妊娠合并深靜脈血栓課件

妊娠合并深靜脈血栓妊娠合并深靜脈血栓1孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學(xué)特點(diǎn)我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不斷提高我國孕產(chǎn)期DVT80%是腓腸肌靜脈栓塞，較少引起肺栓塞。下肢DVT100%累及髂股靜脈孕產(chǎn)期DVT中的50%～80%是下肢DVT妊娠期間以孕晚期發(fā)病率最高孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學(xué)特點(diǎn)我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不2靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的發(fā)生率是平時(shí)的2～4倍在產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后其發(fā)病率更高下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是最常見的VTE，它所引發(fā)的急性肺動(dòng)脈栓塞是臨床猝死的常見原因之一靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，3妊娠合并深靜脈血栓課件4孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變家族史肥胖既往DVT史產(chǎn)后長期臥床妊高征腎病妊娠水腫長期服用激素等危險(xiǎn)孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變5診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有DVT形成的典型癥狀最常見的是患肢疼痛、腫脹，部分病人有患肢活動(dòng)受限和感覺障礙下肢靜脈造影是診斷DVT形成的金標(biāo)準(zhǔn)目前多采用超聲檢查診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有D6治療一般處置藥物治療手術(shù)治療治療一般處置7一般處置制動(dòng)抬高患肢可穿彈力襪保護(hù)靜脈靜脈穿刺部位不要選擇患肢一般處置制動(dòng)8藥物治療溶栓制劑肝素類藥物口服抗凝藥物藥物治療溶栓制劑9溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等并無明確證據(jù)證明有致畸胎作用主要副作用是引起分娩時(shí)或產(chǎn)后出血，發(fā)生率約為8%，且出血較為嚴(yán)重一般用于妊娠合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的致死性的大塊肺栓塞溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等10肝素制劑普通肝素半衰期短適用于快要臨產(chǎn)的孕婦或者剛剛產(chǎn)后不久的產(chǎn)婦，其臨床癥狀不穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)高低分子肝素半衰期長給藥方便不需要監(jiān)測(cè)出血、骨質(zhì)疏松及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等應(yīng)用于未臨產(chǎn)的孕婦或者產(chǎn)后陰道出血明顯減少的產(chǎn)婦肝素制劑普通肝素低分子肝素11口服抗凝藥物可通過胎盤有致畸作用妊娠后期應(yīng)用更可引起嚴(yán)重的甚至致命的出血或胎盤剝離，妊娠期應(yīng)盡量避免在孕6～9周服用華法令>5mg/d，才需考慮致畸風(fēng)險(xiǎn)病情嚴(yán)重的妊娠期病例，孕周>12周可用華法令1.5～3mg/d逐漸替代肝素維持抗凝口服抗凝藥物可通過胎盤12手術(shù)治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復(fù)肺栓塞或血栓不穩(wěn)定又有抗凝禁忌證的病人靜脈切開取栓術(shù)適用于已有肺栓塞的病人或是嚴(yán)重病變有截肢危險(xiǎn)的情手術(shù)治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復(fù)肺栓塞或血栓不穩(wěn)13孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonaryembolism）孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonarye14定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)15背景國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%～0.04%診斷率低，漏診率高背景國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一16病因及病理生理深靜脈血栓的形成血管損傷血流瘀滯凝血傾向孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素術(shù)后長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài)麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露高齡、肥胖、多產(chǎn)、吸煙、感染及大量輸血病因及病理生理深靜脈血栓的形成孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因17肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當(dāng)阻塞達(dá)85%時(shí)，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在2～5d內(nèi)肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當(dāng)阻18臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～95%。特別是于排便后、起床活動(dòng)或上樓梯時(shí)感到與平時(shí)明顯不同的氣短。胸骨前酷似心絞痛或心肌梗塞樣疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%～70%?？人?、咯血，以陣發(fā)性咳嗽為主，痰量少。休克、暈厥、煩躁不安、出冷汗、血壓下降是急性肺栓塞發(fā)作的特征，是急救的關(guān)鍵信號(hào)。其他癥狀：氣短、心悸、頭暈、惡心嘔吐、胸悶也是其常見癥狀。少數(shù)患者有發(fā)熱。極少數(shù)肺栓塞患者可以腹痛為突出表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～9519臨床表現(xiàn)肺栓塞時(shí)體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、哮鳴音、胸膜摩擦音、胸腔積液、心率過速、右心室奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)伴分裂等。下肢水腫、靜脈炎或靜脈曲張是下肢深靜脈栓塞常見的體征。臨床表現(xiàn)肺栓塞時(shí)體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、20診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測(cè)：敏感性為98%，但特異性約為30%動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查超聲心動(dòng)圖檢查上述檢查雖然對(duì)肺栓塞的診斷有一定幫助，均不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測(cè)：敏感性為98%，但特異性21診斷（特殊檢查）胸部X線檢查放射性核素肺通氣／灌注掃描（ventilation/qerfusion,V/Q）；是目前國際上公認(rèn)的診斷肺栓塞最敏感而無創(chuàng)傷的檢查方法選擇性肺動(dòng)脈造影下肢靜脈血栓檢測(cè)：血管超聲、阻抗容積波圖及放射性核素靜脈造影等

以上特殊檢查均對(duì)胎兒有一定影響

診斷（特殊檢查）胸部X線檢查22妊娠合并深靜脈血栓課件23治療一般治療特殊治療治療一般治療24一般治療絕對(duì)臥床休息吸氧止痛抗休克舒張支氣管糾正心功能衰竭等。心跳、呼吸停止者應(yīng)立即進(jìn)行搶救。一般治療絕對(duì)臥床休息25特殊治療抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療特殊治療抗凝治療26妊娠合并深靜脈血栓妊娠合并深靜脈血栓27孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學(xué)特點(diǎn)我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不斷提高我國孕產(chǎn)期DVT80%是腓腸肌靜脈栓塞，較少引起肺栓塞。下肢DVT100%累及髂股靜脈孕產(chǎn)期DVT中的50%～80%是下肢DVT妊娠期間以孕晚期發(fā)病率最高孕產(chǎn)期DVT形成的流行病學(xué)特點(diǎn)我國孕產(chǎn)期DVT的發(fā)病率不28靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）性疾病在妊娠期的發(fā)生率是平時(shí)的2～4倍在產(chǎn)后尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后其發(fā)病率更高下肢深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是最常見的VTE，它所引發(fā)的急性肺動(dòng)脈栓塞是臨床猝死的常見原因之一靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism，29妊娠合并深靜脈血栓課件30孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變家族史肥胖既往DVT史產(chǎn)后長期臥床妊高征腎病妊娠水腫長期服用激素等危險(xiǎn)孕產(chǎn)期DVT形成的高危因素孕期凝血、纖溶系統(tǒng)的生理性改變31診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有DVT形成的典型癥狀最常見的是患肢疼痛、腫脹，部分病人有患肢活動(dòng)受限和感覺障礙下肢靜脈造影是診斷DVT形成的金標(biāo)準(zhǔn)目前多采用超聲檢查診斷孕產(chǎn)期DVT常缺乏典型的臨床癥狀，僅有15%患者有D32治療一般處置藥物治療手術(shù)治療治療一般處置33一般處置制動(dòng)抬高患肢可穿彈力襪保護(hù)靜脈靜脈穿刺部位不要選擇患肢一般處置制動(dòng)34藥物治療溶栓制劑肝素類藥物口服抗凝藥物藥物治療溶栓制劑35溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等并無明確證據(jù)證明有致畸胎作用主要副作用是引起分娩時(shí)或產(chǎn)后出血，發(fā)生率約為8%，且出血較為嚴(yán)重一般用于妊娠合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的致死性的大塊肺栓塞溶栓制劑常用的溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶等36肝素制劑普通肝素半衰期短適用于快要臨產(chǎn)的孕婦或者剛剛產(chǎn)后不久的產(chǎn)婦，其臨床癥狀不穩(wěn)定，出血風(fēng)險(xiǎn)高低分子肝素半衰期長給藥方便不需要監(jiān)測(cè)出血、骨質(zhì)疏松及肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等應(yīng)用于未臨產(chǎn)的孕婦或者產(chǎn)后陰道出血明顯減少的產(chǎn)婦肝素制劑普通肝素低分子肝素37口服抗凝藥物可通過胎盤有致畸作用妊娠后期應(yīng)用更可引起嚴(yán)重的甚至致命的出血或胎盤剝離，妊娠期應(yīng)盡量避免在孕6～9周服用華法令>5mg/d，才需考慮致畸風(fēng)險(xiǎn)病情嚴(yán)重的妊娠期病例，孕周>12周可用華法令1.5～3mg/d逐漸替代肝素維持抗凝口服抗凝藥物可通過胎盤38手術(shù)治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復(fù)肺栓塞或血栓不穩(wěn)定又有抗凝禁忌證的病人靜脈切開取栓術(shù)適用于已有肺栓塞的病人或是嚴(yán)重病變有截肢危險(xiǎn)的情手術(shù)治療下腔靜脈濾器適用于足量肝素治療仍反復(fù)肺栓塞或血栓不穩(wěn)39孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonaryembolism）孕產(chǎn)期肺栓塞

（pulmonarye40定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)障礙綜合征。定義是由內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或所屬分支而引起的肺循環(huán)41背景國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一妊娠期靜脈栓塞發(fā)病率約0.1%，肺栓塞的發(fā)病率約0.01%～0.04%診斷率低，漏診率高背景國外報(bào)道肺栓塞是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一42病因及病理生理深靜脈血栓的形成血管損傷血流瘀滯凝血傾向孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因素術(shù)后長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯手術(shù)創(chuàng)傷造成血流的高凝狀態(tài)麻醉下靜脈壁平滑肌松弛使內(nèi)皮組織受牽張而膠原纖維暴露高齡、肥胖、多產(chǎn)、吸煙、感染及大量輸血病因及病理生理深靜脈血栓的形成孕產(chǎn)期靜脈血栓形成的高危因43肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當(dāng)阻塞達(dá)85%時(shí)，可因左心血量急驟下降而引起暈厥休克致猝死。孕產(chǎn)婦因肺栓塞死亡，34%發(fā)生在1h內(nèi)，39%在24h內(nèi)，27%在2～5d內(nèi)肺栓塞孕產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的改變主要取決于肺血管阻塞的程度。當(dāng)阻44臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～95%。特別是于排便后、起床活動(dòng)或上樓梯時(shí)感到與平時(shí)明顯不同的氣短。胸骨前酷似心絞痛或心肌梗塞樣疼痛，可向肩部或腹部放射，占60%～70%?？人?、咯血，以陣發(fā)性咳嗽為主，痰量少。休克、暈厥、煩躁不安、出冷汗、血壓下降是急性肺栓塞發(fā)作的特征，是急救的關(guān)鍵信號(hào)。其他癥狀：氣短、心悸、頭暈、惡心嘔吐、胸悶也是其常見癥狀。少數(shù)患者有發(fā)熱。極少數(shù)肺栓塞患者可以腹痛為突出表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)突發(fā)性的原因不明的呼吸困難，占臨床癥狀的84%～9545臨床表現(xiàn)肺栓塞時(shí)體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、哮鳴音、胸膜摩擦音、胸腔積液、心率過速、右心室奔馬律、肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)伴分裂等。下肢水腫、靜脈炎或靜脈曲張是下肢深靜脈栓塞常見的體征。臨床表現(xiàn)肺栓塞時(shí)體征方面無特異性，心肺聽診有肺部干、濕羅音、46診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測(cè)：敏感性為98%，但特異性約為30%動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D檢查超聲心動(dòng)圖檢查上述檢查雖然對(duì)肺栓塞的診斷有一定幫助，均不能作為診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷（一般檢查）血中D二聚體檢測(cè)：敏感性為98%，但特異性47診斷（特殊檢查）胸部X線檢查放射性核素肺通氣／灌注掃描（ventilation/qerfusi