用whytree法分析塔中823井下鉆作業(yè)斷鉆具事故課件

用why-tree法分析塔中823井下鉆作業(yè)斷鉆具事故1用why-tree法分析塔中823井下鉆作業(yè)斷鉆具事故1事故調查是企業(yè)安全文化的重要組成部分，其根本目的是通過確定造成事故的關鍵因素，制訂有效的預防事故再次發(fā)生的措施，從而達到事故分享。許多根本原因來自于我們的運作系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現。前言2事故調查是企業(yè)安全文化的重要組成部分，其根本目的是why-tree法簡介

why-tree事故分析法是確定事故關鍵因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通過事故發(fā)生的表象觀察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范圍包括：物理因素、人的因素和運作系統(tǒng)的因素，通過連續(xù)重復問為什么？列出相關因素，并最終找到根本原因。

3why-tree法簡介3

2006年初塔里木油田發(fā)生了一起許多偶然因素集中出現、概率非常低（塔里木油田十幾年未發(fā)生過）的惡性事故。即：塔中823井下鉆關井時，閘板總成將同尺寸的鉆具擠變形；同時操作人員違章操作上提鉆具，導致鉆具斷落井內，造成該井報廢，給國家造成巨大的損失。今天，用why-tree法分析塔中823井這一事故發(fā)生的關鍵因素，與各位共同分享，避免類似事故再次發(fā)生。42006年初塔里木油田發(fā)生了一起許多偶然因素集中出論文內容5論文內容5

塔中823井2005年12月30日井噴搶險壓井成功后，進行下步作業(yè)，起出井下試油管柱，下橋塞封井，并成立了由鉆井、試油井控和泥漿等五人組成的現場工作小組。

1、最初的反應和報告6塔中823井2005年12月30日井噴搶險壓井成功后圖1

井口裝備示意圖1月10日9:30開始下7″機橋管柱,20:10現場工作小組召集井上相關技術、管理人員安排完下步工作，準備撤離井場回塔中基地，得知鉆具提斷落井。于是，現場工作小組的成員都下車轉入事故現場調查工作，征得主管領導同意后，現場工作小組立刻轉變?yōu)槭鹿收{查小組?，F場井口裝備示意圖。7圖1井口裝備示意圖1月10日9:30開始下7″機橋管柱,

由于調查人員處于事故現場，其事實很快得到確認：2006年1月10日20:00下機橋作業(yè)至井深1442.97米。當時甲乙方領導均在監(jiān)督房開生產會，為防止封井器結冰難以開關，甲方要求活動半封閘板。會后，井隊工程師上鉆臺通知正在操作剎把的副司鉆停止下機橋作業(yè)，然后該井隊工程師到遠控房關閉半封閘板。關閉半封后，該井隊工程師與勘探公司技術科主管井控的副科長、平臺副經理在鉆臺下觀察半封閘板的關閉情況。為進一步確認閘板是否關到位，公司技術科副科長派井隊工程師拿手電筒到井口觀察。正當他拿了手電筒上到鉆臺上時，只聽到一聲響，鉆具離開吊卡，向上彈起30多公分，證實鉆具已經被提斷了。經確認，是司鉆在防噴器未打開的情況下未經工程師同意就擅自指揮副司鉆上提鉆具致使鉆具被提斷，落魚長：1439.91m。2、現場調查確認事故發(fā)生經過8由于調查人員處于事故現場，其事實很快得到確認：203、確認現場事故引起的關鍵因素

1）whytree法事故關鍵因素分析圖小鉆具，大通徑防噴器閘板設計缺陷廠家原因未執(zhí)行標準井控機構未對新型號產品做試驗、檢測按設計執(zhí)行硫化氫氫脆閘板總成夾扁鉆具鉆具疲勞損傷斷口扁、成半弧狀關防噴器后上提鉆具斷鉆具事故規(guī)定流于形式未出現類似事故缺少相關規(guī)定，亂指揮未嚴格要求，人員技能差技術、操作人員未配合好，管理混亂未執(zhí)行塔里木關井程序未執(zhí)行規(guī)定輕視標準未裝防提裝置井口不正未校正未規(guī)定有規(guī)定，未執(zhí)行規(guī)定93、確認現場事故引起的關鍵因素小鉆具，大通徑防噴器閘板設2）事故關鍵因素分析操作方面的原因（上圖右邊分支）

井隊司鉆在未接到任何指令的情況下擅自指揮，在關閉半封閘板防噴器的情況下上提鉆具，導致31/2″鉆桿斷。井隊管理不善，井控意識淡漠，未嚴格執(zhí)行關井操作程序，亂崗操作。當時正處于下鉆階段，應由班組按“四七”動作操作關井。而井隊技術干部自己實施關井，加上與主、副操作人員信號傳遞不明確，造成誤操作。搶險完后，井隊未及時聯接防提斷裝置。防提斷裝置的功能是：在關井狀態(tài)下，司鉆操作的主氣路氣源被切斷，無法上提鉆具，預防誤操作。設計方面的缺陷：閘板總成導向塊內側有一尖棱凸出、井口安裝不正和井控裝備配套設計方面的原因（防噴器通徑與鉆具尺寸相差太大），這三方面的原因共同作用導致鉆具被擠扁。

設備方面的原因（上圖左邊分支）102）事故關鍵因素分析10

根據斷口形貌證據判斷

斷鉆具后，通過對上半部斷口形貌的分析，認為關閉半封閘板時，31/2″鉆桿先被擠扁，然后上提被拉斷。3）觀察現象及證據推斷

11根據斷口形貌證據判斷3）觀察現象及證據推斷11現場重復試驗證據：

根據鉆具斷口位置和斷口形貌特征，為了檢驗閘板防噴器，井隊重新下入一根31/2″短鉆桿進行試驗，結果31/2″短鉆桿又被擠扁，鉆桿已經被嚴重擠扁變形破裂，裂口長116mm,鉆具兩邊各被擠出一個缺20mm×14mm。12現場重復試驗證據：12現場擠扁模擬證據

通過將可疑31/2″閘板總成換下后，將被夾扁的鉆桿與之相擬合，證實壓痕與導向塊的形狀相吻合。13現場擠扁模擬證據13井控欠平衡中心試驗架試驗證據

2月13日，井控欠平衡中心車間按照現場的工況重新進行了試驗，把31/2〞鉆桿人為推到緊貼防噴器內壁，防噴器控制油壓由1.5Mpa逐漸上升到10Mpa,在閘板導向塊的作用下,鉆具向中心靠攏,但是,鉆具在沒有完全居中的情況下,半封閘板就實行了關閉,導致鉆具被夾扁。14井控欠平衡中心試驗架試驗證據14導向塊設計理論分析證據按照閘板總成導向塊設計原理，正常情況下鉆具會在導向塊的作用下自動居中到閘板總成中心。通過與正規(guī)閘板總成做對比，發(fā)現該井所安裝的閘板總成導向塊內側有一尖棱凸出，在鉆具本體推向導向塊尖棱凸起的外側時，導致31/2〞鉆具不僅不能順利居中，反而將其推向外側通徑壁，并將其夾扁。15導向塊設計理論分析證據15

事故的關鍵因素小結通過上述斷口位置、形貌到現場和車間模擬試驗和理論分析的六個證據斷定，閘板導向塊設計方面的缺陷是擠扁鉆具的最根本原因；井隊違章操作，不按關井程序操作、亂崗操作，又缺少信息溝通，是提斷鉆具的直接原因；未安裝防提斷裝置是提斷鉆具的另一個直接原因；由于井口與轉盤偏差太大，是鉆具處于導向塊突起外側而失去了導向作用，是鉆具被夾扁的次要原因。防噴器通徑過大是鉆具被夾扁的次要原因。16事故的關鍵因素小結16

無論是操作方面的原因，還是設備方面的原因，從whytree法事故關鍵因素分析圖上可以看到，造成這次斷鉆具事故的原因，最終都可以歸結為兩個方面：沒有相關規(guī)定和有規(guī)定未執(zhí)行——都屬于運作管理系統(tǒng)和人員兩方面的問題。1717技術、管理與操作人員應加強溝通的方式、方法，避免誤操作。井控裝備管理和服務單位對于新型號的裝備要進行全面試驗，消除可能存在的隱患之后方可送井。對生產廠家實行責任追究制度，以督促其生產無缺陷產品。4、井隊管理和井控裝備自身及安裝需要增加的環(huán)節(jié)184、井隊管理和井控裝備自身及安裝需要增加的環(huán)節(jié)18

事故的關鍵因素查明之后，立即將事故原因分析報告提交油田公司技術辦公室，油田公司鉆井技術辦公室立即下發(fā)通知，要求井控欠平衡中心馬上停用該型號的閘板總成；在當月的井控例會上通報了這起事故發(fā)生的原因，讓全塔里木油田公司所屬的作業(yè)隊伍對該類事故存在的問題進行“消項”；

井控欠平衡中心對有缺陷的閘板總成進行了改進，將閘板總成導向塊加長，將閘板總成導向塊內側尖棱凸出去掉。經過改進后的閘板總成經車間反復試驗，滿足了不同尺寸管柱在各種通徑防噴器使用中的關井作業(yè)程序，消除了存在的隱患。5、

整改措施19事故的關鍵因素查明之后，立即將事故原因分析報告提交油

井隊嚴格按照標準要求及時校正井口；按井控裝備的配備標準安裝防提斷裝置。在防噴器通徑較大而鉆具較小的情況下，特別是在井口偏心較大的情況下，應先關環(huán)形防噴器，鉆具對中后再關半封防噴器；

甲方應加強監(jiān)管力度，對”三高”井進行風險評估，防患于未然。

通過以上分析可以看出：

物理原因通?？梢酝ㄟ^觀察發(fā)現，人的原因通常由于失誤和背離操作標準而導致，系統(tǒng)的原因通常為管理系統(tǒng)中某環(huán)節(jié)的故障導致。人和物的問題只是外在的表現，故障的根本原因就像草根一樣，只有根除，才能徹底解決問題

20井隊嚴格按照標準要求及時校正井口；20自發(fā)生本起事故以來，由于采取以上的加強和改進措施，截止目前全油田未再發(fā)生類似的事故。

6、

跟蹤21自發(fā)生本起事故以來，由于采取以上的加強和改進措施

謝謝！

請批評指正

22謝謝！22用why-tree法分析塔中823井下鉆作業(yè)斷鉆具事故23用why-tree法分析塔中823井下鉆作業(yè)斷鉆具事故1事故調查是企業(yè)安全文化的重要組成部分，其根本目的是通過確定造成事故的關鍵因素，制訂有效的預防事故再次發(fā)生的措施，從而達到事故分享。許多根本原因來自于我們的運作系統(tǒng)，而且不易被發(fā)現。前言24事故調查是企業(yè)安全文化的重要組成部分，其根本目的是why-tree法簡介

why-tree事故分析法是確定事故關鍵因素的重要分析方法之一，其程序如下：首先通過事故發(fā)生的表象觀察，然后查找引起事故的直接原因，查找的范圍包括：物理因素、人的因素和運作系統(tǒng)的因素，通過連續(xù)重復問為什么？列出相關因素，并最終找到根本原因。

25why-tree法簡介3

2006年初塔里木油田發(fā)生了一起許多偶然因素集中出現、概率非常低（塔里木油田十幾年未發(fā)生過）的惡性事故。即：塔中823井下鉆關井時，閘板總成將同尺寸的鉆具擠變形；同時操作人員違章操作上提鉆具，導致鉆具斷落井內，造成該井報廢，給國家造成巨大的損失。今天，用why-tree法分析塔中823井這一事故發(fā)生的關鍵因素，與各位共同分享，避免類似事故再次發(fā)生。262006年初塔里木油田發(fā)生了一起許多偶然因素集中出論文內容27論文內容5

塔中823井2005年12月30日井噴搶險壓井成功后，進行下步作業(yè)，起出井下試油管柱，下橋塞封井，并成立了由鉆井、試油井控和泥漿等五人組成的現場工作小組。

1、最初的反應和報告28塔中823井2005年12月30日井噴搶險壓井成功后圖1

井口裝備示意圖1月10日9:30開始下7″機橋管柱,20:10現場工作小組召集井上相關技術、管理人員安排完下步工作，準備撤離井場回塔中基地，得知鉆具提斷落井。于是，現場工作小組的成員都下車轉入事故現場調查工作，征得主管領導同意后，現場工作小組立刻轉變?yōu)槭鹿收{查小組?，F場井口裝備示意圖。29圖1井口裝備示意圖1月10日9:30開始下7″機橋管柱,

由于調查人員處于事故現場，其事實很快得到確認：2006年1月10日20:00下機橋作業(yè)至井深1442.97米。當時甲乙方領導均在監(jiān)督房開生產會，為防止封井器結冰難以開關，甲方要求活動半封閘板。會后，井隊工程師上鉆臺通知正在操作剎把的副司鉆停止下機橋作業(yè)，然后該井隊工程師到遠控房關閉半封閘板。關閉半封后，該井隊工程師與勘探公司技術科主管井控的副科長、平臺副經理在鉆臺下觀察半封閘板的關閉情況。為進一步確認閘板是否關到位，公司技術科副科長派井隊工程師拿手電筒到井口觀察。正當他拿了手電筒上到鉆臺上時，只聽到一聲響，鉆具離開吊卡，向上彈起30多公分，證實鉆具已經被提斷了。經確認，是司鉆在防噴器未打開的情況下未經工程師同意就擅自指揮副司鉆上提鉆具致使鉆具被提斷，落魚長：1439.91m。2、現場調查確認事故發(fā)生經過30由于調查人員處于事故現場，其事實很快得到確認：203、確認現場事故引起的關鍵因素

1）whytree法事故關鍵因素分析圖小鉆具，大通徑防噴器閘板設計缺陷廠家原因未執(zhí)行標準井控機構未對新型號產品做試驗、檢測按設計執(zhí)行硫化氫氫脆閘板總成夾扁鉆具鉆具疲勞損傷斷口扁、成半弧狀關防噴器后上提鉆具斷鉆具事故規(guī)定流于形式未出現類似事故缺少相關規(guī)定，亂指揮未嚴格要求，人員技能差技術、操作人員未配合好，管理混亂未執(zhí)行塔里木關井程序未執(zhí)行規(guī)定輕視標準未裝防提裝置井口不正未校正未規(guī)定有規(guī)定，未執(zhí)行規(guī)定313、確認現場事故引起的關鍵因素小鉆具，大通徑防噴器閘板設2）事故關鍵因素分析操作方面的原因（上圖右邊分支）

井隊司鉆在未接到任何指令的情況下擅自指揮，在關閉半封閘板防噴器的情況下上提鉆具，導致31/2″鉆桿斷。井隊管理不善，井控意識淡漠，未嚴格執(zhí)行關井操作程序，亂崗操作。當時正處于下鉆階段，應由班組按“四七”動作操作關井。而井隊技術干部自己實施關井，加上與主、副操作人員信號傳遞不明確，造成誤操作。搶險完后，井隊未及時聯接防提斷裝置。防提斷裝置的功能是：在關井狀態(tài)下，司鉆操作的主氣路氣源被切斷，無法上提鉆具，預防誤操作。設計方面的缺陷：閘板總成導向塊內側有一尖棱凸出、井口安裝不正和井控裝備配套設計方面的原因（防噴器通徑與鉆具尺寸相差太大），這三方面的原因共同作用導致鉆具被擠扁。

設備方面的原因（上圖左邊分支）322）事故關鍵因素分析10

根據斷口形貌證據判斷

斷鉆具后，通過對上半部斷口形貌的分析，認為關閉半封閘板時，31/2″鉆桿先被擠扁，然后上提被拉斷。3）觀察現象及證據推斷

33根據斷口形貌證據判斷3）觀察現象及證據推斷11現場重復試驗證據：

根據鉆具斷口位置和斷口形貌特征，為了檢驗閘板防噴器，井隊重新下入一根31/2″短鉆桿進行試驗，結果31/2″短鉆桿又被擠扁，鉆桿已經被嚴重擠扁變形破裂，裂口長116mm,鉆具兩邊各被擠出一個缺20mm×14mm。34現場重復試驗證據：12現場擠扁模擬證據

通過將可疑31/2″閘板總成換下后，將被夾扁的鉆桿與之相擬合，證實壓痕與導向塊的形狀相吻合。35現場擠扁模擬證據13井控欠平衡中心試驗架試驗證據

2月13日，井控欠平衡中心車間按照現場的工況重新進行了試驗，把31/2〞鉆桿人為推到緊貼防噴器內壁，防噴器控制油壓由1.5Mpa逐漸上升到10Mpa,在閘板導向塊的作用下,鉆具向中心靠攏,但是,鉆具在沒有完全居中的情況下,半封閘板就實行了關閉,導致鉆具被夾扁。36井控欠平衡中心試驗架試驗證據14導向塊設計理論分析證據按照閘板總成導向塊設計原理，正常情況下鉆具會在導向塊的作用下自動居中到閘板總成中心。通過與正規(guī)閘板總成做對比，發(fā)現該井所安裝的閘板總成導向塊內側有一尖棱凸出，在鉆具本體推向導向塊尖棱凸起的外側時，導致31/2〞鉆具不僅不能順利居中，反而將其推向外側通徑壁，并將其夾扁。37導向塊設計理論分析證據15

事故的關鍵因素小結通過上述斷口位置、形貌到現場和車間模擬試驗和理論分析的六個證據斷定，閘板導向塊設計方面的缺陷是擠扁鉆具的最根本原因；井隊違章操作，不按關井程序操作、亂崗操作，又缺少信息溝通，是提斷鉆具的直接原因；未安裝防提斷裝置是提斷鉆具的另一個直接原因；由于井口與轉盤偏差太大，是鉆具處于導向塊突起外側而失去了導向作用，是鉆具被夾扁的次要原因。防噴器通徑過大是鉆具被夾扁的次要原因。38事故的關鍵因素小結16

無論是操作方面的原因，還是設備方面的原因，從whytree法事故關鍵因素分析圖上可以看到，造成這次斷鉆具事故的原因，最終都可以歸結為兩個方面：沒有相關規(guī)定和有規(guī)定未執(zhí)行——都屬于運作管理系統(tǒng)和人員兩方面的問題。3917技術、管理與操作人員應加強溝通的方式、方法，避免誤操作。井控裝備管理和服務單位對于新型號的裝備要進行全面試驗，消除可能存在的隱患之后方可送井。對生產廠家實行責