第七章 異常分娩婦女的護理課件

第七章護理學院焦艷第七章護理學院焦艷1教學目標1、掌握異常分娩中產力、產道及胎兒異常的臨床表現及處理原則2、熟悉各種異常分娩的評估，掌握可能的護理診斷并掌握正確的護理措施。3、掌握各種產程進展異常的時限HULIFISH教學目標1、掌握異常分娩中產力、產道及胎兒異常的臨床表現及處21、決定分娩的因素：產力產道胎兒產婦的精神心理因素2、異常分娩包括：產力異常產道異常胎位異常及胎兒發(fā)育異常HULIFISH1、決定分娩的因素：HULIFISH3

處理不當處理得當

順產難產母嬰平安處理得當處理不當

危及母嬰HULIFISH處理不當處理得4定義：任何一個或一個以上因素發(fā)生異常，或這些因素間相互不能適應，使分娩受阻，稱異常分娩，又稱難產HULIFISH定義：任何一個或一個以上因素發(fā)生異常，或這些因素間相互不能適5第一節(jié)第一節(jié)6產力肛提肌收縮力腹肌和膈肌收縮力子宮收縮力HULIFISH產力肛提肌收縮力腹肌和膈肌收縮力子宮收縮力HULIF7產力異常：主要指子宮收縮力異常。如果子宮收縮失去正常的節(jié)律性、極性或對程性，強度及頻率有改變，都稱為子宮收縮異常。宮縮乏力子宮收縮力異常

宮縮過強{協調性繼發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性協調性不協調性{強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán){{HULIFISH產力異常：主要指子宮收縮力異常。如果子宮收縮失去正常的節(jié)律性8一、子宮收縮乏力(一)原因：1、頭盆不稱或胎位異常：先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發(fā)性收縮乏力。2、子宮因素：子宮肌纖維過度伸展，如雙胎、羊水過多。3、精神因素：過度緊張。4、藥物影響：臨產后使用大量鎮(zhèn)靜劑，如度冷丁、硫酸鎂。5、內分泌失調：子宮平滑肌細胞內Ca++濃度降低，均可影響子宮肌纖維收縮能力6、產婦體質差，過度疲勞、進食不足、過早使用腹壓等使體力消耗。HULIFISH一、子宮收縮乏力(一)原因：HULIFISH9（二）臨床表現：1、協調性宮縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：臨產后子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但持續(xù)時間短、間隔時間長，強度弱，宮縮達極期時，不見子宮體隆起和變硬，產程進展緩慢。原發(fā)性宮縮乏力：產程開始時即出現繼發(fā)性宮縮乏力：產程進展到一定程度后，子宮收縮減弱。HULIFISH（二）臨床表現：1、協調性宮縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：H102、不協調性宮縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：宮縮缺乏對稱性、節(jié)律性或極性，宮縮的興奮點在子宮角以下各處，呈極性倒置，間歇期子宮張力增高。因此是無效宮縮，產婦感覺腹部疼痛、煩躁不安，產程進展緩慢或停滯。需與假臨產鑒別HULIFISH2、不協調性宮縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：HULI113、產程曲線異常：⑴潛伏期延長：初產婦潛伏期超過16小時。⑵活躍期延長：初產婦超過8小時。⑶活躍期停滯：活躍期內，宮頸口不再擴張達2個小時以上。⑷第二產程延長：宮口開全后，初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩者。(5)第二產程停滯：胎頭下降無進展達1小時HULIFISH3、產程曲線異常：HULIFISH12HULIFISHHULIFISH13（6）胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產程，胎頭下降速度初產婦＜1cm/h，經產婦＜2cm/h（7）胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上（8）滯產：總產程超過24小時者。HULIFISH（6）胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產程，胎頭下降速度初14總結一下下！潛伏期延長(≥16h)活躍期延長(≥8h)第二產程延長(≥2/1h)

規(guī)律宮縮--宮口宮口3cm—開全宮口開全---胎兒娩出

開3cm進入活躍期后第二產程達1h宮口不再擴張?zhí)ヮ^下降無進展達2小時

活躍期停滯第二產程停滯滯產:總產程超過24小時HULIFISH總結一下下！HULIFISH15（三）對母兒的影響：1、對產婦的影響：產程延長→影響休息、進食→乏力、腸脹氣、排尿困難。盆底組織受壓過久→組織缺血、水腫、壞死→日后形成生殖道瘺。產后宮縮乏力→產后出血。體力消耗過度、多次肛查或陰道檢查及手術產增多→感染機會增加。HULIFISH（三）對母兒的影響：1、對產婦的影響：HULIFIS162、對胎兒的影響：⑴宮縮乏力→胎先露下降、內旋轉受影響→增加手術產率。⑵不協調宮縮乏力→子宮張力增高、宮腔壓力大→胎兒宮內窘迫。HULIFISH2、對胎兒的影響：HULIFISH17（四）處理原則：（1）協調性子宮收縮乏力首先尋找原因，有無頭盆不稱和胎位異常，了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若頭盆不稱，估計不能陰道分娩者，應及時行剖宮產術，若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則應考慮實施加強宮縮的措施HULIFISH（四）處理原則：（1）協調性子宮收縮乏力HULIFI181.一般處理鼓勵多進食，對不能進食者可經靜脈補充營養(yǎng)，給予10%葡萄糖500ml加維生素C2g。伴有酸中毒時應補充5%的碳酸氫鈉。產婦過度疲勞，可給予地西泮10mg緩慢靜脈注射或哌替啶100mg肌內注射HULIFISH1.一般處理HULIFISH192.加強子宮收縮（1）人工破膜：宮口擴張3cm或以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內口，引起反射子宮收縮，加強產程進展（2）靜脈滴注縮宮素：適用于協調性子宮收縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者HULIFISH2.加強子宮收縮HULIFISH20縮宮素的靜脈使用：將宮縮素2.5U加于5%葡萄糖液500ml內，從4~5滴/min開始靜脈滴注并觀察反應，根據宮縮的強弱進行調節(jié)，通常不超過40滴/min。維持宮縮時宮腔內壓力達50~60mmHg，宮縮間隔2~3min，持續(xù)40~60s

若出現10s內宮縮超過5次、持續(xù)1min以上或胎心率有變化，立即停止若血壓升高，減慢滴速HULIFISH縮宮素的靜脈使用：HULIFISH21（3）針刺穴位：合谷、三陰交、太沖、關元等（4）刺激乳頭可加強宮縮HULIFISH（3）針刺穴位：HULIFISH223.第二產程:如無頭盆不稱，出現子宮收縮乏力時也應加強子宮收縮，給予宮縮素靜脈滴注促進產程進展。如胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，行產鉗助產4.第三產程：為預防產后出血，當胎兒前肩娩出時，給予宮縮素肌內注射HULIFISH3.第二產程:HULIFISH23（二）不協調性子宮收縮乏力調節(jié)子宮收縮，恢復子宮收縮的節(jié)律性及極性給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10~15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產婦充分休息。經此處理后，一般能恢復協調性子宮收縮。若未能糾正，或伴有胎兒宮內窘迫，或伴有頭盆不稱，應行剖宮產HULIFISH（二）不協調性子宮收縮乏力HULIFISH24（五）護理評估（一）病史認真閱讀產前檢查記錄如產婦身高、骨盆測量值、胎兒大小，了解有無妊娠合并癥（二）身體評估1.產力方面：宮縮節(jié)律性、對稱性、極性，對宮縮素的反應2.胎兒方面：胎兒的胎產式、胎先露、胎方位及胎兒的大小3.產道方面：骨產道、軟產道情況宮頸條件、宮口擴張情況、骶尾關節(jié)、坐骨棘等（三）心理社會評估：精神狀態(tài)及其影響因素，對分娩有無焦慮、恐懼；支持系統(tǒng)HULIFISH（五）護理評估（一）病史HULIFISH25（六）護理診斷焦慮：與擔心自身及胎兒安全有關疲乏：與孕婦體力消耗、產程延長有關有感染的危險：與產程延長、胎膜破裂時間較長及多次肛查和陰道檢查有關HULIFISH（六）護理診斷焦慮：與擔心自身及胎兒安全有關HULI26（七）護理目標1.產婦焦慮減輕2.產婦能在產程中保持良好的體力3.產婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥HULIFISH（七）護理目標1.產婦焦慮減輕HULIFISH27（八）護理措施1.提供心理支持、信息支持，減少焦慮2.預防異常分娩的發(fā)生3.提供減輕疼痛的支持性措施4.加強產時監(jiān)護5.縮宮素的靜脈使用6.對產程延長的產婦特別留意有無感染的征兆，如體溫上升、寒戰(zhàn)、脈搏加快、惡露臭味等HULIFISH（八）護理措施1.提供心理支持、信息支持，減少焦慮HULI28（九）護理評價1.產婦自述舒適感增加2.產婦進食、飲水正常，在第二產程時能有效應用腹壓3.產婦體溫正常，無感染HULIFISH（九）護理評價1.產婦自述舒適感增加HULIFISH29二、子宮收縮過強：【原因】1.急產2.宮縮素使用不當產婦對宮縮素過于敏感，宮縮素使用方法不當，劑量過大3.胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，使子宮強力收縮4.過度疲勞、精神緊張等5.陰道內操作過多或不當HULIFISH二、子宮收縮過強：【原因】HULIFISH30【臨床表現】(一)協調性子宮收縮過強：指宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，但宮縮過強、過頻。急產：若產道無阻力，宮口在短時間內迅速開全，分娩在短時間內結束，總產程不超過3小時者，多見于經產婦。產婦往往有痛苦面容，大聲喊叫若伴頭盆不稱、胎位異常或瘢痕子宮有可能發(fā)生子宮破裂HULIFISH【臨床表現】(一)協調性子宮收縮過強：HULIFIS31(二)不協調性宮縮過強：1、強直性子宮受縮：子宮頸內口以上部分的子宮肌層出現強直性痙攣性收縮。產婦表現為持續(xù)性腹痛、拒按、煩躁不安、胎位、胎心不清，并出現先兆子宮破裂的征象。有時可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷，即病理縮復環(huán)HULIFISH(二)不協調性宮縮過強：HULIFISH322、子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉痙攣性收縮所形成的環(huán)狀狹窄；常見于子宮上下段交界處，也可圍繞胎體的狹窄部位，如頸、腰處。狹窄環(huán)阻礙胎體下降，使產程停滯。HULIFISH2、子宮痙攣性狹窄環(huán)：HULIFISH33HULIFISHHULIFISH34【對母兒的影響】⑴產程過強、過快，可致軟產道裂傷。⑵消毒不嚴致產褥感染、新生兒墜地、外傷、感染。⑶宮縮過強引起胎兒宮內窘迫、新生兒窒息甚至死亡。⑷胎兒娩出過快，胎頭受壓驟減，可致新生兒顱內出血。⑸若產道有梗阻，處理不及時，可造成子宮破裂。HULIFISH【對母兒的影響】⑴產程過強、過快，可致軟產道裂傷。HULI35【處理原則】（一）協調性子宮收縮過強⑴有急產史的孕婦應提前待產。⑵臨產后做好接生和搶救新生兒窒息的準備。⑶未消毒者，母兒均注射破傷風抗毒素1500U及抗生素。⑷新生兒注射VitK1及VitC，預防顱內出血。HULIFISH【處理原則】（一）協調性子宮收縮過強HULIFISH36（二）不協調性子宮收縮過強⑴強直性子宮收縮給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，或腎上腺素1ml加入5%葡萄糖250ml內靜脈滴注若屬梗阻性原因，應立即行剖宮產HULIFISH（二）不協調性子宮收縮過強HULIFISH37（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)應尋找原因，及時給予糾正。停止一切刺激如禁止陰道內操作，停用宮縮素等若無胎兒窘迫征象，可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶或嗎啡，一般可消除異常宮縮當子宮收縮恢復正常時，可行陰道助產或等待自然分娩若經上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應行剖宮產術HULIFISH（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)HULIFISH38第二節(jié)第二節(jié)39產道異常包括骨產道及軟產道異常HULIFISHHULIFISH40一、骨產道異常：指骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎頭可通過的最低限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展又稱狹窄骨盆。HULIFISH一、骨產道異常：HULIFISH41【狹窄骨盆的分類】⑴入口平面狹窄：多為入口前后徑狹窄，又稱為扁平骨盆。其骶恥外徑<18cm,骨盆入口前后徑<10cm，對角徑<11.5cm。HULIFISH【狹窄骨盆的分類】⑴入口平面狹窄：多為入口前后徑狹窄，又稱為42⑵中骨盆和出口平面狹窄：入口平面正常，中骨盆和出口平面狹窄，稱漏斗骨盆。坐骨棘間徑<10cm,坐骨結節(jié)間徑<8cm、恥骨弓角度<90°，出口橫徑和后矢狀徑之和<15cm。HULIFISH⑵中骨盆和出口平面狹窄：入口平面正常，中骨盆和出口平面狹窄，43⑶骨盆三個平面均狹窄：骨盆形態(tài)正常，但各個平面的徑線均小于正常值2cm或以上，稱為均小骨盆。HULIFISH⑶骨盆三個平面均狹窄：骨盆形態(tài)正常，但各個平面的徑線均小于正44⑷畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)，如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆。HULIFISH⑷畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)，如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆。HU45【對母兒的影響】

對母體的影響：易發(fā)生胎位異常、子宮收

縮乏力、產程延長或停滯、產后出血、生

殖道瘺、感染。

對胎兒的影響：胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫、死亡，顱內出血、新生兒產傷及感染。HULIFISH【對母兒的影響】

對母體的影響：易發(fā)生胎位異常、子宮收46【處理原則】首先應明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、胎先露下降程度、破膜與否，結合產婦年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式HULIFISH【處理原則】首先應明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大471。骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：骶恥外徑≤16cm，骨盆入口前后徑≤8cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩?應在接近預產期或臨產后行剖宮產術結束分娩輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：骶恥外徑16.5~17.5cm，骨盆入口前后徑8.5~9.5cm，估計胎兒體重＜3000g，胎心率及產力正常，應在嚴密監(jiān)護下試產HULIFISH1。骨盆入口平面狹窄HULIFISH482。中骨盆平面狹窄若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可行陰道助產。若胎頭雙頂徑未達到坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應盡早行剖宮產術結束分娩HULIFISH2。中骨盆平面狹窄HULIFISH493。骨盆三個平面均狹窄若估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早行剖宮產術HULIFISH3。骨盆三個平面均狹窄HULIFISH504。畸形骨盆根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析若畸形嚴重，有明顯的頭盆不稱，及早行剖宮產術HULIFISH4?；喂桥鐷ULIFISH51【護理評估】

1.病史:難產、佝僂病、外傷史。

2.身體評估：孕婦身高145cm以下、體型、步態(tài)、有無跛足、有無脊柱和髖關節(jié)畸形、尖腹、懸垂腹等。

3.腹部檢查：一般檢查：腹型、宮底高度及腹圍，胎先露及骨盆關系，胎兒情況胎位異常：臀先露、肩先露（骨盆入口狹窄）持續(xù)性枕橫位、枕后位（中骨盆狹窄）估計頭盆關系：檢查頭盆相稱程度，跨恥征HULIFISH【護理評估】1.病史:難產、佝僂病、外傷史。HU52產道異常

頭盆關系正常情況下，部分初產婦預產期前2周，經產婦臨產后胎頭應入盆HULIFISH

53檢查頭盆相稱程度（跨恥征）胎頭跨恥征陰性胎頭跨恥征可疑陽性胎頭跨恥征陽性HULIFISH檢查頭盆相稱程度（跨恥征）胎頭跨恥征陰性胎頭跨恥征可疑陽性胎54低于恥可以(-)

骨入胎頭同一平面聯可疑跨恥征(+)

合盆高于平不可以(+)

面HULIFISH低于恥554.骨盆測量：（1）骨盆外側量：骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆坐骨結節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆HULIFISH4.骨盆測量：HULIFISH56（2）骨盆內測量骨盆外測量發(fā)現異常，應進行骨盆內測量對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄若坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄HULIFISH（2）骨盆內測量HULIFISH57【護理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒宮內窘迫、產后出血。恐懼和焦慮：與缺乏分娩知識，擔憂分娩過程母兒能否安全有關。HULIFISH【護理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒宮內窘迫、58【護理目標】1.產婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥2.產婦恐懼和焦慮程度減輕HULIFISH【護理目標】1.產婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥HULIFIS59【護理措施】1.心理護理，消除恐懼心理，增強對分娩的信心，以保護良好的產力。2.補充營養(yǎng)、水分，必要時補液、補充電解質、維生素C，保證良好休息。3.防止胎膜早破，臍帶脫垂，少做肛查，禁灌腸。密切觀察胎兒情況，子宮收縮情況及產程進展。4.輕度頭盆不稱，胎位正常，胎兒不大，可在專人監(jiān)護下試產。5明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，做好剖腹產的術前準備。6.做好搶救新生兒、陰道助產準備。HULIFISH【護理措施】1.心理護理，消除恐懼心理，增強對分娩的信心，以60【護理評價】1.產婦及胎兒沒有發(fā)生因產道異常而致的并發(fā)癥2.產婦理解對分娩的處理HULIFISH【護理評價】1.產婦及胎兒沒有發(fā)生因產道異常而致的并發(fā)癥HU61產道異常

二、軟產道異常

軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。

軟產道異常所致的難產少見，易被忽視HULIFISH

62【軟產道異常的臨床表現及處理原則】（一）陰道異常1.陰道橫隔2.陰道縱隔3.陰道狹窄4.陰道尖銳濕疣HULIFISH【軟產道異常的臨床表現及處理原則】（一）陰道異常HULI63（二）宮頸異常1.宮頸外口粘合2.宮頸水腫3.宮頸堅韌4.宮頸瘢痕5.子宮頸癌6.宮頸肌瘤HULIFISH（二）宮頸異常HULIFISH64第三節(jié)第三節(jié)65胎位異常胎位異常是造成難產的常見因素之一一.持續(xù)性枕后位、枕橫位

在分娩過程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接。在下降過程中，胎頭枕部因強有力的宮縮絕大多數向前轉135°或90°，轉為枕前位自然分娩。僅有5％～10％胎頭枕骨持續(xù)不能轉向前方，直至分娩后期仍然立于母體骨盆的后方或側方，致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位。HULIFISH胎位異常胎位異常是造成難產的常見因素之一一.持續(xù)性枕后位、枕66

骨盆形態(tài)和大小異常，胎頭俯屈不良，子宮收縮乏力，頭盆不稱、膀胱充盈等病因HULIFISH骨盆形態(tài)和大小異常，胎頭俯屈不良，子宮收縮乏力，67臨床表現1.臨產后胎頭銜接較晚或俯屈不良，出現協調性子宮收縮乏力及宮頸擴張緩慢。產婦自覺肛門墜脹及排便感；前唇水腫，產婦疲勞；第二產程延長。

2.腹部檢查胎背偏向母體后方或側方，對側可明顯觸及胎兒肢體，胎心在臍下一側偏外方3.肛門檢查或陰道檢查枕后位，感到盆腔后部空虛查明矢狀縫、前囟、后囟的方向和位置判斷胎位HULIFISH臨床表現1.臨產后胎頭銜接較晚或俯屈不良，出現協調性子68胎位異常

對母兒的影響

1.對產婦的影響：繼發(fā)性宮縮乏力，產程延長，軟產道損傷，產后出血，感染，手術產機會增多。

2.對胎兒的影響：胎兒宮內窘迫，新生兒窒息，圍產兒死亡率增高。HULIFISH胎位異常對母兒的影響HULIFISH69處理原則

在骨盆無異常，胎兒不大時可以試產，觀察產程進展，胎頭下降，宮口擴張，宮縮強弱及胎心。第一產程

保證產婦充分地營養(yǎng)和休息，胎背對側臥位，以利胎頭枕部轉向前方。有宮縮乏力時，靜脈滴注催產素。產程無明顯進展、出現胎兒窘迫，做好剖腹產準備。第二產程

胎頭雙頂徑達坐骨棘水平時，陰道助產。若胎頭高或有頭盆不稱行剖腹產術。第三產程防產后子宮收縮乏力，修補軟產道損傷，抗生素防感染。注意監(jiān)護新生兒HULIFISH處理原則

在骨盆無異常，胎兒不大時可以試產，觀察產程進展，胎70二、臀先露

臀先露是最常見的異常胎位，占妊娠足月分娩總數的3～4％，經產婦多見，圍生兒死亡率較高。臨床分類：根據兩下肢所取的姿勢分為1.單臀先露或腿直臀先露：胎兒雙髖關節(jié)屈曲，雙膝關節(jié)伸直，以臀部為先露，最多見。2.完全臀先露或混合臀先露：胎兒雙髖及膝關節(jié)均屈曲，以臀部和雙足為先露。較多見。3.不完全臀先露：以一足或雙足、一膝或雙膝或一足一膝為先露。較少見。HULIFISH二、臀先露臨床分類：根據兩下肢所取的姿勢分為HULI71HULIFISHHULIFISH72胎位異常臨床表現及診斷1.孕婦自感肋下圓而硬的胎頭；宮縮乏力，宮頸擴張緩慢，產程延長。2.腹部檢查宮底部可觸及圓而硬、有浮球感的胎頭，恥骨聯合上方可觸到胎臀，胎心在臍左/右上方最清。3.肛門檢查及陰道檢查可觸及胎臀或胎足、胎膝，應與顏面部、胎手相鑒別。4.B型超聲檢查可準確查清胎位及胎兒情況。HULIFISH胎位異常臨床表現及診斷HULIFISH73

對母兒的影響1.對產婦的影響胎膜早破，繼發(fā)性宮縮乏力、產程延長，產褥感染，產后出血，軟產道損傷。2.對胎兒及新生兒的影響致胎膜早破，臍帶易脫垂，胎兒窘迫或死亡。新生兒窒息、臂叢神經損傷及顱內出血等。HULIFISH對母兒的影響1.對產婦的影響胎膜早破，繼發(fā)性74處理要點1.妊娠期妊娠30周前，多能自行轉為頭先露。30周后仍為臀先露應予矯正。常用方法：

胸膝臥位

激光照射或艾灸至陰穴外倒轉術

2.分娩期根據產婦年齡、骨盆種類、胎產式、胎兒大小，是否存活，決定分娩方式剖宮產指征：狹窄骨盆、軟產道異常、胎兒體重大于3500克、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶脫垂、妊娠合并癥、高齡初產、有難產史、不完全臀先露等。HULIFISH處理要點1.妊娠期妊娠30周前，多能自行轉為頭75（2）決定經陰道分娩時的處理

第一產程：產婦左側臥位，少做肛查，不灌腸。一旦破膜，立即聽胎心；了解有無臍帶脫垂，監(jiān)聽胎心。當宮口開大4～5cm時，使用“堵”外陰方法，待宮口及陰道充分擴張后才讓胎臀娩出。第二產程：初產婦做會陰側切術。臍部娩出后，應在2～3分鐘娩出胎頭，最長不超過8分鐘。第三產程：防止產后出血，肌注縮宮素、預防感染，給予抗生素，做好搶救新生兒準備工作HULIFISH（2）決定經陰道分娩時的處理HULIFISH76

胎位異常

三.肩先露

胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩。是對母兒最不利的胎位。

忽略性肩先露

病理性縮復環(huán)：子宮收縮增強，子宮上端越來越厚。子宮下段被動擴張越來越薄，由于子宮上下段肌壁厚薄相差懸殊，形成環(huán)狀凹陷，并隨子宮收縮逐漸升高，甚至可高達臍上，形成病理性縮復環(huán)，是子宮破裂的先兆。HULIFISH

77OVER!HULIFISHOVER!HULIFISH78第七章護理學院焦艷第七章護理學院焦艷79教學目標1、掌握異常分娩中產力、產道及胎兒異常的臨床表現及處理原則2、熟悉各種異常分娩的評估，掌握可能的護理診斷并掌握正確的護理措施。3、掌握各種產程進展異常的時限HULIFISH教學目標1、掌握異常分娩中產力、產道及胎兒異常的臨床表現及處801、決定分娩的因素：產力產道胎兒產婦的精神心理因素2、異常分娩包括：產力異常產道異常胎位異常及胎兒發(fā)育異常HULIFISH1、決定分娩的因素：HULIFISH81

處理不當處理得當

順產難產母嬰平安處理得當處理不當

危及母嬰HULIFISH處理不當處理得82定義：任何一個或一個以上因素發(fā)生異常，或這些因素間相互不能適應，使分娩受阻，稱異常分娩，又稱難產HULIFISH定義：任何一個或一個以上因素發(fā)生異常，或這些因素間相互不能適83第一節(jié)第一節(jié)84產力肛提肌收縮力腹肌和膈肌收縮力子宮收縮力HULIFISH產力肛提肌收縮力腹肌和膈肌收縮力子宮收縮力HULIF85產力異常：主要指子宮收縮力異常。如果子宮收縮失去正常的節(jié)律性、極性或對程性，強度及頻率有改變，都稱為子宮收縮異常。宮縮乏力子宮收縮力異常

宮縮過強{協調性繼發(fā)性原發(fā)性繼發(fā)性協調性不協調性{強直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán){{HULIFISH產力異常：主要指子宮收縮力異常。如果子宮收縮失去正常的節(jié)律性86一、子宮收縮乏力(一)原因：1、頭盆不稱或胎位異常：先露部下降受阻，不能緊貼子宮下段及宮頸口，不能引起反射性子宮收縮，導致繼發(fā)性收縮乏力。2、子宮因素：子宮肌纖維過度伸展，如雙胎、羊水過多。3、精神因素：過度緊張。4、藥物影響：臨產后使用大量鎮(zhèn)靜劑，如度冷丁、硫酸鎂。5、內分泌失調：子宮平滑肌細胞內Ca++濃度降低，均可影響子宮肌纖維收縮能力6、產婦體質差，過度疲勞、進食不足、過早使用腹壓等使體力消耗。HULIFISH一、子宮收縮乏力(一)原因：HULIFISH87（二）臨床表現：1、協調性宮縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：臨產后子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性和極性，但持續(xù)時間短、間隔時間長，強度弱，宮縮達極期時，不見子宮體隆起和變硬，產程進展緩慢。原發(fā)性宮縮乏力：產程開始時即出現繼發(fā)性宮縮乏力：產程進展到一定程度后，子宮收縮減弱。HULIFISH（二）臨床表現：1、協調性宮縮乏力（低張性子宮收縮乏力）：H882、不協調性宮縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：宮縮缺乏對稱性、節(jié)律性或極性，宮縮的興奮點在子宮角以下各處，呈極性倒置，間歇期子宮張力增高。因此是無效宮縮，產婦感覺腹部疼痛、煩躁不安，產程進展緩慢或停滯。需與假臨產鑒別HULIFISH2、不協調性宮縮乏力（高張性子宮收縮乏力）：HULI893、產程曲線異常：⑴潛伏期延長：初產婦潛伏期超過16小時。⑵活躍期延長：初產婦超過8小時。⑶活躍期停滯：活躍期內，宮頸口不再擴張達2個小時以上。⑷第二產程延長：宮口開全后，初產婦超過2小時，經產婦超過1小時尚未分娩者。(5)第二產程停滯：胎頭下降無進展達1小時HULIFISH3、產程曲線異常：HULIFISH90HULIFISHHULIFISH91（6）胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產程，胎頭下降速度初產婦＜1cm/h，經產婦＜2cm/h（7）胎頭下降停滯：活躍期晚期胎頭停留在原處不下降達1小時以上（8）滯產：總產程超過24小時者。HULIFISH（6）胎頭下降延緩：宮頸擴張減速期及第二產程，胎頭下降速度初92總結一下下！潛伏期延長(≥16h)活躍期延長(≥8h)第二產程延長(≥2/1h)

規(guī)律宮縮--宮口宮口3cm—開全宮口開全---胎兒娩出

開3cm進入活躍期后第二產程達1h宮口不再擴張?zhí)ヮ^下降無進展達2小時

活躍期停滯第二產程停滯滯產:總產程超過24小時HULIFISH總結一下下！HULIFISH93（三）對母兒的影響：1、對產婦的影響：產程延長→影響休息、進食→乏力、腸脹氣、排尿困難。盆底組織受壓過久→組織缺血、水腫、壞死→日后形成生殖道瘺。產后宮縮乏力→產后出血。體力消耗過度、多次肛查或陰道檢查及手術產增多→感染機會增加。HULIFISH（三）對母兒的影響：1、對產婦的影響：HULIFIS942、對胎兒的影響：⑴宮縮乏力→胎先露下降、內旋轉受影響→增加手術產率。⑵不協調宮縮乏力→子宮張力增高、宮腔壓力大→胎兒宮內窘迫。HULIFISH2、對胎兒的影響：HULIFISH95（四）處理原則：（1）協調性子宮收縮乏力首先尋找原因，有無頭盆不稱和胎位異常，了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若頭盆不稱，估計不能陰道分娩者，應及時行剖宮產術，若判斷無頭盆不稱和胎位異常，估計能從陰道分娩者，則應考慮實施加強宮縮的措施HULIFISH（四）處理原則：（1）協調性子宮收縮乏力HULIFI961.一般處理鼓勵多進食，對不能進食者可經靜脈補充營養(yǎng)，給予10%葡萄糖500ml加維生素C2g。伴有酸中毒時應補充5%的碳酸氫鈉。產婦過度疲勞，可給予地西泮10mg緩慢靜脈注射或哌替啶100mg肌內注射HULIFISH1.一般處理HULIFISH972.加強子宮收縮（1）人工破膜：宮口擴張3cm或以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者，可行人工破膜。破膜后，胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸內口，引起反射子宮收縮，加強產程進展（2）靜脈滴注縮宮素：適用于協調性子宮收縮乏力、宮口擴張3cm、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者HULIFISH2.加強子宮收縮HULIFISH98縮宮素的靜脈使用：將宮縮素2.5U加于5%葡萄糖液500ml內，從4~5滴/min開始靜脈滴注并觀察反應，根據宮縮的強弱進行調節(jié)，通常不超過40滴/min。維持宮縮時宮腔內壓力達50~60mmHg，宮縮間隔2~3min，持續(xù)40~60s

若出現10s內宮縮超過5次、持續(xù)1min以上或胎心率有變化，立即停止若血壓升高，減慢滴速HULIFISH縮宮素的靜脈使用：HULIFISH99（3）針刺穴位：合谷、三陰交、太沖、關元等（4）刺激乳頭可加強宮縮HULIFISH（3）針刺穴位：HULIFISH1003.第二產程:如無頭盆不稱，出現子宮收縮乏力時也應加強子宮收縮，給予宮縮素靜脈滴注促進產程進展。如胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面，行產鉗助產4.第三產程：為預防產后出血，當胎兒前肩娩出時，給予宮縮素肌內注射HULIFISH3.第二產程:HULIFISH101（二）不協調性子宮收縮乏力調節(jié)子宮收縮，恢復子宮收縮的節(jié)律性及極性給予鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10~15mg肌注或地西泮10mg靜脈推注，使產婦充分休息。經此處理后，一般能恢復協調性子宮收縮。若未能糾正，或伴有胎兒宮內窘迫，或伴有頭盆不稱，應行剖宮產HULIFISH（二）不協調性子宮收縮乏力HULIFISH102（五）護理評估（一）病史認真閱讀產前檢查記錄如產婦身高、骨盆測量值、胎兒大小，了解有無妊娠合并癥（二）身體評估1.產力方面：宮縮節(jié)律性、對稱性、極性，對宮縮素的反應2.胎兒方面：胎兒的胎產式、胎先露、胎方位及胎兒的大小3.產道方面：骨產道、軟產道情況宮頸條件、宮口擴張情況、骶尾關節(jié)、坐骨棘等（三）心理社會評估：精神狀態(tài)及其影響因素，對分娩有無焦慮、恐懼；支持系統(tǒng)HULIFISH（五）護理評估（一）病史HULIFISH103（六）護理診斷焦慮：與擔心自身及胎兒安全有關疲乏：與孕婦體力消耗、產程延長有關有感染的危險：與產程延長、胎膜破裂時間較長及多次肛查和陰道檢查有關HULIFISH（六）護理診斷焦慮：與擔心自身及胎兒安全有關HULI104（七）護理目標1.產婦焦慮減輕2.產婦能在產程中保持良好的體力3.產婦不發(fā)生感染等并發(fā)癥HULIFISH（七）護理目標1.產婦焦慮減輕HULIFISH105（八）護理措施1.提供心理支持、信息支持，減少焦慮2.預防異常分娩的發(fā)生3.提供減輕疼痛的支持性措施4.加強產時監(jiān)護5.縮宮素的靜脈使用6.對產程延長的產婦特別留意有無感染的征兆，如體溫上升、寒戰(zhàn)、脈搏加快、惡露臭味等HULIFISH（八）護理措施1.提供心理支持、信息支持，減少焦慮HULI106（九）護理評價1.產婦自述舒適感增加2.產婦進食、飲水正常，在第二產程時能有效應用腹壓3.產婦體溫正常，無感染HULIFISH（九）護理評價1.產婦自述舒適感增加HULIFISH107二、子宮收縮過強：【原因】1.急產2.宮縮素使用不當產婦對宮縮素過于敏感，宮縮素使用方法不當，劑量過大3.胎盤早剝血液浸潤子宮肌層，使子宮強力收縮4.過度疲勞、精神緊張等5.陰道內操作過多或不當HULIFISH二、子宮收縮過強：【原因】HULIFISH108【臨床表現】(一)協調性子宮收縮過強：指宮縮的節(jié)律性、對稱性和極性均正常，但宮縮過強、過頻。急產：若產道無阻力，宮口在短時間內迅速開全，分娩在短時間內結束，總產程不超過3小時者，多見于經產婦。產婦往往有痛苦面容，大聲喊叫若伴頭盆不稱、胎位異?；蝰：圩訉m有可能發(fā)生子宮破裂HULIFISH【臨床表現】(一)協調性子宮收縮過強：HULIFIS109(二)不協調性宮縮過強：1、強直性子宮受縮：子宮頸內口以上部分的子宮肌層出現強直性痙攣性收縮。產婦表現為持續(xù)性腹痛、拒按、煩躁不安、胎位、胎心不清，并出現先兆子宮破裂的征象。有時可在臍下或平臍處見一環(huán)狀凹陷，即病理縮復環(huán)HULIFISH(二)不協調性宮縮過強：HULIFISH1102、子宮痙攣性狹窄環(huán)：子宮壁局部肌肉痙攣性收縮所形成的環(huán)狀狹窄；常見于子宮上下段交界處，也可圍繞胎體的狹窄部位，如頸、腰處。狹窄環(huán)阻礙胎體下降，使產程停滯。HULIFISH2、子宮痙攣性狹窄環(huán)：HULIFISH111HULIFISHHULIFISH112【對母兒的影響】⑴產程過強、過快，可致軟產道裂傷。⑵消毒不嚴致產褥感染、新生兒墜地、外傷、感染。⑶宮縮過強引起胎兒宮內窘迫、新生兒窒息甚至死亡。⑷胎兒娩出過快，胎頭受壓驟減，可致新生兒顱內出血。⑸若產道有梗阻，處理不及時，可造成子宮破裂。HULIFISH【對母兒的影響】⑴產程過強、過快，可致軟產道裂傷。HULI113【處理原則】（一）協調性子宮收縮過強⑴有急產史的孕婦應提前待產。⑵臨產后做好接生和搶救新生兒窒息的準備。⑶未消毒者，母兒均注射破傷風抗毒素1500U及抗生素。⑷新生兒注射VitK1及VitC，預防顱內出血。HULIFISH【處理原則】（一）協調性子宮收縮過強HULIFISH114（二）不協調性子宮收縮過強⑴強直性子宮收縮給予宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈推注，或腎上腺素1ml加入5%葡萄糖250ml內靜脈滴注若屬梗阻性原因，應立即行剖宮產HULIFISH（二）不協調性子宮收縮過強HULIFISH115（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)應尋找原因，及時給予糾正。停止一切刺激如禁止陰道內操作，停用宮縮素等若無胎兒窘迫征象，可給予鎮(zhèn)靜劑如哌替啶或嗎啡，一般可消除異常宮縮當子宮收縮恢復正常時，可行陰道助產或等待自然分娩若經上述處理，子宮痙攣性狹窄環(huán)不能緩解，宮口未開全，胎先露部高，或伴有胎兒窘迫征象，均應行剖宮產術HULIFISH（2）子宮痙攣性狹窄環(huán)HULIFISH116第二節(jié)第二節(jié)117產道異常包括骨產道及軟產道異常HULIFISHHULIFISH118一、骨產道異常：指骨盆徑線過短或形態(tài)異常，致使骨盆腔小于胎頭可通過的最低限度，阻礙胎先露部下降，影響產程順利進展又稱狹窄骨盆。HULIFISH一、骨產道異常：HULIFISH119【狹窄骨盆的分類】⑴入口平面狹窄：多為入口前后徑狹窄，又稱為扁平骨盆。其骶恥外徑<18cm,骨盆入口前后徑<10cm，對角徑<11.5cm。HULIFISH【狹窄骨盆的分類】⑴入口平面狹窄：多為入口前后徑狹窄，又稱為120⑵中骨盆和出口平面狹窄：入口平面正常，中骨盆和出口平面狹窄，稱漏斗骨盆。坐骨棘間徑<10cm,坐骨結節(jié)間徑<8cm、恥骨弓角度<90°，出口橫徑和后矢狀徑之和<15cm。HULIFISH⑵中骨盆和出口平面狹窄：入口平面正常，中骨盆和出口平面狹窄，121⑶骨盆三個平面均狹窄：骨盆形態(tài)正常，但各個平面的徑線均小于正常值2cm或以上，稱為均小骨盆。HULIFISH⑶骨盆三個平面均狹窄：骨盆形態(tài)正常，但各個平面的徑線均小于正122⑷畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)，如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆。HULIFISH⑷畸形骨盆：骨盆失去正常形態(tài)，如骨軟化癥骨盆、偏斜骨盆。HU123【對母兒的影響】

對母體的影響：易發(fā)生胎位異常、子宮收

縮乏力、產程延長或停滯、產后出血、生

殖道瘺、感染。

對胎兒的影響：胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒宮內窘迫、死亡，顱內出血、新生兒產傷及感染。HULIFISH【對母兒的影響】

對母體的影響：易發(fā)生胎位異常、子宮收124【處理原則】首先應明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、胎先露下降程度、破膜與否，結合產婦年齡、產次、既往分娩史綜合判斷，決定分娩方式HULIFISH【處理原則】首先應明確狹窄骨盆的類別和程度，了解胎位、胎兒大1251。骨盆入口平面狹窄明顯頭盆不稱（絕對性骨盆狹窄）：骶恥外徑≤16cm，骨盆入口前后徑≤8cm者，足月活胎不能入盆，不能經陰道分娩?應在接近預產期或臨產后行剖宮產術結束分娩輕度頭盆不稱（相對性骨盆狹窄）：骶恥外徑16.5~17.5cm，骨盆入口前后徑8.5~9.5cm，估計胎兒體重＜3000g，胎心率及產力正常，應在嚴密監(jiān)護下試產HULIFISH1。骨盆入口平面狹窄HULIFISH1262。中骨盆平面狹窄若宮口開全，胎頭雙頂徑達坐骨棘水平或更低，可行陰道助產。若胎頭雙頂徑未達到坐骨棘水平，或出現胎兒窘迫征象，應盡早行剖宮產術結束分娩HULIFISH2。中骨盆平面狹窄HULIFISH1273。骨盆三個平面均狹窄若估計胎兒不大，胎位正常，頭盆相稱，宮縮好，可以試產若胎兒較大，有明顯頭盆不稱，胎兒不能通過產道，應盡早行剖宮產術HULIFISH3。骨盆三個平面均狹窄HULIFISH1284。畸形骨盆根據畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小、產力等情況具體分析若畸形嚴重，有明顯的頭盆不稱，及早行剖宮產術HULIFISH4。畸形骨盆HULIFISH129【護理評估】

1.病史:難產、佝僂病、外傷史。

2.身體評估：孕婦身高145cm以下、體型、步態(tài)、有無跛足、有無脊柱和髖關節(jié)畸形、尖腹、懸垂腹等。

3.腹部檢查：一般檢查：腹型、宮底高度及腹圍，胎先露及骨盆關系，胎兒情況胎位異常：臀先露、肩先露（骨盆入口狹窄）持續(xù)性枕橫位、枕后位（中骨盆狹窄）估計頭盆關系：檢查頭盆相稱程度，跨恥征HULIFISH【護理評估】1.病史:難產、佝僂病、外傷史。HU130產道異常

頭盆關系正常情況下，部分初產婦預產期前2周，經產婦臨產后胎頭應入盆HULIFISH

131檢查頭盆相稱程度（跨恥征）胎頭跨恥征陰性胎頭跨恥征可疑陽性胎頭跨恥征陽性HULIFISH檢查頭盆相稱程度（跨恥征）胎頭跨恥征陰性胎頭跨恥征可疑陽性胎132低于恥可以(-)

骨入胎頭同一平面聯可疑跨恥征(+)

合盆高于平不可以(+)

面HULIFISH低于恥1334.骨盆測量：（1）骨盆外側量：骨盆外測量各徑線＜正常值2cm或以上為均小骨盆骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆坐骨結節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆HULIFISH4.骨盆測量：HULIFISH134（2）骨盆內測量骨盆外測量發(fā)現異常，應進行骨盆內測量對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆若坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄若坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄HULIFISH（2）骨盆內測量HULIFISH135【護理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒宮內窘迫、產后出血?？謶趾徒箲]：與缺乏分娩知識，擔憂分娩過程母兒能否安全有關。HULIFISH【護理診斷及合作性問題】潛在并發(fā)癥：子宮破裂、胎兒宮內窘迫、136【護理目標】1.產婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥2.產婦恐懼和焦慮程度減輕HULIFISH【護理目標】1.產婦及胎兒不發(fā)生并發(fā)癥HULIFIS137【護理措施】1.心理護理，消除恐懼心理，增強對分娩的信心，以保護良好的產力。2.補充營養(yǎng)、水分，必要時補液、補充電解質、維生素C，保證良好休息。3.防止胎膜早破，臍帶脫垂，少做肛查，禁灌腸。密切觀察胎兒情況，子宮收縮情況及產程進展。4.輕度頭盆不稱，胎位正常，胎兒不大，可在專人監(jiān)護下試產。5明顯頭盆不稱，不能從陰道分娩者，做好剖腹產的術前準備。6.做好搶救新生兒、陰道助產準備。HULIFISH【護理措施】1.心理護理，消除恐懼心理，增強對分娩的信心，以138【護理評價】1.產婦及胎兒沒有發(fā)生因產道異常而致的并發(fā)癥2.產婦理解對分娩的處理HULIFISH【護理評價】1.產婦及胎兒沒有發(fā)生因產道異常而致的并發(fā)癥HU139產道異常

二、軟產道異常

軟產道包括子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的彎曲管道。

軟產道異常所致的難產少見，易被忽視HULIFISH

140【軟產道異常的臨床表現及處理原則】（一）陰道異常1.陰道橫隔2.陰道縱隔3.陰道狹窄4.陰道尖銳濕疣HULIFISH【軟產道異常的臨床表現及處理原則】（一）陰道異常HULI141（二）宮頸異常1.宮頸外口粘合2.宮頸水腫3.宮頸堅韌4.宮頸瘢痕5.子宮頸癌6.宮頸肌瘤HULIFISH（二）宮頸異常HULIFISH142第三節(jié)第三節(jié)143胎位異常胎位異常是造