放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表資料講解

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申請(qǐng)表放射診療許可證校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：法定代表人：填表日期：注意事項(xiàng)1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)校驗(yàn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。2、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練、清晰，無(wú)涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。3、單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱，勿用簡(jiǎn)稱；復(fù)印件必須清晰并加蓋公章。4、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：（1）《放射診療許可證》正、副本原件；（2）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；（3）放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢查和教育培訓(xùn)情況；（4）放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；（5）放射事件發(fā)生與處理情況；（6）放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；（7）其他。5、放射診療設(shè)備清單、放射工作人員清單須按許可開(kāi)展的放射診療項(xiàng)目予以分類列出并加蓋公章。6、放射診療設(shè)備、放射工作人員如有變動(dòng)請(qǐng)?jiān)凇胺派湓\療設(shè)備及放射工作人員變動(dòng)情況說(shuō)明”頁(yè)做出具體說(shuō)明。

單位名稱法定代表人聯(lián)系人及電話地址放射診療許可證號(hào)發(fā)證日期放射診療許可項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)有效期年月曰至年月曰醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗(yàn)日期提交資料(1)《放射診療許可證》正、副本；(2)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件；□(3)放射工作人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、健康檢杳和教育培訓(xùn)情況；□(4)放射防護(hù)與質(zhì)量控制管理與檢測(cè)情況及檢測(cè)報(bào)告；(5)放射事件發(fā)生與處理情況；(6)放射診療設(shè)備、人員清單及變動(dòng)情況；(7)其它申請(qǐng)單位:(公章)申請(qǐng)單位法定代表人：(簽字)收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔精品文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除精品文檔精品文檔收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系管理員刪除收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)