心肺復(fù)蘇與電除顫

本文是20XX年我醫(yī)院三生(研究生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)生)培訓(xùn)課程的教案，教學(xué)要求是心肺復(fù)蘇與電除顫的指征與操作，我簡單整理了一下，算是原創(chuàng)吧，認(rèn)識水平有限，請多提寶貴意見。Liusydoc于北京博客：L對于“三生”來說，這是個(gè)簡單而復(fù)雜的話題。為什么說簡單呢？因?yàn)榇蠹以谏洗髮W(xué)的時(shí)候已經(jīng)進(jìn)行了正規(guī)的課堂學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)和輪轉(zhuǎn)期間的現(xiàn)場操作，可能很多同志對心肺復(fù)蘇有著相當(dāng)豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，所以說，大多數(shù)同志可能認(rèn)為心肺復(fù)蘇很簡單。但是，請大家回想一下，在您救治過的病人中，有多少人經(jīng)過心肺復(fù)蘇下存活下來？恐怕對于大多數(shù)病人來說，進(jìn)入心肺復(fù)蘇的程序，就意味著走上了一條不歸路，為什么呢？希望通過本次課的學(xué)習(xí)，大家能夠?qū)π姆螐?fù)蘇有一個(gè)正確的認(rèn)識，不但能夠規(guī)范地實(shí)施每一步操作，更要重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。一、心肺復(fù)蘇的概念與指征1、心肺復(fù)蘇概念心肺復(fù)蘇(CardiopulmonaryResuscitation，CPR)是針對心臟、呼吸驟停所采取的搶救措施。復(fù)蘇，即恢復(fù)，由心臟驟?；謴?fù)至自主循環(huán)，呼吸停止恢復(fù)到自主呼吸的過程。即胸外按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)，快速電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動(VentricularFibrillation,VF)，促使心臟恢復(fù)自主搏動；采用人工呼吸以糾正缺氧，并努力恢復(fù)自主呼吸，心肺復(fù)蘇的同時(shí)強(qiáng)調(diào)腦復(fù)蘇(CerebralResuscitation)和腦保護(hù)的至關(guān)重要性，我們救回的不是一個(gè)植物人，而是一個(gè)社會人。2、心肺復(fù)蘇術(shù)發(fā)展簡述20世紀(jì)50年代口對口人工呼吸、胸外心臟按壓和電擊除顫三大技術(shù)的產(chǎn)生和結(jié)合標(biāo)志著現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)的形成。之后這門技術(shù)得到了快速發(fā)展，各國相繼制定了自己的指南和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。2000年，美國心臟協(xié)會和國際復(fù)蘇聯(lián)盟組織世界各國的專家制定了第一部具有歷史意義的心肺復(fù)蘇和心血管急救的國際指南，成為以后20XX年指南和20XX年指南的藍(lán)本。指南每5年進(jìn)行一次更新，本次課的內(nèi)容主要來自20XX年的心肺復(fù)蘇指南。之所以講這部分內(nèi)容，目的是讓大家知道心肺復(fù)蘇的權(quán)威參考資料是國際指南。3、心肺復(fù)蘇面臨的問題心肺復(fù)蘇的總體成功率仍不高；這門技術(shù)經(jīng)過50多年的發(fā)展，不斷利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評價(jià)每一個(gè)步驟，不斷優(yōu)化與改進(jìn)，復(fù)蘇成功率不斷提高。雖然短期的復(fù)蘇成功率或自主循環(huán)恢復(fù)率提高明顯，然而出院存活率仍不理想，因缺血、缺氧并發(fā)癥導(dǎo)致的預(yù)后不良仍然令人失望。美國近期猝死人群調(diào)查：院外調(diào)查35萬猝死者，只有1/3的人能接受到心肺復(fù)蘇，到達(dá)醫(yī)院的只有10%，存活出院5.7%，很好存活且無并發(fā)癥的只有3.4%。心肺復(fù)蘇質(zhì)量問題心肺復(fù)蘇質(zhì)量還存在不少問題，也是這次課重點(diǎn)談的話題。心肺復(fù)蘇的質(zhì)量不但涉及個(gè)人的理論認(rèn)識和技術(shù)操作，更包含了團(tuán)隊(duì)協(xié)作。要想提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量，必須具備一個(gè)技術(shù)過硬，指揮有序，配合密切的團(tuán)隊(duì)。關(guān)于心肺復(fù)蘇質(zhì)量問題我們在后邊會具體討論。公眾普及率不理想對于院外心臟驟停患者，大多數(shù)沒有接受心肺復(fù)蘇。我國心肺復(fù)蘇現(xiàn)狀與發(fā)達(dá)國家相比仍有不小差距，普及率不高，公眾接受CPR培訓(xùn)人數(shù)極少。城市中院前急救站及救護(hù)車數(shù)量少，急救呼叫反應(yīng)時(shí)間長，一般都超過10分鐘（國外約7?8分鐘）。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市急診醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)當(dāng)相應(yīng)改善，政府衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加大財(cái)政投入，并采取有力措施，推動與鼓勵群眾性的CPR普及。4、心臟驟停與猝死的概念心臟呼吸驟停（猝死）是每個(gè)人，每個(gè)臨床醫(yī)生，在任何時(shí)間和地點(diǎn)都可能遇到的最為危急的情況，心肺復(fù)蘇就是針對這一情況進(jìn)行急救的一門技術(shù)。病房中，多種疾病的終末期也會出現(xiàn)心臟呼吸的停止，我們要不要對這些病人做心肺腹蘇呢，嚴(yán)格來講，這不是心肺復(fù)蘇的適應(yīng)征，但是由于當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境，我們通常也會去做復(fù)蘇，但是效果很差，多數(shù)情況下只是做做樣子而已。猝死應(yīng)具備三個(gè)必要條件：①自然的死亡；②意料之外的死亡；③短時(shí)間內(nèi)的死亡。心臟驟停（CardiacArrest）是猝死的重要原因。心臟性猝死（SuddenCardiacDeath）：是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的以意識驟然喪失為特征的，由心臟原因引起的自然死亡。無論是否知道患者有無心臟病，死亡的時(shí)間和形式未能預(yù)料。對猝死的進(jìn)一步解釋①某些心臟病病人，如CHD、風(fēng)心病等，病情穩(wěn)定，無癥狀或無休克、心力衰竭、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂和心律紊亂的情況下，突然發(fā)生了人們所未預(yù)料的心臟驟停為心性猝死；②已經(jīng)垂危的心臟病人，已有心源性休克、心衰、洋地黃中毒、低血鉀、酸中毒等基礎(chǔ)，即使病情未估計(jì)到死亡而發(fā)生心跳先停，不稱為猝死；③其他慢性病如尿毒癥、肝硬化、癌癥等，未預(yù)料到死亡而發(fā)生心跳停搏，亦不稱為猝死。猝死表現(xiàn)：①呼吸先停止，隨后心跳停止，常見的有腦卒中、肺栓塞、哮喘、麻醉過深、溺水、窒息、自縊等。這些病人常常是先呼吸驟停，機(jī)體嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，發(fā)生心律紊亂，往往表現(xiàn)為室顫，心跳停止。②心跳先停止，然后呼吸停止，最常見病因是各種心臟病，成人心性猝死以急性冠脈綜合征（ACS）最多見。5、新指南，新理念指南每5年更新1次，20XX年指南也只是一個(gè)階段內(nèi)基于當(dāng)時(shí)的認(rèn)識水平的最佳方案，仍有一些問題沒有解決，隨著研究的深入，會不斷更新。2010心肺復(fù)蘇指南最重要的變化就是心肺復(fù)蘇順序的變化，由原來的A、B、C改為C、A、B。之所以進(jìn)行優(yōu)先次序的調(diào)整，主要基于近幾年的一些循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。這一順續(xù)的變化絕不是變換字母順序的游戲，更包含了急救思想和理念的更新。心腦復(fù)蘇有學(xué)者提議應(yīng)對CPR與心腦復(fù)蘇（CCR）兩個(gè)概念進(jìn)行區(qū)別°CPR的A（開放氣道）、B（人工呼吸）、C（胸外按壓）主要適用于呼吸停止（窒息、淹溺）或衰竭（包括兒童）所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)通氣重要性。CCR的優(yōu)先性則是C、A、B，主要適用于心臟病所致心臟停搏，強(qiáng)調(diào)按壓，單次電擊后再按壓，延遲插管和正壓通氣。ABC-CAB對于成人心臟驟?；颊?，約占80%以上由于心臟的原因引起，顯然心臟性原因更為常見。它們的初始心律多數(shù)是心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）。對這些患者進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵操作是胸外按壓和早期除顫。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4,此時(shí)對通氣的要求是降低的。是不是通氣不重要？目前還不能給出肯定的答案。有一點(diǎn)是肯定的，在搶救原發(fā)性室顫患者時(shí)，人工通氣不如胸外按壓和電擊除顫緊迫。已往的ABC程序中，當(dāng)施救者開放氣道、進(jìn)行口對口人工呼吸、尋找防護(hù)裝置、裝配通氣設(shè)備的過程中，胸外按壓往往會被延誤。更改為CAB程序可以盡快開始胸外按壓，使更多人獲益。易接受和實(shí)施另外一個(gè)原因是ABC程序中A開放氣道對于非專業(yè)的施救者來說掌握有難度，而且多數(shù)旁觀者因顧慮而不愿實(shí)施。如果先進(jìn)行胸外按壓，可能會鼓勵更多施救者立即開始實(shí)施心肺復(fù)蘇。6、貫穿理念：時(shí)間就是生命對于心臟呼吸驟停病人的搶救絕不能有一分一秒的延遲，我們的搶救實(shí)際上是和時(shí)間賽跑，和生命賽跑，因?yàn)椤皶r(shí)間就是生命”。美國心臟協(xié)會提出了“成人生存鏈”的概念，包括一系列互相銜接、環(huán)環(huán)相扣的關(guān)鍵措施和步驟。2010新指南成人生存鏈改為“五環(huán)”，包括：立即識別心臟驟停并啟動急救系統(tǒng)；盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級生命支持；綜合的心臟驟停后治療。之所以用五個(gè)環(huán)表示，也體現(xiàn)出CPR時(shí)環(huán)環(huán)直扣，不可中斷的理念。我們在實(shí)際操作中，必須始終貫穿這一理念。7、三階段實(shí)施心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇的實(shí)施大概可以分為三個(gè)階段，但是這三個(gè)階段并沒有明顯的界限?；A(chǔ)生命支持（所有施救者）（BasicLifeSupport，BLS）往往在現(xiàn)場，即刻實(shí)施，受公眾普及率影響，要求4min內(nèi)開始，“僅用一雙手和一張口就能救命”，包括胸外按壓，建立有效的人工循環(huán)；開放氣道，進(jìn)行急救人工呼吸；并盡可能盡早電除顫轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動，促使心臟恢復(fù)自主搏動。高級生命支持（專業(yè)人員（AdvancedCardiovascularLifeSupport，ACLS），要求8min內(nèi)，在BLS的基礎(chǔ)上使用藥物、電技術(shù)及輸助設(shè)備建立和維持有效的通氣和血液循環(huán)，建立有效的靜脈通路，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，識別及治療心律失常，保持心肺功能，治療原發(fā)疾病。心肺復(fù)蘇后治療（專業(yè)人員）（ProlongedLifeSupport，PLS或Post-CardiacArrestCare），主要是腦復(fù)蘇及治療心臟驟停的原發(fā)疾患和并發(fā)癥，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心、肺、肝、腎、消化器官的功能及凝血狀態(tài)。BLS是后續(xù)幾個(gè)階段的基礎(chǔ)，如果沒有現(xiàn)場及時(shí)有效地心肺復(fù)蘇，病人根本沒有后續(xù)治療的機(jī)會。二、基礎(chǔ)生命支持步驟（C-A-B）1、評估/判斷第一步，我們要對患者有一個(gè)初步的評估和判斷，判斷時(shí)間要求非常短暫、迅速。一方面：①確認(rèn)現(xiàn)場安全，遠(yuǎn)離積水，高壓電、危險(xiǎn)建筑等；②對刺激有沒有反應(yīng)，識別瀕死呼吸：拍打患者肩部，并大聲呼叫：“你怎么了？”（英文AreyouOK？）。有同學(xué)問，能不能只喊不拍？不可以的，病人可能是聾啞人，喊破天也聽不見。能不能只拍打單側(cè)？也不可以，病人可能是個(gè)偏癱，單側(cè)肢體無知覺。所以，我們必須理解每個(gè)技術(shù)細(xì)節(jié)，心肺復(fù)蘇操作絕不像看上去那么簡單。對于專業(yè)人員，我們在判斷意識的同時(shí)應(yīng)迅速檢查呼吸，2010指南取消了以前“一聽二看三感覺”判斷呼吸的方法，目的是盡早開始胸外按壓。2、立即呼救如果病人無意識、無呼吸或無正常呼吸（或僅有嘆氣樣呼吸），可初步判斷為心臟停搏，應(yīng)該先進(jìn)行呼救，如果在院外，可撥打120、999或?qū)I(yè)救援機(jī)構(gòu)電話，打完電話后并立即開始CPR。如果有多人在場，打電話應(yīng)與CPR應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。撥打電話應(yīng)告之意外發(fā)生地點(diǎn)（街道、明顯標(biāo)志）、發(fā)生意外原因（昏迷？外傷？X患病或受傷者的數(shù)目、傷員情況、已采取的措施、報(bào)告者的聯(lián)系電話等，切記不要先掛斷電話。如果心臟驟停發(fā)生在院內(nèi)，應(yīng)通知更多的醫(yī)生護(hù)士，準(zhǔn)備急救藥品、器械和設(shè)備等。3、擺放至合適體位打完電話以后，立即把病人擺放到一個(gè)適合復(fù)蘇的體位（仰臥位），使患者仰臥在堅(jiān)固的地面或硬板床上。如要將患者翻轉(zhuǎn)，要確保頸部應(yīng)與軀干始終保持在同一個(gè)軸面上，整體翻轉(zhuǎn)。如果患者無意識，有循環(huán)體征：側(cè)臥位（恢復(fù)體位），能夠防止舌后墜和誤吸。4、循環(huán)確認(rèn)擺放體位以后，接下來需要確認(rèn)患者的循環(huán)情況，方法是觸摸頸動脈搏動。脈搏檢查（PulseCheck）（觸摸頸動脈搏動）：患者頭后仰，急救人員一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，在環(huán)狀軟骨旁開一指處可觸及頸動脈。注意：應(yīng)觸摸單側(cè)頸動脈搏動，不要觸摸雙側(cè)，檢查頸動脈不可用力過大。為什么要觸摸頸動脈？觸膜股動脈和心尖部不行嗎？我想至少有兩方面的原因:一是心臟驟停事發(fā)突然，心尖部和股動脈經(jīng)常由于上衣、褲子、棉被等遮掩，暴露不好，觸摸不方便，也不雅觀，而頸動脈往往暴露比較好。另一個(gè)重要原因：統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，1歲以上的患者，頸動脈比股動脈更容易觸摸到；而對于一個(gè)胸闊前后徑很大的病人，尤其是肥胖病人，既使他是個(gè)正常人，平臥位時(shí)心尖搏動也不是很明顯。所以觸摸頸動脈更加簡便，易行。但是，觸摸頸動脈作為確認(rèn)循環(huán)的一個(gè)方法，其特異性和敏感性不是十分理想，因此在行CPR前不再要求非專業(yè)急救人員檢查頸動脈搏，而直接按壓，但對于專業(yè)急救人員，仍要求檢查脈搏，以確認(rèn)循環(huán)狀態(tài)，而且檢查頸動脈所需時(shí)間應(yīng)在10秒鐘以內(nèi)，如果我們在10秒鐘內(nèi)無法確認(rèn)病人是不是有脈搏，那就認(rèn)為患者沒有脈搏，應(yīng)該立即胸外按壓。5、胸外按壓胸外按壓（Compression）：胸外按壓是在胸骨中下部提供一系列壓力，這種壓力通過增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟的原理產(chǎn)生血液流動，可為腦和其它重要器官提供血供，有利于電除顫和自主呼吸心跳的恢復(fù)。按壓前應(yīng)首先把患者擺放至復(fù)蘇體位，同時(shí)要注意患者和施救者遠(yuǎn)近合適，高低合適。舉例：病房有時(shí)患者躺在最里面，不方便，效果不好，也很累。高低不合適時(shí)腳下可墊臺階。確定按壓部位（三種確定方法）：胸骨下半部分（中下1/3）；兩乳頭與胸骨連接處；手指先觸及肋弓下緣，滑向中線，到肋骨與胸骨連接處向上4cm（兩橫指）。6、胸外按壓方法胸外按壓的方法是我們這次課的重點(diǎn)，也是提高心肺復(fù)蘇質(zhì)量的關(guān)鍵。現(xiàn)有的研究證據(jù)表明，除了及早的實(shí)施高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和及早的電除顫，其它的方法包括復(fù)蘇藥物并不能有效地提高SCA病人遠(yuǎn)期出院存活率，因此20XX年指南再次強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性。確定按壓位置，以掌根置胸壁，另掌交叉重疊，手指翹起，肘關(guān)節(jié)伸直，雙肩正對雙手，利用上身的重量垂直下壓。雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置，然后再進(jìn)行下一次按壓，放松時(shí)掌根不離開胸壁。按壓頻率：至少100次/分。為何要保持至少100次/min？迄今尚無足夠的人體研究來確定胸外按壓的最佳頻率。動物實(shí)驗(yàn)研究提示，按壓頻率大于80次/分能獲得理想的前向血流量，進(jìn)一步增加頻率血流動力學(xué)可能會更好。因此按壓頻率由最初的（1986年）80-100次/分提高到（2000年）大約100次/分，和（20XX年）至少100次/分。如果允許，我們可以按壓地更快一些，100次/分是按壓頻率的最低限度。按壓深度：至少5cm。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，按壓深度不夠是影響心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要原因之一。2010指南建議對正常形體的成年患者，按壓幅度至少5cm，為達(dá)到有效的按壓，可根據(jù)體形大小增加按壓幅度，但是深度不能低于5cm，5cm是最低限度。按壓/放松時(shí)間比：1：1，按壓與放松時(shí)間各為50%。按壓/通氣比：30：2。意思是說連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸。為何按壓/通氣比為30：2？因?yàn)楣跔顒用}灌注壓隨著連續(xù)的胸外按壓而逐漸增加，由于通氣中斷按壓后，需連續(xù)按壓多次冠狀動脈灌注壓才能恢復(fù)到先前水平。2000指南中建議按壓/通氣比例為15：2，用于人工通氣次數(shù)過我，導(dǎo)致按壓頻繁中斷，因此2005指南將按壓/通氣比例改為30：2。在20XX年指南發(fā)布前的討論會上有人建議更改為50：2,這樣按壓中斷的次數(shù)更少，可能效果會更好，但是最終沒能達(dá)成共識，2010指南仍然建按壓/通氣比為30：2,按壓與通氣比例不變。如有2名以上急救人員胸外按壓應(yīng)2分鐘左右（5個(gè)CPR循環(huán)）更換人員，以免人員疲勞使按壓質(zhì)量及頻率下降，更換時(shí)間不超過5秒鐘。7、開放氣道（Airway）進(jìn)行第一輪30次胸外按壓之后，要求專業(yè)人員進(jìn)行呼吸支持。首先要開放氣道。為什么呢？因?yàn)橐庾R喪失的病人往往由于舌根后墜而阻塞氣道。舌附在下頜上，意識喪失的病人肌肉松馳，舌根后墜，堵住氣道入口。此時(shí)將下頜上抬，舌離開咽喉部，氣道即可打開。操作時(shí)注意先把頭偏向一側(cè)，用手指清除口腔內(nèi)異物、假牙等，然后用手法開放氣道，以解除舌后墜。有以下兩種方法：8、開放氣道的兩種方法一種是仰頭抬頦法：一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰（仰角以下頜骨與水平面垂直），另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦。20世紀(jì)50年代末，PeterSafar最早證實(shí)了此方法的安全性、可行性及有效性。由于它的廣泛使用，至今尚無任何證據(jù)提及需對此法予以更改。如無頸部創(chuàng)傷，可采用仰頭抬頦法開放氣道。另一種方法是托頜法：把手放置在患者頭部兩側(cè)，握緊下頜角，用力向上托下頜，只有患者在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托頜法。9、人工呼吸（Breathing）開放氣道后應(yīng)立即人工呼吸。兩種人工呼吸方法：口對口人工呼吸和口對鼻人工呼吸。我們主要介紹口對口人工呼吸。施救者呼出氣體中的氧氣含16%?17%，足以滿足患者需求。方法：捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者平靜吸氣（注意，是平靜吸氣而不是深吸氣）后用口唇把患者的口全罩住，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1秒鐘，吹氣量以能見到患者胸廓抬舉為準(zhǔn)，吹氣時(shí)暫停按壓胸部按壓。吹氣結(jié)束后松開捏鼻的手，由于患者胸壁和肺有彈性回縮力，氣體呼出體外?？趯谕庖c(diǎn)是：捏鼻、包口、氣勻、上抬、松手?？趯Ρ侨斯ず粑饕m用于牙關(guān)緊閉不能開口、口唇創(chuàng)傷等情況，今天我們不做過多介紹。10、通過流程圖小結(jié)通過2010指南BLS流程圖來回顧一下現(xiàn)場急救的流程。如果我們目擊患者突然倒地，經(jīng)過迅速的判斷和評估，確認(rèn)沒有反應(yīng)，沒有意識也沒有呼吸或沒有正常呼吸，應(yīng)該立即呼救，撥打急救電話或呼叫他人幫忙，以便于最短時(shí)間內(nèi)拿到除顫儀。同時(shí)把患者擺放至復(fù)蘇體位，檢查頸動脈搏動，如查確認(rèn)沒有脈搏，應(yīng)立即胸外按壓，連續(xù)按壓30次，給2次人工呼吸，循環(huán)交替，每2分換人，直到除顫儀到來或轉(zhuǎn)入高級生命支持階段。這就是一個(gè)完整的基礎(chǔ)生命支持過程，這一過程中，強(qiáng)調(diào)快速，有效，不間斷的胸外按壓。11、討論一：重視心肺復(fù)蘇質(zhì)量下面討論幾個(gè)問題：前面我們提到心肺復(fù)蘇的質(zhì)量問題，那么在2010指南中再一次強(qiáng)調(diào)了心肺復(fù)蘇質(zhì)量的重要性。為什么要強(qiáng)調(diào)重要性呢？因?yàn)榈侥壳盀橹?，除了除顫器以外，其它的設(shè)備和裝置（新的方法有主動加壓減壓CPR、插入式腹部加壓CPR、高頻CPR、相位性胸腹加壓減壓CPR、氣道阻力閥等），包括新藥物，都不能提高院外心臟驟停的長期存活率。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在心肺復(fù)蘇的質(zhì)量令人擔(dān)憂。按壓次數(shù)復(fù)蘇期間給予總的按壓次數(shù)是心臟驟停后存活與否的重要決定因素。按壓總次數(shù)受兩個(gè)方面影響，即按壓頻率和絕對按壓時(shí)間。提高按壓頻率可以增加按壓總數(shù)，值得注意的是，按壓頻率是指按壓速度而非每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)。2010指南中規(guī)定的按壓頻率是至少100次/分，實(shí)際操作和訓(xùn)練中經(jīng)常過多地注意按壓頻率“至少100”這個(gè)具體數(shù)字，或者說經(jīng)常注意按壓快慢是否標(biāo)準(zhǔn)而忽視了按壓中斷，以致于每分鐘內(nèi)實(shí)際的按壓次數(shù)不夠。增加絕對按壓時(shí)間同樣可以增加復(fù)蘇期間按壓總數(shù)，而增加絕對按壓時(shí)間只能靠減少按壓中斷的次數(shù)和每次中斷的持續(xù)時(shí)間。這與駕車旅行很相似。一如駕車旅行時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受駕駛速度（旅行速度）影響，還受中途停留的次數(shù)和時(shí)間長度（旅行中的中斷）影響。一項(xiàng)院外心臟停搏的研究顯示，雖然急救者的按壓頻率間或可達(dá)100?121次/分，但由于頻繁中斷，平均每分鐘實(shí)際按壓次數(shù)為64次。兩項(xiàng)對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施CPR的觀察性研究顯示，中斷按壓的情況很普遍，患者心臟停搏過程有24%?49%的時(shí)間未接受到胸外按壓。按壓中斷的常見原因是開放氣道、人工通氣、分析心律、甚至是搬動患者。因此在心肺復(fù)蘇過程中，即使有必要短暫中止按壓（如人工呼吸和生命體征檢查），都應(yīng)盡可能縮短中斷按壓時(shí)間，并避免一切不必要的暫停。按壓幅度包括兩個(gè)方面，即按壓的深度和胸壁回彈是否充分，二者決定了胸腔內(nèi)負(fù)壓的程度，而胸腔內(nèi)壓的交替變化是心肺復(fù)蘇過程中血流產(chǎn)生的動力（胸泵學(xué)說）。胸腔內(nèi)負(fù)壓可以協(xié)助靜脈血充分回流，可產(chǎn)生更高的心臟前負(fù)荷，從而改善CPR期間的血流動力學(xué)，保證冠脈和腦灌注，進(jìn)而決定了復(fù)蘇成功率。然而院外和院內(nèi)心臟停搏的研究顯示，CPR過程中40%以上的胸外按壓未達(dá)到足夠深度。研究觀察了標(biāo)準(zhǔn)CPR第1分鐘胸部按壓的情況，發(fā)現(xiàn)按壓者實(shí)際提供按壓58次，而其中真正充分（按壓深度N3.8cm）的按壓僅為32次。在復(fù)蘇開始前兩分鐘內(nèi)的心臟按壓中，僅有19%?38%的按壓能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)深度。而且在CPR過程中，胸壁回彈不充分的情況非常常見，尤其是按壓者疲勞的情況下。過度通氣臨床觀察研究顯示，在醫(yī)院外進(jìn)行的心肺復(fù)蘇術(shù)中救助者經(jīng)常會使病人過度通氣。按壓時(shí)循環(huán)血量低，不足正常的1/4,此時(shí)對通氣的要求是降低的，而且按壓也會產(chǎn)生一些通氣（動物研究發(fā)現(xiàn)單純按壓時(shí)通氣/血流比是基本匹配的），如果此時(shí)給予大潮氣量，有可能造成通氣過度。院內(nèi)場景下通氣頻率過高，往往過度通氣，可能與較多的氣管插管和正壓通氣有關(guān)。過度通氣引起的堿血癥不利于組織供氧和腦血流灌注，會加重腦2次損害。在缺乏腦血流監(jiān)測的情況下，對復(fù)蘇后患者常規(guī)應(yīng)用過度通氣降低顱內(nèi)壓有可能加重腦缺氧。既便是標(biāo)準(zhǔn)的按壓，心輸出量較低，只能達(dá)到正常的心臟排血量的25?33%，動脈收縮壓峰值可達(dá)60?80mmHg，舒張壓較低，MAP極少過40mmHg，隨著按壓時(shí)間延長心輸出量進(jìn)一步減少。按壓時(shí)血流分布異常，主要分布于膈肌以上器官，腦血流約為正常的50?90%，心肌血流約為20?50%下肢和腹腔臟器少于5%。2010心肺復(fù)蘇指南再一次強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的需要，包括：按壓速率至少為每分鐘100次（而不再是每分鐘“大約”100次）；成人按壓幅度至少為5厘米；嬰兒和兒童的按壓幅度至少為胸部前后徑的三分之一（嬰兒大約為4厘米，兒童大約為5厘米）；保證每次按壓后胸部回彈；盡可能減少胸外按壓的中斷；避免過度通氣。12、討論二：單純按壓CPR討論第二個(gè)問題:只做胸外按壓的心肺復(fù)蘇是否可行？因?yàn)閱柧碚{(diào)查顯示有相當(dāng)多的施救者對于口對口人工呼吸有所顧慮，擔(dān)心傳染疾病、口腔衛(wèi)生等。相反70%的施救者愿意進(jìn)行單純按壓CPR。借用指南的幾句話解釋這一問題：①對于大多施救者來說，尤其是非專業(yè)人員，單純心肺復(fù)蘇更容易接受和實(shí)施；②目前研究并沒有發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)辦和單純按壓心肺復(fù)蘇在救治成功率上有差別。因此，2010指南意見：專業(yè)人員應(yīng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR，非專業(yè)者可只進(jìn)行單純按壓CPR。三、電除顫1、電擊治療2010指南都仍然支持2005指南的建議，并未對除顫、電復(fù)律以及起搏進(jìn)行重大更改。強(qiáng)調(diào)在給予高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行早期除顫是提高心臟驟停存活率的關(guān)鍵。電除顫機(jī)理：發(fā)生心室顫動時(shí)，由于心肌纖維不同步的電活動伴各種除極波和復(fù)極波，發(fā)生折返激動，造成心室無效收縮，形成心室顫動。短時(shí)間內(nèi)經(jīng)胸壁或直接向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌纖維瞬間同時(shí)除極，異位心律也被消除，再由最高的自律性起搏點(diǎn)（一般是竇房結(jié)）控制心臟而達(dá)到復(fù)律的目的。為何及早電除顫（心室顫動值得高度重視）？①引起心跳驟停最常見的致命性心律失常是室顫（在發(fā)生心跳驟停的患者中約80%為室顫）；②室顫最有效的治療是電除顫；③除顫的時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)瞬即逝，除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而減少或消失除顫每延遲1分鐘成功率將下降7%?10%;④室顫不予處理在數(shù)分鐘內(nèi)就會轉(zhuǎn)為心室停搏或電機(jī)械分離等更為嚴(yán)重心律失常。因此，盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。2、電除顫指征與操作心臟驟停的四種心電圖表現(xiàn):①心室顫動：在臨床一般死亡中占30%，在猝死中占90%。此時(shí)心肌發(fā)生不協(xié)調(diào)、快速而紊亂的連續(xù)顫動。心電圖上QRS波群與T波均不能辨別，代之以連續(xù)的不定形心室顫動波。②無脈性室速：表現(xiàn)為室速波，但無脈搏。③心臟電-機(jī)械分離：常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無收縮能力，無心搏出量，即使采用心臟起搏救治也不能獲得效果。心電圖表現(xiàn)為等電位線，有正?；?qū)挾巍⒄穹^低的QRS波群，頻率多在30次/分以下。④心室停搏（伴或不伴心房靜止）：心肌完全失去電活動能力，心電圖上表現(xiàn)為一條直線。常見竇性、房性、結(jié)性沖動不能達(dá)到心室，且心室內(nèi)起搏點(diǎn)不能發(fā)出沖動。除顫的指征：心室顫動VentricularFibrillation（VF）或無脈性室速PulselessVentricularTachycardia（VT）。非同步除顫：電源裝置為電容器，由交流電一高壓直流電；同步觸發(fā)裝置:R波觸發(fā)放電（電擊脈沖落于心電圖R波降支）。電擊次數(shù)（1次除顫）：2010指南在1次電擊除顫后立即再行5組CPR（約2分鐘），重新做5組CPR后再檢查脈搏和心律，仍為室顫可再行電擊。研究顯示，與3次電擊方案相比，單次電擊除顫方案可顯著提高存活率。如果1次電擊不能消除心室顫動，再次電擊增加的益處也很有限。多次電擊還會中斷按壓。所以2010指南推薦進(jìn)行單次電擊，不必在電擊后立即檢查患者有無脈搏和心跳而應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功。電擊和心肺復(fù)蘇順序院外：如果任何施救者目睹發(fā)生院外心臟驟停且現(xiàn)場有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，并盡快使用AED；如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，現(xiàn)場沒有AED，則急救人員到達(dá)后先進(jìn)行1.5至3分鐘的心肺復(fù)蘇，然后再嘗試除顫?；谛呐K驟停后的三個(gè)時(shí)相理論：①電時(shí)相：心臟驟停4in內(nèi)，除顫效果最好；②循環(huán)時(shí)相：4-10min內(nèi)，心肌已經(jīng)有較長時(shí)間沒有血氧供，單純除顫成功機(jī)會較少，應(yīng)先進(jìn)行按壓，恢復(fù)心腦的血氧供應(yīng)，再考慮除顫。③代謝時(shí)相：10min以后，機(jī)體因長時(shí)間缺血缺氧，產(chǎn)生大量的代謝因子，復(fù)蘇成功率較低。院內(nèi)：如果有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒的過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。對于其它院內(nèi)心臟驟停者，沒有足夠的證據(jù)支持或反對在除顫之前進(jìn)行心肺復(fù)蘇。除顫波形主要有單相波和雙相波。同等能量下雙相波比單相波終止心室顫動的成功率更高或相當(dāng)。不能確定哪種波形對提高心臟驟停后的ROSC發(fā)生率或存活率更好。除顫能量級別尚未確定第一次雙相波形電擊除顫的最佳能量。由于不同廠家生產(chǎn)的除顫儀在波形配置上不同，從業(yè)人員在選擇能量時(shí)應(yīng)使用設(shè)備說明書上的建議值（120至200J）。如果制造商的建議劑量未知，可以考慮使用最大劑量進(jìn)行除顫。如果1次電擊沒有成功，目前仍無法確定后續(xù)電擊選擇多大能量最合適。2010指南建議如果首次雙相波電擊沒有成功，則后續(xù)電擊至少應(yīng)使用與前次相當(dāng)?shù)哪芰考墑e或者更高能量級別。3、同步電復(fù)律室上性快速心律失常：對于心房纖顫，建議雙相波能量首劑量是120至200J，單相波首劑量是200J。成人心房撲動和其他室上性心律的使用單相波或雙相波時(shí)，一般采用50J至100J的首劑量。如果首次電復(fù)律電擊失敗，再次電擊時(shí)應(yīng)逐漸提高能量級別。室性心動過速：首劑量能量為100J的單相波形或雙相波形。如果對第一次電擊沒有反應(yīng)，應(yīng)逐步增加劑量。4、起搏對于無脈心臟驟?；颊撸⒉唤ㄗh將起搏作為常規(guī)處理。對于有脈搏但有癥狀的心動過緩患者，若對藥物（阿托品，增強(qiáng)心律藥物）無反應(yīng)時(shí)應(yīng)者進(jìn)行經(jīng)皮起搏。如果經(jīng)皮起搏失敗，可以經(jīng)中心靜脈心內(nèi)起搏。5、胸前捶擊？胸前捶擊不應(yīng)該用于無目擊者的院外心臟驟停。如果除顫器不是立即可用，則可以考慮為有目擊者、監(jiān)護(hù)下的不穩(wěn)定型室性心動過速（包括無脈性室性心動過速）患者進(jìn)行胸前捶擊，但不應(yīng)因此延誤給予心肺復(fù)蘇和電擊。而在2005指南未給出建議。6、再評價(jià)電極板（Paddles）示波/可除顫不可1除顫、除顫后立即CPR繼續(xù)胸外按壓\Z|5組CPR（約2min）四、其它問題1、何時(shí)終止CPR?院外（須同時(shí)滿足以下四個(gè)條件）：①心臟驟停沒有任何目擊者；②未實(shí)施旁觀者心肺復(fù)蘇；③未給予電擊；④在現(xiàn)場進(jìn)行一整套ACLS救治后未恢復(fù)自主循環(huán)。院內(nèi)？（未見指南相關(guān)描述）①患者對任何刺激無反應(yīng)；②無自主呼吸和循環(huán)；③心肺復(fù)蘇30min自主循環(huán)不恢復(fù)：④心電圖為一直線（三個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)）。2、不施行心肺復(fù)蘇指征①復(fù)蘇現(xiàn)場危及醫(yī)護(hù)人員生命；②發(fā)現(xiàn)患者有下列情況：尸斑、尸僵、有腐敗分解的證據(jù)、致命性解剖或生理異常（如斷頭）；③患者事先有不同意復(fù)蘇遺囑。3、特殊場所時(shí)的CPR如果事發(fā)現(xiàn)場為失火建筑等不安全場所，應(yīng)立即將患者轉(zhuǎn)移到安全區(qū)域并開始CPR。此時(shí)不應(yīng)把患者從擁擠或繁忙的區(qū)域向別處轉(zhuǎn)移，只要有可能，就不能中斷CPR，直到患者恢復(fù)循環(huán)體征或其它急救人員趕到。運(yùn)輸患者有時(shí)需最好預(yù)先規(guī)定好轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，盡可能快地轉(zhuǎn)至下一個(gè)地方，立即重新開始CPR。CPR中斷時(shí)間應(yīng)盡可能短，且盡可能避免中斷，在將患者轉(zhuǎn)至救護(hù)車或其它移動性救護(hù)設(shè)備途中，仍不要中斷CPR，如果擔(dān)架較低，急救人員可隨在擔(dān)架旁邊，繼續(xù)實(shí)施胸外按壓，如果擔(dān)架或床較高，急救人員應(yīng)跪在擔(dān)架或床上，超過患者胸骨的高度，便于CPR。一般情況下，只有專業(yè)人員氣管插管或除顫時(shí)，才能中斷CPR。如果只有一個(gè)急救人員，有必要暫停CPR去啟動EMSS。五、總