撤機(jī)與自主呼吸實(shí)驗(yàn)

撤機(jī)和自主呼吸試驗(yàn)1精選課件ppt基本概念一、永久的脫離呼吸機(jī)，常常有拔除人工氣道。這個(gè)在病人能完全自行呼吸時(shí)能做到（Discontinuation,脫機(jī))。二、撤機(jī)過(guò)程是逐步減少支持力度，經(jīng)常是用逐步下降呼吸支持力度的模式，這個(gè)常在病人能夠做一些，但是不能完全自行呼吸時(shí)實(shí)施（weaning、撤機(jī))。2精選課件ppt

總體上，快速發(fā)生的可逆性呼吸功能不足（如麻醉復(fù)蘇，藥物過(guò)量，哮喘發(fā)作）可以較好的停用呼吸機(jī)。相反的，撤機(jī)過(guò)程經(jīng)常伴隨著緩慢的肺部恢復(fù)。3精選課件ppt

脫機(jī)、撤機(jī)策略的重要性撤機(jī)過(guò)程達(dá)到40%的病人呼吸機(jī)時(shí)間。恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)使用過(guò)程管理是很重要的。明確的、呼吸機(jī)管理目標(biāo)應(yīng)該是使病人脫離呼吸機(jī)越早越好。延遲的脫機(jī)導(dǎo)致病人暴露于沒(méi)有必要的感染危險(xiǎn)、牽扯傷、需要更多鎮(zhèn)靜、氣道損傷、更加多的費(fèi)用。4精選課件ppt

脫機(jī)、撤機(jī)必須予恰當(dāng)?shù)谋O(jiān)護(hù)、小心謹(jǐn)慎。但是提前拔管也有自己的問(wèn)題：失去氣道保護(hù)，心血管應(yīng)激，臨界理想的氧交換，肌肉超負(fù)荷和疲勞。肌力超負(fù)荷和疲勞特別需要引起重視，一般需要24小時(shí)以上的時(shí)間讓疲勞的呼吸肌力恢復(fù)（比如：重新插管或高參數(shù)呼吸機(jī)支持）5精選課件ppt什么是撤機(jī)的時(shí)機(jī)？一般說(shuō)來(lái)，病人的下呼吸道疾病穩(wěn)定并恢復(fù)，撤機(jī)就應(yīng)該考慮開(kāi)始。6精選課件ppt7精選課件ppt基本撤機(jī)指標(biāo)1、原發(fā)疾病穩(wěn)定、改善2、氧合指數(shù)>=3003、呼吸驅(qū)動(dòng)力良好4、心血管穩(wěn)定應(yīng)用最小量強(qiáng)心藥和血管收縮藥Criticalcareakegrenvik,md8精選課件ppt

當(dāng)病人達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)后，需要脫機(jī)潛力實(shí)驗(yàn)來(lái)評(píng)估，一般包括自主呼吸時(shí)候沒(méi)有使用呼吸機(jī)支持或極少使用呼吸機(jī)支持（如T管實(shí)驗(yàn)，用1-5cmH2O的CPAP的檢測(cè)或者是5-7cmH2O的呼吸機(jī)壓力支持。9精選課件ppt10精選課件ppt預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)

11精選課件ppt呼吸力學(xué)參數(shù)1、MV<15L/min2、MIF<-25cmH2O3、f/vt<1054、work<5j/min(排除氣管插管工作)5、PTI<0.1512精選課件ppt綜合指標(biāo)

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CROP指數(shù)>13基于肺順應(yīng)性，阻力，VD/VT，PaCO2和f/Vt的撤機(jī)評(píng)分<3撤機(jī)指數(shù)（PTI*在PaCO2達(dá)到40mmhg時(shí)MV/Vt）<414精選課件ppt神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)

15精選課件ppt病人的評(píng)估指標(biāo)

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沒(méi)有：呼吸困難過(guò)度肌力使用腹部矛盾運(yùn)動(dòng)激動(dòng)、焦慮，心動(dòng)過(guò)速17精選課件ppt

這些標(biāo)準(zhǔn)都沒(méi)有100%的敏感性和特異性，相反的1個(gè)小時(shí)的自主呼吸實(shí)驗(yàn)觀察f/vt,呼吸困難，過(guò)度肌力使用是更加簡(jiǎn)單、可靠的方法。18精選課件ppt

這些程序應(yīng)該在達(dá)到基本要求的病人（除了以前各種理由不能永久脫機(jī)的病人）上每天都做。自主呼吸實(shí)驗(yàn)使用簡(jiǎn)單的臨床觀察指標(biāo)可以提示成功的脫機(jī)，甚至以上復(fù)雜的綜合指標(biāo)都不支持的情況下。19精選課件ppt

撤機(jī)后拔出人工氣道需要另外的考慮。第一，人工氣道拔出的病人應(yīng)該有保護(hù)氣道的能力。第二，呼吸衰竭復(fù)發(fā)需要呼吸機(jī)支持的危險(xiǎn)需要在拔管前再次評(píng)估。20精選課件ppt尚不能撤離呼吸機(jī)的病人處理

21精選課件ppt查找導(dǎo)致不能脫機(jī)的原因1、呼吸驅(qū)動(dòng)能力衰竭，包括患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者藥物因素2、氧合差，因?yàn)楹粑到y(tǒng)壓力下降或者氧濃度下降導(dǎo)致快速的氧飽和度下降3、心血管系統(tǒng)的衰竭，包括因?yàn)閮翰璺俞尫欧嗡[，脫機(jī)后冠脈缺血、肺水腫導(dǎo)致的心律失常、低血壓。4、肌力衰竭包括異常呼吸阻力導(dǎo)致的負(fù)荷過(guò)量、疲勞，代謝原因?qū)е碌募∪飧蓴_22精選課件ppt

一般最多的呼吸機(jī)依賴(lài)原因是呼吸肌的負(fù)荷超過(guò)了呼吸肌的能力。23精選課件ppt

一旦呼吸機(jī)依賴(lài)的原因確定，應(yīng)該制定處理方案（比如改善呼吸驅(qū)動(dòng)能力、改善心臟功能、改善氣體交換），盡管如此，管理呼吸機(jī)控制病人呼吸機(jī)的負(fù)擔(dān)在維持病人理想的呼吸肌功能上是非常重要的。24精選課件ppt呼吸機(jī)模式區(qū)分

25精選課件ppt接近全支持的如ACV模式全支持的概念有2個(gè)優(yōu)點(diǎn)，第一是使肌肉疲勞的最小化。第二是管理上很簡(jiǎn)單、不需做決定（除了每日要做自主呼吸實(shí)驗(yàn)評(píng)估撤機(jī)）。26精選課件ppt

這兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)都需要使用恰當(dāng)?shù)耐椒绞健Ｌ貏e是觸發(fā)、循環(huán)方法與病人的努力同步配合。否則會(huì)出現(xiàn)高的肌肉負(fù)荷，增加呼吸肌疲勞的危險(xiǎn)。合適的呼吸機(jī)設(shè)定、有時(shí)候在呼吸機(jī)拮抗時(shí)恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜可以減少負(fù)荷27精選課件ppt部分支持模式。

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部分支持的優(yōu)點(diǎn)很多，第一，在撤機(jī)方面逐步撤機(jī)比突然撤機(jī)更加適應(yīng)，特別是病人長(zhǎng)期呼吸機(jī)支持和合并心血管疾病的。第二，部分支持病人胸腔內(nèi)壓比全支持低，可能導(dǎo)致更低的肺氣壓傷和心血管抑制。第三，應(yīng)用部分支持有利于肌肉恢復(fù)。29精選課件ppt

支持比例較矛盾，一方面疲勞的肌肉需要休息恢復(fù)，另外方面長(zhǎng)期支持顯然會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮。一個(gè)理想的平衡可能就是維持接近正常的肌肉負(fù)荷，同時(shí)病人又感覺(jué)舒適，在部分支持時(shí)肌肉沒(méi)有疲勞。30精選課件ppt31精選課件ppt32精選課件ppt撤機(jī)過(guò)程中比較重要的3個(gè)問(wèn)題

33精選課件ppt一、撤機(jī)積極和保守的平衡目前報(bào)道撤機(jī)的方案非常多，合適的撤機(jī)方案可能使用重插管率評(píng)價(jià)比較合適（在24-48小時(shí)內(nèi)重新插管的病人比例）。當(dāng)重新插管比例非常低（<5%）,必須考慮撤機(jī)實(shí)踐可能太謹(jǐn)慎保守了。相反的，如果重插管率高（>20%）,應(yīng)該考慮撤機(jī)過(guò)于積極。34精選課件ppt第二、病人與呼吸機(jī)的同步在部分支持階段，患者應(yīng)盡可能與呼吸機(jī)保持同步，并且使非必須的鎮(zhèn)靜劑的量最小化，減少患者非必須的肌肉負(fù)擔(dān)，并且需要提供合適的睡眠，其中調(diào)整觸發(fā)靈敏度、流量調(diào)整很重要，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。35精選課件ppt第三、病人的負(fù)荷特點(diǎn)

36精選課件ppt37精選課件ppt38精選課件ppt39精選課件ppt不同撤機(jī)方法的比較

40精選課件ppt41精選課件ppt42精選課件ppt

這兩項(xiàng)大樣本臨床試驗(yàn)比較了T管/ACV、IMV、標(biāo)準(zhǔn)PS（psv）撤機(jī)，表明1個(gè)項(xiàng)目表明PS更好，另外一項(xiàng)表明T管/ACV在較長(zhǎng)期（數(shù)天）呼吸機(jī)支持病人更加優(yōu)越。43精選課件ppt

其次，兩項(xiàng)試驗(yàn)提供了一下信息：1、撤機(jī)策略明顯影響預(yù)后、撤機(jī)時(shí)間在不同模式下可以成倍增長(zhǎng)。2、撤機(jī)努力需要更加積極，這個(gè)需要頻繁地脫機(jī)試驗(yàn)、頻繁地用撤機(jī)程序調(diào)整支持條件。3、需要密切監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)疲勞以防止撤機(jī)過(guò)于積極。4、兩項(xiàng)研究都說(shuō)明有很多病人以往認(rèn)為呼吸機(jī)依賴(lài)的最終安全脫機(jī)了，因此強(qiáng)調(diào)要每日評(píng)估脫機(jī)重要性。44精選課件ppt脫機(jī)是否能自動(dòng)化

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呼吸機(jī)的新進(jìn)展提供了很多新的呼吸模式，但是自動(dòng)化呼吸機(jī)撤機(jī)缺乏對(duì)病人的變量，是僅僅依靠潮氣量和分鐘通氣量，所以使用的潛力比較有限，并且在設(shè)置了高的潮氣量和分鐘通氣量指標(biāo)后撤機(jī)可能延遲。46精選課件ppt47精選課件ppt合理化撤機(jī)的過(guò)程

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一、一旦初步撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到，撤機(jī)就應(yīng)該考慮。盡管有很多撤機(jī)預(yù)測(cè)指標(biāo)，短時(shí)CPAP，低幅度的PS….，但是自主呼吸試驗(yàn)是比較簡(jiǎn)單的，可能是最佳的方案。49精選課件ppt

二、病人不能在以上試驗(yàn)中撤離的應(yīng)該執(zhí)行撤機(jī)程序而不是應(yīng)用控制通氣休息50精選課件ppt

三、選擇模式的考慮因素:1、壓力目標(biāo)的模式在自主呼吸中較容量目標(biāo)、流量限制的模式提供的同步、肌肉生理更佳。2、聯(lián)合多重呼吸模式增加了撤機(jī)的復(fù)雜性如（IMV+PS），可能不必要，兩種模式應(yīng)該調(diào)整到比較積極的程度。51精選課件ppt

3、如果需要用后備通氣，應(yīng)用壓力控制或者M(jìn)MV模式比規(guī)律的IMV對(duì)病人更加舒服。4、一旦撤機(jī)計(jì)劃實(shí)行，必須進(jìn)行規(guī)律性的評(píng)估和調(diào)整（如：每4小時(shí)1次）以提供積極的并且安全的撤機(jī)52精選課件ppt53精選課件ppt自主呼吸試驗(yàn)的操作與應(yīng)用

54精選課件pptOnlyaTest?55精選課件ppt

定義自主呼吸試驗(yàn)(SBT)是指運(yùn)用T管或低水平支持的自主呼吸模式于接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人,通過(guò)短時(shí)間(30min~2h)的動(dòng)態(tài)觀察,以評(píng)價(jià)患者完全耐受自主呼吸的能力,借此達(dá)到預(yù)測(cè)撤機(jī)成功可能性的目的。56精選課件ppt基本情況在國(guó)外,以T管脫機(jī)為代表的自主呼吸試驗(yàn)應(yīng)用于臨床已有多年歷史，近10年將低水平持續(xù)氣道正(CPAP)和壓力支持通氣(PSV)兩種通氣模式納入SBT。57精選課件ppt58精選課件ppt應(yīng)用時(shí)機(jī)插管上機(jī)超過(guò)24h后,每天早上6:00~7:00進(jìn)病人符合以下條件：1、原發(fā)疾病得到控制,PaO2/FiO2>150~3002、PEEP<5~8cmH2O3、FiO2<0.4~0.5,f/VT<105,pH>7.25,4、咳嗽反射良好5、血管活性藥物或鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的需要量少59精選課件ppt

因此原則上每天只需進(jìn)行一次SBT,成功則可考慮撤機(jī);失敗后應(yīng)立即返到試驗(yàn)前通氣模式和參數(shù)設(shè)置60精選課件ppt試驗(yàn)方法SBT的試驗(yàn)方法有三種,即:T管試驗(yàn)、低水平(5cmH2O)CPAP和低水平(5~7cmH2O)PSV61精選課件pptT管試驗(yàn)T管試驗(yàn)是指將T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管直接相連,利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體,保持FiO2不變,患者完全處于自主呼吸狀態(tài)。62精選課件ppt63精選課件ppt64精選課件ppt65精選課件ppt66精選課件ppt

1997年Esteban等比較T管試驗(yàn)與低水平(7cmH2O)PSV兩種試驗(yàn)方式,研究表明低水平PSV組試驗(yàn)成功率高于T管方式組,但48h后撤機(jī)成功率兩組無(wú)顯著性差異,表明兩種試驗(yàn)方式臨床價(jià)值相當(dāng)。67精選課件ppt低水平CPAP低水平CPAP是指將通氣模式改為CPAP,保持氣道內(nèi)正壓為5cmH2O,FiO2維持不變.目前認(rèn)為慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者和左心功能不全患者選擇該試驗(yàn)方式作SBT比較適合，68精選課件ppt

者選擇該試驗(yàn)方式作SBT比較適合。因低水平CPAP可維持COPD患者小氣道開(kāi)放、對(duì)抗PEEPi引起的呼吸功增加;可降低左心功能不全患者的左心負(fù)荷,使試驗(yàn)更加安全、試驗(yàn)成功率更高,但拔管69精選課件ppt低水平PSV低水平PSV是指將通氣模式改為PSV,壓力支持水平保持在5~7cmH2O,FiO2維持不變。70精選課件ppt

是帶機(jī)試驗(yàn)方式,如果需終止試驗(yàn),能以極快的速度返回試驗(yàn)前模式,給予通氣支持,而T管試驗(yàn)返回試驗(yàn)前模式需要較長(zhǎng)時(shí)間,安全性不及帶機(jī)試驗(yàn)方式。同時(shí)帶機(jī)試驗(yàn)方式無(wú)需斷開(kāi)呼吸機(jī),直接調(diào)節(jié)模式與T管試驗(yàn)方式比較操作更加簡(jiǎn)便。71精選課件ppt

試驗(yàn)持續(xù)時(shí)間目前認(rèn)為SBT持續(xù)時(shí)間應(yīng)在30~120min年輕患者30min足以判斷其自主呼吸能力;老年或體弱多病患者30min不足以完全判斷自主呼吸能力,應(yīng)延長(zhǎng)其SBT時(shí)間72精選課件ppt試驗(yàn)過(guò)程評(píng)價(jià)

73精選課件ppt3分鐘SBT試驗(yàn)實(shí)施3minSBT期間,醫(yī)師應(yīng)在床旁密切觀察患者的生命體征。74精選課件ppt3分鐘SBT試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)患者情況超出下列指標(biāo)時(shí)應(yīng)中止SBT,轉(zhuǎn)為機(jī)械通氣:①淺快呼吸指數(shù)(RVR)<105;②呼吸頻率>8次min或<35次min;③心率<140次min或變化<20%,沒(méi)有新發(fā)的心律失常;④自主呼吸時(shí)VT>4ml/kg;⑤SaO2>90%。75精選課件pptSBT成功標(biāo)準(zhǔn)1、SpO2>85%~90%,PaO2>50~60mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10mmHg。2、HR<120~140次/min,或改變<20次/min,90mmHg<SBP<180~200mmHg或改變<20%3、RR<35次/min或改變<50%4、神志清楚，無(wú)感覺(jué)不適