降低口服藥給藥錯(cuò)誤-課件

降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)1

發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題

發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題2問題陳述

08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實(shí)是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個(gè)小時(shí)，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)問題陳述降低病區(qū)口服藥給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)3尋找問題原因?qū)ふ覇栴}原因4口服藥給藥流程護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對空藥盤放在護(hù)士站臺面11：30發(fā)中餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上午7：30發(fā)早餐藥主班整理藥盤口服藥給藥流程護(hù)工送空藥藥房擺藥責(zé)空藥盤放在護(hù)士站臺面11：5

魚骨圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時(shí)間藥盤放置位置空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識工作被打斷工作量大發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)無

魚骨圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第6

根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個(gè)主要原因。根據(jù)魚骨圖排列所有原因，7確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清2.發(fā)藥查對流程欠完善3.護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)4.主班整理藥盤時(shí)間、內(nèi)容確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清8建立和完善一套制度和流程建立和完善一套制度和流程9針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品”改進(jìn)前改進(jìn)后針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥10針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后11針對發(fā)藥查對流程欠完善：改進(jìn)口服藥的給藥流程主班整理藥盤護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對11：30發(fā)中餐藥17：00發(fā)晚餐藥7：30發(fā)早餐藥空藥盤放在護(hù)士站臺面增加標(biāo)識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容針對發(fā)藥查對流程欠完善：主班藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)增加標(biāo)識中12明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥13降低口服藥給藥錯(cuò)誤-課件14針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識；3）藥盤內(nèi)無剩藥。針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：15效果驗(yàn)證

2008年4-12月份流程執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高了工作效率。效果驗(yàn)證16分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生17標(biāo)準(zhǔn)化列入標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目BECDA藥盤標(biāo)識首席護(hù)士日工作流程護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)主班職責(zé)完善成效良好口服給藥流程標(biāo)準(zhǔn)化列入標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目BECDA藥盤標(biāo)識首席護(hù)士日工作流程護(hù)工18

謝謝

19降低口服藥給藥錯(cuò)誤-課件20降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)降低病區(qū)口服給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)21

發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題

發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題22問題陳述

08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實(shí)是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個(gè)小時(shí)，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)問題陳述降低病區(qū)口服藥給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)23尋找問題原因?qū)ふ覇栴}原因24口服藥給藥流程護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對空藥盤放在護(hù)士站臺面11：30發(fā)中餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上午7：30發(fā)早餐藥主班整理藥盤口服藥給藥流程護(hù)工送空藥藥房擺藥責(zé)空藥盤放在護(hù)士站臺面11：25

魚骨圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時(shí)間藥盤放置位置空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識工作被打斷工作量大發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)無

魚骨圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第26

根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個(gè)主要原因。根據(jù)魚骨圖排列所有原因，27確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清2.發(fā)藥查對流程欠完善3.護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)4.主班整理藥盤時(shí)間、內(nèi)容確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清28建立和完善一套制度和流程建立和完善一套制度和流程29針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品”改進(jìn)前改進(jìn)后針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥30針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后31針對發(fā)藥查對流程欠完善：改進(jìn)口服藥的給藥流程主班整理藥盤護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對11：30發(fā)中餐藥17：00發(fā)晚餐藥7：30發(fā)早餐藥空藥盤放在護(hù)士站臺面增加標(biāo)識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容針對發(fā)藥查對流程欠完善：主班藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)增加標(biāo)識中32明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥33降低口服藥給藥錯(cuò)誤-課件34針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識；3）藥盤內(nèi)無剩藥。針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：35效果驗(yàn)證

2008年4-12月份流程執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高了工作效率。效果驗(yàn)證36分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生37標(biāo)準(zhǔn)化列入標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目BECDA藥盤標(biāo)識首席護(hù)士日工作流程護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)主班職責(zé)完善