PEP心理教育量表評價(jià)報(bào)告

PEP心理教育量表--評估報(bào)告兒童姓名：出生日期：實(shí)際年齡：發(fā)展年齡:范圍項(xiàng)目總分已有能力（P分）部分能力（E分）簡要評價(jià)2模仿16強(qiáng)處：目匕發(fā)展生上知覺13小肌肉16??h?????，■?大肌肉18—手眼協(xié)調(diào)15弱處：認(rèn)知理解26?…一…?J~l認(rèn)知表達(dá)27評分合計(jì)131行…jR情感關(guān)系12評分：AJM_S—表R…1上TCM游戲及興趣現(xiàn)8評分：AJMjjS—

S感覺反應(yīng)12評分：A_M_S_L語言異常11評分：A_M__S—教育訓(xùn)練綱要:受試者合作程度：測試人：測試日期：PEP心理教育量表--評估總結(jié)兒童姓名：評估日期：評估者范圍已有能力（P分）部分能力（E分）未達(dá)到的能力（F分）功能發(fā)展模仿I知覺P小肌肉GM

大肌肉FA手眼協(xié)調(diào)EH認(rèn)知理解CP認(rèn)知表達(dá)CV行為R情感關(guān)系表現(xiàn)M游戲及興趣S感覺反應(yīng)■二韋~~l=r,L怙m升帛

家庭養(yǎng)育環(huán)境及家長期望：PEP心理教育量表一測試項(xiàng)目測試員發(fā)展評分：第一頁姓名：項(xiàng)目RMSL項(xiàng)IPFMGMEHCPCV出生日期：總分1281211總16131618152627測試時(shí)間：AP性另I:ME年齡：SF偏用：禾1J眼利手利足合計(jì)：AMS合計(jì)：PEF行為表現(xiàn)能力發(fā)展

項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗動作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV泡泡瓶1.擰開泡泡瓶蓋12.吹泡泡23.目光追隨泡泡移動34.目光追視跨越中線4三個(gè)觸摸塊5.不適當(dāng)?shù)目疾欤o/輕/重）5力花筒6.操作萬花筒67.表現(xiàn)出使用慣用眼：右左無7手按鈴8.按兩次：第一次第二次8膠泥及竹棒9.手指插入膠泥910.抓握竹棒（若12=P,給P）1011.搓膠泥1112.用膠泥做碗12手偶及動物叫聲13.操作手偶1314.模仿動物叫聲1

PEP心理教育量表一測試項(xiàng)目PEP心理教育量表一測試項(xiàng)目第二頁行為表現(xiàn)發(fā)展材料及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M感覺反應(yīng)S語言異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)竊作FM粗動作GM手眼調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV18.與手偶作復(fù)雜的交往游戲(若1813=F，給F)幾何形狀拼版19.指出拼板位置(3):圓形_方形_三19角形20.完成拼板(3):圓形一正方形_三角2形021.說出形狀名稱3):圓形—正方形_2三角形122.挑選形狀(3):園形—正方形—三角2形2四件式拼板23.拼出圖形(4):小雞—雨傘—蝴蝶—梨2子324.跨越中線，取拼塊(>1)24

大小拼板：手模型25.指不出拼塊的正確位置（3）:大—中小2526.完成拼板（3）:大一中_小_2627.說出物件大?。?）:第1次:大—小—第2次：大小2728.挑選大小物件（4）第1次：大—小第2次：大小28［相連拼圖：貓］29.指不出拼塊應(yīng)放的位置（4）*自彳f/示范，完成塊數(shù)：（若23=F,^F）2930.緊扣拼塊（4）:緊扣一塊（若23=F,給F）30［6塊拼圖：牛］31、完成拼圖（6）*自行/需小范（若23=F,上F）完成塊數(shù):31［顏色碟及積木］

32.在碟上將顏色積木配對（5）紅黃藍(lán)白綠不明白指示？示范？3233.說出顏色名稱（5）紅黃：藍(lán)：白：綠：（積木）3334、挑選顏色（5）紅_黃_藍(lán)_白_綠_（紙碟）34［響板］35、聆聽及轉(zhuǎn)向響板聲3536、對響板聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/怪異反應(yīng)3圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測試項(xiàng)目第三頁行為表現(xiàn)

項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［體能沽動］37、單獨(dú)步行3738、拍手3839、單腳站立（若23=F,給F）3940、雙腳離地跳躍（若37=尸或E,七FF）4041、模仿大肌肉動作（3）41舉單手：摸鼻：舉手+摸鼻42、有次序地以拇指接觸同一雙手的其他手指動作（3）42［球］43、接球（1/3）第1次—第2次—第3次4344、拋球（1/3）第1次—第2次—第3次_4445、踢球（1/3）第1次—第2次—第3次4546、表現(xiàn)出使用慣用腳；慣用腳_4647、持球（4步）（若37=F,給F）4748、推球（4步）（若44=p,七Pp）48［梯級］49、雙腳交替地上梯級（若37=F,給F）49［兒童椅子］行為表現(xiàn)發(fā)展能力項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［評］57、聆聽及轉(zhuǎn)向哨子聲5758、對哨子聲的反應(yīng)：*輕微/無反應(yīng)58［手勢］59、對手勢的反應(yīng)：叫名字+招手_坐下_拿走積木_交回顏色筆_其他;59［杯子及果汁］6060、用杯子喝飲品［罐及喜愛的物件］61、不意求助61［珠子、繩子及紡錘］62、對繩子的反應(yīng)*無興趣/怪異反應(yīng)百63、用繩子串珠子（1）完成_粒6364、擺動串上珠子的繩子6465、拿走包絨織線上的珠粒（6）完成一粒6566.使用紡錘串珠子（3）完成一粒（若63=P,給P）66行為表現(xiàn)發(fā)展能力項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［字卡］80.生字配對(9)人_口__±_山_刀_天_火_手田_8081.說出生字(9)人_口__±_山_刀_天—火—手田_8182.辨別生字(9)人一口—上—山—刀—天火手—田82［書寫簿］83.抄寫字母(7)(若73=F,給F)8384.繪回1個(gè)完整的人形(若73=F,給F)8485.寫出名字(若83=F，給F)85［紙及剪刀］86.用男力男紙86［5件物件及布袋］87.辨別及交出物件(4)鉛筆—球_積木—蠟筆一硬幣—8788.觸覺辨物(4)(無視覺提示)8

行為表現(xiàn)能力發(fā)行為表現(xiàn)展項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M1JS語言異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗動作GM手眼調(diào)EH認(rèn)知表現(xiàn)CP口語認(rèn)知CV［積木、籌碼及透明罐］98.2種物件分類（6）（若94=F,給F）完成積木_:塊完成籌碼_塊9899.將積木投入罐內(nèi)（1）（若98=P或E,給P）投入一塊99［數(shù)字背誦］100.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字7-9_5-_32-4-15-7-9_100101.重復(fù)數(shù)字2及3個(gè)數(shù)字101102.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若10減101=跆F）5-8-6-1_7-1-4-23-2-9-4-87-4-8-3-1—102103.重復(fù)數(shù)字：4及5個(gè)數(shù)字（若100或101=給F）103［唱數(shù)］104.唱數(shù)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10104［數(shù)字卡］105.認(rèn)識數(shù)字(10)1,2,3,4,5,6,7,8,9,10105［心算加減數(shù)］106.解答第二人稱數(shù)學(xué)問題(2)(若95=F，給F).你有1個(gè)球，我再給你2個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀?(3).你有2元，我再給你多4元，你一共有多少錢呀？(6)_.你有5粒糖，你吃了2粒，你還剩幾粒糖呀?(3)106107.解答第三稱數(shù)學(xué)問題(2)(若95=F，給F).小明有5個(gè)球，我再給你2個(gè)球，你一共有幾個(gè)球呀?(3)_.大文有2元，媽媽再給他4元，他一共有多少錢呀?(6)_.小珍有3只積木，爸爸再給他1只，他一共有多少只積木?(4)_107［3只杯子及糖果］108.#卜尋物(2)(若53=F或E,給F)第1次—第2次—第3次_108109109.利用前二指鉗法

［物件功用圈卡］110.假裝使用物件（5）哨子—球—鼓—鑰匙雨傘—110圖例RMSLIPFMGMEHCPCV得分小計(jì)：AP得分小計(jì)：ME得分小計(jì)：SFPEP心理教育量表一測試項(xiàng)目第七頁行為表現(xiàn)

項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［手搖鈴］111.聆聽及轉(zhuǎn)向手搖鈴聲111112.對于搖鈴聲的反應(yīng)：*無反應(yīng)/過分反應(yīng)四［手搖鈴、響板及匙子］113.模仿使用發(fā)聲物（3）響板—手鈴匙子113［形狀色卡］114.根據(jù)顏色或形狀作圓卡分類（12）（若32=尸或E,給F）*自行完成/部分示范/全部示范完成張114［實(shí)物及圓卡］115.實(shí)物配對圓卡（5）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—鉛筆—115116.說出物彳^名稱（5）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—鉛筆—116117.在要求下交出物件（3）鞋子—杯子—牙刷—匙子—剪刀—梳子—鉛筆—117118.示范使用物件（4）杯子—匙子—剪刀_梳子_鉛筆_118［燈制］119.開關(guān)燈制（按鈕）119行為表現(xiàn)發(fā)展能力項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［盒子、手偶、杯子、椅子及球］128.對語言指令的反應(yīng)（4）1.拍拍盒子2摸摸小狗_3.站起來跳一下4.把杯子放在合子里，然后坐下_5.敲敲門，然后摸摸墻_128［模仿］129.對他人模仿自己的動作的反應(yīng)（若41=P，給P）129130.對他人模仿自己的聲音的反應(yīng)（若124=P,七&P）130［指令］131.對簡單指令的反應(yīng)（3）坐下_/起立_過來_■給我_放下手—開門_其他：_131［兒童的話言運(yùn)用］132.運(yùn)用只詞句子（3）兒童的語句：（參考使用手冊）132133.運(yùn)用3個(gè)或以上的詞語所組成的句子兒童的語句：（參考使用手冊）133134.運(yùn)用多數(shù)的字眼（2）兒童使用的詞語：（參考使用手冊）134135.運(yùn)用代名詞（1）兒童使用的詞語：（參考使用手冊）135［測試用書］行為表現(xiàn)發(fā)展能力項(xiàng)目及任務(wù)關(guān)系情感R游品戲喜及好物M見反應(yīng)SffiB異常L項(xiàng)目編號模仿—知覺P細(xì)作FM粗動作GM協(xié)調(diào)EH知表現(xiàn)CP語忒知CV［輕掐］143.對輕掐的反應(yīng)*無反應(yīng)/過分反應(yīng)叫［行為觀察］144.探索測試房間的環(huán)境：*無興趣/怪異行為^44|145.檢視測t材料：*無興趣/怪異行為西146.目光接觸*短暫/沒有147.視覺靈敏度：*過分興趣/過分抗拒回148.聽覺靈敏度*無反應(yīng)/過分反應(yīng)畫149.對質(zhì)感的興趣*抗拒/怪異興趣畫150.對味覺的興趣*正常/過分興趣畫151.對嗅覺的興