abc經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)課件

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）

臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱外科楊樹華2021/7/131

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP)

定義1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指通過(guò)特殊的經(jīng)皮穿刺器械經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外穿刺到椎體向椎體內(nèi)注入填充材料（常用骨水泥）以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。

2.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP)，是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，應(yīng)用一種可膨脹性氣囊使骨折復(fù)位和在松質(zhì)骨內(nèi)造成空腔后再注入骨水泥，不但恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和硬度還可使骨折塌陷椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，降低注射骨水泥的壓力，大大降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥。2021/7/132定義2021/7/132

2021/7/1332021/7/133歷史發(fā)展1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。1990年

Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元。2021/7/134歷史發(fā)展1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生歷史發(fā)展1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國(guó)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國(guó)介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）2021/7/135歷史發(fā)展1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引歷史發(fā)展1999年?yáng)|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國(guó)經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會(huì)和手術(shù)演示會(huì)。2021/7/136歷史發(fā)展1999年?yáng)|南大學(xué)附屬2021/7/136椎體成形術(shù)2021/7/137椎體成形術(shù)2021/7/137椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏(PKP)2021/7/138椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基2021/7/138椎體后凸成形術(shù)2021/7/139椎體后凸成形術(shù)2021/7/139兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度差矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險(xiǎn)性較大擴(kuò)張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率2021/7/1310兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>9手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折2021/7/1311手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：2021/7/1311手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折2021/7/1312手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到：2021/7/1312禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無(wú)癥狀的穩(wěn)定性骨折(陳舊性骨折）其他治療方法有效者。對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用（不能作為預(yù)防性應(yīng)用）靶椎體骨髓炎無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對(duì)骨水泥或顯影劑過(guò)敏者2021/7/1313禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：2021/7/1313禁忌癥相對(duì)禁忌癥（有人把以下情況作為相對(duì)禁忌癥，以前作為禁忌癥，有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者可以作為相對(duì)禁忌癥）根性的疼痛明顯超過(guò)椎體骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容積輕度變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無(wú)安全穿刺入路者（用PVP)體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以承受手術(shù)者2021/7/1314禁忌癥相對(duì)禁忌癥（有人把以下情況作為相對(duì)禁忌癥，以前作為禁忌2021/7/13152021/7/1315治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥2021/7/1316治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大2021/7/1316治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度2021/7/1317治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性2021/7/1317脊柱壓縮性骨折注入骨水泥

2021/7/1318脊柱壓縮性骨折注入骨水泥2021/7/手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用2021/7/1319手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：

T1WI呈低信號(hào)，

T2WI呈高信號(hào)，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。2021/7/1320急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：T1WI呈低信號(hào)可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有破壞作用PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)2021/7/1321可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)202手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。近來(lái)：越來(lái)越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。2021/7/1322手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說(shuō)明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。（有報(bào)道，腰椎有骨折、叩擊痛明顯，T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，同時(shí)有其他信號(hào)改變的椎體骨折，可同時(shí)注入，也作為責(zé)任椎體，可能考慮晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)骨折，仍有椎體骨折微動(dòng)導(dǎo)致疼痛？）相反對(duì)于X線片椎體無(wú)明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體予以手術(shù)。2021/7/1323當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗(yàn)（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型號(hào)多種，高位用PVP細(xì)穿刺器械。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎），即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間進(jìn)入。單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）。我院未開展，病例少，適應(yīng)癥范圍窄，多適用開放手術(shù)。2021/7/1324手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗(yàn)（胸5-腰椎體后凸成形器械2021/7/1325椎體后凸成形器械2021/7/13252021/7/13262021/7/1326經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：向矢狀面成

10°-15°2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側(cè)位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對(duì)側(cè)（PVP)2021/7/1328經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；2021/7/132術(shù)中透視影像2021/7/1329術(shù)中透視影像2021/7/1329術(shù)中透視影像2021/7/1330術(shù)中透視影像2021/7/1330經(jīng)椎弓根途徑(PKP)骨鉆建立通道：穿刺工作套管針尖至椎體后緣后繼續(xù)穿入椎體5mm左右，抽出穿刺針，經(jīng)工作套管用特制手動(dòng)骨鉆達(dá)椎體前1/3處，正位透視鉆頭尖部位于椎體中線略偏對(duì)側(cè)。鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器(推桿）探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破抽出骨鉆，放入可擴(kuò)張球囊撐開骨折處，使骨折復(fù)位。2021/7/1331經(jīng)椎弓根途徑(PKP)2021/7/1331術(shù)中透視影像2021/7/1332術(shù)中透視影像2021/7/1332術(shù)中透視影像2021/7/1333術(shù)中透視影像2021/7/1333經(jīng)椎弓根途徑放入可擴(kuò)張球囊時(shí)，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5

ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在

15個(gè)大氣壓左右。注意：雙側(cè)穿刺注入手術(shù)，擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出2021/7/1334經(jīng)椎弓根途徑放入可擴(kuò)張球囊時(shí)，確保球囊2021/球囊停止加壓：A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí)

B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí)

C.對(duì)比劑已注入4ML

D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右2021/7/1335球囊停止加壓：2021/7/1335經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時(shí)透視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出2021/7/1336經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥2021/7/1336灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)2021/7/1337灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向灌注骨水泥注意事項(xiàng)注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。2021/7/1338灌注骨水泥注意事項(xiàng)注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)灌注骨水泥注意事項(xiàng)胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無(wú)阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外(單側(cè)注入2-5ml即可,經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內(nèi)的分布方面，二者沒有顯著性差異）2021/7/1339灌注骨水泥注意事項(xiàng)胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測(cè)：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測(cè)對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥2021/7/1340術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走專人看護(hù)，以免發(fā)生意外行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長(zhǎng)時(shí)間2021/7/1341功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—并發(fā)癥1骨水泥滲漏問(wèn)題

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。目前我院無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心

避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。（出現(xiàn)滲漏嚴(yán)密觀察，必要時(shí)開放手術(shù)取出）2021/7/1342并發(fā)癥1骨水泥滲漏問(wèn)題2021/7/1342并發(fā)癥2感染問(wèn)題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤，（椎體、椎管感染是致命性的，術(shù)前手術(shù)部位必須絕對(duì)無(wú)菌切口，病人體質(zhì)能耐受手術(shù)）原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格2021/7/1343并發(fā)癥2感染問(wèn)題2021/7/1343并發(fā)癥3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療2021/7/1344并發(fā)癥3再骨折2021/7/1344并發(fā)癥4一過(guò)疼痛加重原因：可能與手術(shù)過(guò)程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解2021/7/1345并發(fā)癥4一過(guò)疼痛加重2021/7/1345并發(fā)癥5一過(guò)性發(fā)熱原因：可能與引起一過(guò)性疼痛加重的因素有關(guān)處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解2021/7/1346并發(fā)癥5一過(guò)性發(fā)熱2021/7/1346并發(fā)癥6肋骨骨折原因：穿刺過(guò)程中胸廓被擠壓預(yù)防：穿刺過(guò)程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入2021/7/1347并發(fā)癥6肋骨骨折2021/7/1347并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，個(gè)別病例用藥物難以解除需手術(shù)摘除椎間孔水泥2021/7/1348并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀2021/7/1348并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞原因：由于過(guò)多注射骨水泥或骨水泥滲漏入椎旁靜脈處理：需要肺部?？漆t(yī)生進(jìn)行處理，包括藥物治療和抗凝治療2021/7/1349并發(fā)癥8有癥狀的肺栓塞2021/7/1349并發(fā)癥9死亡報(bào)道：無(wú)手術(shù)直接導(dǎo)致死亡報(bào)道，但有2例繼發(fā)于一次對(duì)多個(gè)椎體行成形術(shù)治療，死因不明.損傷腹主動(dòng)靜脈將是嚴(yán)重甚至致命傷，目前無(wú)報(bào)道。穿刺針穿入椎管導(dǎo)致硬膜破裂損傷脊髓、血管、神經(jīng)根可能注意：同時(shí)處理多個(gè)椎體會(huì)引起潛在肺部損害的可能。目前建議進(jìn)行椎體成形術(shù)時(shí)一次不應(yīng)超過(guò)3個(gè)節(jié)段.為預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)應(yīng)該由具有開放椎由具有開放椎弓根內(nèi)固定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)及技術(shù)的醫(yī)生完成。2021/7/1350并發(fā)癥9死亡2021/7/1350發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)

Sky骨膨脹器2004年以色列Disc-O-Tech公司發(fā)明[1]采用高分子材料制成，裝入圓柱形擴(kuò)張器的前部術(shù)中折皺疊出進(jìn)行擴(kuò)張，為剛性擴(kuò)張，可以定向膨脹前直徑：大5.2mm；小4.8mm膨脹后直徑：大16mm；小14mm2021/7/1351發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)

Sky骨膨脹器2004年以色發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)

植入膨脹器膨脹取出、注入骨水泥2021/7/1352發(fā)展：Sky骨膨脹器后凸成形術(shù)

植入膨脹器膨脹取出、注入骨水發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)

擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小4.8mm擴(kuò)張后高度：大19mm；小16mm椎體擴(kuò)張器縱向置入椎體，旋轉(zhuǎn)90°，以上下面積較大的擴(kuò)張面對(duì)準(zhǔn)上下終板緩慢撐開，機(jī)械原理擴(kuò)張，擴(kuò)張力較大，擴(kuò)張容易調(diào)節(jié)和定位2021/7/1353發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)

擴(kuò)張前高度：大5.3mm；小4.發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)

垂直置入擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)90°2021/7/1354發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)

垂直置入擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)90°2021發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)擴(kuò)張、復(fù)位骨折取出、注入骨水泥2021/7/1355發(fā)展：椎體擴(kuò)張器后凸成形術(shù)擴(kuò)張、復(fù)位骨折取出、注入骨水泥20部分病例2021/7/1356部分病例2021/7/1356部分病例2021/7/1357部分病例2021/7/1357部分病例2021/7/1358部分病例2021/7/1358腰1椎體骨折2021/7/1359腰1椎體骨折2021/7/1359腰1骨折MR片2021/7/1360腰1骨折MR片2021/7/1360腰1骨折術(shù)后片（單側(cè)注入）2021/7/1361腰1骨折術(shù)后片（單側(cè)注入）2021/7/1361胸12椎體骨折術(shù)后，腰1椎體骨折2021/7/1362胸12椎體骨折術(shù)后，腰1椎體骨折2021/7/1362胸12，腰1骨折MR片2021/7/1363胸12，腰1骨折MR片2021/7/1363腰1椎體骨折術(shù)后2021/7/1364腰1椎體骨折術(shù)后2021/7/1364胸11、12、腰2、3骨折術(shù)后，胸8骨折2021/7/1365胸11、12、腰2、3骨折術(shù)后，胸8骨折2021/7/136胸8椎體骨折MR片2021/7/1366胸8椎體骨折MR片2021/7/1366胸8椎體骨折術(shù)后2021/7/1367胸8椎體骨折術(shù)后2021/7/13672021/7/13682021/7/1368

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）

臨沂市沂水中心醫(yī)院脊柱外科楊樹華2021/7/1369

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP)

定義1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）是指通過(guò)特殊的經(jīng)皮穿刺器械經(jīng)皮通過(guò)椎弓根或椎弓根外穿刺到椎體向椎體內(nèi)注入填充材料（常用骨水泥）以達(dá)到增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，緩解疼痛，甚至部分恢復(fù)椎體高度為目的一種微創(chuàng)脊椎外科技術(shù)。

2.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP)，是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，應(yīng)用一種可膨脹性氣囊使骨折復(fù)位和在松質(zhì)骨內(nèi)造成空腔后再注入骨水泥，不但恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和硬度還可使骨折塌陷椎體復(fù)位，矯正后凸畸形，降低注射骨水泥的壓力，大大降低骨水泥滲漏的并發(fā)癥。2021/7/1370定義2021/7/132

2021/7/13712021/7/133歷史發(fā)展1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生Galibert和Deramong首先對(duì)C2椎體血管瘤用15G穿刺針穿刺注射骨水泥治療，獲得滿意止痛效果，將該方法命名為經(jīng)皮椎體成形術(shù)。1990年

Deramong將經(jīng)皮椎體成形術(shù)應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折并取得滿意的止痛效果和強(qiáng)化椎體的作用--開創(chuàng)了這類骨折治療新紀(jì)元。2021/7/1372歷史發(fā)展1984年（1987年文獻(xiàn)正式報(bào)告）法國(guó)神經(jīng)放射醫(yī)生歷史發(fā)展1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引進(jìn)美國(guó)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，并迅速被美國(guó)介入放射學(xué)和骨外科學(xué)界廣泛認(rèn)同。1994年Wong和Reiley等設(shè)計(jì)球囊擴(kuò)張后凸成形術(shù)（經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)）2021/7/1373歷史發(fā)展1994年美國(guó)Jensen醫(yī)師首先將經(jīng)皮椎體成形術(shù)引歷史發(fā)展1999年?yáng)|南大學(xué)附屬中大醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先開展經(jīng)皮椎體成形術(shù)這一技術(shù)，該院2001年5月舉辦首屆全國(guó)經(jīng)皮椎體成形術(shù)專題研討會(huì)和手術(shù)演示會(huì)。2021/7/1374歷史發(fā)展1999年?yáng)|南大學(xué)附屬2021/7/136椎體成形術(shù)2021/7/1375椎體成形術(shù)2021/7/137椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基礎(chǔ)上，先用特制的氣囊將壓縮椎體復(fù)位，然后在低壓下注入骨水泥，減少滲漏(PKP)2021/7/1376椎體后凸成形術(shù)此法在椎體成形基2021/7/138椎體后凸成形術(shù)2021/7/1377椎體后凸成形術(shù)2021/7/139兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>90%穩(wěn)定骨折穩(wěn)定骨折不能矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度差矯正后凸畸形恢復(fù)椎體高度好（急性骨折）高壓注入，骨水泥滲漏率較高危險(xiǎn)性較大擴(kuò)張產(chǎn)生空間明顯減少骨水泥漏出率2021/7/1378兩者比較椎體成形椎體后凸成形疼痛去除：>90%疼痛去除：>9手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：具有疼痛癥狀的原發(fā)或繼發(fā)性的椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折2021/7/1379手術(shù)適應(yīng)癥最佳適應(yīng)癥：2021/7/1311手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到：有癥狀的椎體血管瘤；椎體漿細(xì)胞瘤、椎體骨髓瘤或淋巴瘤、溶骨性椎體轉(zhuǎn)移瘤等姑息性治療胸腰椎創(chuàng)傷性骨折2021/7/1380手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大到：2021/7/1312禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：無(wú)癥狀的穩(wěn)定性骨折(陳舊性骨折）其他治療方法有效者。對(duì)骨量減少但無(wú)急性骨折跡象者的預(yù)防性應(yīng)用（不能作為預(yù)防性應(yīng)用）靶椎體骨髓炎無(wú)骨質(zhì)疏松癥的急性創(chuàng)傷性椎體骨折患有凝血障礙性疾病者對(duì)骨水泥或顯影劑過(guò)敏者2021/7/1381禁忌癥絕對(duì)禁忌癥：2021/7/1313禁忌癥相對(duì)禁忌癥（有人把以下情況作為相對(duì)禁忌癥，以前作為禁忌癥，有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)者可以作為相對(duì)禁忌癥）根性的疼痛明顯超過(guò)椎體骨折的疼痛，脊柱骨折造成椎管容積輕度變小腫瘤侵入硬膜外腔造成椎管容積變小彌漫性腰背痛，影像學(xué)和臨床表現(xiàn)均不能確定致痛椎體。椎體后壁骨質(zhì)破壞或不完整者椎體壓縮程度大于80%，確實(shí)無(wú)安全穿刺入路者（用PVP)體質(zhì)虛弱，不能較長(zhǎng)時(shí)間俯臥而難以承受手術(shù)者2021/7/1382禁忌癥相對(duì)禁忌癥（有人把以下情況作為相對(duì)禁忌癥，以前作為禁忌2021/7/13832021/7/1315治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大禁忌癥已發(fā)生改變從前的禁忌癥已變?yōu)橄鄬?duì)禁忌癥或適應(yīng)癥2021/7/1384治療經(jīng)驗(yàn)的積累與適應(yīng)癥范圍的不斷擴(kuò)大2021/7/1316治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性防止塌陷緩解腰背疼痛恢復(fù)椎體高度2021/7/1385治療目的增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性2021/7/1317脊柱壓縮性骨折注入骨水泥

2021/7/1386脊柱壓縮性骨折注入骨水泥2021/7/手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)階段多椎體的骨折可能發(fā)生于不同時(shí)期，并非每個(gè)被壓縮椎體都是責(zé)任椎體，需要手術(shù)治療MRI在判斷骨折椎體是否愈合及選擇手術(shù)椎體時(shí)起重要作用2021/7/1387手術(shù)椎體的確定X線片上往往不能判斷脊柱骨折處于骨質(zhì)愈合的哪個(gè)急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：

T1WI呈低信號(hào)，

T2WI呈高信號(hào)，晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)。2021/7/1388急性期或亞急性期（2-30天之間的骨折）：T1WI呈低信號(hào)可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)調(diào)配的灌注劑中的未聚合的單體有細(xì)胞毒性，對(duì)周圍感覺神經(jīng)末稍有破壞作用PMMA聚合過(guò)程中產(chǎn)生的熱對(duì)神經(jīng)末稍有破壞作用患椎內(nèi)壓下降也可能是止痛的原因之一患患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)2021/7/1389可能的止痛機(jī)制患椎強(qiáng)化后剛度和強(qiáng)度恢復(fù)，消除了骨折微動(dòng)202手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不能緩解，CT或MRI檢查排除其他原因所致的疼痛方可行椎體成形術(shù)治療。近來(lái)：越來(lái)越多學(xué)者主張不需保守治療，一旦明確診斷盡快行椎體成形術(shù)治療，可迅速消退劇烈的腰背部疼痛，使患者在短期內(nèi)即能恢復(fù)正常生活。2021/7/1390手術(shù)時(shí)機(jī)選擇早期：相關(guān)學(xué)者主張須經(jīng)保守治療4周后疼痛癥狀仍不當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變，亦說(shuō)明椎體骨折已愈合，椎體已處于穩(wěn)定狀態(tài)，為非責(zé)任椎體，可不予治療。（有報(bào)道，腰椎有骨折、叩擊痛明顯，T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，同時(shí)有其他信號(hào)改變的椎體骨折，可同時(shí)注入，也作為責(zé)任椎體，可能考慮晚期（30天以后）：T1WI和T2WI上表現(xiàn)等信號(hào)骨折，仍有椎體骨折微動(dòng)導(dǎo)致疼痛？）相反對(duì)于X線片椎體無(wú)明顯壓縮，但MRI有顯著信號(hào)改變者應(yīng)考慮為責(zé)任椎體予以手術(shù)。2021/7/1391當(dāng)椎體T1WI、T2WI無(wú)信號(hào)改變，即使X線片椎體有壓縮改變手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗(yàn)（胸5-腰5）甚至更高位。穿刺器械型號(hào)多種，高位用PVP細(xì)穿刺器械。經(jīng)椎弓根旁（T10以上胸椎），即經(jīng)椎弓根與肋骨頭間進(jìn)入。單側(cè)椎體側(cè)方（頸椎）。我院未開展，病例少，適應(yīng)癥范圍窄，多適用開放手術(shù)。2021/7/1392手術(shù)入路經(jīng)椎弓根途徑（T10-L5)。我的經(jīng)驗(yàn)（胸5-腰椎體后凸成形器械2021/7/1393椎體后凸成形器械2021/7/13252021/7/13942021/7/1326經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位脊柱呈標(biāo)準(zhǔn)正位：左右兩側(cè)椎弓根投影對(duì)稱，棘突投影位于椎體正中央進(jìn)針點(diǎn)：椎弓根外側(cè)緣中點(diǎn)略偏足側(cè)的體表投影向外旁開1.5-2cm。進(jìn)針方向：向矢狀面成

10°-15°2021/7/1395經(jīng)椎弓根途徑椎體定位：正側(cè)位2021/7/1327經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；正位：針尖位于椎弓根影的中線處側(cè)位：針尖至椎體后緣；正位：針尖位于椎弓根的內(nèi)側(cè)緣側(cè)位：針尖至椎體前中1/3交界處；正位：針尖位于椎體中線略偏對(duì)側(cè)（PVP)2021/7/1396經(jīng)椎弓根途徑側(cè)位：針尖至椎弓根的1/2；2021/7/132術(shù)中透視影像2021/7/1397術(shù)中透視影像2021/7/1329術(shù)中透視影像2021/7/1398術(shù)中透視影像2021/7/1330經(jīng)椎弓根途徑(PKP)骨鉆建立通道：穿刺工作套管針尖至椎體后緣后繼續(xù)穿入椎體5mm左右，抽出穿刺針，經(jīng)工作套管用特制手動(dòng)骨鉆達(dá)椎體前1/3處，正位透視鉆頭尖部位于椎體中線略偏對(duì)側(cè)。鉆動(dòng)骨鉆時(shí)可聞及鉆動(dòng)骨質(zhì)的沙沙聲用帶芯的骨水泥填充器(推桿）探測(cè)，證實(shí)椎體前緣皮質(zhì)未破抽出骨鉆，放入可擴(kuò)張球囊撐開骨折處，使骨折復(fù)位。2021/7/1399經(jīng)椎弓根途徑(PKP)2021/7/1331術(shù)中透視影像2021/7/13100術(shù)中透視影像2021/7/1332術(shù)中透視影像2021/7/13101術(shù)中透視影像2021/7/1333經(jīng)椎弓根途徑放入可擴(kuò)張球囊時(shí)，確保球囊位于椎體內(nèi)（擴(kuò)張前透視）擴(kuò)張球囊：先加入2ml左右造影劑，同時(shí)時(shí)觀察壓力表，后每次增加造影劑0.5

ml，透視至椎體擴(kuò)張到滿意程度，球囊系統(tǒng)壓力控制在

15個(gè)大氣壓左右。注意：雙側(cè)穿刺注入手術(shù)，擴(kuò)張球囊時(shí)對(duì)側(cè)骨鉆要抽出2021/7/13102經(jīng)椎弓根途徑放入可擴(kuò)張球囊時(shí)，確保球囊2021/球囊停止加壓：A.終板抬高，達(dá)到治療時(shí)

B.球囊靠近骨皮質(zhì)或終板時(shí)

C.對(duì)比劑已注入4ML

D.擴(kuò)張壓力已達(dá)到15個(gè)大氣壓左右2021/7/13103球囊停止加壓：2021/7/1335經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥骨水泥呈牙膏狀開始注入注入骨水泥時(shí)透視填充量:胸椎2-4ml，腰椎4-6ml留置骨水泥注入器，并不時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)，至撞擊聲清脆時(shí)可拔出2021/7/13104經(jīng)椎弓根途徑注入骨水泥2021/7/1336灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向周圍擴(kuò)散滲漏，甚至引起肺栓塞死亡；若在團(tuán)狀期的后期注射骨水泥，骨水泥彌散欠佳，且易造成導(dǎo)管堵塞實(shí)踐中先將骨水泥注入注射套管中，然后用骨水泥椎桿輕推套管口，若骨水泥處于拉絲后期、團(tuán)狀期的早期為注射的良好時(shí)機(jī)2021/7/13105灌注骨水泥注意事項(xiàng)骨水泥在稀薄期時(shí)注射，流動(dòng)性較大，則容易向灌注骨水泥注意事項(xiàng)注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)椎體后1/5時(shí)應(yīng)減慢注射速度，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥到達(dá)椎體后緣時(shí)應(yīng)立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度與臨床止痛效果并無(wú)直接線性關(guān)系。因此，在灌注骨水泥時(shí)應(yīng)適可而止，盲目追求盡可能地充盈椎體，會(huì)使骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)增高。2021/7/13106灌注骨水泥注意事項(xiàng)注射的過(guò)程應(yīng)在透視監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，當(dāng)骨水泥到達(dá)灌注骨水泥注意事項(xiàng)胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥4-6ml以可獲得了滿意的效果。對(duì)注入較多骨水泥仍無(wú)阻力感，應(yīng)警惕骨水泥已經(jīng)滲漏至椎體外(單側(cè)注入2-5ml即可,經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)的效果，在疼痛緩解、骨水泥在椎體內(nèi)的分布方面，二者沒有顯著性差異）2021/7/13107灌注骨水泥注意事項(xiàng)胸椎注射骨水泥2-4ml以內(nèi)，腰椎注射骨水術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病房后仰臥4-6小時(shí)，以確保骨水泥充分凝固監(jiān)測(cè)：生命體征1次/h，連續(xù)6小時(shí)平穩(wěn)后停止監(jiān)測(cè)對(duì)癥處理：術(shù)后1-4天內(nèi)如穿刺局部及椎體內(nèi)疼痛，可能是由于PMMA聚合熱所致的炎癥反應(yīng)，可用消炎痛或類固醇消炎藥2021/7/13108術(shù)后處理患者的搬運(yùn)：保持脊柱水平位，局部不彎曲，不扭轉(zhuǎn)，回病功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—鍛煉肌肉力量和關(guān)節(jié)活動(dòng)度術(shù)后第二天鼓勵(lì)患者下床行走專人看護(hù)，以免發(fā)生意外行走距離和時(shí)間以患者耐受為原則循序漸進(jìn)，逐步增強(qiáng)強(qiáng)度延長(zhǎng)時(shí)間2021/7/13109功能鍛煉椎體成形術(shù)后1-2天可鼓勵(lì)患者在床上做肢體屈伸運(yùn)動(dòng)—并發(fā)癥1骨水泥滲漏問(wèn)題

危害：水泥可漏入椎管、神經(jīng)孔、周圍肌肉系統(tǒng)、和血管擴(kuò)散入肺導(dǎo)致肺栓塞、神經(jīng)損傷甚至截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。目前我院無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

原因：與水泥太稀薄、注射壓力高、顯影差、手術(shù)者缺乏耐心

避免：骨水泥盡量粘稠，灌注壓力盡量小，成像條件要好，不急躁。（出現(xiàn)滲漏嚴(yán)密觀察，必要時(shí)開放手術(shù)取出）2021/7/13110并發(fā)癥1骨水泥滲漏問(wèn)題2021/7/1342并發(fā)癥2感染問(wèn)題表現(xiàn)：術(shù)后感染可能是局部的傷口感染或者經(jīng)通道擴(kuò)展至椎旁軟組織，累及椎管、椎體、椎間盤，（椎體、椎管感染是致命性的，術(shù)前手術(shù)部位必須絕對(duì)無(wú)菌切口，病人體質(zhì)能耐受手術(shù)）原因：免疫抑制劑、糖尿病、肥胖、無(wú)菌操作不嚴(yán)格2021/7/13111并發(fā)癥2感染問(wèn)題2021/7/1343并發(fā)癥3再骨折流行病學(xué)：新發(fā)椎體骨折30-60%發(fā)生在臨近節(jié)段，主要與基礎(chǔ)疾病骨質(zhì)疏松癥有關(guān)治療：抗骨質(zhì)疏松治療2021/7/13112并發(fā)癥3再骨折2021/7/1344并發(fā)癥4一過(guò)疼痛加重原因：可能與手術(shù)過(guò)程的操作，高壓注射骨水泥或骨水泥引起的炎性反應(yīng)有關(guān)處理：用非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)疼痛緩解2021/7/13113并發(fā)癥4一過(guò)疼痛加重2021/7/1345并發(fā)癥5一過(guò)性發(fā)熱原因：可能與引起一過(guò)性疼痛加重的因素有關(guān)處理：非甾體抗炎藥治療，48h內(nèi)緩解2021/7/13114并發(fā)癥5一過(guò)性發(fā)熱2021/7/1346并發(fā)癥6肋骨骨折原因：穿刺過(guò)程中胸廓被擠壓預(yù)防：穿刺過(guò)程中使用小錘將導(dǎo)針輕輕敲入2021/7/13115并發(fā)癥6肋骨骨折2021/7/1347并發(fā)癥7神經(jīng)根癥狀原因：骨水泥漏入椎間孔靜脈或椎間孔處理：局部注射類固醇和局麻藥或口服非甾體類抗炎藥，