急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程課件

急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬磊急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏1

胸痛的概述:胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。胸痛的概述:2胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性胸痛的臨床特點(diǎn)3發(fā)病機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力

肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等

胸

痛

K+、H+、組胺緩激肽和5-羥色胺與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系發(fā)病機(jī)制炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸K+、H+、組4胸痛的發(fā)病機(jī)制

放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。胸痛的發(fā)病機(jī)制放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛5胸痛的常見病因

胸壁病變腹腔臟器疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸腔臟器疾病胸痛的常見病因6

胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、

分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；

易誤診，有出泡，病程2-4周；

胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病7胸壁病變2．胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局

部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽

拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫

瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段

脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變2．胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛8胸壁病變

3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；9腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛10胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病

（1）冠心病

（2）心臟瓣膜病（3）急性心包炎（4）先天性心血管疾?。?）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（6)心肌?。?）肺動(dòng)脈疾病

（8）神經(jīng)官能癥

胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病11胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

胸痛因呼吸和咳嗽加??；

局部無壓痛；

咳嗽；

原發(fā)病癥狀和體征；

X線檢查多可提示病變。胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：12胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸13胸腔臟器疾病

3．食管疾病

返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．縱隔腫瘤胸腔臟器疾病3．食管疾病14急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力

性氣胸急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、A15急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心1617常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）17常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)18靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 靜脈血栓栓塞易患因素易患因素19肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過速26％23%DVT體征

26％

10%發(fā)熱

7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除體征20SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIII21膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大CXR膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段心界擴(kuò)大CXR22外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分23新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損CTPA新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣CTPA24慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA25

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象CTPACT肺灌注掃描肺窗肺梗塞間接征象CTPA26肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲肺栓塞診斷方法D-D二聚體27

臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0

臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量28

主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aorticdissectionaneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動(dòng)脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)29主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層血腫30主動(dòng)脈夾層血腫

?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高。主動(dòng)脈夾層血腫?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)31可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：

有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血?？砂橛衅渌到y(tǒng)的表現(xiàn)：32腎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈受累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難破入心包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道：出現(xiàn)嘔血。腎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。33急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進(jìn)行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，判斷其危險(xiǎn)程度。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)34病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、壓痛；

(352．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

2．性質(zhì)：363．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,374.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位4.胸痛的伴隨癥狀384.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）4.胸痛的伴隨癥狀394．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒405．其他病史

長(zhǎng)期臥床，冠心病，高血壓等6.既往史

有無類是胸痛發(fā)作史或其他系統(tǒng)病史5．其他病史

長(zhǎng)期臥床，冠心病，高血壓等41體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈；體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢42體格檢查2.一般狀態(tài)包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發(fā)紺、氣急、有無頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；體格檢查2.一般狀態(tài)43體格檢查3.胸部檢查對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。體格檢查3.胸部檢查44體格檢查4.腹部體檢有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位

另外還應(yīng)注意有無脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。體格檢查4.腹部體檢45輔助檢查

X線胸片心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)D-Dimer；超聲檢查心臟及腹部其他大血管CT心臟多層CT（MCT）輔助檢查X線胸片46

目前胸痛診治中存在的主要問題高危急性胸痛患者就醫(yī)等待的時(shí)間太長(zhǎng)；低危胸痛患者入院治療太多、花費(fèi)太高；各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大；胸痛規(guī)范診治的平臺(tái)太少。安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方式勢(shì)在必行。

目前胸痛診治中存在的主要問題47高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓榨樣胸痛放射至頸、臂、下頜，惡心、出汗、呼吸困難,出汗。ECG，心肌標(biāo)志物檢查。肺栓塞（PE）:發(fā)作突然，胸膜性胸痛，呼吸困難，重者可暈厥、休克,呼吸加快，心率加快；深靜脈血栓（DVT）、血?dú)夥治觯ǖ脱酰?、胸片、肺?dòng)脈造影檢查。動(dòng)脈夾層（AD）：撕裂樣胸痛放射至背部，腹部，神經(jīng)癥狀（卒中，赫納綜合癥）。新出現(xiàn)心臟雜音，雙上肢血壓不等；胸片（縱隔寬）、血管造影、經(jīng)食管B超檢查。張力性氣胸（TP）病人極度呼吸困難，端坐呼吸。缺氧嚴(yán)重者，發(fā)紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可確診高危急性胸痛的快速分類急性冠脈綜合癥（ACS）:模糊不清的壓48胸痛急救流程急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程49胸痛急救流程胸痛急救流程50盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在首位，先救命，后診病動(dòng)態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變化思路廣、避免先入為主掌握全面資料，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診作好溝通解釋工作盡早對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，診斷思路應(yīng)從高危到低危。51診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑記得下病危診斷不清時(shí)一定要寫待查，查體要寫清麥?zhǔn)宵c(diǎn)，莫非氏，肝區(qū)有否叩52再次強(qiáng)調(diào)：凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，不論其為何種病因，均屬危重癥狀態(tài)，需立即給氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈輸液通道，進(jìn)入醫(yī)院綠色通道。只要遇到胸痛患者，首先想到：急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸。心電圖是胸痛病人的常規(guī)檢查。再次強(qiáng)調(diào)：凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征53謝謝！謝謝！54急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院急診科馬磊急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程更高更快更強(qiáng)讓生命在我們手中延續(xù)寧夏55

胸痛的概述:胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5％～20％，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20％～30％。胸痛的概述:56胸痛的臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性胸痛的臨床特點(diǎn)57發(fā)病機(jī)制炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力

肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等

胸

痛

K+、H+、組胺緩激肽和5-羥色胺與即刻疼痛有關(guān)與緩慢疼痛有聯(lián)系發(fā)病機(jī)制炎癥肋間神經(jīng)感覺纖維胸K+、H+、組58胸痛的發(fā)病機(jī)制

放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來自內(nèi)臟的痛覺沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛。如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。胸痛的發(fā)病機(jī)制放射性疼痛內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛59胸痛的常見病因

胸壁病變腹腔臟器疾病肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病胸腔臟器疾病胸痛的常見病因60

胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病

（1）皮膚軟組織感染：紅、腫、熱、痛、壓痛；

（2）帶狀皰疹：病毒性疾病、沿皮神經(jīng)分布、

分界明顯，多位于胸壁一側(cè)；

易誤診，有出泡，病程2-4周；

胸壁病變

1．皮膚及皮下組織疾病61胸壁病變2．胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局

部壓痛；

（2）神經(jīng)根痛：感染、中毒、新生物壓迫，神經(jīng)根受牽

拉所致；

（3）胸段脊髓壓迫癥：胸椎或胸段脊髓本身的炎癥、腫

瘤、外傷或先天異常等壓迫胸段

脊髓或神經(jīng)根胸部肋間神經(jīng)痛；胸壁病變2．胸部神經(jīng)系統(tǒng)疾病

（1）肋間神經(jīng)炎：刺痛、燒灼痛62胸壁病變

3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；4．骨關(guān)節(jié)病變

強(qiáng)直性脊椎炎、頸椎病、胸椎骨折、胸椎結(jié)核、非化膿性肋軟骨炎、骨腫瘤、白血病。胸壁病變3．肌肉病變

（1）外傷；

（2）肌炎、皮肌炎；63腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛4.胰腺炎

5.消化性潰瘍穿孔

6.脾梗死

腹腔臟器疾病

1.膈下膿腫

2.肝膿腫，肝癌

3.膽絞痛64胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病

（1）冠心病

（2）心臟瓣膜?。?）急性心包炎（4）先天性心血管疾病（5）主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（6)心肌?。?）肺動(dòng)脈疾病

（8）神經(jīng)官能癥

胸腔臟器疾病1．心血管系統(tǒng)疾病65胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：

胸痛因呼吸和咳嗽加?。?/p>

局部無壓痛；

咳嗽；

原發(fā)病癥狀和體征；

X線檢查多可提示病變。胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

特點(diǎn)：66胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸膜炎：

②胸膜腫瘤：間皮瘤

③自發(fā)性氣胸、血胸、血?dú)庑?/p>

（2）氣管、支氣管疾病

支氣管炎，支氣管腫瘤

（3）肺部疾?。貉装Y、結(jié)核、腫瘤胸腔臟器疾病2．呼吸系統(tǒng)疾病

（1）胸膜疾病

①胸67胸腔臟器疾病

3．食管疾病

返流性食管炎

食管裂孔疝

食管憩室4．縱隔腫瘤胸腔臟器疾病3．食管疾病68急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)，約占45%，急性心肌炎，急性心包炎高危非心源性胸痛：肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、張力

性氣胸急診常見的高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征（UAP、A69急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心絞痛，心肌標(biāo)志物不升高或輕微升高。NSTEMI:ST特征變化不顯著，心肌標(biāo)志物檢測(cè)意義更大。STEMI:胸痛持續(xù)大于20分鐘，心電圖有特征性變化，心肌標(biāo)志物升高。急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛：惡化心絞痛、初發(fā)心絞痛、靜息心7071常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高，24~48h高峰，10~14d恢復(fù)正常6~10h后升高，12h內(nèi)高峰，3~4d恢復(fù)正常心肌損傷標(biāo)志物變化特點(diǎn)肌鈣蛋白I（cTnI）肌酸激酶同工酶（CK-MB）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）3~4h后升高，11~24h高峰，7~10d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高，16~24h高峰，3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高，24h內(nèi)高峰，3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高，2~3d內(nèi)高峰，1~2w恢復(fù)正常肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶（CK）乳酸脫氫酶（LDH）17常用的心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)2h內(nèi)升高，12h內(nèi)高峰，24~

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺栓塞(Pulmonaryembolism,PE)72靜脈血栓栓塞易患因素易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)強(qiáng)易患因素（OR＞10）

骨折（髖部或腿）

髖或膝關(guān)節(jié)置換

普外科大手術(shù)

大創(chuàng)傷

脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）

臥床＞3天

久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）

年齡增長(zhǎng)

腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）

肥胖

懷孕/產(chǎn)前

靜脈曲張易患因素患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR2－9）

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

中心靜脈置管

化療

慢性心衰或呼衰

激素替代治療

惡性腫瘤

口服避孕藥治療

中風(fēng)發(fā)作

懷孕/產(chǎn)后

既往下肢靜脈血栓

血栓形成傾向 靜脈血栓栓塞易患因素易患因素73肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過速26％23%DVT體征

26％

10%發(fā)熱

7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%肺栓塞的臨床表現(xiàn)癥狀確診排除體征74SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIIIIIV1V2V3V4SIQIIITIII，V1－V4導(dǎo)T波倒置IIII75膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段膨隆心界擴(kuò)大CXR膈肌抬高肋膈角鈍楔形陰影肺動(dòng)脈段心界擴(kuò)大CXR76外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分型CTPA外圍型：段以下中央型：肺葉以上混合型：葉＋段肺栓塞累及范圍分77新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣充盈缺損CTPA新鮮血栓CT征像馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內(nèi)血栓膨松樣CTPA78慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA慢性肺栓塞CT征像血栓附壁血栓鈣化管腔縮小CTPA79

CT

肺灌注掃描肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象CTPACT肺灌注掃描肺窗肺梗塞間接征象CTPA80肺栓塞診斷方法D-D二聚體肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲肺栓塞診斷方法D-D二聚體81

臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0

臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量82

主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤(aorticdissectionaneurysm)，指在內(nèi)因或外力作用下主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂，血液通過內(nèi)膜的破口滲入主動(dòng)脈壁的中層并沿其縱軸延伸剝離而形成的血腫。主動(dòng)脈夾層(aorticdissection)83主動(dòng)脈夾層血腫主動(dòng)脈夾層血腫84主動(dòng)脈夾層血腫

?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)死亡率可高達(dá)50%。本病多見于40歲以上的男性，病理基礎(chǔ)是遺傳或代謝性異常，致主動(dòng)脈中層囊樣退變、結(jié)締組織異常，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。突發(fā)撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射，隨夾層血腫波及范圍，可延至腹部、下肢、臂及頸部，極為劇烈，疼痛的高峰一般較急性心梗的高峰早。止痛藥常無效。雖有休克征象，但血壓仍較高；即使血壓一度下降，在24—48小時(shí)內(nèi)又復(fù)升高。主動(dòng)脈夾層血腫?是心血管疾病的災(zāi)難性危重急癥，48小時(shí)內(nèi)85可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：

有關(guān)臟器供血不足、夾層形成的壓迫癥狀、夾層血腫向外膜破裂穿孔三大癥群頭臂或鎖骨下動(dòng)脈受累，則上肢血壓差異常。冠脈受累，出現(xiàn)急性心梗。腸系膜上動(dòng)脈受累，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、腸壞死、消化道出血。可伴有其他系統(tǒng)的表現(xiàn)：86腎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。椎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、同側(cè)失明。頸動(dòng)脈或無名動(dòng)脈受累：出現(xiàn)偏癱、頭暈、昏迷支氣管受壓：咳嗽、哮喘、呼吸困難。食道迷走神經(jīng)受壓：吞咽困難破入心包：出現(xiàn)心包積血、心包填塞、猝死。破入胸腔：出現(xiàn)胸腔積血，左側(cè)多見。破入食道：出現(xiàn)嘔血。腎動(dòng)脈受累：出現(xiàn)高血壓、血尿、晚期腎衰。87急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)等）進(jìn)行診斷。重要的是區(qū)分胸痛系心源性（冠狀動(dòng)脈）或非心源性，判斷其危險(xiǎn)程度。急性胸痛診斷思路病史、體格檢查、輔助檢查（ECG、胸片、酶學(xué)88病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾病：固定、壓痛；

(2).胸膜炎：位于呼吸時(shí)胸闊擴(kuò)張最大的部位；

(3).心絞痛：心前區(qū)、胸骨后、左側(cè)肩胛等；

(4).食管炎：胸骨后

病史

1．疼痛部位：

(1).胸壁疾?。汗潭ā和?；

(892．性質(zhì)：

(1).肋間神經(jīng)痛：燒灼樣、刺痛；

(2).肌肉痛：酸痛

(3).骨痛：酸痛或錐痛

(4).心絞痛：壓榨樣疼痛

(5).原發(fā)性肺癌：悶痛

(6).食管炎：燒灼痛

2．性質(zhì)：903．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,含化硝酸甘油可緩

(2).心肌梗死：持續(xù)性

(3).神經(jīng)官能癥：運(yùn)動(dòng)后減輕

(4).胸膜炎：與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)

(5).胸壁疾?。哼\(yùn)動(dòng)加劇、局麻后緩解3．持續(xù)時(shí)間和影響因素

(1).心絞痛：3—5分鐘,休息,914.胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；二尖瓣脫垂－平臥位；食管裂孔疝－立位4.胸痛的伴隨癥狀924.胸痛的伴隨癥狀胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常－低血壓／及靜脈怒張則提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主動(dòng)脈夾層）4.胸痛的伴隨癥狀934．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系統(tǒng)疾病

吞咽困難,胸骨后燒灼感:食管疾病

咯血:肺梗死、肺癌

發(fā)熱:感染性疾病4．胸痛的伴隨癥狀

咳嗽:呼吸系