2022糖原累積病的飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)(全文)

2022糖原累積病的飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)（全文）摘要糖原累積?。╣lycogenstoragedisease，GSD）是由于先天性酶缺陷所造成的一組糖原代謝異常，患兒肝臟、肌肉、心肌組織內(nèi)糖原累積，導(dǎo)致多種疾病，大多缺乏特效治療，飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可改善部分糖原累積病患者的代謝紊亂，保證患者的生長(zhǎng)發(fā)育，提高生存質(zhì)量。應(yīng)重視糖原累積病的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)管理。糖原累積?。╣lycogenstoragedisease，GSD）是一組遺傳代謝病由于基因缺陷導(dǎo)致糖原代謝途徑中的酶缺乏或活性降低，使得肝臟、肌肉、心肌等組織內(nèi)糖原累積，目前至少有12種類型，發(fā)病率1/25000～1/20000［1］。根據(jù)受累的器官和臨床表現(xiàn)分為肝糖原累積病（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅺ、0型）和肌糖原累積?。á?、Ⅴ、Ⅶ型），不同類型臨床表現(xiàn)有所差異，部分類型有特異的生化異常，基因檢測(cè)是GSD診斷分型的金標(biāo)準(zhǔn)（表1）。目前除了GSDⅡ型（龐貝?。┛刹捎锰禺愋悦柑娲委煟‥RT）外，其余類型均無(wú)特效藥物治療，飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是緩解臨床癥狀、改善生活質(zhì)量的有效方法［2-3］，但是各種類型GSD的具體治療方案不盡相同。現(xiàn)就GSD的飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行闡述。肝GSD飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)GSD臨床主要表現(xiàn)為空腹低血糖和肝臟增大，其他器官也可能累及［4］，如GSDⅠ型可能表現(xiàn)為腎功能障礙，GSDⅢ型、GSDⅣ型、GSDⅨ型可能表現(xiàn)為肌病，GSDⅪ型伴有近端腎小管功能障礙。GSD飲食和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的總目標(biāo)是維持餐前或空腹3～4h血糖水平于3.9～5.6mmol/L，預(yù)防繼發(fā)代謝紊亂及并發(fā)癥［3-4］。1.1生玉米淀粉各型肝GSD以生玉米淀粉治療為主［3-4］。因?yàn)樯衩椎矸勰茉谀c道中緩慢釋放葡萄糖，使血糖在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)保持穩(wěn)定。一般每次1.0～2.5g/kg［5-10］，以1：2比例與涼開水混合。每日4～6次，在兩餐之間、睡前及夜間服用，需配合食物及血糖值來(lái)決定生玉米淀粉的次數(shù)和劑量。使用生玉米淀粉需注意，（1）6個(gè)月內(nèi)嬰兒不建議服用：因?yàn)榇似谌狈σ鹊矸勖福胁荒芟衩椎矸?，故推薦在6～12月齡后再開始玉米淀粉治療，從小劑量開始，逐漸增加；（2）GSD0型為糖原合成酶缺乏，一般只在夜間服用即可［10］；3）生玉米淀粉不可加熱，也不可用熱水沖泡；不能與檸檬汁或維生素C一起食用，否則生玉米淀粉中的葡萄糖會(huì)很快釋放出來(lái)，造成血糖較大波動(dòng)；（4）生玉米淀粉副反應(yīng)主要為腹脹和（或）腹瀉，可減量服用，必要時(shí)服用胰酶治療。改良的玉米淀粉（Glycosade）較普通的玉米淀粉能更長(zhǎng)時(shí)間（8～10h）維持血糖穩(wěn)定，在美國(guó)和歐洲已獲批應(yīng)用于2歲以上的兒童及成人患者過夜治療，起始劑量為每次g/kg，于睡前1次口服以維持夜間血糖穩(wěn)定［11-12］。1.2不同年齡段的飲食管理1.2.1嬰兒期GSDⅠ型患兒?jiǎn)翁呛碗p糖利用障礙，建議換用不含蔗糖、乳糖和果糖的特殊醫(yī)用配方或大豆（黃豆）奶粉。如果患兒出現(xiàn)持續(xù)高甘油三酯血癥，可以選擇富含中鏈甘油三酯的不含蔗糖、乳糖和果糖的特殊醫(yī)用配方奶粉［5-6］。GSDⅪ型半乳糖利用障礙，需用免乳糖配方或大豆（黃豆）奶粉［9］。建議少量多次喂養(yǎng)，防止低血糖，6月齡以下小嬰兒一般2～3h喂養(yǎng)1次，如果單次睡眠時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)，需及時(shí)喚醒小嬰兒，監(jiān)測(cè)血糖并提供喂養(yǎng)。隨著月齡增加，可3～4h喂養(yǎng)1次。如果家長(zhǎng)不能堅(jiān)持夜間每3～4h喂養(yǎng)患兒，可以選擇夜間鼻胃管或胃造口給予持續(xù)配方奶或葡萄糖喂養(yǎng)［3，13］。1.2.2幼兒、兒童及青少年期不僅要防止兒童低血糖發(fā)生，還應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)均衡。GSD患者注意避免食用過多碳水化合物，以免加重肝臟中糖原的沉積及肥胖［3，5，13］。由于食用的食物品種受限，可能導(dǎo)致維生素及礦物質(zhì)缺乏，需補(bǔ)充多種維生素及礦物質(zhì)。1.3不同類型GSD的營(yíng)養(yǎng)結(jié)構(gòu)1.3.1GSDⅠ型糖原僅能分解到葡萄糖-6-磷酸，糖異生途徑也受阻，因此患者膳食結(jié)構(gòu)方面，碳水化合物需占總能量的60%～70%，乳糖、果糖、蔗糖等應(yīng)該嚴(yán)格限制，每餐總量不超過2.5g［5-6］。熱量來(lái)源10%～15%為蛋白質(zhì)，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，其余為脂肪，2歲以上患者的脂肪供能比不超過30%，脂肪最好以亞油酸等不飽和脂肪酸為主。給予低嘌呤飲食以減輕高尿酸血癥。1.3.2GSDⅢ型對(duì)于GSDⅢa型患者，飲食推薦高蛋白、低復(fù)合碳水化合物飲食［7］，能量分布為45%的碳水化合物、25%的蛋白質(zhì)和30%的脂肪。改良的阿特金斯飲食：高脂（65%）、高蛋白（25%）和低碳水化合物（10%）可以改善GSDⅢa型患者的心肌?。?4］，但必須長(zhǎng)期密切監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥，以便早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、肝損害和肝細(xì)胞癌［15］。GSDⅢb型患者可能只需要生玉米淀粉治療，但高蛋白飲食可作為葡萄糖的替代來(lái)源，進(jìn)而減少糖原在肝臟中的累積，對(duì)患者可能有益［7］。1.3.3GSDⅣ型傳統(tǒng)上，GSDⅣ型兒童的預(yù)后很差，許多患者在診斷時(shí)需考慮肝移植。但予以類似GSDⅢa型患者的高蛋白、低復(fù)合碳水化合物飲食后，不僅延緩或避免了肝移植，而且還改善了生長(zhǎng)和空腹耐受性，血清氨基酸轉(zhuǎn)移酶也恢復(fù)正常16］。1.3.4GSDⅥ型和GSDⅨ型推薦類似GSDⅢa型患者的高蛋白、低復(fù)合碳水化合物飲食。碳水化合物占總能量的40%～45%，減少單糖和二糖的攝入，避免血糖劇烈波動(dòng)，減少糖原在肝臟的沉積，蛋白質(zhì)占20%～25%，脂肪供能比30%［8］。1.3.5GSDⅪ型又稱Fanconi-Bickel綜合征，近端腎小管功能障礙、葡萄糖和半乳糖利用障礙、肝腎糖原累積。所有患者需要補(bǔ)充足量的維生素D、鈣和磷酸鹽［20~50mg/（kg·d），分成4次，以維持血漿磷酸鹽濃度在1.2mmol/L左右］、左旋肉堿［50mg/（kg·d）］治療；限制果糖和半乳糖，以避免乳酸生產(chǎn)過多；借鑒糖尿病的飲食原則，少量多餐，能量分布為碳水化合物占55%～60%、蛋白質(zhì)占10%～15%、脂肪30%［9］。1.3.6GSD0型肝糖原合成障礙可引起餐后高血糖、高乳酸血癥和高脂血癥，在空腹?fàn)顟B(tài)下由于血糖生成減少，可引起脂肪酸β氧化增強(qiáng)，血酮明顯增高［10］。本病患者應(yīng)選擇高蛋白及復(fù)合性低升糖指數(shù)碳水化合物飲食［3-4］。1.4血糖監(jiān)測(cè)對(duì)于監(jiān)測(cè)病情、指導(dǎo)治療至關(guān)重要，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食和代謝控制情況個(gè)體化監(jiān)測(cè)血糖。連續(xù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一種安全而較可靠的方法，可以監(jiān)測(cè)24h血糖動(dòng)態(tài)，顯著減少患者測(cè)量血糖頻次，緩解患者及家屬的低血糖焦慮，還可以檢出無(wú)癥狀的低血糖，優(yōu)化患者的長(zhǎng)期治療管理［17］。肌GSD飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)肌GSD可分為兩種：第1種特征為進(jìn)行性肌無(wú)力、肌萎縮和（或）心肌病，以溶酶體糖原降解酶α-糖苷酶缺陷（GSDⅡ型）為代表；第種表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不耐受、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌痛、肌痙攣、反復(fù)發(fā)作運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的急性肌紅蛋白尿和（或）橫紋肌溶解，常見類型有GSDⅤ型、GSDⅦ型。通過飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以改善肌GSD患者身體成分、肌肉功能，減輕運(yùn)動(dòng)不耐受癥狀［2，18-19］。2.1GSDⅡ型近年來(lái)GSDⅡ型的診斷和藥物治療取得了重大進(jìn)展，以重組人類酸性α-葡萄糖苷酶（rhGAA）治療為核心的酶替代治療顯著提高了患者的存活率［20］。但消化系統(tǒng)并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)問題是影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量的主要因素，仍需進(jìn)一步解決。目前，針對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)建議包括補(bǔ)充高蛋白（占總熱量25%～30%）、低碳水化合物飲食。合并運(yùn)動(dòng)障礙的患者活動(dòng)能力不足，能量消耗低，體脂偏高，而肌肉量偏低，出現(xiàn)少肌性肥胖。必須減少總能量攝入以避免肥胖，但仍需要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（牛奶、乳清、雞蛋、瘦肉和魚等）和微量元素、維生素（維生素D、維生素B12等）的攝入［18］。補(bǔ)充L-精氨酸、L-亮氨酸可能誘導(dǎo)細(xì)胞自噬、刺激蛋白質(zhì)合成，有望成為潛在的輔助治療方法［21］。補(bǔ)充一水肌酸、生酮飲食可能對(duì)患兒運(yùn)動(dòng)能力及肌肉功能改善有益處，但仍需要進(jìn)一步評(píng)估研究［22］。2.2GSDⅤ型國(guó)外多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)適度的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和運(yùn)動(dòng)前飲食與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)有益于減輕運(yùn)動(dòng)不耐受癥狀。飲食指導(dǎo)包括劇烈運(yùn)動(dòng)之前口服蔗糖、富含碳水化合物的飲食、補(bǔ)充低劑量肌酸［60mg/（kg·d）］等。富含碳水化合物的飲食可以維持肝糖原的儲(chǔ)存，提供從肝臟到肌肉的更穩(wěn)定的葡萄糖供應(yīng)，因此優(yōu)于富含蛋白質(zhì)的飲食，但飲食管理并不會(huì)消除所有GSDV型的癥狀，因此肌肉損傷的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在［19，23］。而最新的研究提示在GSDV型中，低碳水化合物生酮飲食（75%脂肪、15%蛋白質(zhì)、10%碳水化合物）最有利于改善有氧運(yùn)動(dòng)能力和活動(dòng)耐受性，可作為一種潛在的飲食管理策略24］。2.3GSDⅦ型關(guān)于GSDⅦ型的營(yíng)養(yǎng)與飲食治療國(guó)內(nèi)外尚缺乏研究經(jīng)驗(yàn)。運(yùn)動(dòng)前口服或靜脈內(nèi)補(bǔ)充蔗糖或葡萄糖不但沒用，反而可能因降低脂肪酸、酮體等替代能量來(lái)源的濃度而造成不良后果［19］。