導(dǎo)管功能不良的防治與護(hù)理

關(guān)于導(dǎo)管功能不良的防治與護(hù)理第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日

查房目的掌握導(dǎo)管功能不良的定義掌握導(dǎo)管功能不良的原因掌握導(dǎo)管功能不良的防治掌握導(dǎo)管脫落緊急處理措施。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日病例介紹患者，李勛怡，男，69歲。診斷：梗阻性腎病，慢性腎功能不全CKD5期，腎性貧血、腎性骨病、膀胱腫瘤?；颊?014年4月開始透析，予長期置管透析至今。置管后血流量一直不穩(wěn)定，穩(wěn)定時(shí)血流量可到240mmol/L，不穩(wěn)定時(shí)血流量只能180~200mmol/L。第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日生化檢查第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日治療措施5次/2周的規(guī)律透析，護(hù)腎、降壓、糾正貧血、改善循環(huán)、營養(yǎng)治療、尿激酶2萬u封管。第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日長期與臨時(shí)導(dǎo)管的比較第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日各種方法的優(yōu)劣第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日最佳留置部位是右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

由于右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管可以通過一個(gè)更直的通路到達(dá)腔靜脈和右心房連接處，保證足夠的血流量，并且這個(gè)部位插管的并發(fā)癥較少。但可能引起肢體靜脈回流障礙。左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管往往血流量不足，發(fā)生靜脈狹窄的導(dǎo)管血栓的機(jī)會較多。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的定義指在常規(guī)的治療時(shí)間內(nèi)導(dǎo)管不能提供足夠的血流量來達(dá)到充分的透析。充足的血流速是300ml/min。我國還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但一般認(rèn)為血流量低于200ml/min即為功能不良.第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的表現(xiàn)1導(dǎo)管最大泵控血流量逐漸下降2泵前動脈壓負(fù)值增大，低于-250mmHg3靜脈壓升高，高于250mmHg4導(dǎo)管泵控血流量與泵前壓力比值清除指數(shù)小于1.25頻繁壓力報(bào)警，經(jīng)患者調(diào)整體位或沖洗導(dǎo)管無效6用注射器抽吸導(dǎo)管受阻或注射生理鹽水受阻第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的原因

1血栓形成導(dǎo)管留置后可以出現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)和血管內(nèi)血栓形成。2纖維蛋白鞘（纖維袖套樣改變）造成導(dǎo)管部分或完全堵塞。3導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折、導(dǎo)管完整性破壞等。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的防治導(dǎo)管位置異常、導(dǎo)管打折是早期導(dǎo)管功能不良的常見原因，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為5.7%，其發(fā)生與導(dǎo)絲置入位置不恰當(dāng)有關(guān)。為減少導(dǎo)管位置異常與導(dǎo)管打折的發(fā)生，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者身高與插管部位選擇合適長度的導(dǎo)管。在x線引導(dǎo)下進(jìn)行置管，使導(dǎo)管尖端置于正確位置。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的防治血栓形成是導(dǎo)管功能不良的最常見原因，也是導(dǎo)管長期使用的必然結(jié)果，發(fā)生率約2%-64%,定期抗凝劑封管是防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的基本手段，目前最常用的抗凝劑為肝素，倡導(dǎo)使用低濃度的枸櫞酸封管液（4%），因其安全低廉可以替代普通肝素，但是抗菌作用較弱。目前低濃度枸櫞酸封管液是首選，但沒有被廣泛應(yīng)用第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日留置導(dǎo)管使用時(shí)間長患者高凝狀態(tài)肝素用量不足管路受壓扭曲易引起血栓形成第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日常用方法尿激酶溶栓治療的成功率為70-90%，應(yīng)當(dāng)作為首選，而且這種方法創(chuàng)傷最小且費(fèi)用最低。5-15萬U尿激酶加生理鹽水3-5ml分別注入留置導(dǎo)管的動靜脈管腔保留20分鐘回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊透析間期，也可用25萬U尿激酶加生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴。如果尿激酶治療失敗，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行導(dǎo)管造影檢查，經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管、重復(fù)使用尿激酶注入或血栓取出術(shù)。注意：決不能從阻塞的管腔強(qiáng)行推注血栓

第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的防治

理想的封管液應(yīng)具有抗凝和抗菌活性，不誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，安全并可以廉價(jià)地制造高濃素的枸櫞酸封管液應(yīng)用簡單，但不慎推入病人體內(nèi)會降低血漿鈣離子濃度導(dǎo)致心律失常。正是這個(gè)原因，美國食品及藥品管理局禁止使用46.7%的枸櫞酸封管。此外，高濃度的枸櫞酸封管液可能會導(dǎo)致肺栓塞。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的防治

纖維蛋白鞘形成是導(dǎo)管晚期功能不良的常見原因之一，發(fā)生率為42%-100%臨床表現(xiàn)為透析血流量不足，引血困難，但鹽水推注常無明顯阻力，經(jīng)過旋轉(zhuǎn)管路等調(diào)整不能改善。第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管功能不良的防治

如果如上治療無效，則應(yīng)當(dāng)拔除導(dǎo)管，另選擇部位（不同的隧道及出口），重新置入新導(dǎo)管。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.護(hù)理診斷導(dǎo)管功能不良與導(dǎo)管位置、血栓有關(guān)。1.透前囑患者頸部活動2.上機(jī)前反復(fù)回抽血液，確定導(dǎo)管最佳流量位置。3.血流量不佳時(shí)予尿激酶溶栓。4.下機(jī)時(shí)予尿激酶封管。第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.護(hù)理診斷有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力下降、靜脈置管有關(guān)。1.密切監(jiān)測生命體征的變化，特別是體溫的變化。2.病室定期通風(fēng)消毒，并且告知患者盡量避免到公共場所。3.改善患者的營養(yǎng)狀況。4.接觸患者前后使用六步洗手法，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。5.加強(qiáng)生活護(hù)理，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑。6.注意保暖，防止上呼吸道感染。7.保持靜脈插管處外敷料清潔干燥。注意觀察靜脈插管處有無紅腫熱痛、滲液、滲血，如有應(yīng)報(bào)告醫(yī)生給予壓迫止血，換藥處理。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.護(hù)理診斷有出血的危險(xiǎn)：與血透中抗凝劑的使用、靜脈留置導(dǎo)管有關(guān)。1.向患者交代股靜脈置管的重要性，囑其勿牽拉插管，以防穿刺點(diǎn)滲血不止，或?qū)Ч苊摮龊蟪鲅?。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出，立即按壓穿刺點(diǎn)，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。2.下床活動時(shí)注意保護(hù)自己，動作幅度應(yīng)適度，以防意外傷害事件的發(fā)生。3.告知患者勿用尖、硬物品或手指甲接觸鼻腔粘膜，因該處血運(yùn)豐富，腎衰病人透后易出現(xiàn)鼻衄，一旦出現(xiàn)予以按壓、冷敷，報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。

第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日4.護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：與機(jī)體攝入量低于需要量有關(guān)。

1.解釋疾病、營養(yǎng)、治療效果的聯(lián)系，使病人了解營養(yǎng)的重要性。

2.鼓勵(lì)病人少量多餐，控制鹽的攝入，多食新鮮的蔬菜、水果。

3.注意蛋白質(zhì)的合理攝入，盡量少攝入植物蛋白。

4.定期監(jiān)測病人的營養(yǎng)狀況。

5.遵醫(yī)囑使用改善貧血的藥物，并觀察藥物的不良反應(yīng)。

6.交代患者及家屬飲食宜清淡，進(jìn)食以高熱量，充足維生素、礦物質(zhì)為主，按體重計(jì)算量，每日。勿食辛辣、煎炸、油膩食物。

7.指導(dǎo)并協(xié)助患者保持口腔清潔，促進(jìn)食欲。

第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日5.護(hù)理診斷

體液過多：與無尿，飲食飲水控制不嚴(yán)有關(guān)。1經(jīng)常關(guān)心和了解病人對限水的認(rèn)識和實(shí)施情況，建立良好的護(hù)患關(guān)系，鼓勵(lì)病人間的交流和監(jiān)督.2嚴(yán)格限水，控制液體食物的食入，水分?jǐn)z入量為尿量+500ml.體重增加每天不超過0.5kg,兩次透析間期體重增加不超過3kg.第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日6.護(hù)理診斷

悲觀：與長期維持透析治療有關(guān)護(hù)理措施：1及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，教育患者科學(xué)認(rèn)識疾病，樹立治療信心。2做好家屬，爭取社會和家庭的關(guān)心和支持，以解決患者的后顧之憂。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日患者自我護(hù)理及衛(wèi)生宣教

告知患者及家屬血液透析患者的中心靜脈留置導(dǎo)管是透析治療專用，一般不作其他用途，如抽血、輸血、輸液等。告知股靜脈留置導(dǎo)管患者，穿脫褲子時(shí)避免牽拉導(dǎo)管；頸靜脈置管患者，告訴患者注意自我保護(hù)，防止頭部活動太大造成導(dǎo)管松動滑脫，局部可用領(lǐng)帶或絲巾加以美化和固定。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日置管要求深靜脈置管的并發(fā)癥應(yīng)充分告知并簽署書面知情同意書部位選擇：首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，次選左側(cè)頸內(nèi)靜脈和股靜脈以下患者優(yōu)先選擇動靜脈留置針建立血管通路高凝患者預(yù)期7日內(nèi)需行腎活檢患者腎活檢前及腎活檢后需無肝素血液凈化治療期第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日置管要求

出血高?；颊撸ㄈ缪“鍑?yán)重低下、凝血功能異常、存在消化道或肺出血等），除緊急情況外，應(yīng)盡量糾正凝血狀態(tài)異常或出血穩(wěn)定后再考慮中心靜脈置管，條件允許可先行留置針穿刺，待一般情況改善后再行中心靜脈置管中心靜脈置管7日后應(yīng)常規(guī)行血管超聲檢查以盡早發(fā)現(xiàn)靜脈血栓第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日高凝患者血栓預(yù)防措施如無活動性出血且當(dāng)日無有創(chuàng)操作，予低分子肝素1支皮下注射，或視病情使用其他抗凝劑。如果近期擬行腎活檢或其它有創(chuàng)操作，應(yīng)選擇低分子肝素抗凝血小板高或TEG顯示血小板功能亢進(jìn)的患者，可加用阿斯匹林0.1g/d口服長期置管者可予華法林抗凝，INR維持在2-3之間第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日深靜脈導(dǎo)管拔除術(shù)后注意事項(xiàng)1.保持拔管處輔料清潔干燥，24小時(shí)避免潮濕。2.包扎后在候診室觀察30分鐘，如有滲血予以更換敷料，出現(xiàn)心慌，冷汗，蒼白等癥狀，立即匯報(bào)拔管護(hù)士，匯報(bào)醫(yī)生對癥處理。3.拔管后充分休息，24小時(shí)之內(nèi)觀察有無滲血，避免過早活動而誘發(fā)穿刺點(diǎn)再次出血。4.離開醫(yī)院后如出現(xiàn)滲血，立即予以壓迫置管處，（壓迫物可選擇餐巾紙，毛巾等，折成方塊壓迫置管處）至最近的醫(yī)院消毒更換敷料。

第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日如何正確使用導(dǎo)管？

無菌原則

1.固定方法：穿刺口以碘伏消毒液浸泡過紗布覆蓋，外加無菌敷料，用寬紙膠布粘貼，換藥1次/日

2.導(dǎo)管口不要長時(shí)間暴露３．置管時(shí)患者及操作者戴口罩４．提倡隔日肝素鹽水封管，減少導(dǎo)管開放次數(shù)５．一次性使用導(dǎo)管小帽（環(huán)氧乙烷消毒后復(fù)用）第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日導(dǎo)管使用前的護(hù)理：抽出導(dǎo)管內(nèi)肝素鹽水和可能的血凝塊，禁止向靜脈內(nèi)推注。沖洗時(shí)如果感到阻力很大，回抽無血，不能強(qiáng)行推注，以免因壓力過大致血栓進(jìn)入血循環(huán)導(dǎo)管堵塞：可采用5000-10000U/ml尿激酶，注入管腔（1.3-1.5ml)、夾管，0.5～1h后抽出，經(jīng)處理無效，可重復(fù)使用如何正確使用導(dǎo)管？第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日如何正確使用導(dǎo)管？防止導(dǎo)管意外脫出防止穿刺部位滲血第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日

1.封管方法：

A.先用生理鹽水沖凈導(dǎo)管內(nèi)血液

B.再向?qū)Ч軆?nèi)注入相當(dāng)于導(dǎo)管腔容積的肝素鹽水

2.個(gè)體化封管，預(yù)防導(dǎo)管血栓、感染

A.４－１０％肝素鹽水或純肝素封管、

B.20%枸櫞酸封管

C.20%枸櫞酸+抗生素封管

D.尿激酶封管

如何正確使用導(dǎo)管？第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日感染的預(yù)防-抗生素封管股靜脈置管患者應(yīng)常規(guī)采用抗生素封管，隔日更換封管液封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢他啶0.5g，動靜脈端各2mlESRD行普通血液透析患者也可使用封管液：肝素2ml（100mg）+生理鹽水2ml+頭孢唑啉0.5g，動靜脈端各2ml第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日預(yù)防導(dǎo)管感染的新療法

Ash等用10%或20%的枸椽酸鈉與2.3mg/ml慶大霉素混合液封管，導(dǎo)管感染率由4.5次/100患者月降至1.6次/100患者月；他們還證實(shí)單用47%枸椽酸鈉封管，也能預(yù)防導(dǎo)管感染。但是，美國食品和藥物管理局最近已發(fā)出警告，反對使用高濃度的枸椽酸鈉（濃度為47%）封管，以免對患者造成不良影響（高濃度的枸椽酸鈉注入血流，可造成低鈣血癥）。另外，有研究證實(shí)抗生素-肝素封管也可以預(yù)防導(dǎo)管感染，Vercaigne等[9]對抗生素-肝素混合液的穩(wěn)定性進(jìn)行了體外實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)丙沙星與肝素混合即產(chǎn)生沉淀，而先鋒霉素V、萬古霉素、頭孢他啶、慶大霉素與肝素混合，不出現(xiàn)沉淀。盡管導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度進(jìn)行性下降，由于抗生素粘附于導(dǎo)管腔內(nèi)表面，因此即使導(dǎo)管腔內(nèi)游離抗生素濃度很低，也能72h維持有效的殺菌性抗生素濃度。由于中心靜脈導(dǎo)管與外界直接相通，因此易發(fā)生感染。人們研制出一種PORT-系統(tǒng)，使中心靜脈導(dǎo)管植入體內(nèi)不與外界直接相通。該系統(tǒng)由皮下金屬腔及與該金屬腔相聯(lián)結(jié)的永久性聚硅酮雙腔導(dǎo)管二部分組成。將金屬腔植入胸部皮下，雙腔導(dǎo)管的末端置于右心房，透析時(shí)用特殊穿刺針經(jīng)皮直接穿刺金屬腔。盡管此系統(tǒng)還存在一些機(jī)械性并發(fā)癥，但菌血癥發(fā)生率較低（0-3次/1000導(dǎo)管天）[10]。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日

感染的預(yù)防-局部處理置管時(shí)嚴(yán)格無菌操作