乳腺癌的位置與血液供應及其與術前介入化學藥物治療效果的關系

乳腺癌的位置與血液供應及其與術前

介入化學藥物治療效果的關系

【摘要】目的探討乳腺癌的位置與血液供應及其與術前介入化學藥物治療(下稱化療)療效的關系。方法應用Seldinger技術對15例Ⅲ期乳腺癌患者造影，并經(jīng)乳腺癌癌灶供血動脈采用順鉑、阿霉素、絲裂霉素和5-氟尿嘧啶(PAMF)進行灌注化療。結果乳腺癌的腫瘤供血與部位有關：外側病灶11例主要由胸外側動脈供血，內(nèi)側病灶4例主要由胸廓內(nèi)動脈供血。乳腺癌采用PAMF進行介入化療后，腫瘤及腋窩淋巴結明顯縮小，根治術后15例均獲隨訪，隨訪時間2～6年，7例生存期達5年以上，僅2例于術后3年后復發(fā)，與同期Ⅲ期乳癌未作介入化療者相比，復發(fā)率明顯降低，差異有非常顯著意義（P＜0.01）。結論晚期乳腺癌如無化療禁忌癥，應考慮作術前介入化療，以提高療效。介入化療時應仔細全面觀察，確認其主要供血動脈是術前介入化療成功的關鍵。

【關鍵詞】乳腺腫瘤外科手術藥物療法AstudyontherelationshipoftumorlocationandbloodsupplyinbreastcancerpatientsandtheeffectofpreoperativeintraarterialchemotherapyXUQingwen,LIANGLihua,ZHUHegen.DepartmentofSurgery,AffiliatedHospital,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524001【Abstract】ObjectiveToinvestigatetherelationshipbetweentumorlocationandbloodsupplyinbreastcancerpatientsandtheeffectofpreoperativeintraarterialchemotherapybasingonthefindingsbyangiography.MethodSeldingerprocedurewasusedtoperformangiographyin15breastcancerpatientsofstageⅢandintraarterialchemotherapywithPAMF(DDP,ADM,MMC,and5Fu)wasgiven.ResultItwasfoundthatthebloodsupplyvariedwiththelocationofthetumorfoci,andthelateralfociin11caseswassuppliedmainlybyarterialthoracalislateralisandtheinternalfociin4casesbyarterialthoracicainterna.TheprimarytumorfociandtheaxillarymetastaticLNallreducedafterthechemotherapy.Allpatientsunderwentradicalmastectomyafterwardsandwereallfollowed-upfor2to6yearswith7stillaliveformorethan5years.Recurrencewasfoundin2on3yearspost-op,whichwassignificantlylowerthanthatinthosenotreceivingpreoperativeintervensivechemotherapy(P＜0.01).ConclusionPreoperativeintraarterialchemotherapythroughthemajorbloodsupplyingarteryfoundbyangiographyshouldbegiventolatestagedbreastcancerpatientstotheeffectthatthelongtermsuvivalratecouldbeelevated.

【Keywords】BreastneoplasmsSurgery,operativeDrugtherapy介入化學藥物治療(簡稱化療)能明顯提高療效，減輕不良反應而成為抗癌治療的重要方法之一［1］。我們對15例Ⅲ期乳腺癌患者采用術前介入化療,并對其腫瘤的供血作了觀察，現(xiàn)報告如下。對象和方法一、對象

本組15例患者，女性，年齡35～73歲，平均47.3歲。發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊病史1～20年，平均2年4

個月。病灶分布左乳腺6例，右乳腺9例；外側病灶11例，內(nèi)側病灶4例。乳腺腫塊直徑3.7～9.4cm，平均6.5cm。部分與胸肌及皮膚粘連。同側腋窩淋巴結腫大，部分融合成團。全部病例按乳腺癌TNM國際臨床分期診斷為乳腺癌Ⅲ期。并均經(jīng)病理活檢證實。

二、方法

采用Seldinger技術經(jīng)股動脈穿剌，導管置于病側鎖骨下動脈遠段，用止血帶或血壓計袖帶阻斷肱動脈血流，注射造影劑造影及連續(xù)快速換片法(AOT)連續(xù)拍片，觀察腫瘤供血動脈、腫瘤血管及腫瘤染色情況后，把導管尖端調整到胸廓內(nèi)動脈開口處近側段的鎖骨下動脈，將DDP(順鉑)80mg、ADM(阿霉素)40～60mg、MMC(絲裂霉素)12～18mg、5-氟尿嘧啶(5FU)1000mg4種藥物(簡稱PAMF方案)用生理鹽水稀釋后注入有腫瘤供血的乳腺動脈內(nèi)，介入完成后加壓包扎股動脈穿刺部位，補液1500～2000ml，適當利尿以防止DDP的腎毒性，同時給予胃復安、地塞米松以減輕介入治療的反應。介入治療4周后行乳腺癌根治術。術后再予放射治療或（和）化療。結果一、血管造影結果

從乳腺供血動脈所屬范圍的血管多少和實質期染色的多少來判斷，胸外側動脈約占乳腺供血的1/2，肩胛下動脈和胸廓內(nèi)動脈約各占1/4。外側乳腺癌主要由胸外側動脈、肩胛下動脈胸背支和胸廓內(nèi)動脈供血；內(nèi)側乳腺癌主要由胸廓內(nèi)動脈、胸外側動脈和胸肩峰動脈供血。各動脈分支間有豐富的側支吻合。病區(qū)血管表現(xiàn)為血管增粗、扭曲、紊亂，腫塊區(qū)可見腫瘤血管，粗細不均、邊緣毛糙，部分可見小的動靜脈瘺,實質期見腫瘤內(nèi)絮團狀血管染色，較大腫塊可見血管包繞征象。

二、乳腺癌術前介入化療的近期效果

介入治療后2～3天癌灶開始縮小、變軟，疼痛、粘連減輕，腋窩淋巴結也縮小變軟。4周后15例患者，乳腺腫塊完全消失者1例、縮小50％以上者10例、縮小不到50％者4例，腋窩腫大淋巴結也明顯縮小，有效率100％。測量15例患者腫塊縮小后平均直徑3.7cm。介入治療后，常見的反應為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、白細胞及血小板計數(shù)不同程度減少等，絕大多數(shù)病例無需特殊處理，均于術前恢復至正常。

三、手術及病理

15例患者經(jīng)介入化療后4周均作了乳腺癌根治術，與同期未作介入化療者相比,傷口感染、皮瓣壞死等手術并發(fā)癥未見增加。在手術切除的腫瘤病理切片中可見癌細胞大片或灶性壞死，炎性細胞浸潤及纖維組織增生。其中1例介入化療后腫塊完全消失者，病理檢查僅見可疑癌細胞。

四、隨訪結果

本組15例患者全部隨訪,隨訪時間2～6年，全部健在。已有7例(47％)生存期達5年以上，2例復發(fā)均發(fā)生在3年后。與同期Ⅲ期乳腺癌未作術前介入化療者相比，療效明顯提高，復發(fā)減少且生存時間延長，見表1。表1乳腺癌作術前介入化療與

單純手術治療的隨訪結果比較(例)組別例數(shù)隨訪時間復發(fā)時間復發(fā)2年3年4年5年6年3年內(nèi)3年后介入＋手術1513452022（13）*單純手術2336a75b2c4610（43）注：*與單純手術組比較(u檢驗)，P＜0.001；a死亡1例，b死亡2例，c死亡1例；括號內(nèi)為復發(fā)率(%)討論一、乳腺供血動脈

乳腺供血動脈大致分為5組：胸外側動脈、胸廓內(nèi)動脈、胸肩峰動脈、第2～4肋間動脈外側皮支和肩胛下動脈胸背支［2］。從本組15例血管造影結果發(fā)現(xiàn)，胸外側動脈和肩胛下動脈胸背支和胸廓內(nèi)動脈是乳腺的主要供血動脈。乳腺癌血供豐富，其供血動脈與腫瘤部位關系密切，外側乳腺癌主要由胸外側動脈、肩胛下動脈胸背支和胸廓內(nèi)動脈供血；內(nèi)側乳腺癌主要由胸廓內(nèi)動脈、胸外側動脈和胸肩峰動脈供血。各動脈分支間有豐富的側支吻合。但從腫瘤血管多少、腫瘤染色的范圍對上述3支主要供血動脈進行評價，我們認為胸外側動脈對腫瘤的供血遠比后二者多。這與以往認為腫瘤供血主要由胸廓內(nèi)動脈供血的觀點不同［3］。因為胸廓內(nèi)動脈細而長,沿途分支多，到達乳腺已屬3級分支，而胸外側動脈從腋動脈分出后大的主干供應乳腺，管徑粗、路徑短。此外，還可能出現(xiàn)乳腺供血動脈以外的其他動脈分支對癌灶供血［4］。因此，在進行動脈灌注化療前應通過血管造影注意觀察并找到腫瘤的主要供血動脈，將化療藥物分別灌注入供血動脈內(nèi)，結合應用止血帶阻斷肱動脈血流，使藥物充分進入腫瘤區(qū)，此乃術前介入化療成功之關鍵。同時，了解癌灶供血動脈對指導手術有重要意義。

二、治療

介入化療治療乳腺癌，由于癌灶內(nèi)藥物濃度高，可以有效殺死癌細胞，縮小病灶，減輕疼痛和粘連，降低腫瘤分期，使病灶容易切除或原來不能手術的病例獲得手術根治，因此不論是對術前病人、術后復發(fā)病人還是不能手術的晚期病人，近遠期療效都是肯定的［4-6］。本組15例介入化療后癌灶均有不同程度縮小，縮小50％以上者11例(73％)，全部獲得手術根治而手術并發(fā)癥并未增加。手術切除的腫瘤病理切片檢查，見癌細胞呈大片或灶性壞死，其中1例腫塊完全消失者僅見可疑癌細胞，也證明了介入化療效果確切。晚期乳腺癌作術前介入化療后不僅能縮小病灶，減少粘連和術中出血，提高手術根治率，而且可以使轉移灶的癌細胞活力減少或殺死部分微小轉移灶的癌細胞，減少血道播散機會和局部復發(fā)。Stephens［6］報道介入治療聯(lián)合手術或(和)放療可使乳腺癌5年生存率達80％～90％。本組術前介入化療聯(lián)合根治術治療Ⅲ期乳腺癌例數(shù)雖較少，術后觀察時間還不長，但隨訪結果近半數(shù)病例生存期已達5年以上，2例復發(fā)均發(fā)生在3年后，與同期未作介入化療者相比，雖尚未能比較5年生存率，但復發(fā)明顯減少且復發(fā)時間延長。這一結果表明，術前介入化療可提高晚期乳腺癌的療效是肯定的。另外,本組介入化療后的不良反應中，白細胞和血小板計數(shù)雖有不同程度減少，但多不需特殊處理，術前均能恢復正常。而且介入化療后對傷口愈合無明顯影響，不增加手術并發(fā)癥。Takatsuka等［7］一項前瞻性隨機研究結果也證實了乳腺癌介入化療的療效比外周靜脈化療要好(P＜0.01),而副反應則輕得多。因此我們認為，晚期乳腺癌如無化療禁忌癥，應作介入化療。特別是對一些不能手術切除的病例，經(jīng)介入治療后能獲Ⅱ期手術切除。即便是治療后復發(fā)或不能手術的晚期病人，也能控制病灶發(fā)展，減輕臨床癥狀，改善生活質量，提高生存率?；煼桨钢鲝埪?lián)合用藥，近年來認為DDP聯(lián)合化療是目前治療晚期乳腺癌的優(yōu)選方案［8］。本組化療4種藥物聯(lián)合應用療效顯著，無明顯不良反應，不增加手術并發(fā)癥，說明乳腺癌應用PAMF作術前介入化療是有效的和安全的。作者單位:許慶文、朱荷根廣東醫(yī)學院附屬醫(yī)院外科，

梁立華放射科524001湛江參考文獻［1］湯釗猷，主編.現(xiàn)代腫瘤學.上海:上海醫(yī)科大學出版社，1993.367-396.

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