門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件

門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展

門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展

概述發(fā)生在門靜脈血流受阻正常壓力12-24cmH2O，門脈高壓：高于此值表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)；食管胃底靜脈曲張；腹水等概述發(fā)生在門靜脈血流受阻AnatomyoftheLiverhepaticveinportalveinhepaticarteryAnatomyoftheLiverhepaticveAnatomyofportalveinPortalvein=SuperiorMesentericVein+SpleenVeinSMVIMVSPVLGVRGVR.GastroepiploicVAnatomyofportalveinPortalv門靜脈解剖概要肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈主干->分支->肝血竇門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支門靜脈解剖概要肝臟雙重血供門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最主要：胃底、食管下段交通支正常情況：很細(xì)小，血流量很少門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件分型肝內(nèi)型：常見竇前竇型竇后肝前型：先天性畸形（門靜脈主干閉鎖、狹窄或海綿竇樣變）、肝外門靜脈血栓形成肝后型：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、右心衰分型肝內(nèi)型：常見CAUSECAUSE門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.35kPa）之間門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高至30～50cmH2O（2.94～4.90kPa）壓力不超過25cmH2O（2.45kPa）時(shí)，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.門脈高壓的病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張腹水

門脈高壓的病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)胃底食管下段交通支出血病理離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易為粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，導(dǎo)致曲張靜脈的破裂胃底食管下段交通支出血病理離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較腹水門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝硬變后肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙而含量減低，引起血漿膠體滲透壓降低肝功能不全時(shí)，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素在體內(nèi)增多，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉和水的再吸收，鈉和水的儲(chǔ)留腹水門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回HEMODYNAMICCHANGESHEMODYNAMICCHANGESCLINICALPRESENTATIONVaricealbleedingAscitesEncephalopathySplenomegalyCLINICALPRESENTATIONVaricealINVESTIGATIONEndoscopyUltrasoundimagingINVESTIGATIONEndoscopynormallivercirrhoticlivermetastaticcancerLIVERBIOPSYnormallivercirrhoticlivermet治療肝硬化無（肝移植）腹水無有效外科治療（肝移植）

脾腫大、脾功能亢進(jìn)視肝功能情況 部分可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血本章討論重點(diǎn)治療肝硬化無（肝移植）治療肝硬變僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張約有50％～60％并發(fā)大出血肝炎后肝硬變的肝功能損害多較嚴(yán)重手術(shù)對(duì)肝臟功能都將加重肝臟負(fù)擔(dān),可能引起肝功能衰竭不作預(yù)防性手術(shù)治療肝硬變僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈出血的治療非手術(shù)治療：抗休克治療藥物：生長(zhǎng)抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對(duì)胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術(shù)治療TIPSS斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植食管胃底靜脈出血的治療非手術(shù)治療：非手術(shù)治療抗休克治療藥物：生長(zhǎng)抑素，血管加壓素、阻滯劑內(nèi)鏡：硬化劑EVS、套扎ELS三腔管壓迫介入治療：TIPSS、B2RTO、PTVE、PSE非手術(shù)治療抗休克治療藥物治療EGVB目的是通過藥物的作用降低門靜脈和曲張靜脈的壓力，從而減低曲張靜脈的血管壁張力，達(dá)到止血治療效果。理想的藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①對(duì)所有EGVB都有效;②無禁忌證和副作用;③不需醫(yī)護(hù)人員作特殊監(jiān)護(hù)治療;④口服吸收良好，以便進(jìn)行長(zhǎng)期治療;⑤主要不在肝臟代謝或膽汁排泄，從而不會(huì)因有肝臟疾病而影響藥物的劑量。目前還沒有一種藥物能達(dá)到以上所有要求。藥物治療EGVB目的是通過藥物的作用降低門靜脈和曲張靜脈的壓生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素可以使內(nèi)臟血流量下降30%。止血率達(dá)50%～100%，生長(zhǎng)抑素的作用是通過抑制體內(nèi)擴(kuò)血管遞質(zhì)胰高糖素致內(nèi)臟血管收縮，引起門脈系統(tǒng)血液流速和流量降低，奇靜脈血流減少，進(jìn)而引起門脈壓力下降，可有效控制曲張靜脈出血，療效不低于血管加壓素及類似物。臨床有兩類:一是天然型，為14肽（施他寧stilamin）半衰期僅2～3min。一般在12h可控制出血。另一種是合成（環(huán)八肽，奧曲肽octreotide），半衰期約4h。另外尚有可立欣（glyprssin），首劑1mg靜脈注射，1mg靜脈滴注，4～6h1次，一般24h內(nèi)可控制出血。無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素可以使內(nèi)臟血流量下降30%。止血率達(dá)50%～垂體加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內(nèi)20～30分鐘內(nèi)ＩＶ滴注，4小時(shí)后可重復(fù)能使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)由于該類門脈高壓藥有收縮冠狀動(dòng)脈的作用，因此，可與硝酸甘油合用，以減少對(duì)心血管的副作用。對(duì)高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來有人行選擇性腹腔動(dòng)脈插管注藥垂體加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內(nèi)非選擇性受體阻滯劑心得安propranololo是一種非選擇性β1和β2腎上腺能阻滯劑，它對(duì)門脈高壓癥患者發(fā)揮相應(yīng)的機(jī)制一般被認(rèn)為是通過阻斷心臟的β1受體，減慢心率和心排出量，反射性興奮交感神經(jīng)，使內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟血流而實(shí)現(xiàn)的對(duì)嚴(yán)重肝功能損害者慎用，以免誘發(fā)肝昏迷。α1-腎上腺素受體阻滯劑可以明顯降低門靜脈壓力，可能的機(jī)制是降低了門靜脈屬支的阻力。酚妥拉明控制出血的有效率為85%，哌唑嗪的治療作用也得到肯定。非選擇性受體阻滯劑心得安propranololo是一種非選抑酸劑H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在門脈高壓并發(fā)上消化道出血者中，約有25%～30%是由消化性潰瘍或門脈高壓性胃粘膜病變引起的。H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可有效提高胃液pH值，減少胃酸對(duì)于血小板凝聚及其他血液凝固機(jī)制的不利因素，阻止了氫離子向胃粘膜內(nèi)逆擴(kuò)散造成的胃粘膜進(jìn)一步損害，同時(shí)也減少了胃蛋白酶活性，從而有利于胃粘膜屏障的重建和控制出血。

抑酸劑H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有機(jī)硝酸酯類硝酸酯類屬亞硝鹽，其通過刺激鳥嘌呤環(huán)化物，使cGMP生成減少，降低細(xì)胞內(nèi)鈣的通透性及抑制細(xì)胞內(nèi)鈣從肌質(zhì)網(wǎng)釋放，是明顯的擴(kuò)血管藥物。常見有硝酸甘油、單硝酸異山梨酯（消心痛）。血流動(dòng)力學(xué)表明此類藥物有降低門脈壓力的作用。其作用機(jī)制可能是降低心臟前負(fù)荷，減少心排血量，反射性收縮內(nèi)臟血管，使門靜脈血流量減少，減低肝側(cè)循環(huán)阻力，降低肝內(nèi)阻力等。亦可與血管加壓素合用，以減少該類藥物對(duì)心血管副作用。但劑量過大可導(dǎo)致低血壓，不適于肝硬化伴低血壓或肝功能嚴(yán)重不全的腹水者。有機(jī)硝酸酯類硝酸酯類屬亞硝鹽，其通過刺激鳥嘌呤環(huán)化物，使c鈣通道阻滯劑（CCB）鈣通道阻滯劑有擴(kuò)血管作用，近來此類藥物也被試用于降低門靜脈壓力。通過選擇性阻滯肝內(nèi)或肝外門靜脈平滑肌的鈣離子通道，使平滑肌松馳，降低血管阻力，從而降低門脈壓力，改善肝功能。但研究結(jié)論并不完全一致，有學(xué)者認(rèn)為它不能降低門靜脈壓力，但可改善肝功能。該類藥物有:維拉帕米（異搏定）、硝苯吡啶、硝苯啶、尼莫地平、漢防己甲素和尼卡地平等。鈣通道阻滯劑（CCB）鈣通道阻滯劑有擴(kuò)血管作用，近來此類藥利尿劑

肝硬化門靜脈高壓癥的病人常呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，循環(huán)血容量擴(kuò)張。應(yīng)用利尿劑治療可通過減少血容量來達(dá)到降低門靜脈壓力的目的，長(zhǎng)期使用對(duì)肝血流無明顯影響，但須注意腎功能的變化。常用的藥物有螺內(nèi)酯、呋塞米、安體舒通等。利尿劑

肝硬化門靜脈高壓癥的病人常呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，循環(huán)血容其他藥物

.可樂定（clonidine）其是中樞α-腎上腺受體拮抗劑，減低外周交感神經(jīng)的張力，使血清兒茶酚胺水平下降和血漿腎素活性降低，從而減低循環(huán)阻力和肝硬化患者的門脈壓。.5-羥色胺阻滯劑5-羥色胺（5-HT）可能與維持門脈壓力有關(guān)，肝硬化時(shí)，5-HT合成增加，而5-HT受體拮抗劑能使門脈血流降低，心排血量降低，從而使門脈壓力降低。臨床上使用:利坦色林或酮色林。.胃動(dòng)力藥增加食管下擴(kuò)約肌張力的藥物可減少曲張靜脈的血流，對(duì)降低門脈壓力有一定作用。選擇藥物有:胃復(fù)安、多潘立酮。其他藥物

.可樂定（clonidine）其是中樞α-腎上腺三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高纖維內(nèi)鏡硬化劑注射、圈套近年來應(yīng)用開展直接注射到曲張靜脈內(nèi)食管下段賁門上方5Cm處開始，向賁門方向近期療效好，但再出血率高，可高達(dá)45％圈套術(shù)對(duì)胃底靜脈出血無效纖維內(nèi)鏡硬化劑注射、圈套近年來應(yīng)用開展經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長(zhǎng)支撐，口徑8～10mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS采用介入放射方法TRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSHUNT（TIPS，TIPSS）TRANSJUGULARINTRAHEPATIC球囊閉塞法逆行靜脈栓塞術(shù)(B2RTO)此方法采用經(jīng)胃—腎、脾及胃—下腔側(cè)支途徑進(jìn)行食管及胃曲張靜脈進(jìn)行操作。操作方法為經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入左腎或(和)左膈下靜脈，用球囊閉塞左腎或(和)左膈靜脈與曲張的食管胃靜脈通道，然后進(jìn)行曲張靜脈的栓塞。對(duì)于胃底曲張靜脈而言，冠狀靜脈為流入道，胃—腎分流為流出道，該手術(shù)破壞了曲張靜脈的流出道，加重了門脈的壓力，從而加重門靜脈高壓胃病及食管靜脈曲張。故目前臨床應(yīng)用有限，球囊閉塞法逆行靜脈栓塞術(shù)(B2RTO)此方法采用經(jīng)胃—腎、脾是近年來治療肝硬化門脈高壓癥的新技術(shù)。此術(shù)式增加了食管胃底曲張血管側(cè)支循環(huán)阻力，改變了門靜脈血流量的分布，適用于大部分除了食管胃底曲張血管沒有其他側(cè)支循環(huán)的肝硬化患者，顯著增加了門脈血流量;但同時(shí)也增加了門靜脈壓力、加重脾功能亢進(jìn)，聯(lián)合PSE使有效的脾實(shí)質(zhì)減少，脾動(dòng)脈入脾臟的血流減少，彌補(bǔ)了PTVE術(shù)后門靜脈壓力增高的不足，同時(shí)緩解了脾功能亢進(jìn)。PTVE術(shù)后栓塞血管再通或新的曲張血管形成所致的再出血是影響其遠(yuǎn)期療效的主要不利因素。經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(shù)(PTVE)和部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)是近年來治療肝硬化門脈高壓癥的新技術(shù)。此術(shù)式增加了食管胃手術(shù)治療分流手術(shù)來降低門靜脈壓力阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的手術(shù)治療分流手術(shù)來降低門靜脈壓力肝功能評(píng)級(jí)，Child分級(jí)ABC膽紅素mg%<22-3>3白蛋白g%>3.53-3.5<3腹水無少量大量腦病無無有營(yíng)養(yǎng)極好好消瘦肝功能評(píng)級(jí)，Child分級(jí)ABC膽紅素mg%<22-3>手術(shù)與Child分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X手術(shù)與Child分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>2分流手術(shù)完全性分流脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠(yuǎn)端脾腎分流自體靜脈移植于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即“橋式”或“H”吻合術(shù)（8-10mm）近年來開展的TIPSS分流手術(shù)完全性分流門體分流術(shù)的適應(yīng)癥⑴反復(fù)消化道出血，肝功能為ChildA或B級(jí)。⑵無腹水或僅有小量腹水。⑶肝外門靜脈栓塞。⑷肝膽管狹窄合并膽汁性肝硬變門靜脈高壓癥。⑸斷流術(shù)或門體分流術(shù)后再出血。門體分流術(shù)的適應(yīng)癥⑴反復(fù)消化道出血，肝功能為ChildA遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)⑴肝功能為ChildA或B級(jí)。⑵門靜脈向肝性血流。⑶脾臟前后徑<7cm，脾亢不顯著。⑷無慢性胰腺炎、脾靜脈炎及其周圍炎。⑸無腹水或小量腹水，無腹膜后水腫。⑹有重度食道靜脈曲張或出血史。遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)⑴肝功能為ChildA或B級(jí)。PORTOSYSTEMICSHUNTSPORTOSYSTEMICSHUNTSPARTIALPORTOSYSTEMICSHUNTSPARTIALPORTOSYSTEMICSHUNTSSELECTIVEVARICEALDECOMPRESSIONSELECTIVEVARICEALDECOMPRESSI門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件斷流手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效賁門周圍血管解剖：冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈：胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈斷流手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效斷流術(shù)的適應(yīng)癥（西南醫(yī)院蔡景修、劉吉奎）⑴上消化道大出血，非手術(shù)治療無效。⑵有上消化道出血史，在脾切除后自由門靜脈壓小于3.92-4.41kPa。⑶脾腫大及脾功能亢進(jìn)明顯。⑷遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)(DSCS)和遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(DSRS)術(shù)后再出血，并證實(shí)脾靜脈和吻合口栓塞。⑸反復(fù)消化道出血，但患者年老體弱或一般情況和肝功能差。⑹區(qū)域性門靜脈高壓癥如脾靜脈栓塞或受壓。斷流術(shù)的適應(yīng)癥（西南醫(yī)院蔡景修、劉吉奎）⑴上消化道大出血，門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件DEVASCULARIZATIONPROCEDURESDEVASCULARIZATIONPROCEDURES斷流術(shù)方式根據(jù)阻斷的部位和范圍主要分為：①賁門周圍血管離斷術(shù)(Hassab術(shù))。此術(shù)式直接阻斷了門奇靜脈間的反向血流，即時(shí)止血效果明確，且操作簡(jiǎn)便，手術(shù)要求的條件較寬。②聯(lián)合斷流術(shù)(Sugiura術(shù))及其改良術(shù)式，該手術(shù)徹底離斷了粘膜下交通支，術(shù)后止血效果較好，再出血率低，其缺點(diǎn)是操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重。其改良術(shù)式提高了斷流的徹底性，創(chuàng)傷較小，手術(shù)死亡率明顯下降，術(shù)后再出血率也明顯減少，斷流術(shù)方式根據(jù)阻斷的部位和范圍主要分為：兩種術(shù)式比較各家意見不一兩種術(shù)式比較各家意見不一分流術(shù)的特點(diǎn)降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營(yíng)養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷分流術(shù)的特點(diǎn)降低門靜脈的壓力斷流術(shù)的特點(diǎn)離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細(xì)胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小，病人的負(fù)擔(dān)較小斷流術(shù)加重了胃黏膜缺血，使胃粘膜病變進(jìn)一步加重，是術(shù)后再出血率高的重要原因斷流術(shù)的特點(diǎn)離斷賁門周圍血管，門脈壓增高聯(lián)合性手術(shù)（分流加斷流術(shù)）脾腎分流加門奇斷流術(shù)脾腔或腸腔分流加門奇斷流術(shù)聯(lián)合性手術(shù)（分流加斷流術(shù)）脾腎分流加門奇斷流術(shù)手術(shù)方式的選擇門靜脈血流對(duì)于維護(hù)肝臟的正常代謝功能至關(guān)重要。其中有富含營(yíng)養(yǎng)成分的腸系膜上靜脈血和富含胰腺激素的脾靜脈血，營(yíng)養(yǎng)成分與激素成分相比，后者更為重要。研究證明，保持門靜脈的向肝血流，對(duì)于維護(hù)肝功能，防止術(shù)后肝性腦病的發(fā)生至關(guān)重要。但門靜脈高壓癥可由不同因素引起，有些病例的門靜脈血流術(shù)前已呈離肝狀態(tài)，此時(shí)手術(shù)已不需考慮門靜脈血流方向，主要目的是降低門靜脈壓力，防治食管胃底曲張靜脈破裂引發(fā)的食管靜脈曲張破裂出血；對(duì)肝硬變較輕，肝功能為ChildA、B級(jí)，門靜脈造影顯示脾靜脈和門靜脈通暢，血流方向?yàn)橄蚋窝髡撸c腔分流后含有肝營(yíng)養(yǎng)因子的脾靜脈血仍可進(jìn)人肝臟，術(shù)后肝功能可維持正常，不易發(fā)生肝性腦病。手術(shù)方式的選擇門靜脈血流對(duì)于維護(hù)肝臟的正常代謝功能至關(guān)重要。改良手術(shù)預(yù)防術(shù)后再發(fā)出血和維持門靜脈向肝血流灌注是臨床上治療門脈高壓癥的難點(diǎn)和矛盾所在，選擇性脾胃區(qū)減斷分流術(shù)治療門脈高壓癥，脾動(dòng)脈縮窄＋遠(yuǎn)端脾腎分流＋賁門周圍血管離斷脾動(dòng)脈縮窄＋賁門周圍血管離斷術(shù)，脾動(dòng)脈縮窄能有效緩解脾腫大和脾亢，保留脾臟，并保留該區(qū)域自然分流和腸系膜區(qū)向肝灌注的側(cè)支血流，維持肝臟血供。腸腔H形架橋分流加脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)，脾腎靜脈分流加脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)等改良手術(shù)預(yù)防術(shù)后再發(fā)出血和維持門靜脈向肝血流灌注是臨床上治療脾切除：脾腫大、脾亢晚期血吸蟲病脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門脈高壓?jiǎn)渭冃衅⑶行Ч闷⑶谐浩⒛[大、脾亢晚期血吸蟲病保脾？脾臟對(duì)于機(jī)體的免疫功能有重要作用，脾臟全部切除后可能發(fā)生暴發(fā)性感染。消除脾功能亢進(jìn)而同時(shí)保留脾臟的免疫功能，采用脾動(dòng)脈結(jié)扎或同時(shí)作脾部分切除術(shù)（包括改良肺固定術(shù)）保脾？脾臟對(duì)于機(jī)體的免疫功能有重要作用，脾臟全部切除后可能發(fā)頑固性腹水肝移植轉(zhuǎn)流手術(shù)：目前少用頑固性腹水肝移植肝移植術(shù)終末期肝病肝移植術(shù)終末期肝病End-stageliverdiseaseEnd-stageliverdiseaseRecipient（受體手術(shù)）Recipient（受體手術(shù)）移除病肝移除病肝New

liver

Newliver

ProductionofbilebynewliverProductionofbilebynewlivSchematicofcompletedlivertransplantationSchematicofcompletedliverGraftImplantationPiggybackTechniqueGraftImplantationPiggybackTeMANAGEMENTOFVARICEALBLEEDINGMANAGEMENTOFTHANKYOUTHANKYOU門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展

門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展

概述發(fā)生在門靜脈血流受阻正常壓力12-24cmH2O，門脈高壓：高于此值表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)；食管胃底靜脈曲張；腹水等概述發(fā)生在門靜脈血流受阻AnatomyoftheLiverhepaticveinportalveinhepaticarteryAnatomyoftheLiverhepaticveAnatomyofportalveinPortalvein=SuperiorMesentericVein+SpleenVeinSMVIMVSPVLGVRGVR.GastroepiploicVAnatomyofportalveinPortalv門靜脈解剖概要肝臟雙重血供門靜脈系統(tǒng)位于兩個(gè)毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇。門靜脈沒有瓣膜門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成門靜脈主干->分支->肝血竇門靜脈與腔靜脈之間存在4組交通支門靜脈解剖概要肝臟雙重血供門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支最主要：胃底、食管下段交通支正常情況：很細(xì)小，血流量很少門V系與腔V系之間4組交通支胃底、食道下段交通支門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件分型肝內(nèi)型：常見竇前竇型竇后肝前型：先天性畸形（門靜脈主干閉鎖、狹窄或海綿竇樣變）、肝外門靜脈血栓形成肝后型：Budd-Chiari綜合征、縮窄性心包炎、右心衰分型肝內(nèi)型：常見CAUSECAUSE門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.35kPa）之間門靜脈高壓癥時(shí)，壓力可升高至30～50cmH2O（2.94～4.90kPa）壓力不超過25cmH2O（2.45kPa）時(shí)，食管胃底曲張靜脈很少破裂出血門靜脈壓力正常壓力在13～24cmH2O（1.27～2.門脈高壓的病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)交通支擴(kuò)張腹水

門脈高壓的病理變化脾腫大、脾功能亢進(jìn)胃底食管下段交通支出血病理離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易為粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，導(dǎo)致曲張靜脈的破裂胃底食管下段交通支出血病理離門靜脈主于最近，離腔靜脈主干也較腹水門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回流不暢，自肝表面漏入腹腔肝硬變后肝功能減退，血漿白蛋白的合成障礙而含量減低，引起血漿膠體滲透壓降低肝功能不全時(shí)，腎上腺皮質(zhì)的醛固酮和垂體后葉的抗利尿激素在體內(nèi)增多，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉和水的再吸收，鈉和水的儲(chǔ)留腹水門脈壓升高使門靜脈系毛細(xì)血管床的濾過壓增加，肝內(nèi)淋巴液回HEMODYNAMICCHANGESHEMODYNAMICCHANGESCLINICALPRESENTATIONVaricealbleedingAscitesEncephalopathySplenomegalyCLINICALPRESENTATIONVaricealINVESTIGATIONEndoscopyUltrasoundimagingINVESTIGATIONEndoscopynormallivercirrhoticlivermetastaticcancerLIVERBIOPSYnormallivercirrhoticlivermet治療肝硬化無（肝移植）腹水無有效外科治療（肝移植）

脾腫大、脾功能亢進(jìn)視肝功能情況 部分可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血本章討論重點(diǎn)治療肝硬化無（肝移植）治療肝硬變僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張約有50％～60％并發(fā)大出血肝炎后肝硬變的肝功能損害多較嚴(yán)重手術(shù)對(duì)肝臟功能都將加重肝臟負(fù)擔(dān),可能引起肝功能衰竭不作預(yù)防性手術(shù)治療肝硬變僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈出血的治療非手術(shù)治療：抗休克治療藥物：生長(zhǎng)抑素，血管加壓素內(nèi)鏡：硬化劑、套扎，（對(duì)胃底靜脈出血無效）三腔管壓迫手術(shù)治療TIPSS斷流手術(shù)分流手術(shù)肝移植食管胃底靜脈出血的治療非手術(shù)治療：非手術(shù)治療抗休克治療藥物：生長(zhǎng)抑素，血管加壓素、阻滯劑內(nèi)鏡：硬化劑EVS、套扎ELS三腔管壓迫介入治療：TIPSS、B2RTO、PTVE、PSE非手術(shù)治療抗休克治療藥物治療EGVB目的是通過藥物的作用降低門靜脈和曲張靜脈的壓力，從而減低曲張靜脈的血管壁張力，達(dá)到止血治療效果。理想的藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：①對(duì)所有EGVB都有效;②無禁忌證和副作用;③不需醫(yī)護(hù)人員作特殊監(jiān)護(hù)治療;④口服吸收良好，以便進(jìn)行長(zhǎng)期治療;⑤主要不在肝臟代謝或膽汁排泄，從而不會(huì)因有肝臟疾病而影響藥物的劑量。目前還沒有一種藥物能達(dá)到以上所有要求。藥物治療EGVB目的是通過藥物的作用降低門靜脈和曲張靜脈的壓生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素可以使內(nèi)臟血流量下降30%。止血率達(dá)50%～100%，生長(zhǎng)抑素的作用是通過抑制體內(nèi)擴(kuò)血管遞質(zhì)胰高糖素致內(nèi)臟血管收縮，引起門脈系統(tǒng)血液流速和流量降低，奇靜脈血流減少，進(jìn)而引起門脈壓力下降，可有效控制曲張靜脈出血，療效不低于血管加壓素及類似物。臨床有兩類:一是天然型，為14肽（施他寧stilamin）半衰期僅2～3min。一般在12h可控制出血。另一種是合成（環(huán)八肽，奧曲肽octreotide），半衰期約4h。另外尚有可立欣（glyprssin），首劑1mg靜脈注射，1mg靜脈滴注，4～6h1次，一般24h內(nèi)可控制出血。無血管加壓素的心血管系統(tǒng)的副作用生長(zhǎng)抑素生長(zhǎng)抑素可以使內(nèi)臟血流量下降30%。止血率達(dá)50%～垂體加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內(nèi)20～30分鐘內(nèi)ＩＶ滴注，4小時(shí)后可重復(fù)能使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，血流量減少，從而減少內(nèi)臟回血量，短暫降低門脈壓力使曲張靜脈破裂處形成血栓而達(dá)到止血有加重肝缺氧和加重肝功能損害的缺點(diǎn)由于該類門脈高壓藥有收縮冠狀動(dòng)脈的作用，因此，可與硝酸甘油合用，以減少對(duì)心血管的副作用。對(duì)高血壓和有冠狀血管供血不足者不適用近年來有人行選擇性腹腔動(dòng)脈插管注藥垂體加壓素一般劑量為20U，溶于5％ＧＳ200ml內(nèi)非選擇性受體阻滯劑心得安propranololo是一種非選擇性β1和β2腎上腺能阻滯劑，它對(duì)門脈高壓癥患者發(fā)揮相應(yīng)的機(jī)制一般被認(rèn)為是通過阻斷心臟的β1受體，減慢心率和心排出量，反射性興奮交感神經(jīng)，使內(nèi)臟血管收縮，降低內(nèi)臟血流而實(shí)現(xiàn)的對(duì)嚴(yán)重肝功能損害者慎用，以免誘發(fā)肝昏迷。α1-腎上腺素受體阻滯劑可以明顯降低門靜脈壓力，可能的機(jī)制是降低了門靜脈屬支的阻力。酚妥拉明控制出血的有效率為85%，哌唑嗪的治療作用也得到肯定。非選擇性受體阻滯劑心得安propranololo是一種非選抑酸劑H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）在門脈高壓并發(fā)上消化道出血者中，約有25%～30%是由消化性潰瘍或門脈高壓性胃粘膜病變引起的。H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可有效提高胃液pH值，減少胃酸對(duì)于血小板凝聚及其他血液凝固機(jī)制的不利因素，阻止了氫離子向胃粘膜內(nèi)逆擴(kuò)散造成的胃粘膜進(jìn)一步損害，同時(shí)也減少了胃蛋白酶活性，從而有利于胃粘膜屏障的重建和控制出血。

抑酸劑H2-受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）有機(jī)硝酸酯類硝酸酯類屬亞硝鹽，其通過刺激鳥嘌呤環(huán)化物，使cGMP生成減少，降低細(xì)胞內(nèi)鈣的通透性及抑制細(xì)胞內(nèi)鈣從肌質(zhì)網(wǎng)釋放，是明顯的擴(kuò)血管藥物。常見有硝酸甘油、單硝酸異山梨酯（消心痛）。血流動(dòng)力學(xué)表明此類藥物有降低門脈壓力的作用。其作用機(jī)制可能是降低心臟前負(fù)荷，減少心排血量，反射性收縮內(nèi)臟血管，使門靜脈血流量減少，減低肝側(cè)循環(huán)阻力，降低肝內(nèi)阻力等。亦可與血管加壓素合用，以減少該類藥物對(duì)心血管副作用。但劑量過大可導(dǎo)致低血壓，不適于肝硬化伴低血壓或肝功能嚴(yán)重不全的腹水者。有機(jī)硝酸酯類硝酸酯類屬亞硝鹽，其通過刺激鳥嘌呤環(huán)化物，使c鈣通道阻滯劑（CCB）鈣通道阻滯劑有擴(kuò)血管作用，近來此類藥物也被試用于降低門靜脈壓力。通過選擇性阻滯肝內(nèi)或肝外門靜脈平滑肌的鈣離子通道，使平滑肌松馳，降低血管阻力，從而降低門脈壓力，改善肝功能。但研究結(jié)論并不完全一致，有學(xué)者認(rèn)為它不能降低門靜脈壓力，但可改善肝功能。該類藥物有:維拉帕米（異搏定）、硝苯吡啶、硝苯啶、尼莫地平、漢防己甲素和尼卡地平等。鈣通道阻滯劑（CCB）鈣通道阻滯劑有擴(kuò)血管作用，近來此類藥利尿劑

肝硬化門靜脈高壓癥的病人常呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，循環(huán)血容量擴(kuò)張。應(yīng)用利尿劑治療可通過減少血容量來達(dá)到降低門靜脈壓力的目的，長(zhǎng)期使用對(duì)肝血流無明顯影響，但須注意腎功能的變化。常用的藥物有螺內(nèi)酯、呋塞米、安體舒通等。利尿劑

肝硬化門靜脈高壓癥的病人常呈高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，循環(huán)血容其他藥物

.可樂定（clonidine）其是中樞α-腎上腺受體拮抗劑，減低外周交感神經(jīng)的張力，使血清兒茶酚胺水平下降和血漿腎素活性降低，從而減低循環(huán)阻力和肝硬化患者的門脈壓。.5-羥色胺阻滯劑5-羥色胺（5-HT）可能與維持門脈壓力有關(guān)，肝硬化時(shí)，5-HT合成增加，而5-HT受體拮抗劑能使門脈血流降低，心排血量降低，從而使門脈壓力降低。臨床上使用:利坦色林或酮色林。.胃動(dòng)力藥增加食管下擴(kuò)約肌張力的藥物可減少曲張靜脈的血流，對(duì)降低門脈壓力有一定作用。選擇藥物有:胃復(fù)安、多潘立酮。其他藥物

.可樂定（clonidine）其是中樞α-腎上腺三腔管壓迫止血三腔管壓迫止血三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高度，備剪刀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防止誤吸：頭部側(cè)轉(zhuǎn)防止食道穿孔：每隔12小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘，一般放置24小時(shí)，放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3～5天三腔管并發(fā)癥、注意事項(xiàng)防止窒息：胃囊充氣要充分，懸垂物離地高纖維內(nèi)鏡硬化劑注射、圈套近年來應(yīng)用開展直接注射到曲張靜脈內(nèi)食管下段賁門上方5Cm處開始，向賁門方向近期療效好，但再出血率高，可高達(dá)45％圈套術(shù)對(duì)胃底靜脈出血無效纖維內(nèi)鏡硬化劑注射、圈套近年來應(yīng)用開展經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS采用介入放射方法經(jīng)頸內(nèi)靜脈插入穿刺導(dǎo)管通過肝右靜脈，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)穿刺門靜脈分支，建立門體通道，6cm左右長(zhǎng)支撐，口徑8～10mm能顯著降低門脈壓，控制出血和腹水適合：藥物治療無效，肝功能不適手術(shù)肝性腦病，血栓形成（1年，50%），肝移植前的過渡治療經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)TIPS采用介入放射方法TRANSJUGULARINTRAHEPATICPORTOSYSTEMICSHUNT（TIPS，TIPSS）TRANSJUGULARINTRAHEPATIC球囊閉塞法逆行靜脈栓塞術(shù)(B2RTO)此方法采用經(jīng)胃—腎、脾及胃—下腔側(cè)支途徑進(jìn)行食管及胃曲張靜脈進(jìn)行操作。操作方法為經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入左腎或(和)左膈下靜脈，用球囊閉塞左腎或(和)左膈靜脈與曲張的食管胃靜脈通道，然后進(jìn)行曲張靜脈的栓塞。對(duì)于胃底曲張靜脈而言，冠狀靜脈為流入道，胃—腎分流為流出道，該手術(shù)破壞了曲張靜脈的流出道，加重了門脈的壓力，從而加重門靜脈高壓胃病及食管靜脈曲張。故目前臨床應(yīng)用有限，球囊閉塞法逆行靜脈栓塞術(shù)(B2RTO)此方法采用經(jīng)胃—腎、脾是近年來治療肝硬化門脈高壓癥的新技術(shù)。此術(shù)式增加了食管胃底曲張血管側(cè)支循環(huán)阻力，改變了門靜脈血流量的分布，適用于大部分除了食管胃底曲張血管沒有其他側(cè)支循環(huán)的肝硬化患者，顯著增加了門脈血流量;但同時(shí)也增加了門靜脈壓力、加重脾功能亢進(jìn)，聯(lián)合PSE使有效的脾實(shí)質(zhì)減少，脾動(dòng)脈入脾臟的血流減少，彌補(bǔ)了PTVE術(shù)后門靜脈壓力增高的不足，同時(shí)緩解了脾功能亢進(jìn)。PTVE術(shù)后栓塞血管再通或新的曲張血管形成所致的再出血是影響其遠(yuǎn)期療效的主要不利因素。經(jīng)皮經(jīng)肝曲張血管栓塞術(shù)(PTVE)和部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(PSE)是近年來治療肝硬化門脈高壓癥的新技術(shù)。此術(shù)式增加了食管胃手術(shù)治療分流手術(shù)來降低門靜脈壓力阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血的目的手術(shù)治療分流手術(shù)來降低門靜脈壓力肝功能評(píng)級(jí)，Child分級(jí)ABC膽紅素mg%<22-3>3白蛋白g%>3.53-3.5<3腹水無少量大量腦病無無有營(yíng)養(yǎng)極好好消瘦肝功能評(píng)級(jí)，Child分級(jí)ABC膽紅素mg%<22-3>手術(shù)與Child分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>25%手術(shù)√√X手術(shù)與Child分級(jí)ABC手術(shù)死亡率0-5%10-15%>2分流手術(shù)完全性分流脾-腎靜脈分流術(shù)門-腔靜脈分流術(shù)脾-腔靜脈分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈分流術(shù)限制性門體分流遠(yuǎn)端脾腎分流自體靜脈移植于下腔靜脈和腸系膜上靜脈之間，即“橋式”或“H”吻合術(shù)（8-10mm）近年來開展的TIPSS分流手術(shù)完全性分流門體分流術(shù)的適應(yīng)癥⑴反復(fù)消化道出血，肝功能為ChildA或B級(jí)。⑵無腹水或僅有小量腹水。⑶肝外門靜脈栓塞。⑷肝膽管狹窄合并膽汁性肝硬變門靜脈高壓癥。⑸斷流術(shù)或門體分流術(shù)后再出血。門體分流術(shù)的適應(yīng)癥⑴反復(fù)消化道出血，肝功能為ChildA遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)⑴肝功能為ChildA或B級(jí)。⑵門靜脈向肝性血流。⑶脾臟前后徑<7cm，脾亢不顯著。⑷無慢性胰腺炎、脾靜脈炎及其周圍炎。⑸無腹水或小量腹水，無腹膜后水腫。⑹有重度食道靜脈曲張或出血史。遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)⑴肝功能為ChildA或B級(jí)。PORTOSYSTEMICSHUNTSPORTOSYSTEMICSHUNTSPARTIALPORTOSYSTEMICSHUNTSPARTIALPORTOSYSTEMICSHUNTSSELECTIVEVARICEALDECOMPRESSIONSELECTIVEVARICEALDECOMPRESSI門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件斷流手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效賁門周圍血管解剖：冠狀靜脈：包括胃支、食管支以及高位食管支胃短靜脈：胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴同名動(dòng)脈下行，注入脾靜脈左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時(shí)存在的異位高位食管支同時(shí)結(jié)扎切斷與靜脈伴行的同名動(dòng)脈斷流手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效斷流術(shù)的適應(yīng)癥（西南醫(yī)院蔡景修、劉吉奎）⑴上消化道大出血，非手術(shù)治療無效。⑵有上消化道出血史，在脾切除后自由門靜脈壓小于3.92-4.41kPa。⑶脾腫大及脾功能亢進(jìn)明顯。⑷遠(yuǎn)端脾腔分流術(shù)(DSCS)和遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)(DSRS)術(shù)后再出血，并證實(shí)脾靜脈和吻合口栓塞。⑸反復(fù)消化道出血，但患者年老體弱或一般情況和肝功能差。⑹區(qū)域性門靜脈高壓癥如脾靜脈栓塞或受壓。斷流術(shù)的適應(yīng)癥（西南醫(yī)院蔡景修、劉吉奎）⑴上消化道大出血，門靜脈高壓癥的治療進(jìn)展課件DEVASCULARIZATIONPROCEDURESDEVASCULARIZATIONPROCEDURES斷流術(shù)方式根據(jù)阻斷的部位和范圍主要分為：①賁門周圍血管離斷術(shù)(Hassab術(shù))。此術(shù)式直接阻斷了門奇靜