深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件

中心靜脈置管術

中心靜脈置管術

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術適應證

監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測cPiCC監(jiān)測

dPiCCO監(jiān)測●相對禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障礙

不合作，燥動不安的病人重癥肺氣腫及呼吸急促者●相對禁忌證廣泛上腔靜脈系統血栓形成準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件

頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件右側頸內靜脈優(yōu)于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管右側頸內靜脈優(yōu)于左側穿刺法穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭定位深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2ml

b.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）Seldinger技術置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管Seldinger技術置管一般原則:穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不

能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.沿導絲置導管穿刺置管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管穿刺血管穿刺血管置入J型導絲置入J型導絲退出穿刺針退出穿刺針留置導絲于血管內留置導絲于血管內沿導絲置入導管沿導絲置入導管退出導絲退出導絲注意事項a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm

b.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁

e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進入置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm

b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果胸像確認管的位置

主動脈弓水平深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)處理并發(fā)癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時并發(fā)癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關非菌血癥導管相關性感染導管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管局部感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應非菌血癥導管相關性感染CRBSI發(fā)生機制CRBSI發(fā)生機制導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VilCRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰三腔CVC應當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果的可能性為66%(2/3)總體而言,對于CRBSI病例,隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果可能性為40%60%的機會發(fā)現細菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690三腔CVC應當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVDTD對于診斷CRBSI的意義目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75DTD對于診斷CRBSI的意義目的:GaurAH,FlyDTD對于診斷CRBSI的意義結果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗前CRBSI概率28–54%)結論:在應用持續(xù)讀數血培養(yǎng)系統的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75DTD對于診斷CRBSI的意義結果GaurAH,Flyn預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性預防手部清潔手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清最嚴格的隔離措施

(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴格的隔離措施

(maximalbarrierprec皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間,以方便醫(yī)生進行決策每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂

叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，

損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低特點深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件

股靜脈穿刺置管術

股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程操作方法確定腹股溝韌帶術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染術后護理妥善固定以防脫出其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。PICCperipheralinsertealcen深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。禁忌癥穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙?！糍F要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。1、向病人解釋，簽字。PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

PICC病人的護理（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發(fā)生時間：一周內觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)。◆護士應加強換藥?！粝痉秶?×8cm?！襞c醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜3、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節(jié)處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件4、血栓形成表現：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導管拔出。4、血栓形成5、導管堵塞原因：◆可能是因為藥物配伍不當引起沉積?！粞悍盗??！糁饾u聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。5、導管堵塞深靜脈置管技術的臨床應用深靜脈置管技術的臨床應用血液凈化血流動力學監(jiān)測胸腔穿刺置管引流血液凈化胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導絲，擴皮，置入導管注意導絲不要留在胸腔接引流袋

胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利后，置入導血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜脈留置時間

股靜脈不超過2周

頸內靜脈1-2月血液凈化置管部位

首選右側頸內，次選股靜脈，一般不選鎖骨下靜導管類型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/min導管類型

粗三腔、雙腔

血流量100-200ml/minAV血流方向管腔AV血流方向管腔常用的血液凈化方式血液濾過：對流血液透析：彌散血液灌流：吸附血漿置換常用的血液凈化方式血液濾過：對流血流動力學監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看液面下降至停止

監(jiān)護儀：利用壓力測定套裝

參照面：平臥位腋中線第四肋間

參考值：2-6mmHg，動態(tài)變化更有意義

意義：反映右室前負荷血流動力學監(jiān)測CVP（中心靜脈壓測定）

簡易：利用輸液管，看1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體自行下降到不降為止，測量液柱高度。①選定測壓零點--右心房水平。

平臥位時腋中線第四肋間

坐位時右側第二肋間。為減少誤差,盡量采取平臥位測壓。②避免壓力測量誤差?；颊咴陝?、咳嗽、用力、吸痰、應用呼氣末正壓、收縮血管活性藥等因素均會導致CVP改變,使得測得的CVP增高。故測量時患者要在安靜狀態(tài)、平臥位、脫機片刻,測壓管道通暢的條件下進行。1.手測CVP的方法：

輸液器，接生理鹽水

讓輸液管路里液體2.用換能器和壓力傳感器，然后連接多功能監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測CVP。

通過壓力連接管和三通，使導管尾端與輸液器裝置、換能器、多功能監(jiān)護儀相連。

置管之后，為了防止血液凝固，要用肝素鹽水持續(xù)沖洗。深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件測壓系統的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗或間斷沖洗?，F多用連續(xù)沖洗，將導管經過一次性換能器與裝有生理鹽水或肝素鹽水的加壓袋相連接。此通路以3ml/h速度維持輸液，持續(xù)沖洗導管和換能器測壓系統的通暢及沖洗為避免套管尖端凝血塊形成，可進行連續(xù)沖洗波形波形x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán)v波x下降后由于心房被動充盈使心房壓力升高，心房壓力然后在v波達到峰值，代表右心室收縮。v波的高度與心房順應性及周圍血液返回心房的量有關，右心房v波一般比a波小。y下降發(fā)生在v波后，反映三尖瓣開放和右心房排空至右心室。在自主呼吸時，右心房壓力在吸氣過程中隨著胸腔內壓力的下降而下降，右心房壓力在呼氣過程中隨著胸腔內壓力的增加而升高，病人機械通氣時所見的影響正好相反。x下降代表心房的松弛以及右心室收縮時向下牽拉三尖瓣環(huán)數值在a波后c波前所測的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中心血管壓力一樣，為了反映跨壁充盈壓，CVP應在呼氣末讀取。CVP正常值為2～6mmHg(O.267～0.8kPa)。5～10cmH20。若波形中不包含病理性a波或v波，CVP平均值(呼氣末)與a和c波之間的值差異較小，無明顯臨床意義。CVP本身并不能表明病人的容量狀態(tài)，但CVP包含一些有關心臟功能狀態(tài)并以此進行評價。數值在a波后c波前所測的CVP值反映收縮前期右室壓。同所有中病理學意義1.大a波(cannona-wave)見于房室分離，此時為三尖瓣關閉時右房收縮。2.v波異常增大。見于三尖瓣返流。3.CVP<5cmH20示血容量不足；CVP>15cmH20提示輸液過多或心功能不全。病理學意義CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標。雖然單次CVP測定并非循環(huán)血量的可靠指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。導致CVP增高的病因尚包括心包填塞、三尖瓣關閉不全、肺動脈高壓、急性肺動脈栓塞和右心室心肌梗塞等。CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排容量負荷試驗定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險容量負荷試驗定量反映輸液過程中心血管的反應常用液體NS5%GNS人工膠體常用液體NS輸液速度沒有硬性規(guī)定使用輸液泵SSC指南推薦

晶體液500ml/30min

膠體液300-500ml/30min輸液速度沒有硬性規(guī)定監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測BP、HR、CVP警惕肺水腫關注突發(fā)變化監(jiān)測連續(xù)監(jiān)測BP、HR、CVP判斷標準ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補液ΔCVP2-5mmHg，暫停補液ΔCVP≥5mmHg，停止快速補液判斷標準ΔCVP≤2mmHg,繼續(xù)快速補液深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件中心靜脈置管術

中心靜脈置管術

什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈我們常用的穿刺路徑：鎖骨下、頸內、股靜脈、外周（PICC）什么是中心靜脈右心房連接的上下腔靜脈

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）f.血液透析、血漿置換術適應證

監(jiān)測

a危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測bSwan-Ganz導管監(jiān)測cPiCC監(jiān)測

dPiCCO監(jiān)測●相對禁忌證

廣泛上腔靜脈系統血栓形成

穿刺局部有感染

凝血功能障礙

不合作，燥動不安的病人重癥肺氣腫及呼吸急促者●相對禁忌證廣泛上腔靜脈系統血栓形成準備工作談話簽字患者的血小板計數、凝血功能、感染指標選擇合適的穿刺點體位鎖骨下靜脈穿刺需要墊肩頸內靜脈穿刺需要平臥甚至頭低腳高位股靜脈需要平臥準備工作談話簽字如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風險低風險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風險（上行至頸內靜脈，甚至穿至對側鎖骨下靜脈）極低風險（腰靜脈叢）如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）治療包（消毒、鋪巾）無菌手套、口罩、帽子、手術衣絡合碘、2%利多卡因、肝素鈉、生理鹽水5ml注射器、肝素帽、縫針、無菌敷料所需材料中心靜脈穿刺套裝（我院用arrow）深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件

頸內靜脈穿刺置管術頸內靜脈穿刺置管術

●解剖特征

起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內側，頸內動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間

隙內，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈

●解剖特征起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由S深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件右側頸內靜脈優(yōu)于左側

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線b.右側胸膜頂低于左側c.右側無胸導管右側頸內靜脈優(yōu)于左側穿刺法穿刺法定位胸鎖乳突肌三角的頂端作為穿刺點約在環(huán)狀軟骨水平，頸動脈外側針干與皮膚呈45°角，直指同側乳頭定位深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件體位去枕平臥，頭轉向對側肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°

體位穿刺步驟（seldinger法）

消毒、鋪巾局麻定位

a.2%利多卡因2ml

b.試穿，探明位置、方位和深度穿刺步驟（seldinger法）Seldinger技術置管一般原則:體位接5~10毫升空針，針體入皮下組織后，推注針內組織栓子負壓進針，吸回血順利且血色暗紅；置入導絲退出穿刺針導絲留置血管內沿導絲置入導管退出導絲注入稀釋肝素鹽水并固定導管Seldinger技術置管一般原則:穿刺置管

a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，

壓力不高c.置導絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不

能用力外拔d.外套管，捻轉前進，擴管有度e.沿導絲置導管穿刺置管封管回抽血順暢，先以NS5-10ml脈沖式推入，再以肝素鹽水1-2ml推入固定縫線，敷貼封管穿刺血管穿刺血管置入J型導絲置入J型導絲退出穿刺針退出穿刺針留置導絲于血管內留置導絲于血管內沿導絲置入導管沿導絲置入導管退出導絲退出導絲注意事項a.進針深度:

一般1.5~3cm，肥胖者2~4cm

b.注意病人體位和局部解剖標志

c.進針方向與角度不合適，靜脈張力過低，

被推扁后貫穿d.有回血，但導絲推進有困難，頂于對側壁

e.導絲的刻度、彎頭注意事項a.進針深度:一般1.5~3cm，肥胖者2~4避免空氣進入

a.體位不合適，CVP低，深吸氣b.重視每一個操作環(huán)節(jié)，手指堵住針尾避免空氣進入置管深度

a.男13~15cm，女12~14cm，小兒5~8cm

b.過深，心律失常、影響監(jiān)測結果胸像確認管的位置

主動脈弓水平深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結構毗鄰關系不清表現：血色鮮紅，噴出或快速流出處理：a.立即拔針，指壓5~10min，否則可發(fā)生血腫

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎并發(fā)癥----誤穿動脈常見于頸動脈及鎖骨下動脈并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5%表現：

a.大多為局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合

b.呼吸困難，同側呼吸音減低，胸像確診處理：胸腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療并發(fā)癥----氣胸大多因進針部位較低或進針過深，0.5~5并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%（100ml空氣即可致命），宜用螺紋接頭表現：

a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧

診斷：

a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別

b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷

并發(fā)癥----氣栓導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71~93%處理

a.左側頭低位，通過導管抽吸空氣b.經皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)處理并發(fā)癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關性血行性感染:導管培養(yǎng)陽性(半定量或定量)拔除導管前外周血培養(yǎng)陽性兩者為相同微生物可能的導管相關性血行性感染:菌血癥+插管部位膿性分泌物導管接頭培養(yǎng)陽性導管血培養(yǎng)分離出相當于外周血培養(yǎng)5倍的微生物或培養(yǎng)陽性差異時間大于2小時并發(fā)癥----導管相關血流感染（CRBSI）明確的導管相關非菌血癥導管相關性感染導管培養(yǎng)陽性,且為感染來源沒有發(fā)生菌血癥為排除診斷(沒有其他能夠解釋感染的明顯病灶,且拔除導管48小時內感染表現緩解)導管局部感染導管培養(yǎng)(半定量或定量)(不)伴局部癥狀(紅,痛)沒有全身炎癥反應非菌血癥導管相關性感染CRBSI發(fā)生機制CRBSI發(fā)生機制導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VillegasJ,MartinMM,JimenezA,MoraML.Catheter-relatedinfectionincriticallyillpatients.IntensiveCareMed.2004Aug;30(8):1681-4.Epub2004May25.導管定植與感染:插管部位的影響LorenteL,VilCRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰溝腸桿菌1肺炎克氏菌1洋蔥伯克霍爾德菌1念珠菌屬1CRBSI——致病菌致病菌N凝固酶陰性葡萄球菌27腸球菌4陰三腔CVC應當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC僅一個導管腔有細菌的明顯定植隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果的可能性為66%(2/3)總體而言,對于CRBSI病例,隨機從一個導管腔留取血培養(yǎng),陰性結果可能性為40%60%的機會發(fā)現細菌定植DobbinsBM,CattonJA,KiteP,McMahonMJ,WilcoxMH.Eachlumenisapotentialsourceofcentralvenouscatheter-relatedbloodstreaminfection.CritCareMed2003;31:1688–1690三腔CVC應當從哪個腔取血在CRBSI的病例,40%的CVDTD對于診斷CRBSI的意義目的:證實同時從外周靜脈和中心靜脈采取的血培養(yǎng)陽性時間差(DTD)對于鑒別CRBSI和非CRBSI的作用設計:前瞻性臨床試驗研究對象:15個月內總共9例CRBSI和24例非CRBSIGaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75DTD對于診斷CRBSI的意義目的:GaurAH,FlyDTD對于診斷CRBSI的意義結果與非CRBSI相比,CRBSI的DTD顯著增加(457vs.-4min;P<.001)采用DTD120min作為診斷CRBSI的臨界值敏感性,88.9%特異性,100%PPV,100%NPV89–96%(試驗前CRBSI概率28–54%)結論:在應用持續(xù)讀數血培養(yǎng)系統的醫(yī)院中,DTD是診斷CRBSI的一種簡單可靠的方法GaurAH,FlynnPM,GianniniMA,etal.Differenceintimetodetection:asimplemethodtodifferentiatecatheter-relatedfromnon-catheter-relatedbloodstreaminfectioninimmunocompromisedpediatricpatients.ClinInfectDis.2003Aug15;37(4):469-75DTD對于診斷CRBSI的意義結果GaurAH,Flyn預防手部清潔插管時最嚴格的隔離措施洗必泰皮膚消毒選擇適當的插管部位每日評估留置導管的必要性預防手部清潔手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清潔能夠顯著減少各種感染并發(fā)癥Larsen.ClinInfectDis1999;29:1287-94Lancet2000;356:1307-1312手部清潔1977以來,共有7項前瞻性研究顯示,改進手部清最嚴格的隔離措施

(maximalbarrierprecautions)對于醫(yī)生而言手部清潔非無菌帽子和口罩帽子應覆蓋所有頭發(fā)口罩應當罩緊口鼻無菌手套和隔離衣對于患者而言使用大的無菌鋪巾覆蓋患者頭部和身體最嚴格的隔離措施

(maximalbarrierprec皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;136:792-801皮膚消毒:洗必太AnnInternMed.2002;選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCT145名患者股靜脈插管/144名患者鎖骨下靜脈插管預后股靜脈插管組感染并發(fā)癥更高:19.8%vs4.5%(p<.001)股靜脈插管組血栓并發(fā)癥更多:21.5%vs.1.9%(p<.001);完全性血栓栓塞6%vs.0%機械并發(fā)癥發(fā)生率相似:17.3%vs18.8%(p=NS)JAMA2001,286:700-7選擇哪個部位進行插管ICU股靜脈和鎖骨下靜脈插管的RCTJA每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標的一部分記錄留置導管的日期及時間,以方便醫(yī)生進行決策每日評估留置導管的必要性將評估拔除插管必要性作為每日檢查目標并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側,損傷臂

叢神經表現：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，

損傷致乳糜胸并發(fā)癥----神經和淋巴管損傷原因：頸內靜脈穿刺進針太偏外側鎖骨下靜脈穿刺置管術鎖骨下靜脈穿刺置管術1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低2）并發(fā)癥的發(fā)生率較高，特別是氣胸3）特別適用于頸動脈手術；4）由于置管后位置易固定、病人耐受性好，也適宜于長期留管或用于大靜脈營養(yǎng)。特點1）與經頸內靜脈置管相比，成功率較低特點深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件鎖骨下靜脈穿刺方法

鎖骨下徑路鎖骨上徑路鎖骨下靜脈穿刺方法鎖骨下徑路穿刺方法鎖骨下徑路△體位：上肢垂于體側并略外展，頭低位15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉向對側△穿刺點定位：鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm穿刺方法深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件先用2%利多卡因作穿刺點局麻，試穿大多穿不到右手持穿刺針，保持針尖斜面向足側，針干與皮膚平面呈15-25°，針尖指向胸骨上凹訣竅：盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位，貼近鎖骨后緣進針，可以最大程度減少并發(fā)癥；進針時可用左手拇指向下按壓皮膚，可以輕松避開鎖骨

深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件

股靜脈穿刺置管術

股靜脈穿刺置管術解剖特點

股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內，位于動脈的內側，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件操作方法確定腹股溝韌帶觸及股動脈后，在腹股溝韌帶下方1-2cm、股動脈內側旁開0.5-1cm進針，與皮膚夾角30-45°，針尖指向臍Seldinger技術流程操作方法確定腹股溝韌帶術后護理妥善固定以防脫出每日封管1-2次，可用肝素鹽水

（NS100ml+肝素1-2ml）預防導管相關感染術后護理妥善固定以防脫出其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導管。輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液通道。經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等將很細的導管插入中心靜脈。導管很細，但強度很好，可以在體內保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。其他中心靜脈置管方式隧道式（tunneled）指導管前端在上PICCperipheralinsertealcentralcentralcatheter

經外周靜脈途經置管至中心靜脈的導管。PICCperipheralinsertealcen深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件禁忌癥

1、病人肘部靜脈條件太差。

2、肘部穿刺部位有感染或損傷。

3、乳癌手術后病人的患側手臂。

4、肺癌上腔靜脈阻塞的病人。禁忌癥穿刺的部位

肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈。穿刺的部位

◆貴要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的特點是靜脈較直，靜脈瓣少。◆頭靜脈位于上臂外側，其特點：前粗后細，且高低不平，在進入鎖骨下靜脈時近乎直角，當插管至該部位時，會感到明顯障礙?！糍F要靜脈是首選穿刺靜脈，位于上臂內側，它的深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件1、向病人解釋，簽字。2、比較兩手臂靜脈，選擇合適的靜脈。3、測量靜脈長度。測量時手臂外展呈90度角。從預穿刺點沿靜脈走向到右胸鎖關節(jié)再向下致第三肋間隙（45~55cm）。股靜脈：放置深度為20~30cm。4、消毒、鋪巾、局麻、穿刺、連接正壓接頭或肝素帽。1、向病人解釋，簽字。PICC病人的護理

1、換藥：穿刺后第一個24小時更換一次敷料。每周一至兩次常規(guī)更換敷料。

2、肝素帽保持無菌。

3、封管：生理鹽水5—10ml正壓沖洗，防止血液倒流，繼以肝素鹽水封管。長期置管間斷輸液者每周沖管2次以上。

PICC病人的護理（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜脈炎的處理，嚴重者拔管。2、穿刺部位局部感染原因：與病人皮膚上細菌及操作者無菌觀念不強有關。發(fā)生時間：一周內觀察指標：發(fā)紅、滲出、穿刺部位對壓力敏感（觸痛）處理方法：◆口服抗生素，做培養(yǎng)。◆護士應加強換藥。◆消毒范圍8×8cm。◆與醫(yī)生商量，是否要拔管然后重新穿刺。（二）、穿刺后并發(fā)癥發(fā)生原因及處理方法。1、靜脈炎：同一般靜3、導管斷裂：原因：穿刺部位多見于肘部關節(jié)處。由于換藥不當所致。處理方法：在靜脈遠處用手指壓迫血管，最好不要用止血帶，以免阻斷動脈血流，然后靜脈切開取出（外科取出）。深靜脈穿刺置管術(頸內鎖骨下股靜脈)含解剖圖譜-課件4、血栓形成表現：靜脈對壓力敏感。胸部皮膚顏色改變，細靜脈充盈，頸靜脈怒張。測量手臂周徑增大。處理：用抗凝藥物，將導管拔出。4、血栓形成5、導管堵塞原因：◆可能是因為藥物配伍不當引起沉積?！粞悍盗?。◆逐漸聚集在管腔內的纖維組織或導管打折所引起的。處理方法：用尿激酶溶栓，不能用太大壓力沖管，否則，易導致導管破裂或栓子沖入血管。5、導管堵塞深靜脈置管技術的臨床應用深靜脈置管技術的臨床應用血液凈化血流動力學監(jiān)測胸腔穿刺置管引流血液凈化胸腔置管引流基本操作同常規(guī)胸穿

穿刺針回抽胸水順利