醫(yī)院病理科制度匯編

病理科標(biāo)本檢查和取材制度（討論稿）一、標(biāo)本的檢查和取材由病理醫(yī)師承擔(dān)。浸潤(rùn)深度及與切緣和周?chē)M織的關(guān)系，然后挑選有代表性的部位取供準(zhǔn)確的TNM初步判斷病變的性質(zhì)，做到對(duì)病變心中有數(shù)。本進(jìn)行細(xì)致的觀察，并有相應(yīng)的文字記錄。五、取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊，并在取材記錄單上標(biāo)示；隨后將記錄單交病理技術(shù)人員，供切片染色后核對(duì)使用。六、組織塊應(yīng)該每塊分別編號(hào)，并做到一一對(duì)應(yīng)。2時(shí)間。八、剩余的病理標(biāo)本和標(biāo)本容器屬于醫(yī)療廢棄物，應(yīng)按照“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。結(jié)和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，制定措施，持續(xù)改進(jìn)取材質(zhì)量。病理科診斷工作制度（討論稿）一、報(bào)告資質(zhì)（一）病理診斷（含細(xì)胞病理診斷和細(xì)胞學(xué)篩查工作具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成，且其質(zhì)量和時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。（二）滿三年的住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見(jiàn)病、多發(fā)病的病理報(bào)告。（三5（四醫(yī)師或科主任簽發(fā)。二、審核程序（一）病理醫(yī)師診斷前，必須核對(duì)申請(qǐng)單和切片是否相符。（二系送檢醫(yī)師。（三）閱片時(shí)必須全面，不要遺漏病變。（四需重新審查。（五）建立病理診斷審核制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，再由高職稱(chēng)醫(yī)師負(fù)責(zé)審核并簽署病理診斷書(shū)，科主任負(fù)責(zé)科內(nèi)全面的病理診斷和復(fù)查工作。常規(guī)診斷報(bào)告準(zhǔn)確率≥95%。三、疑難病例會(huì)診（一）遇到疑難病例，交于上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（二）遇特殊病例、罕少見(jiàn)病例、疑難病例等，需組織科內(nèi)人員進(jìn)行討論、分析、會(huì)診，解決診斷問(wèn)題，須做好記錄。其病理診斷報(bào)告由主治醫(yī)師以上資職人員出具，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，簽署全名后發(fā)出。仍有疑問(wèn)的可以請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院病理專(zhuān)家會(huì)診解決。（三片會(huì)病例進(jìn)行講解，并有相應(yīng)記錄。四、出具病理診斷報(bào)告及時(shí)限（一）病理診斷時(shí)限，大標(biāo)本應(yīng)于5個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，活檢小標(biāo)本于3個(gè)工作日內(nèi)發(fā)出，冰凍病理診斷應(yīng)于30分鐘內(nèi)發(fā)出，細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)于2個(gè)工作日日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（二）報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無(wú)效。（三）病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。（四供解釋和說(shuō)明。（五發(fā)。必要時(shí)，經(jīng)病理科主任同意可以抄件形式補(bǔ)發(fā)。（六病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報(bào)告書(shū)。（七）相關(guān)科室報(bào)告接收人應(yīng)有簽字記錄。（八24五、病理診斷報(bào)告的補(bǔ)充、更改或遲發(fā)（一）病理報(bào)告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性問(wèn)題，可以補(bǔ)充報(bào)告形式進(jìn)行修改。（二并立即通知臨床醫(yī)師。（三）（四）由于某些原因（深切片、補(bǔ)取材檢測(cè)、特殊染色、免疫組醫(yī)師或患方，并說(shuō)明遲發(fā)病理診斷報(bào)告的原因。六、病理診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求（一）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門(mén)診號(hào)和（或）住院號(hào)。（二）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（三）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（四）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間。（五）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書(shū)寫(xiě)應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。（六）原始樣品過(guò)小或在采集過(guò)程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見(jiàn)足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無(wú)足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報(bào)告中說(shuō)明。病理科與臨床科室溝通制度（討論稿）系，進(jìn)行具體溝通，并告知預(yù)計(jì)出具診斷報(bào)告的時(shí)間：1、因臨床送檢的病理申請(qǐng)單出現(xiàn)如下問(wèn)題需要溝通患者基本資料（姓名、性別、年齡等）不能辨認(rèn)；病史不全（HbsAg結(jié)果，其他；標(biāo)本來(lái)源或部位不詳；標(biāo)本來(lái)源與標(biāo)本所見(jiàn)不符；號(hào)；需提供患者的XCTMRI腫瘤標(biāo)本切緣不明確，需臨床醫(yī)師共同查看標(biāo)本；2、因患者標(biāo)本診斷需要送檢病理標(biāo)本為結(jié)核，需延長(zhǎng)固定時(shí)間；送檢病理標(biāo)本為骨組織，需進(jìn)行脫鈣；需復(fù)查標(biāo)本、重取材、多取材或做不削連切；做特殊染色，需補(bǔ)交費(fèi)；做免疫組化染色，需補(bǔ)交費(fèi)；病情復(fù)雜，需查資料或者組織科內(nèi)會(huì)診；病理檢查結(jié)果是臨床醫(yī)師未能估計(jì)到的惡性病變；惡性腫瘤出現(xiàn)切緣陽(yáng)性；變的描述，如皮膚科疾病，病理科醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)與臨床醫(yī)師溝通；其他。三、術(shù)中快速病理學(xué)診斷相關(guān)問(wèn)題的溝通（一提供參考性病理學(xué)診斷意見(jiàn),有一定局限性，因此應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師及患者說(shuō)明適用范圍、慎用范圍、不宜應(yīng)用的范圍。1、適用范圍需要確定病變性質(zhì)（瘤，以決定手術(shù)方案的標(biāo)本；有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等；確定腫瘤部位的手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤組織殘留；確認(rèn)切除的組織，例如甲狀旁腺、輸卵管及異位組織。2、慎用范圍手術(shù)治療的患者，其病變性質(zhì)宜于手術(shù)前通過(guò)常規(guī)活檢確定。3、不宜應(yīng)用范圍疑為惡性淋巴溜；過(guò)小的標(biāo)本（0.2c；術(shù)前易于進(jìn)行常規(guī)活檢者；脂肪組織、骨組織和鈣化組織；需要依據(jù)核分裂像計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤；主要根據(jù)腫瘤生物學(xué)行為特征而不能依據(jù)組織形態(tài)判斷良已知具有傳染性的標(biāo)本（等。（二）主持手術(shù)的臨床醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一天向病理科遞交冰凍申請(qǐng)單，填寫(xiě)患者的病史，重要的影象學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和提請(qǐng)病理醫(yī)師特別關(guān)注的問(wèn)題等。盡可能不在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中臨時(shí)申請(qǐng)冰凍。（三30常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理學(xué)診斷。（四）冰凍切片結(jié)果與常規(guī)石蠟結(jié)果不一致時(shí)，該例的病理學(xué)診斷以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。四、病理科應(yīng)定期（至少每季度一次）與臨床召開(kāi)臨床病理討論好相關(guān)記錄。病理科危險(xiǎn)品管理制度（討論稿）一、病理科危險(xiǎn)品如易燃、易爆、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、以及揮發(fā)性有毒有害性試劑必須分類(lèi)放置，存放到專(zhuān)用庫(kù)房。易燃品1、主要試劑：二甲苯、乙醇、乙醚、丙酮等；2、減少可燃物品在實(shí)驗(yàn)室的存儲(chǔ)量，防止發(fā)生火災(zāi)的危險(xiǎn)；3、以上試劑應(yīng)存放在通風(fēng)良好，遠(yuǎn)離火源的地方；4、易燃物品不得與強(qiáng)氧化劑一同保存；5、易燃物品不得放入冰箱保存；6、應(yīng)急：一旦發(fā)生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀釋液體，開(kāi)窗通風(fēng)，并通知保衛(wèi)部門(mén)協(xié)助做好消防工作。劇毒、腐蝕刺激化學(xué)品1、主要試劑：氫氧化鈉、鹽酸、硫酸、甲醛、冰醋酸等；2、工作人員在搬運(yùn)、分裝或使用試劑時(shí)，做到輕拿輕放，做好防護(hù)措施，帶防護(hù)鏡及乳膠手套；3、處理以上試劑時(shí)，室內(nèi)加強(qiáng)通風(fēng)，工作人員傳防酸裙，膠鞋，接近水源；4、試劑存放地應(yīng)貼有警示標(biāo)識(shí)；5、應(yīng)急措施：上述試劑一旦誤與皮膚接觸，應(yīng)立即除去遮擋的皮膚，用大量清水沖洗，然后請(qǐng)有