第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)課件

第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”）研究生：呂慧輝導(dǎo)師：盛慧萍時(shí)間：2017-01-182014級(jí)臨床型碩士研究生讀書(shū)匯報(bào)第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥31991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（）和危重病學(xué)會(huì)（）聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出明確定義-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征（）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是

1.體溫>38℃或<36℃；

2.心率>90次/分；

3.呼吸>20次/分或2<32；

4.白細(xì)胞總數(shù)>12*10^9或<4*10^9，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例>10%。1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（）和危重病學(xué)會(huì)（）聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒2膿毒癥（）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染≥2。1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))嚴(yán)重膿毒癥（）：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。感染性休克（）：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，經(jīng)過(guò)充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓<90，或下降40無(wú)其他低血壓原因可循。膿毒癥（）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染≥2。132001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)）29位專家在華盛頓舉行的國(guó)際會(huì)議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。2.0(華盛頓標(biāo)準(zhǔn))會(huì)議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認(rèn)為1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近20余條器官功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)。2.0：1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。2001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)4器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（22<300）急性少尿（尿量<0.511且至少持續(xù)2h以上）血肌酐>44.2（5）凝血功能異常（＞1.5或＞60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（＜100*109）高膽紅素血癥（血漿＞40或70）

器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（22<300）急性少尿（尿量<5自1.0發(fā)布20余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒(méi)有更新，已反映不出對(duì)其病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。

臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果（特異性差）。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開(kāi)展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的1/8的患者，即使未達(dá)到的診斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感性差），但具有顯著的死亡率。

2.0的不足自1.0發(fā)布20余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器官功61、標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映異常的危及生命的機(jī)體反應(yīng)。

2、診斷過(guò)于復(fù)雜，器官功能障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)涉及多系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，過(guò)程繁瑣不利于床旁快速判斷，臨床應(yīng)用受限。

3、人為設(shè)定的膿毒癥→嚴(yán)重膿毒癥→感染性休克的“連續(xù)模型”不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結(jié)果存在廣泛異質(zhì)性。

4、對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。

2.0的不足1、標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映72014年1月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定19位國(guó)際專家組成工作組啟動(dòng)了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過(guò)程除采用會(huì)議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證。共識(shí)文件完成后又寄至國(guó)際各學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行評(píng)閱，最終獲得31個(gè)國(guó)際學(xué)會(huì)的贊成。

2016年2月23日，《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”）》發(fā)布。3.0的到來(lái)2014年1月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定19位國(guó)際專家8在各地研究中更可靠對(duì)的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定義在各地研究中更可靠對(duì)的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)39膿毒癥（）：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。3.0=感染≥2。3.0新版膿毒癥定義的國(guó)際共識(shí)廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（），而納入了序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()。感染性休克（）：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥（）：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙10膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了、序貫器官衰竭評(píng)分(，評(píng)分條目參見(jiàn)表1)和器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)()后，推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線評(píng)分設(shè)定為0，將感染后評(píng)分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，≥2者的整體病死率約10%，顯著高于段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，≥2者要比<2者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.0~2.5倍。3.0工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓()≥65且血清乳酸水平>2，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過(guò)40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了、序11表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()12在新的定義中工作組推薦快速評(píng)分()作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖2項(xiàng)或以上，即評(píng)分≥2則為疑似膿毒癥。陽(yáng)性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對(duì)膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在

的病死率。3.0圖1（快速）標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分意識(shí)狀態(tài)改變收縮壓≤100疑似膿毒癥的篩查在新的定義中工作組推薦快速評(píng)分()作為院外、急診室和普通13圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序14“膿毒癥3.0”的發(fā)布代表了國(guó)際重癥學(xué)界對(duì)膿毒癥最新的機(jī)制認(rèn)識(shí)和臨床探索，新定義的推出無(wú)疑將對(duì)膿毒癥的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療學(xué)等產(chǎn)生巨大影響。不過(guò)，正是由于對(duì)疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，所以目前仍不可能制定出一個(gè)能夠完全涵蓋生物學(xué)、影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室等各方面的臨床概念，所以可以說(shuō)“膿毒癥3.0”既是必然之舉，也是無(wú)奈之舉，也因此會(huì)存在不足。影響與不足“膿毒癥3.0”的發(fā)布代表了國(guó)際重癥學(xué)界對(duì)膿毒癥最新15如同工作組共同主席所說(shuō)，新的定

義是非精準(zhǔn)的。目前對(duì)“膿毒癥3.0”的討論包括“疑似感染”的判斷標(biāo)準(zhǔn)不詳，過(guò)于主觀；而且指南文件中對(duì)、和休克臨床標(biāo)準(zhǔn)的驗(yàn)證都是預(yù)計(jì)病死率的計(jì)算，即疾病嚴(yán)重性評(píng)價(jià)，而非診斷膿毒癥本身的敏感性與特異性比較。此外，在診斷流程圖中，作為篩查工具的特異度(84%)要遠(yuǎn)高于作為確證工具的特異度(67%)，這顯然是不合理的。影響與不足如同工作組共同主席所說(shuō)，新的定

義是非精準(zhǔn)的。目前對(duì)16“膿毒癥3.0”涵蓋了“炎癥”、“宿主反應(yīng)”和“器官功能障礙”3個(gè)要素，強(qiáng)調(diào)了紊亂的宿主反應(yīng)和致死性器官功能障礙是膿毒癥與感染的重要區(qū)別，并將和分別作為快速篩查和臨床診斷膿毒癥的標(biāo)準(zhǔn)，新的定義同樣也對(duì)感染性休克提出了臨床診斷指標(biāo)，從而推進(jìn)重視程度和進(jìn)一步的積極治療。對(duì)“膿毒癥3.0”的評(píng)價(jià)顯然需要通過(guò)之后的大型臨床實(shí)踐不斷驗(yàn)證。結(jié)語(yǔ)“膿毒癥3.0”涵蓋了“炎癥”、“宿主反應(yīng)”和“器官17Thankyou!Thankyou!第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”）研究生：呂慧輝導(dǎo)師：盛慧萍時(shí)間：2017-01-182014級(jí)臨床型碩士研究生讀書(shū)匯報(bào)第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥31991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（）和危重病學(xué)會(huì)（）聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒癥的本質(zhì)作了闡述，并對(duì)膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克（感染性休克）和全身炎癥反應(yīng)綜合征作出明確定義-芝加哥標(biāo)準(zhǔn)

全身炎癥反應(yīng)綜合征（）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

具備其中兩項(xiàng)以上即可認(rèn)為是

1.體溫>38℃或<36℃；

2.心率>90次/分；

3.呼吸>20次/分或2<32；

4.白細(xì)胞總數(shù)>12*10^9或<4*10^9，或未成熟（桿狀核）中性粒細(xì)胞比例>10%。1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))1991年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（）和危重病學(xué)會(huì)（）聯(lián)席會(huì)上對(duì)膿毒20膿毒癥（）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染≥2。1.0(芝加哥標(biāo)準(zhǔn))嚴(yán)重膿毒癥（）：膿毒癥伴有其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。低灌注可出現(xiàn)但不限于乳酸中毒、少尿或精神狀態(tài)的急性改變等。感染性休克（）：在膿毒癥基礎(chǔ)上感染持續(xù)加重，經(jīng)過(guò)充分容量復(fù)蘇后仍發(fā)生低血壓。低血壓指收縮壓<90，或下降40無(wú)其他低血壓原因可循。膿毒癥（）：由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，即感染≥2。1212001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)會(huì)美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)美國(guó)外科感染學(xué)會(huì)）29位專家在華盛頓舉行的國(guó)際會(huì)議上制定新的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)-華盛頓標(biāo)準(zhǔn)。2.0(華盛頓標(biāo)準(zhǔn))會(huì)議發(fā)表的第二版定義中，上述核心內(nèi)容未做調(diào)整，但認(rèn)為1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于敏感而難以被臨床使用，因此增加了近20余條器官功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)。2.0：1.0基礎(chǔ)上+≥2條診斷標(biāo)準(zhǔn)（包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)、器官功能障礙指標(biāo)、組織灌注指標(biāo)）。2001年12月五個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)（美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)歐洲重癥監(jiān)護(hù)學(xué)22器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（22<300）急性少尿（尿量<0.511且至少持續(xù)2h以上）血肌酐>44.2（5）凝血功能異常（＞1.5或＞60s）腸梗阻（腸鳴音消失）血小板減少（＜100*109）高膽紅素血癥（血漿＞40或70）

器官功能障礙指標(biāo)：

低氧血癥（22<300）急性少尿（尿量<23自1.0發(fā)布20余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器官功能障礙的定義基本沒(méi)有更新，已反映不出對(duì)其病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步。目前認(rèn)為，膿毒癥除了早期的促炎和抑炎反應(yīng)外，還包括心血管、神經(jīng)、生物合成、代謝等多種非免疫性機(jī)體反應(yīng)，并且均與預(yù)后有關(guān)。而器官功能障礙，即使非常嚴(yán)重也不能等同于細(xì)胞炎性死亡。

臨床發(fā)現(xiàn)，許多住院患者達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，但感染并未發(fā)展且從不產(chǎn)生不良結(jié)果（特異性差）。此外，在澳大利亞和新西蘭地區(qū)開(kāi)展的研究分析卻發(fā)現(xiàn)存在感染和器官功能障礙的重癥監(jiān)護(hù)室的1/8的患者，即使未達(dá)到的診斷標(biāo)準(zhǔn)（敏感性差），但具有顯著的死亡率。

2.0的不足自1.0發(fā)布20余年來(lái)膿毒癥、感染性休克以及器官功241、標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映異常的危及生命的機(jī)體反應(yīng)。

2、診斷過(guò)于復(fù)雜，器官功能障礙的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)涉及多系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，過(guò)程繁瑣不利于床旁快速判斷，臨床應(yīng)用受限。

3、人為設(shè)定的膿毒癥→嚴(yán)重膿毒癥→感染性休克的“連續(xù)模型”不僅概念重疊，不同的研究往往產(chǎn)生的結(jié)果存在廣泛異質(zhì)性。

4、對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值不高。

2.0的不足1、標(biāo)準(zhǔn)既造成診斷的特異性和敏感性不充分，也不能真實(shí)地反映252014年1月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定19位國(guó)際專家組成工作組啟動(dòng)了第三版膿毒癥的概念修訂，修訂過(guò)程除采用會(huì)議、郵件、投票等多種方式外，還包括系統(tǒng)的文獻(xiàn)復(fù)習(xí)和調(diào)查法，并利用大型醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行驗(yàn)證。共識(shí)文件完成后又寄至國(guó)際各學(xué)術(shù)團(tuán)體進(jìn)行評(píng)閱，最終獲得31個(gè)國(guó)際學(xué)會(huì)的贊成。

2016年2月23日，《第三版膿毒癥與感染性休克定義的國(guó)際共識(shí)(簡(jiǎn)稱“膿毒癥3.0”）》發(fā)布。3.0的到來(lái)2014年1月，歐美危重病醫(yī)學(xué)會(huì)指定19位國(guó)際專家26在各地研究中更可靠對(duì)的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)3.0定義的修訂主要基于三方面考慮：終極目標(biāo)：以生物學(xué)指標(biāo)和病理生理學(xué)機(jī)制來(lái)定義在各地研究中更可靠對(duì)的認(rèn)識(shí)逐漸深入在臨床實(shí)踐中更容易實(shí)現(xiàn)327膿毒癥（）：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。3.0=感染≥2。3.0新版膿毒癥定義的國(guó)際共識(shí)廢除了嚴(yán)重膿毒癥概念，并不再沿用全身炎癥反應(yīng)綜合征（），而納入了序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()。感染性休克（）：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝異常，并足以使病死率顯著增加。膿毒癥和感染性休克的定義膿毒癥（）：宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙28膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了、序貫器官衰竭評(píng)分(，評(píng)分條目參見(jiàn)表1)和器官功能障礙評(píng)分系統(tǒng)()后，推薦對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，基線評(píng)分設(shè)定為0，將感染后評(píng)分快速增加≥2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于普通院內(nèi)疑似感染人群而言，≥2者的整體病死率約10%，顯著高于段抬高心肌梗死8.1%的整體病死率。同樣，≥2者要比<2者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.0~2.5倍。3.0工作組推薦的感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓()≥65且血清乳酸水平>2，根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過(guò)40%。膿毒癥和感染性休克的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的新定義強(qiáng)調(diào)了致命性的器官功能障礙，工作組在比較了、序29表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()表1序貫(膿毒癥相關(guān))器官衰竭評(píng)分系統(tǒng)()30在新的定義中工作組推薦快速評(píng)分()作為院外、急診室和普通病房的床旁膿毒癥篩查工具，以鑒別出預(yù)后不良的疑似感染患者。符合下圖2項(xiàng)或以上，即評(píng)分≥2則為疑似膿毒癥。陽(yáng)性將有助于促進(jìn)臨床醫(yī)生提高對(duì)膿毒癥的警惕性有助于快速利用醫(yī)療資源，從而降低潛在

的病死率。3.0圖1（快速）標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率≥22次/分意識(shí)狀態(tài)改變收縮壓≤100疑似膿毒癥的篩查在新的定義中工作組推薦快速評(píng)分()作為院外、急診室和普通31圖2膿毒癥和感染性休克的可操作性的診斷程序