臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

———臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

篇1:臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

安慶市石化醫(yī)院血庫(kù)管理文件

文件編號(hào)：血庫(kù)-03

臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

第一章

總則

第一條

為確保臨床急救用血的需要，依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理方法》，制定本實(shí)施細(xì)則。

其次章

輸血申請(qǐng)

其次條

申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前交血庫(kù)備血。少量出血（出血量少于400毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。

第三條

打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》存入病歷。無家屬簽字的無自辦法識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。申請(qǐng)血量超過1600毫升者，填寫大量輸血申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。緊急狀況下，可以先輸血，審批手續(xù)后補(bǔ)。

第四條

申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查和輸血前檢查4項(xiàng)指標(biāo)；曾輸過血的患者，在輸血申請(qǐng)單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過3天，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢；如本次新入院，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢和輸血前檢查（血傳性疾病8項(xiàng)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人3個(gè)月進(jìn)行1次輸血前檢查。

第五條

對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采納自身輸血、同型輸血或協(xié)作型輸血。、

第六條

輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥。

第三章

受血者血樣采集和送檢

第七條

確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、貼好與申請(qǐng)單號(hào)相同的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、病房（門急診）、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后留意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后留意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)粘貼試管時(shí)，要留意將血液上沿露出，以便血庫(kù)人員觀看血樣狀況。

第八條

血液采集后，由門、急診病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或指定特地負(fù)責(zé)人員將受血者血樣和輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避開發(fā)生抽錯(cuò)血樣，輸血時(shí)重抽血樣進(jìn)行交叉配血。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，合格后血庫(kù)保存?zhèn)溆谩?/p>

第九條

受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必需是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必需重新采集。

第四章

交叉配血

第十條

受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必需是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必需重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。

第十一條

血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

第十二條

手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者，收到患者血標(biāo)本后，準(zhǔn)時(shí)作抗體篩查。

第五章

取血（血液的發(fā)放管理）

第十三條

配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定特地負(fù)責(zé)人員到血庫(kù)取血，病人家屬不得取血。

第十四條

取血與發(fā)血的雙方必需查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病房（門急癥）、床號(hào)、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，精確?????無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。

第十五條

凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：

1.標(biāo)簽破損、字跡不清；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；、

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上消失溶血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的狀況。

第十六條

血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查緣由。

第十七條

血液發(fā)出后不得退回。

第六章

輸血（輸血管理）

第十八條

輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否特別，精確?????無誤方可輸血。

第十九條

輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、門急診（病室）、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

其次十條

取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

其次十一條

輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋連續(xù)輸注。

其次十二條

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如消失特別狀況應(yīng)馬上減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；馬上通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，準(zhǔn)時(shí)檢查、治療和搶救，并查找緣由，做好記錄。

其次十三條

輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存或記入病歷。如無反應(yīng)，將輸血器材存放24小時(shí)后毀型消毒處理。

其次十四條

開展自身輸血。對(duì)于擇期手術(shù)患者，假如患者體質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，手術(shù)患者假如符合稀釋性自身輸血標(biāo)準(zhǔn)，要實(shí)施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要實(shí)行回收式自身輸血，真正落實(shí)好血液愛護(hù)措施。

其次十五條

樂觀宣揚(yáng)和動(dòng)員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲(chǔ)血及互助儲(chǔ)血工作。病房經(jīng)主治醫(yī)師宣揚(yáng)動(dòng)員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻(xiàn)血。

第七章

輸血不良反應(yīng)管理

其次十六條

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀看受血者有無輸血不良反應(yīng)。

其次十七條

消失特別狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理：

1.馬上停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；

2.馬上報(bào)告值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，準(zhǔn)時(shí)查找緣由、樂觀治療搶救，并做好記錄。

其次十八條

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)馬上停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，馬上報(bào)告值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，并準(zhǔn)時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在樂觀治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)章抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)章抗體及交叉配血試驗(yàn)。

3.馬上抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分別血漿，觀看血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4.馬上抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)及檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)覺特別抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；

7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

其次十九條

輸血不良反應(yīng)處理流程為：馬上停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀看并做好記錄、必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)血庫(kù)、懷疑嚴(yán)峻反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送血庫(kù)。

第八章

成分輸血

第三十條

成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)省用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地削減輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。

第三十一條

成分輸血的目的：

1.補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；

2.補(bǔ)充攜氧力量可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；

3.補(bǔ)充凝血因子訂正出血，可以輸用血小板、新奇血漿以及冷沉淀；

4.訂正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。

第三十二條

成分輸血的原則：

1.嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對(duì)血液成分的恢復(fù)力量，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不行千篇一律都輸全血，對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸勸慰血；

2.適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；

3.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。

安慶市石化醫(yī)院成份輸血考核方法

1、依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）第十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要樂觀推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例?應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本方法。

2、臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，詳細(xì)考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。

3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。

4、輸血科每年度制定臨床輸血方案、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床各科室和全院成分輸血狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。

5、臨床輸血管理委員會(huì)定期召開輸血工作會(huì)議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的病人病歷50份，對(duì)成份輸血狀況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果準(zhǔn)時(shí)回饋給臨床科室，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。

6、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和個(gè)人年度考評(píng)。

7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉狀況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的把握狀況，考試成果計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評(píng)。

8、輸血科應(yīng)樂觀推廣特別成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份輸血的科學(xué)討論。

9、全院年度成分血使用率應(yīng)＞95%。

臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度

隨著《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)省用血的一些措施，把降低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院管理目標(biāo)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評(píng)價(jià)制度，將對(duì)患者在臨床治療時(shí)3，是否有必要使用大量的血液和血液制品正確應(yīng)用進(jìn)行用血評(píng)估，對(duì)是否有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià)。

一、符合用血的條件

1.急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；

2.慢性出血導(dǎo)致血色素下降至50-60g/L的病人；

3.血液病、各種血細(xì)胞削減及凝血因子缺失病人；

4.嚴(yán)峻燒傷病人。

二、成份血的適應(yīng)病癥

1．全血只適用于失血量已超過

000ml～1200ml，并同時(shí)有進(jìn)行性出血，瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。

2．懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，相宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。

3．濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。

4．洗滌紅細(xì)胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。②自身免疫性溶血性貧血患者。③高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。④反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者等。

5、白（粒）細(xì)胞：白(粒)細(xì)胞削減癥。

6、血小板：①各種緣由導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)低于0109/L的病人。

②血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。

7、新奇冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。

8、冷沉淀：主要用于對(duì)于Ⅷ因子、*Ⅲ因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友?。╲WD），兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)峻感染等患者。

三、輸血前評(píng)估：

1、醫(yī)師在打算是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必需根據(jù)"非手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表

1）和/或"手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表2）對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。

評(píng)估必需由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。

2、患者或家屬簽訂輸血同意書：

臨床醫(yī)師依據(jù)患者的病情打算需要輸血治療時(shí)，

應(yīng)切實(shí)負(fù)起向患者及家屬宣揚(yáng)平安用血的責(zé)任。

應(yīng)向患者或家屬告知輸血的目的

和可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播疾病的可能性（窗口期問題），征得患者

或家屬同意并簽訂輸血同意書。

這樣使患者及其家屬知道輸血既有治療作用，但又要擔(dān)當(dāng)肯定的風(fēng)險(xiǎn)，從而杜絕輸注"人情血'、"勸慰血'、"養(yǎng)分血'、"新奇血'，

醫(yī)院的輸血人次削減總用血量下降，同時(shí)也削減了由于輸血所引起的醫(yī)療糾紛。

3、臨床輸血申請(qǐng)和審批：

嚴(yán)格掌握600ml

的輸血申請(qǐng)，

即失血量600ml

原則上不輸血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血；

同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血；

緊急輸血須由科主任或值二線的醫(yī)生簽字核準(zhǔn)，急診用血事后個(gè)工作日內(nèi)準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)辦《大量用血審批表》手續(xù)。

4、嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)證：

臨床醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握臨床輸血指征，削減不必要的輸血（如失血量不超過血容量的20%時(shí)不輸血）。臨床醫(yī)師必需重視成分輸血，依據(jù)不同病人的需要，輸給相應(yīng)制品。

5、醫(yī)師應(yīng)將評(píng)估內(nèi)容具體記錄在病程記錄中。

四、輸血后評(píng)價(jià)：

1、每份輸血病例（自評(píng)價(jià)）由本治療組最高級(jí)別醫(yī)師進(jìn)行輸血后評(píng)價(jià)，并在"非手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表

1）和/或"手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表

2）填寫結(jié)果、簽名。輸血前評(píng)估和輸血后評(píng)價(jià)表作為科室醫(yī)療質(zhì)控小組的材料妥當(dāng)保存、備查，不得丟失。

2、各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組每個(gè)月對(duì)本科全部的輸血病例臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果匯總形成書面材料一式三份，一份作為科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組的材料妥當(dāng)保存，其余兩份分別送醫(yī)務(wù)科、輸血科，以供進(jìn)行"臨床科室用血狀況考核'。

3、各科室醫(yī)療質(zhì)量掌握小組要依據(jù)每個(gè)月醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)中有關(guān)各科室輸血質(zhì)量?jī)?nèi)容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落實(shí)好整改措施。以確保臨床用血質(zhì)量不斷提高。

4、醫(yī)務(wù)科和輸血科每個(gè)月根據(jù)"安慶市石化醫(yī)院輸血檢查表'（附表

3）抽查至少30份的輸血病例資料，對(duì)臨床用血質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將評(píng)價(jià)結(jié)果作為每個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)的一部份內(nèi)容。

并針對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血質(zhì)量中消失的問題提出整改要求。對(duì)消失較突出質(zhì)量問題的相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輸血技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)。

望埠鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)科室輸血評(píng)估表

編號(hào)：

科室

患者

性別

年齡

病案號(hào)

血型

診斷

住院時(shí)間

手術(shù)日期

手術(shù)種類

輸血史

有/無

失血量

輸血時(shí)間

術(shù)前/中/后

不良反應(yīng)

有/無

轉(zhuǎn)歸

出院/死亡

病歷

篇1:臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

安慶市石化醫(yī)院血庫(kù)管理文件

文件編號(hào)：血庫(kù)-03

臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則

第一章

總則

第一條

為確保臨床急救用血的需要，依據(jù)《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理方法》，制定本實(shí)施細(xì)則。

其次章

輸血申請(qǐng)

其次條

申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日前交血庫(kù)備血。少量出血（出血量少于400毫升）者可以不輸血，為維持血容量可輸晶體液或膠體液代替品。

第三條

打算輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或其家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》存入病歷。無家屬簽字的無自辦法識(shí)的患者緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并入病歷。申請(qǐng)血量超過1600毫升者，填寫大量輸血申請(qǐng)表，報(bào)醫(yī)教科批準(zhǔn)。緊急狀況下，可以先輸血，審批手續(xù)后補(bǔ)。

第四條

申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查和輸血前檢查4項(xiàng)指標(biāo)；曾輸過血的患者，在輸血申請(qǐng)單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過3天，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢；如本次新入院，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢和輸血前檢查（血傳性疾病8項(xiàng)指標(biāo)：乙肝五項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門診病人3個(gè)月進(jìn)行1次輸血前檢查。

第五條

對(duì)于Rh陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采納自身輸血、同型輸血或協(xié)作型輸血。、

第六條

輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥。

第三章

受血者血樣采集和送檢

第七條

確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單、貼好與申請(qǐng)單號(hào)相同的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、病房（門急診）、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后留意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。采集后留意混勻抗凝劑，以防血液凝集。輸血申請(qǐng)單聯(lián)號(hào)粘貼試管時(shí)，要留意將血液上沿露出，以便血庫(kù)人員觀看血樣狀況。

第八條

血液采集后，由門、急診病區(qū)醫(yī)護(hù)人員或指定特地負(fù)責(zé)人員將受血者血樣和輸血申請(qǐng)單送交血庫(kù)。非急診病人輸血前要先做血型鑒定，避開發(fā)生抽錯(cuò)血樣，輸血時(shí)重抽血樣進(jìn)行交叉配血。雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)，合格后血庫(kù)保存?zhèn)溆谩?/p>

第九條

受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必需是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必需重新采集。

第四章

交叉配血

第十條

受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必需是在輸血前2天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過3天的必需重新采集，輸注血小板患者每次輸注都要采集血樣。

第十一條

血庫(kù)要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢查可除外），正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。配血操作按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行。

第十二條

手術(shù)備血、有輸血史、妊辰史、短期內(nèi)需要接受多次輸血者，收到患者血標(biāo)本后，準(zhǔn)時(shí)作抗體篩查。

第五章

取血（血液的發(fā)放管理）

第十三條

配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定特地負(fù)責(zé)人員到血庫(kù)取血，病人家屬不得取血。

第十四條

取血與發(fā)血的雙方必需查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、病房（門急癥）、床號(hào)、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，精確?????無誤后，雙方共同簽字方可發(fā)出。

第十五條

凡血袋有下列情形之一的，一律不發(fā)血：

1.標(biāo)簽破損、字跡不清；

2.血袋有破損、漏血；

3.血液中有明顯凝塊；、

4.血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5.血漿有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6.未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上消失溶血；

7.紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8.過期或其他須查證的狀況。

第十六條

血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查緣由。

第十七條

血液發(fā)出后不得退回。

第六章

輸血（輸血管理）

第十八條

輸血前有2名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否特別，精確?????無誤方可輸血。

第十九條

輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床前，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、門急診（病室）、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

其次十條

取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避開猛烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。

其次十一條

輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋連續(xù)輸注。

其次十二條

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如消失特別狀況應(yīng)馬上減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；馬上通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，準(zhǔn)時(shí)檢查、治療和搶救，并查找緣由，做好記錄。

其次十三條

輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中。醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還血庫(kù)保存或記入病歷。如無反應(yīng)，將輸血器材存放24小時(shí)后毀型消毒處理。

其次十四條

開展自身輸血。對(duì)于擇期手術(shù)患者，假如患者體質(zhì)符合標(biāo)準(zhǔn)，要?jiǎng)訂T患者進(jìn)行自身輸血，手術(shù)患者假如符合稀釋性自身輸血標(biāo)準(zhǔn)，要實(shí)施稀釋性自身輸血；出血量較大患者，要實(shí)行回收式自身輸血，真正落實(shí)好血液愛護(hù)措施。

其次十五條

樂觀宣揚(yáng)和動(dòng)員開展擇期手術(shù)患者和家庭儲(chǔ)血及互助儲(chǔ)血工作。病房經(jīng)主治醫(yī)師宣揚(yáng)動(dòng)員自己主管的并需要輸血的平診患者家屬親友為其術(shù)前獻(xiàn)血。

第七章

輸血不良反應(yīng)管理

其次十六條

輸血過程中應(yīng)先慢后快，再依據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀看受血者有無輸血不良反應(yīng)。

其次十七條

消失特別狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理：

1.馬上停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路；

2.馬上報(bào)告值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，準(zhǔn)時(shí)查找緣由、樂觀治療搶救，并做好記錄。

其次十八條

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)馬上停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，馬上報(bào)告值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，并準(zhǔn)時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在樂觀治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2.核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)章抗體篩查及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測(cè)ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)章抗體及交叉配血試驗(yàn)。

3.馬上抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分別血漿，觀看血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量；

4.馬上抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)及檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)覺特別抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6.盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；

7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后57小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。

其次十九條

輸血不良反應(yīng)處理流程為：馬上停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀看并做好記錄、必要時(shí)填寫輸血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)血庫(kù)、懷疑嚴(yán)峻反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送血庫(kù)。

第八章

成分輸血

第三十條

成分輸血的優(yōu)點(diǎn)：一血多用，節(jié)省用血，制品濃度與純度高，療效好，最大限度地削減輸血不良反應(yīng)及輸血傳染病。

第三十一條

成分輸血的目的：

1.補(bǔ)充血容量，可以輸用白蛋白；

2.補(bǔ)充攜氧力量可輸用紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞等；

3.補(bǔ)充凝血因子訂正出血，可以輸用血小板、新奇血漿以及冷沉淀；

4.訂正免疫功能不全提高免疫力，可以輸用轉(zhuǎn)移因子、干擾素和丙種球蛋白等。

第三十二條

成分輸血的原則：

1.嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，血細(xì)胞破壞或造血功能障礙都可能需要輸血，輸血的數(shù)量和種類取決于患者對(duì)血液成分的恢復(fù)力量，取決于輸用成分血的壽命，取決于病情需要，決不行千篇一律都輸全血，對(duì)可輸可不輸?shù)幕颊邎?jiān)決不輸，禁止輸勸慰血；

2.適合成分血的患者，決不給全血，臨床90%的輸血患者是需要某種成分，而不適合輸全血；

3.各種成分血的輸注劑量要符合治療標(biāo)準(zhǔn)劑量，一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。

安慶市石化醫(yī)院成份輸血考核方法

1、依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》（衛(wèi)生部令第85號(hào)）第十四條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要樂觀推行血液成份輸血；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床成份輸血比例?應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。結(jié)合我院實(shí)際，制定本方法。

2、臨床輸血管理委員會(huì)負(fù)責(zé)各臨床科室成份輸血及輸血符合率的考核，詳細(xì)考核工作由輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)，輸血管理辦公室負(fù)責(zé)日常成份輸血指導(dǎo)。

3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成分血的審核和發(fā)放。

4、輸血科每年度制定臨床輸血方案、臨床成分輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床各科室和全院成分輸血狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。

5、臨床輸血管理委員會(huì)定期召開輸血工作會(huì)議，按科室隨機(jī)抽取有輸血史的病人病歷50份，對(duì)成份輸血狀況及輸血符合率進(jìn)行分析，分析結(jié)果準(zhǔn)時(shí)回饋給臨床科室，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。

6、臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)成分輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和個(gè)人年度考評(píng)。

7、開展成份輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉狀況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸血指征、各種成份血的作用和適應(yīng)癥的把握狀況，考試成果計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評(píng)。

8、輸血科應(yīng)樂觀推廣特別成份血的使用（如外周血造血干細(xì)胞等），開展成份輸血的科學(xué)討論。

9、全院年度成分血使用率應(yīng)＞95%。

臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度

隨著《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的施行，本院制訂了科學(xué)合理、節(jié)省用血的一些措施，把降低輸血總量，提高成分輸血比例作為醫(yī)院管理目標(biāo)，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部制訂醫(yī)療用血評(píng)價(jià)制度，將對(duì)患者在臨床治療時(shí)3，是否有必要使用大量的血液和血液制品正確應(yīng)用進(jìn)行用血評(píng)估，對(duì)是否有必要用血以及用血能起多大的作用進(jìn)行評(píng)估和評(píng)價(jià)。

一、符合用血的條件

1.急性大量出血病人和手術(shù)中用血病人；

2.慢性出血導(dǎo)致血色素下降至50-60g/L的病人；

3.血液病、各種血細(xì)胞削減及凝血因子缺失病人；

4.嚴(yán)峻燒傷病人。

二、成份血的適應(yīng)病癥

1．全血只適用于失血量已超過

000ml～1200ml，并同時(shí)有進(jìn)行性出血，瀕臨休克或已經(jīng)發(fā)生休克的患者。

2．懸浮紅細(xì)胞：應(yīng)用于臨床各科輸血，相宜血容量正常的慢性貧血的輸血者和外傷手術(shù)等引起的急性失血患者。

3．濃縮紅細(xì)胞（同懸浮紅細(xì)胞）。

4．洗滌紅細(xì)胞：①主要用于輸注全血或血漿后發(fā)生過敏反應(yīng)的患者。②自身免疫性溶血性貧血患者。③高血鉀癥及肝腎功能障礙的患者。④反復(fù)輸血已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體而引起發(fā)熱的患者等。

5、白（粒）細(xì)胞：白(粒)細(xì)胞削減癥。

6、血小板：①各種緣由導(dǎo)致的血小板計(jì)數(shù)低于0109/L的病人。

②血小板數(shù)量正常但血小板功能下降者。

7、新奇冰凍血漿：凝血因子缺乏癥或凝血功能障礙者。

8、冷沉淀：主要用于對(duì)于Ⅷ因子、*Ⅲ因子缺乏病，纖維蛋白原缺乏病，血管性血友病（vWD），兒童及成年人輕中型血友病，各種大失血及低容量性休克并發(fā)的DIC以及白血病，肝衰竭病所致的纖維蛋白缺乏，創(chuàng)傷、燒傷、燙傷、嚴(yán)峻感染等患者。

三、輸血前評(píng)估：

1、醫(yī)師在打算是否對(duì)住院患者進(jìn)行輸血治療前，必需根據(jù)"非手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表

1）和/或"手術(shù)科室輸血評(píng)估表'（附表2）對(duì)患者是否需要接受輸血進(jìn)行輸血前評(píng)估。

評(píng)估必需由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師進(jìn)行，并由評(píng)估醫(yī)師在評(píng)估表上簽名。

2、患者或家屬簽訂輸血同意書：