【傷寒論】和【金匱要略】誤診誤治案例和解析

【傷寒論】和【金匱要略】誤診誤治案例和解析學(xué)院：二臨專業(yè)：針灸推拿五年制課程：中醫(yī)誤診誤治辨析姓名：沈楚楚學(xué)號：053014115完成時間：2015.5.1摘要目的：研究誤診誤治案例，減少實(shí)踐失誤方法：選擇應(yīng)用【傷寒論】和【金匱要略】中的藥方造成的誤診誤治案例結(jié)果：通過案例了解到不同性質(zhì)癥候的異同和辨別方法結(jié)論：病癥的相似或人為因素容易造成誤診誤治，我們需提高辨別病癥的能力關(guān)鍵詞：【傷寒論】、【金匱要略】、誤診誤治、分析、解析【傷寒論】和【金匱要略】是千百年來流傳的經(jīng)典中醫(yī)著作。醫(yī)師常常喜歡運(yùn)用其中的良方，但是實(shí)際臨床操作中由于辨病的失誤，常有誤診誤治的事情發(fā)生。一劑湯劑中哪怕是一味藥的失誤增減也可能帶來極大的禍端。案例分析與解析（一）【傷寒論】選例案1腹痛誤治吳xx,男，13歲，1978年5月10日就診?；颊咭蚋雇矗诋?dāng)?shù)赜抿?qū)蛔藥無效，后來省城求醫(yī)。治療20多天后，擬診為結(jié)核性腹膜炎，改用鏈霉素抗結(jié)核治療無效。后考慮慢性闌尾炎，用青霉素治療亦無效。后轉(zhuǎn)中醫(yī)治療。詢其腹痛隱隱，時而繞臍腹痛，時而膝下兩側(cè)不適，大便不暢，2-3天一行，便軟不硬，食納量少，臉色淡而少華，舌苔薄白而潤，脈弦緩有力。因其前期治療均未有效，病勢不急，痛不消失，無任何陽性特征，仍屬肝脾不和，姑擬四逆散加味試治。處方:柴胡5g,枳殼9g,白芍9g,炙甘草5g,山藥12g,扁豆10g,廣木香3g,神曲10g。囑服2齊2劑后，腹痛已罷。再服兩劑后一切良好。[1]腹痛：腹痛泛指胃脫以下，恥骨以上范圍內(nèi)的部位疼痛而言。包括大腹、小腹、少腹、臍腹。[2]病因病機(jī)：引起疼痛的原因有很多，七情六淫、飲食失節(jié)、氣機(jī)郁滯、血脈瘀阻及濕阻、蟲積、食積等因素。[2]診斷要點(diǎn)：從疼痛部位看，痛在大腹多屬脾胃，痛在臍腹多屬大小腸，痛在臍下正中多屬膀胱，痛在臍下兩側(cè)多余肝腎經(jīng)有關(guān)：從病邪辨，腹痛不外乎寒、熱、虛、實(shí)之類。寒痛，遇寒更甚，得熱稍緩，形寒怯冷，口不渴、舌苔白，脈沉遲或沉緊；熱痛，時熱時止，口渴，小便赤，大便秘結(jié)或下利，舌苔。黃，脈洪數(shù)；虛痛，痛勢綿綿喜按；實(shí)痛，脹滿攻痛拒按；氣滯痛，攻痛無定痛；血瘀痛，刺痛而固定不移；另有濕滯腹痛、食積腹痛、蟲積腹痛等。[2]【誤案分析】本案幾經(jīng)周折，仍只能以腹痛待查，此病機(jī)仍為肝脾不和，氣機(jī)阻滯。四逆散中的柴胡、枳殼有升有降，芍藥、甘草緩急中和，加入山藥、扁豆以健脾，木香、神曲，以順氣和胃，使之肝脾得調(diào)，胃氣得順，故可獲效。[1]案2自汗符xx,女，68歲，1997年初診。病者自汗半月余。詢其病史，因感冒服板藍(lán)根、感冒靈等中西醫(yī)成藥甚多，繼之汗出不止，全身汗出如洗，怕冷畏風(fēng)，穿著甚多，臥床覆被以熱水袋敷之，則身暖汗出較少。起床進(jìn)食，飲水后汗又出。精神疲憊，飲食尚可，二便正常，睡眠安靜，脈緩而弱，舌淡潤。處方:生黃黃15g,防風(fēng)10g,白術(shù)10g,白芍10g,炙甘草5g,生姜3片，大棗3枚。服5劑后，患者告知，服一劑，汗出緩解，但服2、3劑后，汗出如前，且有增無減。患者證與第一診方相似，并用麻黃根之類無效，遂用桂枝加附自湯：桂枝10g,制附片10g,白芍10g,生姜3片,大棗3枚，炙甘草5g,囑文火久煎，分3次服用。9月26日告謂，汗出止，身體舒適，痊愈。[1]自汗：不因勞累活動，不因天熱及穿衣過暖和服用發(fā)散藥物等因素而自然汗出的表現(xiàn)。指發(fā)熱汗出，亦稱自汗出。見《傷寒論?辨太陽病脈證并治法》。清醒時不因勞動而常自出汗。《三因極一病證方論?自汗證治》：“夫自汗,多因傷風(fēng)傷暑，及喜怒驚恐、房室虛勞，皆能致之。無問昏醒，浸浸自出者，名曰自汗。”[4]病因病機(jī)：多因營衛(wèi)不和、熱熾陽明、暑傷氣陰、氣虛陽虛等引起，可見于外感六淫或內(nèi)傷雜病，前者多為實(shí)證，后者多為虛證。[4]診斷要點(diǎn)：陽虛自汗，必惡寒；火熱自汗，必燥熱；傷濕自汗，困倦身重，天陰轉(zhuǎn)甚，聲如甕出；傷風(fēng)自汗，頭疼身熱，咳嗽煩悶，鼻塞流涕；傷暑自汗，身熱口渴、煩躁面垢；痰證自汗，頭眩嘔逆，胸滿吐痰；心虛自汗，怔忡恍惚；肝熱自汗，口苦多眠；腎虛自汗，潮熱咳嗽；脾虛自汗，倦怠少食（《證治匯補(bǔ)》卷三）。又肺虛、傷寒、溫病、柔痙、霍亂等多種病證亦有自汗[4]【誤案分析】本案自汗原由服辛涼解表藥過劑，釀成汗出傷陽，故動則汗出，得溫則減。前醫(yī)用桂枝湯加玉屏散、麻黃根之屬，這是從益氣解表，調(diào)和營衛(wèi)出發(fā)，但是只考慮這兩個方面還是從表論治，因?yàn)楣鹬{(diào)和營衛(wèi)，屬表虛自汗，玉屏散益氣解表，寓有疏風(fēng)外出之機(jī)，故而無效?！緜摗浚骸鞍l(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”的經(jīng)旨，可見患者除無“小便難”，其他陽虛之癥俱全，前醫(yī)忽視了陽虛于里的病機(jī)。[1]而桂枝附子湯溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，[3]有效解決自汗之癥。故而醫(yī)道難，毫厘不可差。（二）【金匱要略】選例案1溫瘧之誤治例證：譚某，男，31歲?；紲丿懀l(fā)熱時為惡寒，繼發(fā)頭痛面赤、身疼、嘔吐，持續(xù)8小時之久，然后大汗自出，高熱始退，口渴喜冷飲，小便赤短，舌紅無苔，脈弦大而數(shù)。前醫(yī)曾用清脾飲，未有效。此陽氣獨(dú)盛，陽氣偏虛。治宜抑陽扶陰，清熱抗瘧，用白虎加桂枝湯：生石膏15g,知母10g,粳米10g,甘草5g,桂枝去皮5g,加大花粉15g,生牡蠣30g。服3劑，病勢減輕，但仍發(fā)作，后用清中驅(qū)瘧飲（何首烏、黨參、柴胡、黃、天花粉、知母、貝母、醋炒常山、甘草），連服5齊L其瘧遂止。［5］【譚日強(qiáng)，金匱要略淺述，北京，人民衛(wèi)生出版社，1981】溫瘧一一內(nèi)有伏邪，至夏季感受暑熱而發(fā)的一種瘧疾病因病機(jī)：，病機(jī)為里有陽明實(shí)熱，表有太陽寒邪。［9］診斷要點(diǎn)：白虎加桂枝湯主治溫瘧，有先熱后寒、熱重寒輕、汗或多或少、口渴喜涼飲、舌紅、脈輕按浮數(shù)重按無力等癥。［9］溫瘧者，其脈如平（指未現(xiàn)瘧疾通常所見的弦脈），身無汗但熱，骨節(jié)疼煩，時嘔，……”（《金匱要略瘧病脈證并治》）?！菊`案分析】本案患者因感受溫瘧之邪，以發(fā)熱多，惡寒少為主，伴有頭痛身疼、面赤等癥，前醫(yī)辯證未明，而投以消脾飲治之，罔效矣。詳觀諸癥，患者發(fā)熱，面赤，大汗，口渴喜冷飲，小便短赤，一派陽明里熱熾盛，迫津外泄之證。當(dāng)下之時，“熱者清之”，唯一清熱生津之白虎加桂枝湯清之為妙，加以甘苦微寒之大花粉清熱生津，以助藥力；重用咸寒之生牡蠣收斂固澀，防其過汗傷津；后以清中驅(qū)瘧飲治之，數(shù)劑之后，瘧止體安。［5］案2風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎------風(fēng)寒日久之痹癥誤治例證：劉某，男，47歲，井下工人。1981年12月來診?；颊咚赜小帮L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”18年之久，疼痛以膝關(guān)節(jié)為甚。入冬以來，疼痛加劇，持續(xù)不斷。曾服消炎抗風(fēng)濕藥及壯腰健腎丸等中成藥無效。現(xiàn)癥：下肢疼痛沉重，遇陰雨大加重，畏寒,行走艱難，膝關(guān)節(jié)月中大變形，局部色澤不變。舌暗有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。查血沉68毫米/第一小時，證屬久病痹痛，寒濕俱盛，脈絡(luò)阻滯。擬烏頭湯加減。處方：川穹10g,麻黃6g,白芍10g,黃黃12g,炙甘草10g,蟬沙（包煎）9g,慧以仁15g,獨(dú)活10g,地龍10gJI穹6g,當(dāng)歸12g,川牛膝9g。10劑后，癥狀緩解，疼痛減輕。原方繼續(xù)服20余劑，諸癥消失，僅在天氣變化時稍感腰腿不適。驗(yàn)血沉8毫米/第一小時。[7]風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：是一種常見的急性或慢性結(jié)締組織炎癥。屬變態(tài)反應(yīng)性疾病，是風(fēng)濕熱的主要表現(xiàn)形式之一。多以急性發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛起病，典型表現(xiàn)是輕度或中度發(fā)熱，游走性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肩、肘、腕等大關(guān)節(jié)，常見由一個關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至另一個關(guān)節(jié)，病變局部呈現(xiàn)紅、月中、灼熱、劇痛，部分病人也有幾個關(guān)節(jié)同時發(fā)病，不典型的病人僅有關(guān)節(jié)疼痛而無其他炎癥表現(xiàn)，急性炎癥一般于2-4周消退，不留后遺癥，但常反復(fù)發(fā)作。若風(fēng)濕活動影響心臟，則可發(fā)生心肌炎，甚至遺留心臟瓣膜病變。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚未完全明了。根據(jù)癥狀、流行病學(xué)及免疫學(xué)的資計分析，認(rèn)為與人體溶血性鏈球菌感染密切相關(guān)，目前注意到病毒感染與本病也有一定關(guān)系。[8]病因病機(jī)：風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為居處潮濕，觸冒風(fēng)雨等是產(chǎn)生痹證的外來?xiàng)l件；素體虛弱，氣血不足，媵理不密是產(chǎn)生痹證的內(nèi)在因素。風(fēng)寒熱濕之邪乘虛入侵，留滯經(jīng)絡(luò)肌肉關(guān)節(jié)，氣血閉阻不通，從而產(chǎn)生肢節(jié)酸麻疼痛、屈伸不利諸癥，若以熱盛或濕熱蘊(yùn)蒸為主，則見關(guān)節(jié)紅、月中、熱、痛；若寒濕偏盛則關(guān)節(jié)冷痛，遇寒痛增；若久病不愈，還可出現(xiàn)氣血不足，肝腎虧損或病邪深入內(nèi)臟等變化。[8]【誤案分析】本案患者因患風(fēng)濕之痹癥已經(jīng)數(shù)十載，病邪深達(dá)經(jīng)絡(luò)，傷及氣血，經(jīng)脈失養(yǎng),則肢體活動不利；濕寒之邪凝滯關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)疼痛難忍。雖服以消炎抗風(fēng)濕藥，以及壯腰健身丸，但療效不好。故臨床辯證，需明辨寒熱、表里、虛實(shí)，求其本,而斷其根。因寒為陰邪，最易傷及陽氣；其性收引，氣血運(yùn)行不暢，故疼痛劇烈。故治療用烏頭湯溫經(jīng)驅(qū)寒，除濕解痛，正如尤氏所言：“此治寒濕歷節(jié)之正法也，濕寒之邪，非麻黃、烏頭不能去，而病在筋節(jié)，又非如皮毛之邪可汗而散者，故以黃黃之補(bǔ)，白芍之收，甘草之緩，牽制二物，俾得深入而去留邪?！奔右元?dú)活、地龍、川穹祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛；溫而不燥，補(bǔ)而不滯，攻補(bǔ)兼施，各得其法，故而顯效矣！[7]小結(jié)成功需要汲取正反兩面的養(yǎng)料，即成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，前人于誤診過程中誤治思維的疏漏給我們的前車之鑒，不遜于成功之處對于我們的教益。我在這篇論文中只是列舉了幾個簡單的例證，仍有許多經(jīng)典的案例值得我們?nèi)W(xué)習(xí)。參考文獻(xiàn)：[1]陳瑞春【傷寒實(shí)踐論】人民衛(wèi)生出版社2002[2]李顯忠【傷寒證癥精解----老中醫(yī)用講傷寒實(shí)錄3】2011[3]張長恩【傷寒論臨證指南】2011[4]http:〃/link?url=wkZYtgS9VAnmcFJcYrzdf0wqqPZM7chObcqinS52CO0mkhMEjkWed9G9o9GZqCcV[5]張國駿【金匱要略】誤案解析中國中醫(yī)藥出版社，2013⑹h