高存友-精神科急診20120404課件

精神科急診精神科急診是指常因精神癥狀、藥物反應或精神因素的影響，導致的各種危及病人安全乃至生命的情況的診斷與處置意識障礙興奮狀態(tài)及暴力行為急性應激反應木僵狀態(tài)癲癇持續(xù)狀態(tài)體位性低血壓自殺行為噎食吞噬異物精神藥物急性中毒精神科急診簡介基本對象和任務精神障礙病人突然發(fā)病或病情急劇變化，危及自身或他人安全時，需要采取迅速、有效的緊急措施，防止病情惡化，解除病人痛苦，挽救病人生命。心理危機，精神醫(yī)學范疇內(nèi)（常簡稱危機）是指由于突然遭受嚴重災難、重大生活事件或精神壓力，使生活狀況發(fā)生明顯的變化，以致使當事人陷于廣泛的不安定狀態(tài)。精神科急診簡介處理原則分清輕、重、緩、急掌握好病史重點，抓緊重點體檢，得出診斷印象，判明疾病性質(zhì)。對有自殺、自傷、傷人、沖動毀物行為者，盡快采取安定病人治療措施，同時注意周圍人員的安全。精神科急診簡介治療要根據(jù)病情分別采用病因治療，對癥處理等。計劃好下一步治療，做好交接班工作并進行登記，屬重點病人要填寫重點病人報表上報醫(yī)務處。意識障礙診斷要點感知覺清晰度降低、遲鈍、感覺閾值升高；注意難以集中，記憶減退，出現(xiàn)遺忘或部分遺忘；思維變得遲鈍、不連貫；理解困難，判斷能力降低；情感反應遲鈍、茫然；意識障礙動作行為遲鈍，缺乏目的性和指向性；定向障礙。意識障礙一般通過定向力、注意力、簡單計算等檢查和觀察病人的表情及動作行為等予以確定。意識障礙鼻飼或靜脈輸液，維持機體足夠的營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、維生素和熱量。保證每日攝入液量不少于2000ml，熱量12500J，蛋白質(zhì)200~300g。留置導尿管和記錄24h出入量；注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。意識障礙控制癲癇發(fā)作。糾正休克。糾正嚴重心律失常。治療心力衰竭，左心衰竭時，高流量給氧。（嗎啡、速尿、氨茶堿、西地蘭）其他：促進腦代謝、促進腦代謝、急性應激反應處置措施氯硝安定2～4mg肌注。氯丙嗪25mg，或氟哌啶醇5～10mg肌注。配以解釋、支持性心理治療。木僵狀態(tài)診斷要點行為動作和言語活動的完全抑制或普遍減少，至少持續(xù)24小時。嚴重時全身肌肉緊張，隨意運動完全抑制，呆坐，呆立或臥床不動，面無表情，不吃不喝，對體內(nèi)外刺激不起反應。木僵狀態(tài)出現(xiàn)木僵的常見精神疾病:精神分裂癥、情感性障礙、心因性精神障礙、腦器質(zhì)性疾病。需與昏迷鑒別：昏迷患者無內(nèi)在的精神活動，對一切刺激均無反應，除了呼吸幾乎沒有任何活動。通常閉眼，眼瞼松弛，檢查者拉開其眼瞼再放手后，雙眼瞼緩慢閉攏。隨著昏迷程度的加深，淺反射由減退至消失而同時深反射由亢進至消失，有腦電活動改變。木僵狀態(tài)處理措施盡快確定病因，對因治療；首選MECT治療，如無禁忌癥應盡快實施。藥物治療，舒必利0.2~0.4/日靜滴，緩解后改為口服舒必利。不適合者，可用氯丙咪嗪50~100mg/日靜滴（抑郁癥患者改為口服抗抑郁藥物）。木僵狀態(tài)心因性或癔癥性木僵，針灸暗示效果較好。器質(zhì)性木僵：針對不同病因積極搶救治療。支持療法，主要是保證營養(yǎng)水分，預防合并癥。進食困難者上胃管鼻飼、輸液。護理上注意清潔衛(wèi)生，預防褥瘡感染，如無醫(yī)護條件應盡快收住院。癲癇持續(xù)狀態(tài)鑒別診斷每次發(fā)作多有精神因素；肢體抽搐無規(guī)律，持續(xù)時間長，有主動違拗，抽搐系逐漸停止；發(fā)作時瞳孔無改變，對光反應存在；發(fā)作時呼吸加快，面色潮紅而非紫紺；癲癇持續(xù)狀態(tài)用暗示方法可使發(fā)作加劇或終止；發(fā)作時腦電圖多無改變；如有意識障礙多為意識范圍狹窄，并非完全喪失。癲癇持續(xù)狀態(tài)上下臼齒間置一包有紗布的壓舌板，防治舌咬傷；保持呼吸道通暢，清除分泌物；鼻管供氧?？拱d癇治療地西泮為靜脈內(nèi)注射首選藥物，開始用5-10mg，最大注射率為10mg/分，成人可達20mg/分。無效時在15分鐘后可重復1次。癲癇持續(xù)狀態(tài)氯硝安定3~4mg/次于30秒內(nèi)緩慢靜注，如無效20分鐘后可重復1~2次。必要時可將氯硝安定4mg加入100ml生理鹽水中，以能控制發(fā)作的最小速度滴注?？刂瓢l(fā)作后，用苯巴比妥鈉0.1肌注，每4~8小時1次維持。癥狀控制后調(diào)整為平時用量。體位性低血壓診斷要點初次服用抗精神病藥物，或劑量偏大，以典型抗精神病藥物為主。體位改變時突然發(fā)作。由臥位、蹲位突然站立而出現(xiàn)癥狀。臥位時血壓正常，轉(zhuǎn)換為立位時SBP／DBP下降30/20mmHg以上。體位性低血壓主要表現(xiàn)精神疲倦、頭暈、頭痛、四肢無力、記憶力減退、心悸；重者可出現(xiàn)四肢無力，皮膚厥冷，冷汗，脈搏增快，暫時性視力喪失，昏厥等癥狀。體位性低血壓處置措施立刻將病人抬放在空氣流通處，平臥或?qū)㈩^放低。盡量不要來回搬動；但心臟功能差者，呼吸困難者可采用半臥位。鼻導管給養(yǎng)或面罩給養(yǎng)。建立靜脈輸液通路。自殺行為自縊拯救關鍵：心肺復蘇。死亡原因：由于頸動脈和椎動脈被同時堵住，想腦部的供血停止，十幾分鐘后便會死亡；如果用力過猛，頸關節(jié)會脫臼，立即導致心跳和呼吸停止。自殺行為拯救方法：冷靜；從背部抱住并向上托起，脫離縊套；將其平臥，對呼吸停止者應果斷將其下巴用力托起，打開氣道；人工呼吸。開始時迅速連續(xù)3-4次，然后以5秒一次頻率進行；胸外心臟按壓。自殺行為跳樓拯救關鍵：止血、骨折固定、維持正常呼吸。死亡原因：多發(fā)性骨折、顱腦損傷、內(nèi)臟損傷。拯救方法：保持呼吸道通暢自殺行為壓迫止血。確認骨折，簡易固定。脊椎骨折應小心：脊椎骨折嚴禁不經(jīng)固定而隨意搬動。應在保持脊柱穩(wěn)定的情況下將病人輕巧平穩(wěn)搬動至硬板擔架上并固定。頸椎骨折追好用頸托固定頭、頸部，防止骨折移位壓迫中樞神經(jīng)。安全搬運。自殺行為割腕拯救關鍵：止血。保證動脈盡早不流血。拯救方法：合理包扎。抬高傷臂12分鐘，在出血部位上方，如上臂的1/3處，先用毛巾或棉墊包扎皮膚，然后用止血帶拉緊纏繞在毛巾等物外面，不能過緊或過松。自殺行為選用合適的止血帶，嚴禁用電線、鐵絲等。做好標記，注明時間，每30-50分鐘發(fā)送一次，每次2-5分鐘。放松止血帶應注意觀察出血情況。如出血不多，可用其他方法止血，以免壓迫血管時間過長，造成肢體壞死。自殺行為服毒拯救關鍵：催吐、洗胃、導瀉、排除毒物。拯救方法：催吐。先讓其快速飲如大量清水或鹽水，再刺激咽弓和咽后壁，使其嘔吐，反復進行，直到嘔吐液清亮為止。洗胃。自殺行為當嘔吐發(fā)生時，病人頭部應低，危重病人可將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防止嘔吐物吸入氣管，發(fā)生肺炎或窒息。導瀉。多數(shù)毒物可經(jīng)小腸和大腸吸收引起腸道刺激癥狀。油劑瀉藥有溶解某些毒物的作用，反而會加快毒物的吸收，姑不宜用。如果毒物已經(jīng)引起嚴重腹瀉，則不必再用瀉藥。自殺行為注意事項：強酸強堿中毒和腐蝕性毒物中毒時，因可招致胃腸、食道穿孔，嚴禁催吐、洗胃?？上冉o其服用蛋清、牛奶等保護胃腸黏膜之物，轉(zhuǎn)送?？圃\治。有嚴重心臟病、動脈瘤、食道靜脈曲張、潰瘍病等不宜催吐。自殺行為觸電拯救關鍵：人工呼吸和心臟復蘇。拯救方法：立即切掉電源（自身注意防止觸電）。立即心臟復蘇。至少60-90分鐘。如已經(jīng)恢復心跳，千萬不要隨意搬動，以防止心室顫動再次發(fā)生而導致心臟停跳。噎食診斷要點因病搶食、暴食所致，或藥物不良反應，或癲癇病人在進食時抽搐發(fā)作，或藥物反應致咽喉肌運動失調(diào)所致。主要表現(xiàn)輕者呼吸困難、面色紫紺、雙眼直瞪、雙手亂抓或抽搐，重者意識喪失、全身癱軟、四肢發(fā)涼、二便失禁、呼吸停止、心率快而弱進而停止。噎食處置措施就地搶救，分秒必爭。迅速用手指掏出口咽中的食團。如病人牙關緊閉或抽搐，可用筷子等撬開口腔掏取食物，并解開病人領口。噎食如摳出口咽部食物后病人癥狀仍無緩解，應立即將病人腹部俯臥于凳上，讓上半身懸空，猛壓其腰背部，迫使膈肌猛然上移而逼迫肺內(nèi)氣體猛烈外沖，使氣流將進入氣管的食團沖出。如果重復五、六次不能奏效，立即用大號針頭在環(huán)甲軟骨上沿正中部位插進氣管，并盡早進行氣管插管。噎食如心臟停搏應立即作胸外心臟按摩。如自主呼吸恢復，應持續(xù)吸氧，專人持續(xù)監(jiān)護，直至完全恢復。取出食物后應防治吸入性肺炎。預防：精神病人應集體用餐，開飯時護士應全力以赴，嚴密觀察，酌情協(xié)助。禁止病人將食物帶回病室。吞食異物對暴食和搶食病人應專人護理，控制進食速度。對有明顯錐體外系癥狀者，可酌情在餐前給拮抗劑，并為其選用流質(zhì)或半流質(zhì)，必要時專人喂飯或給予鼻飼。錐體外系癥狀反應重者，且存在進食困難，可減小抗精神藥物劑量或換藥。吞食異物診斷要點精神病人吞食異物可能是由于思維障礙所致，也可能是一種沖動行為或想以此作為自殺的方法。其異物多是隨手可得的物件。吞食異物吞服異物的危險視吞服異物的性質(zhì)不同，有鋒口的金屬或玻璃片可損傷重要器官或血管，吞食塑料等可引起中毒。吞食異物處置措施冷靜勸慰病人，使病人講出吞食何物及異物大小、數(shù)量及有何不適。在吞食金屬物或不明異物性質(zhì)時應立即進行X光線或B超檢查，以便查明異物，及時處理。吞食異物盡快給病人食用多纖維的蔬菜，食用時讓病人粗略咀嚼即下咽，以便粗纖維包繞異物，防止或減