男人最需要看泌尿系統(tǒng)損傷(絕對專業(yè))版課件

泌尿系統(tǒng)損傷

Injuryto

Urinarysystem泌尿系統(tǒng)損傷

InjurytoUrinarysyste1臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案33歲男性2該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問3腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損4腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因5一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽6腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷7全腹疼痛和腹膜刺激癥狀ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale腎損傷的早期癥狀體征是：Contusion2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。PedicleInjuryI 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。CompletedLaceration三、腎損傷的病理及病理生理改變處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。CompletedLaceration⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。CompletedLaceration正常情況下有一定的活動(dòng)度二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury全腹疼痛和腹膜刺激癥狀二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷8腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷9腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷10尿失禁：膀胱頸部損傷所致。urohx@WestChinaHospital開放傷閉合傷⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血腎挫傷時(shí)休克不多見。尿道損傷的致傷原因：BladderTrauma一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺保守治療中出現(xiàn)以下情況者：以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。三、腎損傷的病理及病理生理改變尿失禁：膀胱頸部損傷所致。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷正常情況下有一定的活動(dòng)度正常情況下有一定的活動(dòng)度ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供尿失禁：膀胱頸部損傷所致。Classifiedaccord11三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血12四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，13腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克14腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿15腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛16五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計(jì)全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受17其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動(dòng)脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷181、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂1、緊急治療六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)輕型腎192、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的20

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療21由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同?？垢腥尽ΠY：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。全腹疼痛和腹膜刺激癥狀⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。BladderTrauma放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。CompletedLaceration腎挫傷時(shí)休克不多見。出量=入量：表示無膀胱破裂處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。故其典型癥狀可能被忽略。合并骨折傷發(fā)生率為56%。無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項(xiàng)：由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方22動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞術(shù)右腎下極動(dòng)脈栓塞23輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷24凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視25膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital膀胱損傷華西泌尿26膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：27一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷28膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂29二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要30診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：31⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：32⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：33全腹疼痛和腹膜刺激癥狀I(lǐng)ncompletedLacerationShatteredKidney保守治療中出現(xiàn)以下情況者：處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。PedicleInjury腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。BladderTrauma2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScaleI 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷致傷方式和受傷部位ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染全腹疼痛和腹膜刺激癥狀四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原34五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎35尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital尿道損傷華西泌尿36尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：37病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期38懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常39前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道40據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。三、腎損傷的病理及病理生理改變膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。腎損傷的早期癥狀體征是：24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積Contusion充分引流局部血腫和外滲尿液全腹疼痛和腹膜刺激癥狀I(lǐng)V 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”Blunttrauma一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。致傷方式和受傷部位處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。

前尿道損傷特點(diǎn)尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占2741

后尿道特點(diǎn)

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道特點(diǎn)42前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

前后尿道損傷的比較尿道出血43前后尿道損傷的比較

及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。前后尿道損傷的比較球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容44膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀45判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會(huì)師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療判斷傷情：全身或骨盆傷情嚴(yán)重以后尿道損傷為主，全身及骨盆46尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷47尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷48臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案33歲男性49膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：出血尿外滲⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血CompletedLacerationI 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。CompletedLaceration5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。出量＜入量：表示膀胱破裂ContusionPedicleInjury骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。前后尿道損傷的比較出量=入量：表示無膀胱破裂防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。PedicleInjury絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。致傷方式和受傷部位尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。CompletedLacerationClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale狹窄期（3周-3月）腎損傷的早期癥狀體征是：腎臟損傷

RenalTrauma防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低這些合并傷多需急診處理，尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?4小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低Contusion一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺全腹疼痛和腹膜刺激癥狀24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale尿失禁：膀胱頸部損傷所致。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。充分引流局部血腫和外滲尿液CompletedLacerationUrinaryextravasationCompletedLaceration2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低開放傷閉合傷絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。CompletedLaceration防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲全腹疼痛和腹膜刺激癥狀I(lǐng)V 全層裂傷⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。PedicleInjury出量＜入量：表示膀胱破裂該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行50泌尿系統(tǒng)損傷

Injuryto

Urinarysystem泌尿系統(tǒng)損傷

InjurytoUrinarysyste51臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。

2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護(hù)車送到急診室。臨床病案33歲男性52該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問53腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時(shí)，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損54腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因55一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動(dòng)度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽56腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷57全腹疼痛和腹膜刺激癥狀ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale腎損傷的早期癥狀體征是：Contusion2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。PedicleInjuryI 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。CompletedLaceration三、腎損傷的病理及病理生理改變處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。CompletedLaceration⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。CompletedLaceration正常情況下有一定的活動(dòng)度二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury全腹疼痛和腹膜刺激癥狀二、腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷58腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷59腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實(shí)質(zhì)損傷60尿失禁：膀胱頸部損傷所致。urohx@WestChinaHospital開放傷閉合傷⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血腎挫傷時(shí)休克不多見。尿道損傷的致傷原因：BladderTrauma一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺保守治療中出現(xiàn)以下情況者：以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。三、腎損傷的病理及病理生理改變尿失禁：膀胱頸部損傷所致。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷正常情況下有一定的活動(dòng)度正常情況下有一定的活動(dòng)度ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供尿失禁：膀胱頸部損傷所致。Classifiedaccord61三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動(dòng)靜脈瘺假性腎動(dòng)脈瘤

膿腫三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血62四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，63腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時(shí)可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時(shí)休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動(dòng)再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克64腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時(shí)可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動(dòng)脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿65腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛66五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計(jì)全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受67其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動(dòng)脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷681、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂1、緊急治療六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)輕型腎692、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的70

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重?cái)嗔褌湍I蒂傷：確診后立即進(jìn)行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補(bǔ)液后仍不能糾正休克者

24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進(jìn)行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療71由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同?？垢腥尽ΠY：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。全腹疼痛和腹膜刺激癥狀⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。輸血補(bǔ)液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。2小時(shí)前騎自行車時(shí)，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。BladderTrauma放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。CompletedLaceration腎挫傷時(shí)休克不多見。出量=入量：表示無膀胱破裂處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。故其典型癥狀可能被忽略。合并骨折傷發(fā)生率為56%。無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時(shí)術(shù)中造影切開后腹膜進(jìn)入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項(xiàng)：由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方72動(dòng)脈栓塞術(shù)在動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)部分腎動(dòng)脈或腎內(nèi)動(dòng)脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞術(shù)右腎下極動(dòng)脈栓塞73輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷74凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視75膀胱損傷BladderTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital膀胱損傷華西泌尿76膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時(shí)，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：77一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷78膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時(shí)可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂79二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。

二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要80診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點(diǎn)再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：81⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗(yàn)法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：82⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時(shí)攝片一次，排空時(shí)攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價(jià)值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：83全腹疼痛和腹膜刺激癥狀I(lǐng)ncompletedLacerationShatteredKidney保守治療中出現(xiàn)以下情況者：處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。PedicleInjury腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。BladderTrauma2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血腎血管傷 腎動(dòng)靜脈損傷、局限性出血尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScaleI 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實(shí)質(zhì)的裂傷致傷方式和受傷部位ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動(dòng)性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染全腹疼痛和腹膜刺激癥狀四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原84五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎85尿道損傷UrethralTrauma華西泌尿urohx@WestChinaHospital尿道損傷華西泌尿86尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：87病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期88懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時(shí)處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常89前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道90據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占27.處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。三、腎損傷的病理及病理生理改變膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。無擴(kuò)散的腎周血腫、局限于腎后間隙車禍傷后右腰、下腹痛2小時(shí)入院。腎損傷的早期癥狀體征是：24小時(shí)內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積Contusion充分引流局部血腫和外滲尿液全腹疼痛和腹膜刺激癥狀I(lǐng)V 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”Blunttrauma一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時(shí)。致傷方式和受傷部位處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。

前尿道損傷特點(diǎn)尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動(dòng)，當(dāng)過猛騎于硬物時(shí)，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時(shí)血壓低于90mmHg僅占2791

后尿道特點(diǎn)

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動(dòng)范圍，膀胱充盈時(shí)，減速運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時(shí)，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道特點(diǎn)92前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

前后尿道損傷的比較尿道出血93前后尿道損傷的比較

及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會(huì)陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。前后尿道損傷的比較球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容94膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀95判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療