三級公立醫(yī)院應(yīng)對DRGs付費的運營管理

Word參考資料，下載后可編輯三級公立醫(yī)院應(yīng)對DRGs付費的運營管理摘要：DRGs付費作為醫(yī)保支付方式改革的重要工具，深刻影響著三級公立醫(yī)院的運營管理。文章從運營管理角度思考，在風(fēng)險、收入、本錢、預(yù)算、績效、信息化六個層面闡述了其對三級公立醫(yī)院的影響，并提出應(yīng)對策略。關(guān)鍵詞：DRGs付費；三級公立醫(yī)院；運營管理隨著我國醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，醫(yī)保費用支出與日俱增，怎樣合理使用和管控醫(yī)保費用成為醫(yī)保管理的重要內(nèi)容。實行DRGs(DiagnosisRelatedGroups的縮寫，譯為：疾病診斷相關(guān)分類)付費，醫(yī)保支付方式從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變，成為醫(yī)保方式改革的核心手段。2018年12月10日，國家醫(yī)保局醫(yī)保辦組織開展DRGs付費國家試點申報工作，下發(fā)《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》(〔2018〕23號)。2019年5月，DRGs付費國家試點工作啟動，確定了30個試點城市。2020年11月召開全國試點醫(yī)院模擬運行啟動會，確定了22個模擬運行的試點城市，__市從2020年12月1日起正式模擬運行。［1］DRGs付費是以出院患者信息為依據(jù)，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結(jié)合個體體征如年齡、并發(fā)癥和伴隨病，將疾病的復(fù)雜程度和費用相似的病例分到同一個(DRG)組中，從而讓不同強度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有了客觀的比照依據(jù)。綜合考慮疾病嚴(yán)峻程度和復(fù)雜性的同時，考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強度，因此被認(rèn)為是一種以病人為中心的病例組合系統(tǒng)。DRGs付費，是以醫(yī)療保險機構(gòu)就病種付費標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構(gòu)就該病種的預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，超出局部由醫(yī)院承當(dāng)?shù)囊环N付費制度。DRGs付費通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，到達醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，有助于鼓勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理，迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低本錢，縮短住院天數(shù)，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付，有利于醫(yī)保費用操縱。DRGs付費方式兼顧了醫(yī)保、醫(yī)院、病人三方利益，在合理操縱醫(yī)保費用、保證醫(yī)療質(zhì)量和提高醫(yī)保部門和醫(yī)院的管理水平等方面能起到較好的推動作用。［2］一、傳統(tǒng)醫(yī)療付費機制與DRGs付費的區(qū)別傳統(tǒng)醫(yī)療付費一般采納按總額付費(承包的固定總額)、按項目付費(按服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)定價)和單病種付費(單病種獨立收費)等方式。按總額付費方式，付費總額固定，醫(yī)保能操縱總費用，能有效遏制醫(yī)保費用上漲，但是該方式較為簡單、粗放，易引發(fā)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題；按項目付費的方式，由政府統(tǒng)一定價，醫(yī)保按醫(yī)療項目支付，收費公開透明，但是易引發(fā)過渡醫(yī)療問題，進而導(dǎo)致醫(yī)保費用上漲；而單病種付費雖然能較為合理地操縱醫(yī)保費用，但單病種覆蓋范圍有限，適用性較弱。DRGs付費是按病種預(yù)付費標(biāo)準(zhǔn)付費，能夠較為科學(xué)、有效地進行醫(yī)?？刭M，限制過渡醫(yī)療、刺激醫(yī)療技術(shù)提升，且可以集中適用于住院患者。［3］DRGs與傳統(tǒng)付費方式的最大區(qū)別在于，醫(yī)療保險機構(gòu)不需要按照醫(yī)療資源消耗情況逐一核算補償金額，而是將病人“住院次數(shù)”作為根本定價單元，然后依據(jù)患者的診斷結(jié)果對應(yīng)病種的費率標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用。二、DRGs付費對三級公立醫(yī)院運營管理的影響(一)運營風(fēng)險增加運營管理效益一定程度上決定了是否能夠?qū)崿F(xiàn)收支平衡或有結(jié)余，DRGs支付方式改革增加了醫(yī)院的運營風(fēng)險。傳統(tǒng)醫(yī)療付費一般采納按總額付費(承包的固定總額)、按項目付費(按服務(wù)項目標(biāo)準(zhǔn)定價)和單病種付費(單病種獨立收費)等方式，能夠較為準(zhǔn)確地掌握現(xiàn)行政策，制定妥當(dāng)?shù)慕?jīng)營管理方案并穩(wěn)步實施，能夠有效操縱醫(yī)院自身運營風(fēng)險。DRGs付費意味著獲得醫(yī)保資金的方式發(fā)生了極大的改變，如不能準(zhǔn)確把握政策方向，及時通過提質(zhì)增效、降低本錢等方式做出調(diào)整，將會逐漸喪失競爭優(yōu)勢。(二)收入增長受到醫(yī)保付費的限制DRGs付費是按照患者所患疾病所在的疾病診斷相關(guān)組的支付標(biāo)準(zhǔn)進行支付，只有當(dāng)醫(yī)保DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)院為此提供的醫(yī)療服務(wù)本錢(醫(yī)院提供的檢驗化驗、藥品、材料等收入都將轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服務(wù)本錢)時，醫(yī)院才能獲得結(jié)余，超過局部將由醫(yī)院自己承當(dāng)。所以，醫(yī)院收入(按提供的醫(yī)療服務(wù)項目產(chǎn)生的收入)并不是單純的越高越好，以往通過增加醫(yī)療服務(wù)項目、單一病種獨立核算等來增加收入的方式受到醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)的限制。在合理診療的前提下，怎樣充分利用醫(yī)院現(xiàn)有資源，在藥品、材料、檢查化驗、治療收入等方面尋求最正確的收入結(jié)構(gòu)，成了醫(yī)院管理者們必須思考的問題。(三)粗放的本錢核算模式難以適應(yīng)DRGs付費方式在以DRGs付費為根底的預(yù)付制模式下，同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)院收治相同DRG病組內(nèi)的病人獲得的醫(yī)保收入是既定的，要想獲得醫(yī)療服務(wù)的盈余必定要從本錢管控入手。DRGs付費使醫(yī)療收入單元由按項目按科室轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG病組，而原以科室為本錢核算單元的方式與收入單元的口徑不一致，不利于對每個病組所涉及的各類資源本錢進行管控，這種粗放的本錢核算模式難以適應(yīng)DRGs付費后醫(yī)院運營管理的要求。(四)預(yù)算編制和管理難度增加目前，三級公立醫(yī)院預(yù)算管理的管理單元停留在院級或科級層面，主要使用增量預(yù)算方法編制收支預(yù)算。DRGs付費后，醫(yī)保費用的預(yù)付制及結(jié)余留用、超支不補的獎懲機制，使得預(yù)算管理指標(biāo)與收入指標(biāo)不匹配，導(dǎo)致增量預(yù)測難以準(zhǔn)確預(yù)測出醫(yī)院最終的收益，預(yù)算編制和預(yù)算管理的難度加大。(五)績效管理與DRGs付費方式的匹配度不高三級公立醫(yī)院大多以科室為單元進行績效考核和分配，沒有細(xì)化到醫(yī)療組，也沒有實現(xiàn)醫(yī)護分開，績效管理指標(biāo)的選取、指標(biāo)設(shè)置、分配模式等都與DRGs的匹配度不夠。盡管近幾年局部醫(yī)院經(jīng)過績效分配制度改革，采納了RBRVS績效分配模式。但RBRVS點值的采集是基于物價收費項目，增加績效的途徑仍然需要依靠增加醫(yī)療服務(wù)項目來提高點數(shù)，過度治療和檢查等不標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)行為仍然無法得到遏制。這與DRGs付費在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下合理操縱醫(yī)保費用的目標(biāo)不匹配。(六)對信息化的依靠加強當(dāng)前我國局部三級公立醫(yī)院信息系統(tǒng)尚不完善，醫(yī)院同時存在多個不同的信息系統(tǒng)，如：醫(yī)務(wù)部門的醫(yī)療信息系統(tǒng)、藥房的藥品進出管理系統(tǒng)、財務(wù)部的財務(wù)管理系統(tǒng)、病案科的病案統(tǒng)計系統(tǒng)等，各種系統(tǒng)間相互獨立、互不相通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和動態(tài)報表難度大。DRGs支付變革離不開信息化的支撐。從前端病案數(shù)據(jù)采集、病例組合的入組及管理到DRG(疾病相關(guān)分組)本錢核算、績效管理等都需要強大的信息系統(tǒng)的支撐，對信息化的依靠程度更高，醫(yī)院信息化系統(tǒng)將面臨一次革新。三、應(yīng)對DRGs付費的運營管理策略思考(一)轉(zhuǎn)變管理思維，降低運營風(fēng)險以DRGs付費為契機，深度提升醫(yī)院的精細(xì)化管理。DRGs付費的標(biāo)準(zhǔn)與所在地區(qū)各醫(yī)療機構(gòu)對各DRGs的支付水平掛鉤，醫(yī)院除關(guān)注自身內(nèi)部的開展，強化精細(xì)化管理外，還需要轉(zhuǎn)變管理思維，關(guān)注并重視行業(yè)動態(tài)，強化醫(yī)療業(yè)務(wù)與管理的融合，著重在資源優(yōu)化配置、流程優(yōu)化重造等方面下功夫。在充分了解DRGs付費運營期間醫(yī)療行業(yè)的情況下，識別潛在風(fēng)險、挖掘有利因素，從而深化醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，引導(dǎo)醫(yī)院開展由規(guī)模擴張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變。(二)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和病種結(jié)構(gòu)在DRGs付費模式下，只有醫(yī)保付費能夠覆蓋的局部才能形成真正的收入，醫(yī)院的收入不能單純地通過醫(yī)療服務(wù)項目產(chǎn)生。一方面，藥品、耗材零加成，對于醫(yī)院來說無營利點。醫(yī)院應(yīng)將收入增長的關(guān)注重點由單純的項目累計增長轉(zhuǎn)變到持續(xù)優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)上，操縱藥品、衛(wèi)生材料和檢查收入，重視勞務(wù)性、技術(shù)性收入的比重：一是操縱藥品、衛(wèi)生材料和檢查收入，在合理診療的根底上，盡量減少藥品耗材占比；二是重視勞務(wù)性、技術(shù)性收入的比重，合理開展檢驗檢查項目，探究利用項目互認(rèn)、對外合作等機制，防止重復(fù)檢查。另一方面，DRGs付費模式下，收治局部常見病、多發(fā)病等病種所獲得的醫(yī)保支付水平相對較低，而三級公立醫(yī)院投入的設(shè)備、人力等本錢都較基層醫(yī)療機構(gòu)更高，如收治常見病、多發(fā)病和輕癥等DRGs支付標(biāo)準(zhǔn)相對較低病種的比重過高，會面臨無法收回本錢的問題。醫(yī)院應(yīng)明確自身的功能定位和開展規(guī)劃調(diào)整優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身資源，選擇難度相對較高的含金量高的病種。同時，由于單病種、日間手術(shù)仍按項目付費方式結(jié)算，醫(yī)院可大力鼓舞開展新技術(shù)，鼓舞開展單病種、日間手術(shù)。(三)開展DRG病組本錢管理，優(yōu)化資源配置DRGs付費模式倒逼醫(yī)院主動降低本錢，強化本錢管理。在本錢核算方式上，醫(yī)院有必要開展DRG病組本錢的核算，明確每個DRG病組的消耗情況，做到合理分配，減少耗材等物資的白費。在DRG病組本錢核算上，可探究采納作業(yè)本錢法，分析每一DRG本錢的構(gòu)成，剖析本錢形成的動因。開展醫(yī)療消耗與醫(yī)療產(chǎn)出的比照，通過DRG病組本錢的縱向比較以及各DRG本錢的橫向比較，進一步加強設(shè)備、藥品和耗材的購置和管理，并優(yōu)化人力資源配置。(四)建立DRGs付費模式下的預(yù)算管理制度在DRGs付費模式下，預(yù)算管理制度可將預(yù)算單元細(xì)化到DRG病組，以DRG病組作為預(yù)算的編制、執(zhí)行、分析、考核和監(jiān)督單位，以DRG病組為預(yù)算單位分配醫(yī)療耗材、藥品等資源，保證資源的合理分配，實現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。為確保DRGs付費預(yù)算編制的科學(xué)合理和順利實施：一是要成立預(yù)算管理小組，小組成員應(yīng)該涵蓋財務(wù)、醫(yī)務(wù)、病案、信息和醫(yī)保等相關(guān)部門；二是設(shè)立DRG病組預(yù)算管理員，在各個病區(qū)設(shè)置DRG病組預(yù)算管理員，對接其所在病區(qū)的DRG病組數(shù)據(jù)采集、醫(yī)保結(jié)算等相關(guān)工作，并將相關(guān)信息反應(yīng)到預(yù)算管理小組；三是建立預(yù)算評價反應(yīng)機制，使得預(yù)算管理工作有計劃、有監(jiān)控、有評價。(五)建立適應(yīng)DRGs付費的績效管理體系DRGs付費促使醫(yī)院績效管理必須統(tǒng)籌兼顧規(guī)模開展和質(zhì)量提升?？冃Ч芾眢w系要能適應(yīng)DRGs付費：一是探究將績效管理單元從科室細(xì)化到醫(yī)療組甚至DRG病組，將績效與各醫(yī)療組或DRG病組的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、單位工作量以及占用的房屋、床位、設(shè)備等資源掛鉤；二是完善績效考核評價體系，將包含醫(yī)療質(zhì)量和安全、DRG病組本錢、CMI(指醫(yī)院的出院病人例均權(quán)重)等DRGs評價指標(biāo)納入考核評價體系，通過科學(xué)合理的指標(biāo)和權(quán)重設(shè)置，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為；三是優(yōu)化績效分配模式，績效分配采取多勞多得和優(yōu)勞優(yōu)得并重方式，鼓舞結(jié)余獎勵、超值分擔(dān)的績效分配模式。(六)推進信息化，建立大數(shù)據(jù)資源平臺DRG病組的實施有大量場景需要信息化支撐，最終的目的是在信息化、數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智慧化的支撐下實現(xiàn)醫(yī)院高效運營管理。醫(yī)院運營中，流程無處不在，依靠人工難以實現(xiàn)流程的優(yōu)化設(shè)計，因此需要信息系統(tǒng)來分析和標(biāo)準(zhǔn)化流程。醫(yī)院的本錢核算、預(yù)算管理、病組管理、臨床路徑管理、績效管理等工作都需要信息系統(tǒng)的支持。醫(yī)院需要打通各個信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理和互聯(lián)互通，逐漸形成大數(shù)據(jù)資源平臺，以大數(shù)據(jù)推動醫(yī)院精細(xì)化運營管理，快速便捷地實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集和分析，為醫(yī)院管理決策提供數(shù)據(jù)支撐。四、結(jié)語DRGs付費倒逼醫(yī)院管理變革，推動了醫(yī)院醫(yī)療、經(jīng)濟運行、信息化等開展。對于三級公立醫(yī)院來說，只有逐步適應(yīng)DRGs支付改革，推進醫(yī)院管理模式和運行方式加快轉(zhuǎn)變，運用好本錢核算、預(yù)算管理、績效管理以及信息系統(tǒng)等管理工具，通過完善制度、改善流程(流程