常用出血性試驗的臨床意義

關(guān)于常用出血性試驗的臨床意義第一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血栓與止血是近十幾年迅速發(fā)展的新興邊緣學(xué)科，涉及臨床各科各種疾?。盒墓?；腦梗；重癥肝炎；血友??；血管性血友病（VWD）；深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）；彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；抗磷脂血栓綜合征；易栓癥診斷和分型；...第二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血栓與止血的基礎(chǔ)知識常規(guī)凝血指標(biāo)的臨床意義血栓性疾病的實(shí)驗室指標(biāo)DIC的實(shí)驗室診斷術(shù)前凝血篩查的必要性抗凝溶栓治療的用藥監(jiān)測血栓與止血檢測的標(biāo)本采集及處理要求第三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血栓與止血的基礎(chǔ)知識第四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血小板激活一次血栓形成血管収縮凝固因子激活二次血栓形成纖溶系統(tǒng)激活血栓溶解止凝血機(jī)制（止血3步驟）內(nèi)因系外因系纖維蛋白凝固系活性化XII因子組織因子內(nèi)皮細(xì)胞血管收縮血管收縮血管損傷(出血)血小板①血小板粘著放出凝集一次血栓②③內(nèi)因系外因系纖維蛋白纖溶系活性化④XII因子ｔ－PA第五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日凝血因子止凝血與抗凝機(jī)制的平衡血小板纖溶系統(tǒng)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝系統(tǒng)第六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能正常止血狀態(tài)促凝血活性抗凝血活性第七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日促凝血活性凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能栓傾向血或血栓形成止凝血和抗凝血機(jī)制的失衡第八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日促凝血活性凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能抗凝血活性血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能出血第九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血液凝血因子的名稱及特性活化酶第十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日XIIaXII磷脂磷脂磷脂經(jīng)典的凝血機(jī)制

（瀑布學(xué)說）

激肽釋放酶原HMWK接觸VIIIaTF交聯(lián)纖維蛋白纖維蛋白原內(nèi)源途徑外源途徑共同途徑IXaVIIaII纖維蛋白單體Xa

IIaV激肽釋放酶Ca2+VIII(III)VIICa2+XCa2+Ca2+XIXIaIXvWFVaXIIIaXIII転化作用Ca2+組織因子：TF(III)Ca2+可溶性纖維蛋白Ca2+第十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日修正的凝血機(jī)制

（瀑布學(xué)說）

第十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日常規(guī)凝血指標(biāo)的臨床意義

第十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選實(shí)驗，Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ；先天性缺乏;

獲得性缺乏:新生兒溶血,腸道重吸收瘴礙,

嚴(yán)重肝病,DIC等。3.口服抗凝劑的監(jiān)測一.血漿凝血酶原時間(PT)測定第十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日促凝血酶原激酶VIIVIIaIXaXXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊外源性凝血途徑Va

測定時間(秒)PT試驗第十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

報告三個值:秒百分比活動度%INR(國際標(biāo)準(zhǔn)化比值)PT試驗第十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日INR:

國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(InternationalNormalizedRatio)ISI:

國際敏感指數(shù)(InternationalSensitivityIndex)

每一批PT試劑的ISI都不同,通過上述計算使INR值得到全球范圍內(nèi)統(tǒng)一.PT正常人均值:每個實(shí)驗室自己測定得到的當(dāng)?shù)卣Ｈ巳篜T均值.INR=樣本PT時間PT正常人均值ISI第十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

臨床意義1.PT延長:(1)先天性凝血因子Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ缺乏和纖維蛋白缺乏癥;(2)獲得性見于DIC,維生素K缺乏癥,肝臟疾病,血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)如:肝素,抗Ⅱ,Ⅴ,Ⅶ,Ⅹ的抗體。

第十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2.PT縮短:Ⅴ因子增多癥,口服避孕藥,高凝狀態(tài)和血栓性疾病等.3.口服抗凝劑的監(jiān)測:

口服抗凝劑可以降低Ⅱ,Ⅶ,Ⅸ,Ⅹ,蛋白C,蛋白S的水平.

第十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

PT結(jié)果的臨床應(yīng)用

肝疾患嚴(yán)重程度的分類嚴(yán)重肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)口服抗凝劑的監(jiān)測外因系出血篩選手術(shù)前常規(guī)檢查:延長秒數(shù):活性%:PT比:INR（2~3）:秒數(shù)和PT比:秒數(shù)和PT比第二十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

疾病INR1.預(yù)防高危手術(shù)后的靜脈血栓2.治療靜脈血栓和肺靜脈栓塞3.防止全身的栓塞4.心瓣膜疾病,急性心梗,心房/心室纖顫5.機(jī)械性瓣膜修復(fù)術(shù)口服抗凝劑主要用于:第二十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日1.術(shù)前篩查;2.因子缺乏的篩選:

先天性缺乏:Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ.

獲得性缺乏:肝病,DIC等.3.肝素治療和預(yù)防血栓栓塞:肝素治療的監(jiān)測二.活化部分凝血活酶時間測定(APTT)第二十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日4.狼瘡抗凝物的診斷:

臨床表現(xiàn):死胎,流產(chǎn),動靜脈血栓.

自身免疫檢查:紅斑狼瘡,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎.

難以解釋的篩選實(shí)驗異常.第二十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日腦磷脂+CaCl2

XIXIaXa凝血酶原(II因子)凝血酶(活化的II因子)纖維蛋白原纖維蛋白凝塊內(nèi)源性凝血途徑IXIXa

XVIIIaXIIXIIa測定時間(秒)VaVIIIaAPTT試驗第二十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

臨床意義

1.APTT延長:(1)因子Ⅷ,Ⅸ,Ⅺ,Ⅻ血漿水平減低,如血友病A,B;因子Ⅷ減少還見于部分血管性血友病患者.(2)嚴(yán)重的凝血酶原,因子Ⅴ,因子Ⅹ和纖維蛋白原缺乏,如肝臟疾病,阻塞性黃疸,新生兒出血癥,腸道滅菌綜合癥,吸收不良綜合癥,口服抗凝劑等.報告單位:秒第二十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日(3)纖溶活性增強(qiáng),如繼發(fā)性,原發(fā)性纖溶亢進(jìn).(4)血循環(huán)中有抗凝物質(zhì),如抗因子Ⅷ或Ⅸ抗體,狼瘡抗凝物等.第二十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

2.APTT縮短:（1）高凝狀態(tài),如DIC的高凝期。（2）血栓性疾病,如心肌梗死,不穩(wěn)定心絞痛,腦血管病變,糖尿病伴血管病變,肺梗塞,深靜脈血栓形成,妊娠高血壓綜合癥,腎病綜合癥等。第二十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日三.纖維蛋白原測定(Fib)臨床應(yīng)用:報告單位:g/L1.術(shù)前篩查;2.纖維蛋白原數(shù)量缺乏(先天性或獲得性);3.纖維蛋白原質(zhì)量缺陷(異常纖維蛋白原血癥).第二十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日凝血酶

纖維蛋白原纖維蛋白凝塊測定時間(秒)換算出g/LFib

試驗第二十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

臨床意義1.Fib水平增高:炎癥綜合癥,糖尿病和糖尿病酸中毒,動脈粥樣硬化,急性傳染病,急性腎炎和尿毒癥,放射治療后,休克,外科大手術(shù)后,妊娠晚期和妊高癥,輕型肝炎,惡性腫瘤等.

高纖維蛋白血癥是誘發(fā)腦卒中和冠心病的高危因素.第三十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

2.Fib水平降低:（1）先天性無,低纖維蛋白血癥;（2）獲得性:肝病,腹水,DIC等.3.異常Fib血癥.第三十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日IIa纖維蛋白定量的凝血酶四.凝血酶時間測定(TT)第三十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日臨床意義:報告單位:秒TT延長:（1）肝素增多或類肝素抗凝物存在,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,腎病,肝病等;（2）低(無)纖維蛋白原血癥,

異常纖維蛋白原血癥.第三十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血栓性疾病的實(shí)驗室指標(biāo)第三十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血栓是老年人死亡的第一位病因。心肌梗塞(MI)，缺血性腦梗塞(CI)，外周血管病(PAD)，靜脈血栓栓塞(VTE)發(fā)病率逐年增高。任何遺傳或者獲得性的紊亂，都會增高血栓形成的趨勢。篩選和判斷血栓高危人群，預(yù)防血栓形成；用溶栓和抗栓的方法實(shí)現(xiàn)和維持血管持續(xù)通暢；降低近遠(yuǎn)期總死亡率和其他重要的心血管事件，是血栓或血栓相關(guān)性疾病現(xiàn)代預(yù)防和治療的核心，因此，血凝實(shí)驗室要從過去主要針對出血性疾病的檢測向針對血栓性疾病的檢測與監(jiān)測邁進(jìn)。第三十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

臨床面臨的血栓問題血栓形成是指人體血循環(huán)中的有形成分形成異常的血凝塊。臨床上根據(jù)血栓在人體內(nèi)的解剖部位，將血栓分為靜脈血栓、動脈血栓、微血栓和混合血栓。第三十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日靜脈血栓形成高凝狀態(tài)引起的靜脈凝塊形成有一定的發(fā)病率和死亡率靜脈血栓形成包括:深靜脈血栓形成(DVT)肺栓塞(PE)第三十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日深靜脈血栓癥常見于膝以上的靜脈栓塞每年的發(fā)病率接近1/1000發(fā)病率隨年齡的增長而增長平均住院治療5-7天50%的深靜脈血栓癥病人沒有臨床癥狀第三十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日妊娠期的血栓?下肢靜脈血栓形成最為常見。?左下肢發(fā)病顯著多于右下肢，這與左髂總靜脈解剖位置有關(guān)。?其次為肺栓塞。?腦栓塞、心肌梗塞較為少見。第三十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日妊娠靜脈血栓的發(fā)生率?產(chǎn)前：0.8o/oo—1.5o/oo?產(chǎn)后：2.7o/oo—20o/oo第四十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日肺栓塞血凝塊進(jìn)入血循環(huán)死亡率10%每年約有200,000人死于肺栓塞80%的病例在出現(xiàn)癥狀后2小時內(nèi)死亡第四十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

有多少系統(tǒng)參與了血栓的形成

凝血系統(tǒng)：凝血因子抗凝血系統(tǒng)：抗凝血酶、蛋白C、蛋白S等纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原、t--PA、PAI--1等血小板系統(tǒng)：血小板數(shù)量、功能內(nèi)皮系統(tǒng)：內(nèi)皮素、vWF其它：狼瘡抗凝物第四十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

更具價值的項目在于……

更精確地指向目標(biāo)抗凝血酶蛋白C蛋白SvWF凝血因子D-Dimer第四十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日（一）抗凝血酶檢測的臨床意義一、什么是抗凝血酶？抗凝血酶（antithrombin，AT）曾稱為抗凝血酶Ⅲ和肝素輔因子Ⅰ，是血漿中重要的生理性抗凝因子，可以中和凝血途徑中的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶、凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等。AT是凝血酶的主要抑制物，能中和血漿中2/3的凝血酶，肝素可使AT滅活凝血酶的作用增強(qiáng)1000~2000倍。二、病因：抗凝血酶缺乏可由獲得性或遺傳性引起。第四十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日獲得性抗凝血酶缺乏癥引起缺乏的原因：1、消耗性凝血疾病：DIC、手術(shù)、先兆子癇；2、肝功能低下：急性肝功能衰竭、肝硬化、早產(chǎn)兒；3、腎?。耗I病綜合癥、溶血尿毒癥綜合癥；4、惡性腫瘤：急性髓性白血?。?、藥物：口服避孕藥、肝素等；6、其他：血管炎、感染、血液透析等。第四十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)：靜脈血栓形成是本病的主要臨床特征，主要表現(xiàn)為深部靜脈血栓形成（DVT），偶爾可見動脈血栓形成。在有血栓形成的患者中，約2/3患者在10-15歲發(fā)病，50歲以前幾乎所有患者均可發(fā)生血栓形成，血栓形成部位主要在下肢靜脈、髂靜脈、腔靜脈、腎靜脈和腋靜脈。妊娠和手術(shù)等誘因可引起血栓復(fù)發(fā)。第四十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日三、實(shí)驗室檢測抗凝血酶活性（AT%）檢測。正常值：80-120%第四十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日定義：纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的交聯(lián)纖維蛋白的最小降解產(chǎn)物。（二）定量檢測D-二聚體的臨床意義第四十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日凝血的平衡

凝血系統(tǒng)的激活

纖溶系統(tǒng)的激活

凝血酶

FXIIIa

纖溶酶纖維蛋白原

纖維蛋白單體

可溶性纖維蛋白

X-linkedFibrin

FPA,交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物

FPB

第四十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日FibrinDimerDDEDDEFibrinMonomerDDEThrombinFibrinogenDDEFbpAFbpB第五十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日FibrinPolymerDDEDDEDDEDDEFactorXIIIaCa++Cross-linkedFibrinPolymerDDEDDEDDEDDE第五十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日Thesmallestofthe

crosslinkedfibrin

degradationproducts

(XL-FbDP)generatedby

plasmin-mediatedlysisof

crosslinkedfibrin纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白溶解酶水解交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生大量不均一的片斷混合物。DEDDEDDDDDDE第五十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

D-二聚體的出現(xiàn)表明纖維蛋白形成和纖維蛋白溶解間的平衡被打破D-Dimer對于下屬三類血栓性疾病的診斷具有重要意義

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

動脈血栓形成心梗腦栓塞

靜脈血栓形成(VTE)深靜脈栓塞(DVT)肺栓塞(PE)肺栓塞臨床應(yīng)用第五十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

參考值：健康成人正常上限值為230ng/ml(ACLTOP)影響D二聚體檢測水平的因素包括：血栓發(fā)生的時間，過早檢測或陳舊性血栓其D二聚體水平不高。凝塊的大小，纖溶能力以及正在進(jìn)行抗凝治療等。第五十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日特定VTE高危人群，如骨關(guān)節(jié)置換，需要做特定的針對此類人群的上限值（CUTOFF）值，因為此類人群的DD水平遠(yuǎn)高于健康人群，為900ng/ml。第五十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3、臨床意義（1）靜脈血栓栓塞（VTE）包括深靜脈血栓（DVT)和肺栓塞（PE），是常見疾病，在西方國家是僅次于缺血綜合征和中風(fēng)的第三大心血管病。深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)是致病和致死的重要原因，年發(fā)病率至少1/1000。第五十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日用臨床癥狀來診斷DVT和PE是不準(zhǔn)確和不敏感的。檢測DD濃度可在無癥狀的高危患者中對DVT進(jìn)行早期篩選，有利于血栓的預(yù)防。對臨床疑診為靜脈血栓栓塞（VTE）的患者，當(dāng)血漿DD濃度低于臨界值（230ng/ml）時，其陰性預(yù)測值100%，可以作為排出VTE診斷的篩選試驗。大量研究已充分證實(shí)了DD試驗在排出診斷深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的應(yīng)用價值。已將DD試驗作為首選指標(biāo)之一。第五十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日對于DVT復(fù)發(fā)的患者，需長期服用口服抗凝藥，同時監(jiān)測患者血漿DD水平，如患者DD濃度較低，可排出復(fù)發(fā)VTE的可能性。如DD水平增高，預(yù)示VTE復(fù)發(fā)的可能性很大。第五十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日結(jié)論一個陽性的D二聚體患者不能被診斷為DVT或PE，但一個陰性的D二聚體卻可以排除靜脈血栓的診斷。這些結(jié)論已被研究DVT和PE大量的臨床實(shí)驗結(jié)果所證實(shí)。陽性的DD患者需要進(jìn)行DD的動態(tài)監(jiān)測，并聯(lián)合影像學(xué)檢查和綜合臨床情況進(jìn)行最后確診。D-D檢測對肺栓塞非常敏感，總結(jié)已有的文獻(xiàn)報道，總體敏感性為90%-95%。第五十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日VTE的診斷過程高臨床概率懷疑DVTorPE采用適當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查低/中等臨床概率陽性NoDVT/PE陰性PerformD-Dimer第六十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日D-D的升高與動脈粥樣硬化的發(fā)生和嚴(yán)重程度有關(guān),也可作為急性心肌梗死后復(fù)發(fā)的預(yù)測指標(biāo)。

研究發(fā)現(xiàn),在沒有心血管疾病癥狀的患者中,有頸動脈損傷且有高度血栓形成可能性患者的D-D明顯高于沒有頸動脈損傷的患者,也高于有頸動脈損傷但血栓形成的可能性比較低的患者。D-D在心血管疾病中的意義:第六十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日惡性腫瘤患者大多伴有凝血和纖溶的異常，血漿D-D往往升高。資料顯示，乳腺癌患者的術(shù)前D-D水平發(fā)現(xiàn)，浸潤癌患者的D-D水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原位癌或乳腺良性疾病的水平；D-D水平與腫瘤是否累及腋窩淋巴結(jié)相關(guān)，D-D水平升高往往預(yù)示有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；另外，D-D水平與乳腺癌的臨床分期高度相關(guān)。D-D在惡性腫瘤中的意義第六十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

妊娠期間由于胎兒生長于母體內(nèi)分泌的改變，孕婦的止血功能發(fā)生一系列的變化，在特殊的生理狀態(tài)下維持一種新的止血功能平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。這對于正常分娩、防止分娩時過量出血至關(guān)重要。但這種變化也易導(dǎo)致病理性異常。婦女在妊娠期間處于“易栓狀態(tài)”，可能誘發(fā)血栓性疾病。D-D在妊娠期血栓形成中的意義第六十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日妊娠期血小板計數(shù)的改變與血小板活化孕婦在產(chǎn)前的血小板計數(shù)偏低，其中7-8%的孕婦血小板數(shù)明顯降低。但妊娠期血漿血栓烷B2與β血小板球蛋白增加，這表明孕婦體內(nèi)的血小板活化，并引起輕度的血小板慢性消耗。第六十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日妊娠期凝血-抗凝血系統(tǒng)的改變孕婦的因子Ⅶ與纖維蛋白原可增加70%-80%。因子Ⅷ從懷孕初期即開始增加，分娩前可升至正常的2倍。這些因子增加的程度已達(dá)到形成血栓危險因素的閾值。因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ也有一定程度的升高?？鼓矫妫珹T的水平與活性以及蛋白C水平降低或輕微降低，總的抗凝活性呈下降趨勢。第六十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日妊娠期纖溶活性的改變?nèi)焉锲谘獫{組織型纖溶酶原激活抑制物（PAI-1）水平升高。此外，胎盤合成大量的PAI-2。在分娩前總的纖溶活性要比正常低50%。第六十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

血栓形成和血栓栓塞是外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重的可危及生命。最常見的血栓栓塞是深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。D-D在外科手術(shù)中的意義第六十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日（一）、發(fā)病機(jī)制1、血管壁損傷：促血栓形成作用增強(qiáng)（1）血管收縮，血流減慢；（2）血小板沉積，黏附于受損內(nèi)皮細(xì)胞下的膠原，聚集、釋放促凝活性物質(zhì)；（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF和內(nèi)皮素，使血管強(qiáng)烈收縮。第六十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日抗血栓形成作用減弱：（1）內(nèi)皮細(xì)胞合成抗凝血物質(zhì)AT、TFPI減少；（2）內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶酶原激活劑減少；（3）內(nèi)皮細(xì)胞合成的纖溶酶原抑制劑增多，纖溶活性降低。第六十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2、血流減慢：（1）血流減慢：體外循環(huán)、人工肺、低溫麻醉；腹部、婦產(chǎn)科大手術(shù)；惡性腫瘤等手術(shù)后長期制動等；（2）形成渦流：血管吻合處管腔內(nèi)面粗糙、狹窄或擴(kuò)大，血管分叉處彎曲；盆腔、髖骨等大手術(shù)，使靜脈瓣破壞等；（3）血流黏度增高：血流緩慢造成相對缺氧、酸中毒；輸入過多紅細(xì)胞或血容量相對不足、創(chuàng)傷使促凝物質(zhì)濃度過高等。第七十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3、血液凝固性增高：激活凝血系統(tǒng)：（1）直接損傷組織，大量組織因子（TF）在短時間內(nèi)進(jìn)入血液，急速啟動外源性凝血系統(tǒng)；（2）直接破壞內(nèi)皮細(xì)胞，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。第七十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日激活血小板：（1）血管壁損傷、血流減慢，血小板黏附、聚集，釋放因子Ⅴ，F(xiàn)IB，參與凝血過程。（2）血小板釋放ADP、血栓烷A2等使血小板加速聚集；（3）心瓣膜置換術(shù)、人工心臟植入等，血小板與異物接觸而活化并成為血栓形成的基礎(chǔ)。第七十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日抗凝物質(zhì)減少和纖溶活性減弱：

手術(shù)后，AT水平在數(shù)小時內(nèi)急速下降，蛋白C、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA)和纖溶酶原（PLG）含量均減低。第七十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日（二）血栓形成的高危因素1、手術(shù)類型：

術(shù)后血栓形成的發(fā)生率與手術(shù)的類型密切相關(guān)。心臟、心瓣膜手術(shù)及心瓣膜置換術(shù)常并發(fā)動脈血栓；普通外科手術(shù)、各種矯形手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)、惡性腫瘤手術(shù)易發(fā)生靜脈血栓形成或肺栓塞。第七十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2、手術(shù)范圍：

手術(shù)范圍大，血栓發(fā)生率高。

3、手術(shù)部位：

盆腔、脊髓手術(shù)血栓發(fā)生率高；中央靜脈導(dǎo)管術(shù)可在中央靜脈廣泛形成血栓，頸部手術(shù)可發(fā)生基底動脈血栓。第七十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日4、手術(shù)合并癥：

血栓發(fā)生率在有合并癥的較無合并癥的單純外科手術(shù)高。第七十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日5、病人因素：

有動脈粥樣硬化、高血壓、高脂血、糖尿病等容易發(fā)生動脈血栓；有靜脈曲張、惡性腫瘤、感染、妊娠、制動超過4天、心衰、腎病綜合癥等容易發(fā)生靜脈血栓；

50-65歲老年（年齡每增加10歲，DVT發(fā)病率增1倍）、肥胖、口服避孕藥者易發(fā)生動、靜脈聯(lián)合血栓。第七十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日（三）實(shí)驗室診斷病史、體檢、影像學(xué)檢查1、反映血小板激活：β-血小板球蛋白2、反映凝血活性增強(qiáng)：PT秒數(shù)短，F(xiàn)IB水平高3、反映抗凝血狀態(tài)降低：AT活性降低4、反映纖溶能力降低：PA低，PI高，PLG低5、反映繼發(fā)性纖溶激活：D-D水平高第七十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指在某些嚴(yán)重疾病基礎(chǔ)上，發(fā)生微循環(huán)內(nèi)廣泛性纖維蛋白沉積和血小板聚集,并伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)的一種臨床綜合征。是一種復(fù)雜的臨床綜合征在診斷和治療上均存在復(fù)雜性復(fù)雜性造成了疑惑和爭論，主要表現(xiàn)以下幾方面：事實(shí)證明許多不同的疾病會誘發(fā)DIC缺乏一致的臨床表現(xiàn)缺乏一致的實(shí)驗室診斷項目缺乏一致認(rèn)同的治療方案D-D在DIC中的意義第七十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日D.I.C可以被描述為機(jī)體的促凝血和纖維蛋白溶解之間的平衡被打破。是基于不同疾病基礎(chǔ)上的綜合征Clotting

Lysing第八十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日DIC的病理生理學(xué)第一步：凝血的異常激活血管壁細(xì)胞損傷，靜脈郁積，促凝血酶原激酶大量釋放，異常細(xì)胞（單核細(xì)胞，巨噬細(xì)胞）

導(dǎo)致纖維蛋白在血管內(nèi)沉積重要的病理表現(xiàn)：中小型血管內(nèi)形成彌散性微血栓，器官衰竭第八十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日第二步：

凝血因子，凝血因子抑制物，血小板大量消耗局部纖溶反應(yīng)局部纖溶酶產(chǎn)生，溶解血栓彌散性纖溶反應(yīng)增強(qiáng)，破壞凝血因子，….導(dǎo)致纖溶降解產(chǎn)物FDP和D-Dimer產(chǎn)生出血第八十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日臨床描述從難以辨識的慢性DIC表現(xiàn)發(fā)展為急性DIC進(jìn)程伴有致命性的出血或多器官衰竭：嚴(yán)重出血和/或血栓栓塞或無明顯癥狀（有生物學(xué)異常表現(xiàn)）第八十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日急性DIC大面積凝血和纖溶激活失代償凝血因子，凝血因子抑制物和血小板迅速損耗血栓栓塞：多器官衰竭出血并發(fā)癥休克第八十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日急性DIC的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重出血自發(fā)性淤血，淤斑，

顱內(nèi)出血，胃腸道和呼吸道出血，靜脈穿刺和手術(shù)創(chuàng)傷部位持續(xù)出血心動過速，血壓過低，水腫血栓栓塞腎臟，肝臟，呼吸衰竭，昏迷，皮膚壞疽、腐爛，靜脈血栓栓塞，

細(xì)胞因子和激肽釋放（休克）第八十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日亞急性和慢性DIC臨床表現(xiàn)代償期無明顯DIC癥狀持續(xù)低水平或間歇性凝血激活可以被新生成的凝血成分和血小板所代償少見或無明顯臨床癥狀，散發(fā)性微血管血栓，有時無明顯臨床表現(xiàn)存在失代償發(fā)展成為急性DIC的危險第八十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日DIC的診斷臨床診斷，急性DIC臨床表現(xiàn)很明顯實(shí)驗室檢測有助于可以提供臨床診斷的輔助證據(jù)或確認(rèn)診斷監(jiān)測病情的進(jìn)展評價治療效果第八十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日DIC的實(shí)驗室診斷急診檢測沒有單一性檢測項目檢測項目組合篩選試驗特異性檢測項目：顯示凝血酶和纖溶酶同時形成第八十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日DIC的實(shí)驗室診斷1、篩選試驗：PTAPTTFIB血小板計數(shù)2、確診試驗：D-DimerFDP纖維蛋白單體第八十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日篩選試驗不夠特異和敏感

血小板計數(shù)：通常減少70%病例PT異常，50%病例APTT異常TT：急性DIC通常會延長，慢性DIC通常正常并與癥狀的嚴(yán)重程度沒有相關(guān)性纖維蛋白原<50%病例降低敏感性：22%，特異性：87%，全面的預(yù)測價值：64%*Fib正常不能排除DIC的診斷（急性時相反應(yīng)蛋白：

初始的高Fib濃度可能是急性時相反應(yīng)造成的）重復(fù)檢測觀察進(jìn)展第九十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日更特異的DIC實(shí)驗室檢測項目確診試驗纖維蛋白單體纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物D-Dimer

纖溶激活是診斷DIC的重要指標(biāo)之一.D-D是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異產(chǎn)物,國內(nèi)和國外均將D-D水平升高作為臨床診斷DIC的實(shí)驗室重要指標(biāo),并將D-D水平的動態(tài)觀察作為DIC臨床治療的重要指標(biāo)。第九十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日術(shù)前凝血篩查的必要性第九十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

衛(wèi)生部文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]412號

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衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：經(jīng)專家論證并經(jīng)我部審核同意，現(xiàn)將《出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程》印發(fā)給你們，請通知各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵照執(zhí)行。同時對出、凝血時間檢驗方法提出如下要求：

一、停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間的檢驗項目不能廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等）可使用出血時間測定器法檢測出血時間。

二、停止使用凝血時間測定玻片法和毛細(xì)血管法，用活化部分凝血活酶時間（APTT）或全血凝固時間（CT,試管法測定進(jìn)行替代)

三、停止使用一般外科手術(shù)前的常規(guī)出血時間檢測，用活化部分凝血活酶時間（APTT）、血漿凝血酶原時間（PT)和血小板計數(shù)（PLT）聯(lián)合檢測替代，如臨床有出血史時另加出血時間測定器法進(jìn)行出血時間檢測。

請將以上要求及時通知到各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在實(shí)施過程中，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要盡快盡快達(dá)到上述要求。條件不具備的，必須在2001年12月31日前達(dá)到要求。附件：出、凝血時間檢驗方法操作規(guī)程

------------------------------------------------------抄送：教育部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部、部直屬有關(guān)單位、衛(wèi)生部臨床檢驗中心、中華醫(yī)學(xué)會---------------------------------------------------------------------------------------------------------衛(wèi)生部辦公廳二OOO年十一月二十四日印發(fā)---------------------------------------------------------------------------------------------------------

校對：李大川第九十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

外科手術(shù)前止血功能評估，主要根據(jù)病史，體格檢查和實(shí)驗室檢查資料確定手術(shù)出血危險，有止血功能缺陷的病人必須從手術(shù)前篩選出來，要確定病人是否有止血功能缺陷，特別是有些患者僅存在輕微止血異常，只有在損傷時（如手術(shù)）才表現(xiàn)出血不止，除了臨床資料外，選擇有效的檢查方法非常重要。手術(shù)前止血功能的評價第九十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日1997-1999年術(shù)前患者止凝血功能篩查結(jié)果的比較（華西醫(yī)科大）

時間（年）篩檢方法測定例數(shù)異常例數(shù)異常檢出率（%）1997BT、CT8,83230.0331998BT、CT10,18450.0491999PT、APTT、PLT12,5782862.27第九十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日另外，該方法還可以為進(jìn)一步檢查提供線索，從而為確定出血原因提供重要依據(jù)。目前，擬對外科常規(guī)術(shù)前檢查的項目主要為凝血篩選試驗檢查，包括凝血酶原時間PT

活化部分凝血活酶時間APTT

纖維蛋白原Fib

凝血酶時間TT結(jié)論：術(shù)前凝血篩選試驗檢查具有非常重要的臨床意義，是預(yù)防手術(shù)出血，消除醫(yī)療隱患的必要步驟。第九十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日病例1：血友病HA（重型）

男9歲，自幼反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，1周前運(yùn)動后，右膝關(guān)節(jié)疼痛難忍，腫脹。

X示膝關(guān)節(jié)骨膜囊腫行骨科手術(shù)，術(shù)中出血不止。其舅舅有類似病史。

BPC18.4萬BT4’PT13”APTT90”Fib3g/lTT18”FVIII1%FIX84%FXI100%

第九十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日病例2：遺傳性FVII缺乏癥

男，23歲，因血尿一個月入院泌尿外科。查體：中度貧血貌，無黃染，皮膚粘膜無出血點(diǎn)及紫癜，LN（-），心肺（-），肝脾未及。實(shí)驗室檢查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少許，RBC#，腎功能正常。因血尿原因不明請血液科會診。追問病史，患者出牙，拔牙時牙齦滲血，勞累后關(guān)節(jié)腫痛。家族中無類似癥狀患者。其父母為姨表兄妹近親結(jié)婚。凝血因子檢查：FVII：C0.1%，對患者家系3代12人進(jìn)行了調(diào)查，先證者母親，二弟，二妹，表弟雖無出血癥狀，但FVII分別為0.40，0.15，0.27，0.35。故診斷為先天性FVII缺乏。經(jīng)用PCC及輸血漿治療，患者血尿消失。第九十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日病例3：FⅫ缺乏癥

患者女，27歲，無出血史，無家族史，產(chǎn)前常規(guī)行凝血篩選試驗檢查，發(fā)現(xiàn)APTT明顯延長：

PT11.6”

APTT164.5”

Fib4.23g/LTT15.6”VWF179%FⅧ:C125%FⅨ:C77.6%FⅪ:C92%

FⅫ:C0.2%第九十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日病例4：先天性低（無）I血癥

第一百頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日手術(shù)前后血栓狀態(tài)的評價術(shù)前：

D-Dimer基礎(chǔ)值，術(shù)后血栓形成的風(fēng)險術(shù)后：

D-Dimer

動態(tài)監(jiān)測，預(yù)防血栓形成第一百零一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日PTAPTTFibTTDD凝血五項第一百零二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日抗凝溶栓治療的用藥監(jiān)測第一百零三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

在血栓形成過程中，凝血活性增強(qiáng)，抗凝活性減弱是血栓性疾病發(fā)生的重要基礎(chǔ)?？鼓委熱槍@一環(huán)節(jié)設(shè)計了抑制凝血因子活性藥物和增強(qiáng)抗凝活性藥物，由于抗凝藥物種類的不同，作用點(diǎn)不一樣，實(shí)驗室監(jiān)測的目標(biāo)也有所不同。第一百零四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日針對抗凝和溶栓不同的治療手段應(yīng)采用不同的檢測項目進(jìn)行實(shí)驗室監(jiān)測，將藥物用量控制在安全有效的范圍內(nèi)治療手段監(jiān)測指標(biāo)口服抗凝劑（華發(fā)令）PT-INR肝素抗凝預(yù)防和治療血栓APTT、TT、AT、肝素濃度測定低分子量肝素（LMWH）治療抗因子Ⅹa活性測定溶栓治療①提示可能會發(fā)生出血的指標(biāo)：Fib、血小板計數(shù)、APTT②提示溶栓治療有效的指標(biāo)：D-二聚體、FDP、α2-抗纖溶酶、Fib、TT第一百零五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日口服抗凝藥物治療廣泛應(yīng)用于治療和預(yù)防血栓形成。用于OAT的PT監(jiān)測肝素-OAT治療過渡期的病人通過PT檢查來監(jiān)測OAT（應(yīng)使用對治療量肝素水平不敏感的試劑）肝素：

APTT（OAT和肝素的影響都能反映）特異性的抗Xa因子試驗（特異性監(jiān)測肝素水平）肝素和OAT治療應(yīng)重疊4-5天，直到連續(xù)2天INR值達(dá)到治療要求。持續(xù)穩(wěn)定的OAT病人每周復(fù)查INR值，持續(xù)穩(wěn)定的患者可延長至每月檢查一次。藥物劑量改變時需要更頻繁的復(fù)查。出現(xiàn)不穩(wěn)定的PT值或有其他原因干擾，要考慮結(jié)果的準(zhǔn)確性。

口服抗凝藥——華法林（warfarin)第一百零六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日口服抗凝藥——華法林（warfarin)1、作用：華法林作為維生素K的拮抗劑，其主要作用為：1）阻斷維生素K依賴的羧基化酶活性，抑制維生素K依賴性凝血因子的合成而發(fā)揮抗凝作用。主要有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。第一百零七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2）抑制維生素K的血循環(huán)利用。3）阻斷維生素K依賴的抗凝因子蛋白C、蛋白S的合成。4）對已合成的凝血因子無作用。5）此類藥作用的顯現(xiàn)和消失均需一定時間，故用于急性期抗凝，一般先以肝素開始3-5天；需手術(shù)者，應(yīng)在手術(shù)前5-7天停藥。第一百零八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2、適應(yīng)癥：1）預(yù)防深靜脈血栓形成。用于外科、婦產(chǎn)科手術(shù)如腹部、盆腔、髖關(guān)節(jié)、下肢、骨折等手術(shù)后，尤其是需術(shù)后長期臥床者，或術(shù)前已有血栓前狀態(tài)者。2）預(yù)防心臟瓣膜修復(fù)術(shù)，尤其是機(jī)械瓣膜置換術(shù)后血栓栓塞性疾病發(fā)生。第一百零九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3）預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞性疾病。可用作常規(guī)維持治療。4）治療用于肺栓塞及深靜脈血栓形成的急性期，以后可以維持治療3-6個月，預(yù)防復(fù)發(fā)。第一百一十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3、副作用：1）出血：是最常見的副作用，可表現(xiàn)為皮膚粘膜出血，如血尿、牙齦出血、消化道出血、皮膚瘀斑等，嚴(yán)重可顱內(nèi)出血。因此，已有出血性疾病、或有潛在出血危險者慎用或禁用。2）華法林可通過胎盤，妊娠期禁用。第一百一十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3）皮膚出血壞死：女性多見，可發(fā)生在腿部、乳房、外生殖器等部位，可伴疼痛。常發(fā)生在用藥的第一周內(nèi)，主要由于蛋白S、蛋白C半衰期短，在服用華法林早期，其合成抑制就顯示出來，形成短暫的高凝期，致局部小血管血栓形成而皮膚壞死。故應(yīng)先用肝素抗凝劑。第一百一十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日4、實(shí)驗室監(jiān)測：

PT測定：治療的標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度應(yīng)延長PT值至正常的倍，并使用INR值進(jìn)行校正。常規(guī)治療INR為2-3，復(fù)發(fā)性血栓性疾病可提高INR至3-4。由于華法林的毒性與治療劑量十分接近，必須對服藥期間的病人進(jìn)行密切的PT監(jiān)測。開始每天檢測，3-5天后改為每周2-3次，以后根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。第一百一十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日注意不同的病人之間差異大以下情況對結(jié)果會有干擾飲食中富含維生素K其他藥物影響（很多常用藥物被證明對香豆素/華法令治療有干擾）其他病理因素第一百一十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日口服抗凝藥物監(jiān)測的推薦治療范圍種類INR范圍（ACCP1，1998）

目標(biāo)值（BCSH2，1998）靜脈血栓的預(yù)防（高風(fēng)險的外科手術(shù)）

2.0-3.0--靜脈血栓和肺栓塞的治療2.0-3.02.5系統(tǒng)栓塞的預(yù)防心臟瓣膜疾病急性心肌梗塞房顫OAT治療期間反復(fù)VTE*，抗磷脂綜合征3.5機(jī)械修復(fù)瓣膜2.5-3.5反復(fù)心肌梗塞的預(yù)防1.ACCP：美國胸部外科協(xié)會2.BCSH：英國血液標(biāo)準(zhǔn)化委員會VTE：靜脈血栓栓塞第一百一十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日普通肝素治療的監(jiān)測由不同分子量的多糖鏈組成。1/3的多糖鏈上具有能與抗凝血酶緊密結(jié)合的五糖結(jié)構(gòu)分子量：2，000到40，000道爾頓（平均15，000D）肝素適用于預(yù)防和治療

作用：1）加速AT和肝素輔因子Ⅱ?qū)δ傅臏缁钭饔?，可提高這種滅活作用數(shù)百倍至1000倍。2）增強(qiáng)AT對其他活化凝血因子的中和作用，如因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa等。3）促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，增強(qiáng)纖溶活性。4）有抑制血小板活性、誘導(dǎo)血小板減少的可能。第一百一十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日普通肝素的抗凝原理第一百一十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥：1）用于靜脈血栓形成、動脈栓塞、肺栓塞、心肌梗死、腦血栓形成、各種原因引起的DIC等的綜合治療。2）預(yù)防大手術(shù)后的血栓形成，如腹部、盆腔、骨科下肢手術(shù)后，需要術(shù)后長期臥床者，或術(shù)前已有血栓前狀態(tài)等。第一百一十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3）預(yù)防血栓性疾病的近期復(fù)發(fā)。4）作為血管外科手術(shù)、斷肢/斷指再植等手術(shù)中抗凝的首選藥物。第一百一十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日副作用：1）出血，其發(fā)生率約為7%-10%，有時后果嚴(yán)重，因此，以下情況禁用或慎用：活動性消化性潰瘍、腦血管意外、腦外科手術(shù)、惡性高血壓、視網(wǎng)膜血管病變、活動性肺結(jié)核伴喀血、有出血性疾病或有出血傾向者、嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、妊娠與產(chǎn)后等。第一百二十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2）血小板減少，發(fā)生率約為1%-24%，多發(fā)生在用藥后的1-3周內(nèi)。3）骨質(zhì)疏松，主要發(fā)生在長期較大劑量應(yīng)用者。4）過敏反應(yīng)。第一百二十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日實(shí)驗室監(jiān)測：1）血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周1-2次，若低于50×109/L需停藥。2）APTT：通常在應(yīng)用肝素6小時后檢測APTT，一般以比對照延長1.5倍為宜，不宜超過正常對照的2-2.5倍。第一百二十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日APTT：適用于肝素監(jiān)測，但對不僅僅是肝素引起的凝血異常同樣敏感，如：肝素、OAT重疊治療或溶栓治療對小劑量的預(yù)防用肝素不敏感小劑量時，引起APTT延長的其他情況凝血因子的缺乏或存在抑制物狼瘡抗凝物的存在大劑量肝素可能引起低于治療量的APTT表現(xiàn)第一百二十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3）AT：主要用于較大劑量和持續(xù)應(yīng)用肝素時的監(jiān)測。由于有AT消耗性減少的情況存在，若在AT水平尚未恢復(fù)時停用肝素，有誘發(fā)血栓形成的危險性。AT活性應(yīng)維持在80%-120%。4）普通肝素水平監(jiān)測。第一百二十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日普通肝素治療靜脈血栓栓塞監(jiān)測的指標(biāo)給藥方式標(biāo)本采集時間肝素水平*（IU/ml）APTT比率**（患者/正常參考值）靜脈持續(xù)滴注任何時間0.3-0.62-3皮下給藥下一次注射前1小時0.151.5兩次注射之間0.3-0.62-3由于不同國家的推薦*以及不同APTT試劑的使用**，以上各值可能會有不同第一百二十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日低分子肝素（LMWH）1、作用：

LMWH是通過對肝素的酶解或化學(xué)解聚獲得的分子量為：2，000到12，000道爾頓（平均5，000D）其主要作用于普通肝素相似，但更具有優(yōu)越性，主要區(qū)別為：1）抗凝血酶作用較弱，而抗因子Ⅹa作用較強(qiáng)，一般認(rèn)為抗因子Ⅹa作用與藥物抗凝及抗血栓形成能力相關(guān)，而抗凝血酶作用則與藥物的出血并發(fā)癥相關(guān)。第一百二十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2）LMWH由于去除了部分血小板結(jié)合點(diǎn)，故用藥后誘發(fā)血小板減少及功能障礙的發(fā)生相對較少。3）對AT的依賴性較小，故不宜誘發(fā)AT水平的降低。4）皮下注射吸收高（約90%，普通肝素僅50%），半衰期長（抗Ⅹa作用可持續(xù)24小時，普通肝素僅0.6小時）。5）促纖溶活性更高。第一百二十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日2、適應(yīng)癥：同普通肝素。3、副作用：同普通肝素類似，但治療劑量下出血及血小板減少的發(fā)生率較普通肝素低，尚未見發(fā)生骨質(zhì)疏松報道。第一百二十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日4、實(shí)驗室監(jiān)測：1）血小板計數(shù)：用藥前及用藥后每周1-2次，若低于50×109/L需停藥。2）常規(guī)治療劑量無需做APTT，AT等監(jiān)測。3）LMWH監(jiān)測。第一百二十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日4）目前唯一能對其做特異性監(jiān)測的試驗是血漿的抗Xa因子活性試驗對于LMWH的檢測已有國際化標(biāo)準(zhǔn)（抗-XaIU/ml）在調(diào)整LMWH劑量時（治療量），首次注射后48小時內(nèi)必須行抗-Xa檢測預(yù)防治療時，實(shí)驗室監(jiān)測不是必需的（但是以下情況除外：腎臟疾病、肥胖、有出血或血栓危險）兒科患者強(qiáng)烈建議進(jìn)行實(shí)驗室監(jiān)測第一百三十頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日低分子量肝素治療靜脈血栓栓塞監(jiān)測的指標(biāo)低分子量肝素劑量（抗-XaIU）平均肝素水平（抗-XaIU

/ml）Fragmin?

100U/Kg/12h0.6Fraxiparin?

90U/Kg/12h0.9Lovenox?/Clexane?

100U/Kg/12h1.0Innohep?

175U/Kg/24h0.8不同國家，LMWH的種類和使用劑量有差異

第一百三十一頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日溶血栓治療的監(jiān)測第一百三十二頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

溶栓治療是應(yīng)用藥物將已形成的血栓溶解，促使血管的再通。主要用于血栓栓塞性疾病的治療。臨床常用的溶栓藥物有：鏈激酶、尿激酶等。這些藥物主要通過激活纖溶酶原，活化纖溶系統(tǒng)，溶解血栓中纖維蛋白，或直接裂解纖維蛋白來清除血管中的血栓。實(shí)驗室監(jiān)測的主要目標(biāo)是纖維蛋白（原）及其降解產(chǎn)物。第一百三十三頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日1、適應(yīng)癥：深靜脈血栓形成、急性心肌梗死、肺栓塞、腦血栓、視網(wǎng)膜中央靜脈血栓形成以及肝、腎、腸系膜靜脈血栓形成等。2、副作用：主要副作用是出血。引起出血的原因是由于藥物所致血液中纖維蛋白原及部分凝血因子的過多降解，使血液處于低凝狀態(tài)有關(guān)。第一百三十四頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3、實(shí)驗室監(jiān)測：1）FIB：應(yīng)維持FIB定量在，較為適宜，極限不應(yīng)低于1.0g/L。否則易發(fā)生出血。2）TT：溶栓治療效果判斷一般認(rèn)為應(yīng)維持在正常對照的倍為宜。極限不應(yīng)超過正常對照的3-4倍。3）FDP：正常值血清含量﹤10mg/L。溶栓治療維持FDP值在300-400mg/L。4）D-二聚體：隨著用藥的過程逐漸升高，用以監(jiān)測治療的效果。第一百三十五頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日血凝試驗需要注意的問題第一百三十六頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日

首先，我們必須認(rèn)識到，血栓與止血試驗結(jié)果錯誤的發(fā)生大多來自分析前，因此保證止凝血試驗標(biāo)本的質(zhì)量對實(shí)驗結(jié)果準(zhǔn)確性的保證非常重要。無論是用于出血與血栓性疾病的篩查和實(shí)驗診斷，血栓與止血試驗的錯誤可影響患者的診斷和治療。第一百三十七頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日（一）患者狀態(tài)的影響1、年齡：以年齡不同所確定的參考范圍解釋新生兒和嬰兒的止凝血試驗結(jié)果非常重要，有很多學(xué)者報道了年齡與性別對血小板功能和凝血活性的影響。2、ABO血型：O型血患者較其他血型患者血漿vWF和因子Ⅷ活性低。第一百三十八頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日3、季節(jié)變化：清晨血小板最易激活，心肌梗死的發(fā)病率最高；寒冷季節(jié)，血凝活性增加，使心肌梗死和猝死的發(fā)病率增加。4、生活習(xí)慣：吸煙可使血漿纖維蛋白原、vWF和其他凝血因子水平增加，并可使凝血酶生成及血小板激活增加；紅葡萄酒有抗氧化和抗血栓的作用，中度酒（乙醇）的飲用，可抑制血小板的反應(yīng)性。第一百三十九頁，共一百五十七頁，2022年，8月28日5、藥物：阿司匹林、非類固醇抗炎藥，激素替代療法藥物、避孕藥等。6、身體狀態(tài)，疾病：月經(jīng)期、妊娠期、貧血和紅細(xì)胞增多癥等。第一百四十頁，共一百五十七頁，