標(biāo)準(zhǔn)治療指南(Standard Therapeutic Guidelines,STGs)課件

1標(biāo)準(zhǔn)治療指南(StandardTherapeuticGuidelines,STGs)DrugandTherapeuticsCommittee藥物與治療學(xué)委員會(huì)肖永紅大綱STGs定義簡(jiǎn)介STGs的優(yōu)點(diǎn)STGs的缺點(diǎn)建立和實(shí)施指南

總結(jié)STGs定義有助于醫(yī)生或患者在特定臨床條件下確定恰當(dāng)醫(yī)療保健決定的系統(tǒng)性陳述(規(guī)定)。AsystematicallydevelopedstatementdesignedtoassistpractitionersandpatientsinmakingdecisionsaboutappropriatehealthcareforspecificclinicalcircumstancesSTGs對(duì)衛(wèi)生保健人員的益處為從業(yè)醫(yī)生提供標(biāo)準(zhǔn)指南，指導(dǎo)醫(yī)生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;促進(jìn)優(yōu)質(zhì)服務(wù)使病人得到最好的治療;使用處方集藥物或基本藥物，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的這些藥物;為所有從業(yè)醫(yī)生,特別是那些技術(shù)水平比較低的，提供幫助;使從業(yè)醫(yī)生能夠?qū)Ｗ⒂谧龀稣_診斷.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的益處評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)專業(yè)人員服務(wù)質(zhì)量提供基礎(chǔ)依據(jù);依據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提供有效的治療;提供控制費(fèi)用系統(tǒng);向病人提供所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)信息;對(duì)特殊疾病，如ARI或TB等提供完整的方案.對(duì)藥品供應(yīng)的益處使用指南醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)只需要提供指南中的藥物,簡(jiǎn)化處方集藥物或利于基本藥物推廣;為藥品預(yù)計(jì)和訂購(gòu)提供信息;為購(gòu)買預(yù)包裝藥品提供信息.對(duì)患者的益處病人可接受最佳藥物治療;病人能獲得各級(jí)各地醫(yī)療人員提供的持續(xù)性的、可預(yù)測(cè)的治療;通過(guò)指南持續(xù)使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療結(jié)果;降低費(fèi)用(優(yōu)秀的性價(jià)比,cost/effective)指南的制訂(1)建立STG委員會(huì)制定綜合發(fā)展規(guī)劃選擇發(fā)展模式組織書(shū)寫(xiě)人員和審核人員確定STG所針對(duì)的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經(jīng)濟(jì)有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時(shí)使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用指南的制定（3）起草STG大綱廣泛征求意見(jiàn)選擇進(jìn)行試點(diǎn)出版宣傳官方發(fā)布培訓(xùn)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)修訂和更新指南的制定(5)確定指南所要涉及的疾病

針對(duì)性：僅針對(duì)一個(gè)問(wèn)題制定標(biāo)準(zhǔn)化治療方案

選擇性：針對(duì)少數(shù)需要優(yōu)先考慮的問(wèn)題制定治療方案全面性：針對(duì)最主要的疾病制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案應(yīng)重點(diǎn)考慮的問(wèn)題以循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)選用經(jīng)濟(jì)有效的治療(COST/EFFECTIVE)僅使用處方藥物請(qǐng)名醫(yī)或?qū)＜覅⑴c指南的執(zhí)行由衛(wèi)生行政官員主持,官方發(fā)布(依據(jù)指南的主辦方而定)初期培訓(xùn)執(zhí)行指南的重要概念在開(kāi)始應(yīng)用前提供培訓(xùn)后續(xù)訓(xùn)練:工作中指導(dǎo),監(jiān)督,反饋打印參考資料STG的參考手冊(cè)，海報(bào)和培訓(xùn)材料監(jiān)督管理:DTC的責(zé)任使用結(jié)果評(píng)估舉例：社區(qū)獲得性肺炎指南1998,IDSA;2000,IDSA,revised2003,IDSA,updated1993,ATS2001,ATS,revised2007,IDSA/ATSCAP的流行病學(xué)：發(fā)病率全球1～30/1000/年，歐美國(guó)家5～11/1000/年美國(guó)普通人群:1-11.6/1000，>65歲:25-44/1000，護(hù)理院>65歲:68-114/1000；美國(guó):560萬(wàn)病人/年,110萬(wàn)入院;第6位死亡原因,45,000人/年;感染性疾病中首位死因;化費(fèi)84億美元;CAP中15％～50％需住院（美，英，西班牙）住院CAP中5％～10％需入ICU（英，西班牙）證據(jù)水平近年在增加的病原體結(jié)核分枝桿菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少見(jiàn)病原體細(xì)菌：諾卡菌屬、分枝菌屬（如鳥(niǎo)分枝桿菌）真菌：曲霉菌、念珠菌屬、隱球菌屬、根霉菌病毒：?jiǎn)渭儼捳畈《?、巨?xì)胞病毒弓形體屬CAP相關(guān)病原體免疫健全宿主CAP少見(jiàn)病原體腦膜炎奈瑟菌化膿性鏈球菌α-溶血鏈球菌（如米勒鏈球菌）考克斯體鸚鵡熱衣原體真菌（組織胞漿菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒(流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒)CAP相關(guān)病原體關(guān)于微生物學(xué)診斷：基本觀點(diǎn)ATS2001年主張門診治療的CAP病人不常規(guī)進(jìn)行微生物學(xué)檢查IDSA2001年指南主張所有CAP都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行微生物學(xué)檢查，有利于合理選擇抗生素。但2004年關(guān)于指南update中表示“門診病人不做病原學(xué)檢查被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)的方法”。但同時(shí)指出，在有指征的病人留取痰標(biāo)本涂片。干燥后保存（不染色），對(duì)以后可能是有用的IDSA/ATS新指南認(rèn)為門診CAP病原學(xué)檢查是隨意的?？咕委煷蠖嗳允墙?jīng)驗(yàn)性。但病毒（特別是有重要流行病學(xué)意義者）、軍團(tuán)菌、結(jié)核、CA-MRSA、地方性真菌等懷疑時(shí)病原學(xué)診斷是必要的和重要的培養(yǎng)結(jié)果的解釋確定的病原學(xué)診斷：從無(wú)污染標(biāo)本（血液、胸液、經(jīng)支氣管吸引或經(jīng)胸壁穿刺）發(fā)現(xiàn)病原體，或者從呼吸道分泌物發(fā)現(xiàn)不在上呼吸道定植的可能病原體（如結(jié)核分枝桿菌、軍團(tuán)菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原學(xué)診斷：①呼吸道分泌物（咳痰或支氣管鏡吸引物）涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)可能的肺部病原體且與臨床相符合；②定量培養(yǎng)達(dá)到有意義生長(zhǎng)濃度或半定量培養(yǎng)中至重度生長(zhǎng)。IDSA/ATS：擴(kuò)展病原學(xué)診斷試驗(yàn)的臨床指征指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團(tuán)菌(Lp)UAT肺鏈(Sp)UAT其他入住ICU×××××a門診抗菌治療無(wú)效×××空洞浸潤(rùn)×××b白細(xì)胞減少××酗酒××××慢性重癥肝病××重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病××無(wú)脾（解剖性或功能性）××近2周旅游××cLp-UAT(+)×dSp-UAT(+)××胸液×××××a氣管吸引物或BALFb真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)c按暴露情況選擇d軍團(tuán)菌特殊培養(yǎng)基CAP嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)方法PSICURB-65(神志、尿素氮、呼吸、血壓、≥65歲)ATS重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)IDSA/ATS新指南與過(guò)去不同，較多地采用CURB-65指標(biāo)，而不是PSI。門診、住院和入住ICU各指南的標(biāo)準(zhǔn)大體相似嚴(yán)重性評(píng)估－對(duì)于確診為社區(qū)病人CAP的管理

(CRB-65score)UPDATED2004.任何:神志不清*呼吸≥30/min血壓(SBP<90mmHgorDBP≤60mmHg)年齡≥65years01or23or4CRB-65score可能適合家庭護(hù)理考慮醫(yī)院治療緊急入院*DefinedasaMetalTestScoreof8orless,ornewdisorientationinperson,placeortimeIDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)門診

1、原來(lái)健康者最近3月內(nèi)未用過(guò)抗生素

2、合并癥（慢心、肺、肝、腎疾病，糖尿病，腫瘤等）或最近3月內(nèi)應(yīng)用過(guò)抗生素

A大環(huán)內(nèi)酯類B多西環(huán)素A呼吸喹諾酮(莫西、吉米、左氧750mg)B新大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類優(yōu)選高劑量阿莫西林/克拉維酸或頭孢曲松、頭孢呋辛、多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯高水平耐藥(MIC≥16μg/ml)Sp菌株高感染率(＞25％)地區(qū)，無(wú)合并癥CAP考慮采用(2)所列藥物病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)住院(非ICU)

A.呼吸喹諾酮類B.新大環(huán)內(nèi)酯類+β-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦。選擇性病例應(yīng)用厄他培南）；多西環(huán)素可代替大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素過(guò)敏者用呼吸喹諾酮。IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案病人情況優(yōu)選抗菌治療意見(jiàn)ICU

通常情況

特殊考慮銅綠假單胞菌

CA+MRSAβ-內(nèi)酰胺類(噻肟、曲松、氨芐西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹諾酮類呼吸喹諾酮+氨曲南(青霉素過(guò)敏)A.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+環(huán)丙沙星B.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類+抗肺球喹諾酮類。青霉素過(guò)敏者以氨曲南代替上述β-lact萬(wàn)古霉素或利奈唑胺IDSA/ATS關(guān)于CAP經(jīng)驗(yàn)抗菌治療的推薦方案定義：CAP盡管給予抗菌治療，沒(méi)有出現(xiàn)足夠的臨床反應(yīng)6％~15％的住院CAP對(duì)初始抗菌治療沒(méi)有反應(yīng)。非住院病人抗菌治療失敗率不清楚。治療無(wú)反應(yīng)病人較有反應(yīng)病人總體病死率增加數(shù)倍，可達(dá)49％。另有報(bào)道早期失敗病例其病死率為27％。在無(wú)反應(yīng)組患者APACHⅡ評(píng)分不是死亡相關(guān)的唯一獨(dú)立因素，提示過(guò)高的病死率還與病情嚴(yán)重程度以外的其他因素即治療反應(yīng)相關(guān)。無(wú)反應(yīng)性肺炎的處理無(wú)反應(yīng)CAP的病因和類型無(wú)改善 早期（治療<72h）：正常 延期：√耐藥

√肺炎旁滲液/膿胸

√醫(yī)院二重感染（NP、肺外）

√非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管類、藥物熱惡化或進(jìn)展 早期(治療<72h):病情嚴(yán)重、耐藥、遷徙性感染、誤診 延期：醫(yī)