肛瘺相關(guān)知識

肛痿相關(guān)知識【概述】肛管直腸痿主要侵犯肛管，很少涉及直腸，故常稱為肛痿，是與會陰區(qū)皮膚相通的肉芽腫性管道，內(nèi)多位于齒線附近，外位于肛周、皮膚處。整個痿管壁由增厚的纖維組織組成，內(nèi)復(fù)一層肉芽組織，經(jīng)久不愈。發(fā)病率僅次于痔，多見于男性青壯年，可能與男性的性激素靶器官之一的皮脂腺分泌旺盛有關(guān)。【診斷】目前多按肛管與括約肌的關(guān)系將肛痿分為4類。括約肌間肛痿多為低位肛痿，最常見，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。痿管只穿過內(nèi)括約肌，外常只有一個，距肛緣較近，約3?5cm。少數(shù)痿管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間痿。經(jīng)括約肌肛痿可以為低位或高位肛痿，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。痿管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外常有數(shù)個，并有支管互相溝通。外距肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)痿管向上穿過肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸痿。括約肌上肛痿為高位肛痿，少見，占5%。痿管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于痿管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術(shù)。括約肌外肛痿最少見，占1%,為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。痿管穿過肛提肌直接與直腸相通。這種肛痿常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類在高低位方面較細(xì)致，有利于手術(shù)方法的選擇。如肛管左右側(cè)均有外，應(yīng)考慮為“蹄鐵型”肛痿。這是一種特殊型的貫通括約肌肛痿，也是一種高位彎型肛痿，痿管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)，而外數(shù)目可多個，分散在肛門左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛痿又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。肛痿的外與內(nèi)的部位有何規(guī)律性？Goodsall(19)曾提出：在肛門中點(diǎn)劃一橫線，若肛痿外在此線前方，痿管常呈直線走向肛管，且內(nèi)位于外的相應(yīng)位置；若外在橫線后方，痿管常呈彎型，且內(nèi)多在肛管后正中處，一般稱此為Goodsall規(guī)律。多數(shù)肛痿符合以上規(guī)律，但也有例外，如前方高位蹄鐵型肛痿可能是彎型，后方低位肛周膿腫可能是直型。臨床上觀察到，肛痿的直與彎，除與肛管的前、后有關(guān)系外，與肛痿的高位及低位，與外距肛緣的遠(yuǎn)近，都有一定關(guān)系。Cirocco(1992)曾對一組肛痿病例進(jìn)行回顧性分析，以檢驗(yàn)Goodsall規(guī)律預(yù)測肛痿走行的準(zhǔn)確性，認(rèn)為該規(guī)律對預(yù)測后方外的肛痿走行相當(dāng)準(zhǔn)確，特別是女病人，有97%內(nèi)位于后正中肛隱窩，但對前方外的肛痿預(yù)測不準(zhǔn)，僅49%有放射狀痿管符合該規(guī)律，因Goodsall未認(rèn)識到前方肛痿也有9%起源于前正中肛隱窩。直腸指診：在內(nèi)處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)。探針檢查，只在治療中應(yīng)用，一般不能作為診斷用，防止穿破痿管壁，造成假內(nèi)。X線造影，自外注入30%?40%碘油，照相可見痿管分布，多用于高位肛痿及蹄鐵形肛痿。影像學(xué)檢查：Yang(1993)對臨床疑有肛管直腸膿腫或痿管17例，6例臨床上疑有膿腫，肛管超聲AUS檢查也有膿腫表現(xiàn)；另外82%(9/11)AUS查出有痿管，而臨床常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)。Lunniss(1994)對比了AUS及磁共振成像檢查，認(rèn)為前者對括約肌間痿有時(shí)有確診價(jià)值，而無法確診括約肌外痿及經(jīng)括約肌痿，而后者對復(fù)雜性高位肛痿，蹄鐵型肛痿及臨床難以確診的疑難病例有絕對的優(yōu)越性和準(zhǔn)確率?！局委煷胧扛仞舨荒茏杂?，必須手術(shù)治療。手術(shù)治療原則是將痿管全部切開，必要時(shí)將痿管周圍瘢痕組織同時(shí)切除，使傷自基底向上逐漸愈合。根據(jù)痿管深淺、曲直，可選用掛線療法、肛痿切開或切除術(shù)。少數(shù)可行肛痿切除后一期縫合或游離植皮。掛線療法這是一種痿管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機(jī)械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用)，使結(jié)扎處組織發(fā)生血運(yùn)障礙，逐漸壓迫坯煞費(fèi)苦心；同時(shí)結(jié)扎線可作為痿管引流物，使痿道內(nèi)滲液排出，防止急性感染發(fā)生。在表面組織切割的過程中，基底創(chuàng)面同時(shí)開始逐漸愈合。此種逐漸切割痿道的方法最大優(yōu)點(diǎn)是肛管括約肌雖被切斷，但不致因括約肌收縮過多而改變位置，一般不會造成肛門失禁。本法適用于距離肛門3?5cm以內(nèi)，有內(nèi)外低位或高位單純性直痿，或作為復(fù)雜性肛痿切開或切除的輔助方法：方法⑴側(cè)臥位，先在探針尾端縛一橡皮筋，再將探針頭自痿管外輕輕向內(nèi)探入，在肛管齒線附近處找到內(nèi)；然后將食指伸入肛管，摸查探針頭，將探針頭彎曲，從肛門拉出。注意在插入探針時(shí)不能用暴力，以防造成假道。⑵將探針頭從痿管內(nèi)完全拉出，使橡皮筋經(jīng)過痿管外進(jìn)入痿管。⑶提起橡皮筋，切開痿管內(nèi)外之間的皮膚層，拉緊像皮筋，緊貼皮下組織用止血鉗將其夾?。辉谥寡Q下方用粗絲線收緊橡皮筋并做雙重結(jié)扎，然后松開止血鉗。切敷以凡士林紗布，術(shù)后每天用熱1：50高錳酸鉀溶液坐浴，并更換敷料，一般在術(shù)后10d左右，肛痿組織被橡皮筋切開，2?3周后創(chuàng)即能愈合。本法優(yōu)點(diǎn)是⑴手術(shù)簡單，操作快，出血少。⑵在橡皮筋未能脫落時(shí)，皮膚切一般不會發(fā)生“架橋”。⑶換藥方便。保持掛線成功的要點(diǎn)⑴要準(zhǔn)確地找到內(nèi)，一般在探針穿出內(nèi)時(shí)，如不出血，證明內(nèi)位置多正確。⑵傷必須從基底部開始，使肛管內(nèi)傷先行愈合，防止表面皮膚過早粘連封。一般橡皮筋在7?10d可以脫落。若10d后還不脫落，說明結(jié)扎橡皮筋的絲線較松，需要再緊一次。（二）肛痿切開術(shù)手術(shù)原則是將痿管全部切開，并將切兩側(cè)邊緣的瘢痕組織充分切除，使引流通暢，切逐漸愈合。本法僅適用于低位直型或彎型肛痿。操作方法如下。正確探查內(nèi)尋找內(nèi)的操作與掛線療法相同，探得內(nèi)后，將探針拉出肛門外，如痿管彎曲或有分支，探針不能探入內(nèi)，則由外注入1%美藍(lán)色素溶液少許，以確定內(nèi)部位，再由外以有槽探針探查，將管道逐步切開，探查，直至探到內(nèi)為止。如仔細(xì)探查仍不能找到內(nèi)，可將疑有病變的肛竇作為內(nèi)處理。切開痿管并充分切除邊緣組織切開痿管的全部表淺組織，由外到內(nèi)及相應(yīng)的肛管括約肌纖維。痿管切開后應(yīng)檢查有無支管，如發(fā)現(xiàn)也應(yīng)切開。痿管全部切開后即將腐爛肉芽組織搔刮干凈，一般不需要將整個痿管切除，以免創(chuàng)面過大。最后修剪傷邊緣，使傷呈底小大的“V”字形，便于傷深部先行愈合。肛管括約肌切斷術(shù)中應(yīng)仔細(xì)摸清探針位置與肛管直腸環(huán)的關(guān)系，如探針在肛管直腸環(huán)下方進(jìn)入，雖全部切開痿管及大部外括約肌及相應(yīng)內(nèi)括約肌，由于保存了恥骨直腸肌，不致引起肛門失禁，如探針在肛管直腸環(huán)上方進(jìn)入直腸（如括約肌上肛痿，括約肌外肛痿），則不可做痿管切開術(shù)，應(yīng)做掛線療法或掛線分期手術(shù)。第一期將環(huán)下方的痿管切開或切除，環(huán)上方痿管掛上粗絲淺，并扎緊。第二期手術(shù)俟大部分外部傷愈合后，肛管直腸環(huán)已有粘連固定，再沿掛線處切開肛管直腸環(huán)。痿管切開后，其后壁肉芽組織可用刮匙刮去，一般不必切除，以減少出血和避免損傷后壁的括約肌。切除痿管組織應(yīng)送病理檢查。傷處理術(shù)后傷的處理往往關(guān)系到手術(shù)的成敗，關(guān)鍵在于保持傷由基底部逐漸向表面愈合。每日更換敷料一次，最好在排便后進(jìn)行，傷內(nèi)填充敷料逐漸減少，直到肛管內(nèi)創(chuàng)愈合為止。每隔數(shù)日做直腸指檢可以擴(kuò)張肛管，更可防止橋形粘連，避免假愈合。（三）肛痿切除術(shù)與切開術(shù)不同之處在于將痿管全部切除直至健康組織。本法又適用于管道較纖維化的低位肛痿。方法：先從痿管外注入1%美藍(lán)，繼用探針從外輕輕插入，經(jīng)內(nèi)穿出。用組織鉗夾住外的皮膚，切開痿管外周圍的皮膚和皮下組織，再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍(lán)的管壁、內(nèi)和痿管周圍的所有瘢痕組織，使創(chuàng)完全敞開。仔細(xì)止血后，創(chuàng)內(nèi)填以碘仿紗條或凡士林紗布。肛痿切除一期縫合本法始于Tuttle(1903)，但未能推廣，原因可能是，理論上不太充足；手術(shù)結(jié)果不滿意；許多肛腸外科專家反對。至1949年，Starr又再次提出此法，并提出一些有效措施，效果較滿意，才得以推廣。本法僅適用于單純性或復(fù)雜性低位直型肛痿，如觸到痿管呈硬索狀，則效果更好。手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前腸道要準(zhǔn)備，手術(shù)前后應(yīng)用抗生素，手術(shù)后大便要控制5?6d。②痿管要全部切除，留下新鮮創(chuàng)面，保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。③皮膚及皮下脂肪不能切除過多，便于傷縫合。因此，高位彎型肛痿不宜縫合，因其分支較多，常需切除過多的組織才能切凈其分支。④各層傷要完全縫合對齊，不留死腔。⑤術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，防止污染，如切破痿管等。綜合國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的肛痿切除縫合術(shù)1064例，一期愈合率為73.4%?97.6%，傷愈合時(shí)間為20?22d，—期愈合較低的多為復(fù)雜性高位肛痿。肛痿切除后植皮肛痿切除后，若創(chuàng)面過大、表淺而又無特殊并發(fā)癥者，可考慮游離植皮。手術(shù)前后要求同肛痿切除一期縫合術(shù)。手術(shù)要點(diǎn)：①創(chuàng)面應(yīng)平坦，止血要完全。②游離植皮區(qū)皮膚縫合要完全，并要加壓固定包扎，防止創(chuàng)面下存留氣體或血液，這是手術(shù)成功的重要措施之一。③若創(chuàng)面滲血較多，則需延遲植皮，即先在創(chuàng)面敷以凡士林紗布，2?3d后再做游離植皮。Hughes(1953)報(bào)道40例，有30例植皮完全成功，其余大部成活。Goligher（1975）報(bào)告22例，均為低位肛痿，效果較差，僅13例完全成活。（六）蹄鐵型肛痿的治療應(yīng)采用痿管切開加掛線療法。如后蹄鐵型肛痿，先用有槽探針從兩側(cè)外插入，逐步切開痿管，直到兩側(cè)管道在接近后中線相遇時(shí)，再用有槽探針仔細(xì)地探查內(nèi)。內(nèi)多在肛管后中線附近的齒線處，如痿管在肛管直腸環(huán)下方通過，可一次全部切開痿管和外括約肌皮下部和淺部。如內(nèi)過高，痿管通過肛管直腸環(huán)的上方，須采用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的痿管，然后用橡皮筋由剩余的管道插入，經(jīng)內(nèi)引出，縛在肛管直腸環(huán)上，這可避免因一次切斷肛管直腸環(huán)而造成肛門失禁。然后剪除切邊緣的皮膚和皮下組織，使創(chuàng)面敞開，并刮除痿管壁的肉芽組織。創(chuàng)面填以碘仿或凡士林紗條。（七）滑動性粘膜瓣前移閉合內(nèi)完整切除痿管和內(nèi)后，應(yīng)用粘膜瓣移位修補(bǔ)直腸處缺損，該瓣實(shí)際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強(qiáng)度。本法優(yōu)點(diǎn)：①保留了大部分括約肌，適用直腸陰道痿及高位經(jīng)括約肌肛痿；②瘢痕形成少；③避免了解剖畸形；④不需要做保護(hù)性腸造分流。Aquilar等（1985）曾用此法治療189例高位經(jīng)括約肌肛痿，效果良好，復(fù)發(fā)率僅2%，但污染內(nèi)褲及狹窄為8%，輕度排氣失禁為7%，液便失禁為6%。Wedell等（1987）報(bào)告30例，29例有良好效果。Jones等（1987）應(yīng)用此法治療因克隆病所致肛痿成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高。但也有作者采用直接縫合內(nèi)的方法。手術(shù)后護(hù)理肛痿術(shù)后傷敷料更換的好壞，是手術(shù)成功與否的一個關(guān)鍵問題。即使手術(shù)成功，若忽視了傷的敷料更換，手術(shù)也常易失敗。因此，經(jīng)治醫(yī)生必須親自更換敷料，或至少要定期檢查傷。敷料更換注意事項(xiàng)：①坐浴及沖洗：術(shù)后每天應(yīng)行坐浴，尤其是便后坐浴不能忽視。要保證傷清潔，加速愈合。對大的傷應(yīng)進(jìn)行傷沖洗，先用過氧化氫溶液，然后用溫生理鹽水或抗生素溶液進(jìn)行傷沖洗。沖洗時(shí)應(yīng)保持一定壓力，以便使清洗液達(dá)到傷的每一個角落。②敷料：傷內(nèi)敷料可防止傷表面粘連（皮膚架橋），因此創(chuàng)面應(yīng)底小大，能自下而上地愈合。若取出敷料時(shí)，發(fā)現(xiàn)傷內(nèi)有膿液，提示有殘余膿腔，應(yīng)即時(shí)擴(kuò)大引流，否則傷不會愈合。③直腸指診：可發(fā)現(xiàn)傷內(nèi)有無死腔及膿液存留，此外也可發(fā)現(xiàn)有無肛門狹窄傾向，如有則應(yīng)定期擴(kuò)肛治療。因此要定期行直腸指診?！静∫?qū)W】肛管直腸周圍膿腫有兩大類：一類與肛腺及肛痿有關(guān)，稱為“原發(fā)性急性肛腺肌間痿管性膿腫”簡稱“痿管性膿腫”，較多見；一類與肛腺及肛痿無關(guān)，稱為“急性非肛腺性非痿管性膿腫”，簡稱“非痿管性膿腫”較少見。肛痿多為一般化膿性感染所致，少數(shù)為特異性感染，如結(jié)核、克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎更少見。直腸肛管外傷繼發(fā)感染也可形成肛痿，直腸肛管惡性腫瘤也可潰破成痿管，但都少見，與一般化膿性肛痿有明顯區(qū)別。有人推測性激素的影響是肛痿發(fā)生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男青年較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛痿發(fā)病率較高。而女性肛管導(dǎo)管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛痿發(fā)病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時(shí)，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛痿少見?！静±砀淖儭扛仞粲性l(fā)性內(nèi)、痿管、支管和繼發(fā)性外。內(nèi)即感染源的入，多在肛竇內(nèi)及其附近，后正中線的兩側(cè)多見，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。痿管有直有彎，少數(shù)有分支。外即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚外，由于原發(fā)病灶不斷經(jīng)內(nèi)進(jìn)入管道，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。一般單純性肛痿只有一個內(nèi)和一個外，這類最多見。若外暫時(shí)封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外可再穿破或在其他處形成另一外。如此反復(fù)發(fā)作，便病變范圍擴(kuò)大或有時(shí)造成幾個外，與內(nèi)相通，這種肛痿稱為復(fù)雜性肛痿，即有一個內(nèi)與多個外。但有人認(rèn)為，復(fù)雜性肛痿不應(yīng)以外的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者。雖然這種肛痿只有一個外及一個內(nèi)，但治療比較復(fù)雜，故稱為復(fù)雜性肛痿。相反，有時(shí)肛痿雖有多個外，但治療并不復(fù)雜。【