修改醫(yī)學(xué)倫理學(xué) (2)課件

醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)患關(guān)系

案例1：拒絕簽字、胎婦雙亡2007年11月21日,懷孕9個月的李麗云因呼吸困難,在同居男子肖志軍的陪同下赴北京某醫(yī)院檢查,醫(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)孕婦及胎兒均生命垂危。由于肖志軍多次拒絕在手術(shù)單上簽字,最終孕婦及體內(nèi)胎兒不治身亡。案例2：醫(yī)生簽字、母子平安2008年1月11日，在浙江德清縣人民醫(yī)院，產(chǎn)婦周發(fā)芝大出血，生命垂危，需要切除子宮挽救生命，但患者丈夫拒絕簽字同意手術(shù)。這家醫(yī)院作出了與北京朝陽醫(yī)院不同的決定，由兩名主治醫(yī)生聯(lián)合簽字手術(shù)，產(chǎn)婦順利產(chǎn)下一名男嬰，母子平安。希波克拉底誓言仰賴醫(yī)神阿波羅·埃斯克雷波斯及天地諾神為證，鄙人敬謹(jǐn)直誓，愿以自身能力及判斷力所及，遵守此約。凡授我藝者，敬之如父母，作為終身同業(yè)伴侶，彼有急需，我接濟(jì)之。視彼兒女，猶我兄弟，如欲受業(yè)，當(dāng)免費并無條件傳授之。凡我所知，無論口授書傳，俱傳之吾與吾師之子及發(fā)誓遵守此約之生徒，此外不傳與他人。我愿盡余之能力與判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條，并檢柬一切墮落和害人行為，我不得將危害藥品給與他人，并不作該項之指導(dǎo)，雖有人請求亦必不與之。尤不為婦人施墮胎手術(shù)。我愿以此純潔與神圣之精神，終身執(zhí)行我職務(wù)。凡患結(jié)石者，我不施手術(shù)，此則有待于專家為之。

無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸福，并檢點吾身，不作各種害人及惡劣行為，尤不作誘奸之事。凡我所見所聞，無論有無業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者，我愿保守秘密。尚使我嚴(yán)守上述誓言時，請求神祗讓我生命與醫(yī)術(shù)能得無上光榮，我茍違誓，天地鬼神實共亟之。

我國古代醫(yī)德思想“十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。”（《周禮》）“醫(yī)乃仁術(shù)?！笔栉暹^論”；“征四失論”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）東漢“醫(yī)圣”張仲景“精究方術(shù)?！薄吧弦辕熅H之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長全，以養(yǎng)其生?！薄扒谇蠊庞?xùn)，博采眾方。”痛斥“居世之士，曾不留神醫(yī)藥”，“唯名利是務(wù)”《傷寒雜病論》明代外科醫(yī)生陳實功《外科正宗》四卷?！夺t(yī)家五戒十要》：醫(yī)生的專業(yè)學(xué)習(xí)、道德修養(yǎng)、言行舉止、服務(wù)態(tài)度以及如何處理好同行之間的關(guān)系。1978年，美國出版的《生命倫理學(xué)百科全書》，把《醫(yī)家五戒十要》與《希波克拉底誓詞》和《邁蒙尼第斯禱詞》，并列為世界古代醫(yī)德文獻(xiàn)之一。新民主主義革命時期的醫(yī)學(xué)倫理思想

“救死扶傷，實行革命的人道主義?！薄都o(jì)念白求恩》：“一個高尚的人，一個純粹的人，一個有道德的人，一個脫離了低級趣味的人，一個有益于人民的人”她是誰？她，沒有舉世聞名的發(fā)明，卻是中國科學(xué)院第一個女院士；她并未得過什么國際獎，可是國內(nèi)外都尊敬她；她也沒有子女，但千千萬萬的產(chǎn)婦、兒童都叫她媽媽、奶奶…為了降低新生兒和產(chǎn)婦的死亡率，她在百忙的臨床工作中抽出時間親自向孕婦進(jìn)行科普宣傳。誰是當(dāng)代最可愛的人？為了人民的安康與幸福，2003年的春夏之際，在那場沒有硝煙的戰(zhàn)役中，他們用血肉之軀筑起一道不朽的長城，用無私奉獻(xiàn)和赤誠愛心鑄就新時代的英雄群雕……永遠(yuǎn)的白衣戰(zhàn)士

——廣東省中醫(yī)院護(hù)士長葉欣醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究對象123醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究內(nèi)容醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范的內(nèi)容忠于職守、治病救人平等交往、一視同仁文明服務(wù)、舉止端莊廉潔奉公、遵紀(jì)守法保守醫(yī)密、誠實守信互學(xué)互尊、團(tuán)結(jié)協(xié)作嚴(yán)謹(jǐn)求實、奮發(fā)進(jìn)取醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇權(quán)利與義務(wù)良心與榮譽審慎與膽識情感與理智知情同意的要素告知要素能力要素同意要素1、知情同意的含義所謂知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情，并對醫(yī)務(wù)人員采取的防治措施有決定取舍的自主權(quán).24就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員基本情況和醫(yī)學(xué)專長

醫(yī)院規(guī)章制度中與其利益有關(guān)的內(nèi)容醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診斷手段、診斷措施所采用的治療儀器和藥品等的療效、副作用等手術(shù)的成功率、目的、方法、預(yù)期效果、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥以及其他醫(yī)療風(fēng)險告知患者的病情患者所患疾病的治療措施告知患者需要支付的費用

出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的解決程序

知情同意的告知要素☆醫(yī)方告知內(nèi)容☆知情同意的主體；知情同意的同意要素(同意權(quán)的實施)病人在充分理解醫(yī)務(wù)人員提供的相關(guān)診療信息的基礎(chǔ)上，并有能力作出自主、自愿的判斷后，必須作出同意或不同意的決定。知情同意運用中的具體問題

☆知情同意與特殊干預(yù)權(quán)醫(yī)療干預(yù)權(quán)，又稱醫(yī)生干涉權(quán)，是在醫(yī)學(xué)倫理原則指導(dǎo)下，醫(yī)生為病人利益或他人和社會利益，對病人自主權(quán)進(jìn)行干預(yù)和限制，并由醫(yī)生作出決定的一種醫(yī)療倫理行為。它主要適用于以下幾種情況：①病人缺乏理智的決定②心理承受能力差的病人③面對喪失或缺乏自主能力的急危病人(又無法定代理人)④為了他人、社會利益免受傷害代理人同意的適用范圍如下：

①代理嬰幼兒同意②代理智能障礙者同意③代理限制民事行為能力人的同意④代理正常成年病人的同意☆手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的知情同意問題

有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療臨床試驗性檢查和治療收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療

醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、

特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字。

知情同意運用中的具體問題

2、醫(yī)療最優(yōu)化原則它是指在臨床實踐中，診療方案的選擇和實施追求以最小的代價獲取最大效果的決策，也叫最佳方案原則。醫(yī)療最優(yōu)化原則是行善原則、不傷害原則在臨床工作中的具體應(yīng)用。就臨床醫(yī)療而言，最優(yōu)化原則是最普通，也是最基本的診療原則。

3、醫(yī)療保密原則醫(yī)療保密(medicalconfidentiality)通常是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療中不向他人泄露有關(guān)病人疾病以及醫(yī)療不良后果的隱私。理解該概念應(yīng)注意：一是“病人疾病的隱私”二是“醫(yī)療不良后果”三是“不向他人泄露”

醫(yī)療保密的倫理條件對病人隱私權(quán)的保護(hù)并不是無限制的、絕對的，恪守醫(yī)療保密必須滿足以下幾個倫理條件：①以不傷害病人自身的健康與生命利益為前提。②不傷害無辜者的利益。③滿足不損害社會利益的倫理條件。④不能與現(xiàn)行法律相沖突。4、生命價值原則

生命價值原則包括三個方面：尊重人的生命尊重生命的價值人的生命是有價的生命價值原則的應(yīng)用

生命價值原則強(qiáng)調(diào)生命神圣與生命質(zhì)量的統(tǒng)一，病人生命價值的非定性公式：生命質(zhì)量×治愈率×預(yù)期壽命×醫(yī)療需要×社會需要生命的價值＝——————————————————————

代價對那些生命質(zhì)量極低，社會為維護(hù)其生存所花代價太高的生命不應(yīng)承擔(dān)救治的義務(wù)，行善義務(wù)強(qiáng)度的公式是：成功幾率×生命質(zhì)量×生命長度行善義務(wù)強(qiáng)度＝------------------------------------

代價﹡醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則應(yīng)用時應(yīng)注意的問題基本原則比應(yīng)用原則更普遍、更基本，它是應(yīng)用原則的基礎(chǔ)。在同一個道德規(guī)范體系中的道德理論與道德原則、道德的基本原則與應(yīng)用原則存在著內(nèi)在的一致性。原則的交叉沖突問題雙重效應(yīng)問題◆醫(yī)學(xué)道德原則的主次序列(處理辦法):

首先是行善原則、生命價值原則；其次是尊重自主原則(知情同意)、公平公益原則、有利與不傷害原則、醫(yī)療最優(yōu)化原則、醫(yī)療保密原則等。

案例1:

一位30多歲的女性患者發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一腫塊到醫(yī)院就診。醫(yī)生經(jīng)過檢查診斷后明確為患乳房癌而收住入院手術(shù)治療。手術(shù)醫(yī)師告訴病人的丈夫，病人需作左側(cè)乳房切除，丈夫表示同意，并在術(shù)前通知書上簽了字。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后病人清醒后，發(fā)現(xiàn)自己左側(cè)乳房已被切除，情緒低落，痛哭流涕，將醫(yī)院及醫(yī)生告上了法庭。醫(yī)生說，做手術(shù)前我們告訴了你的丈夫，而且你的丈夫也簽了同意書。病人說，問題是你醫(yī)生手術(shù)前為什么不告訴我手術(shù)方案？我作為一個年輕的女性不能沒有乳房，丈夫簽字不能代表我的意見。

案例2案情:

小麗的媽媽患有老慢支，每年都會發(fā)作幾次。每次聽到母親的咳嗽和喘息聲，小麗都非常心疼。這幾年家里經(jīng)濟(jì)情況好了，母親的病一發(fā)作小麗都會帶她去醫(yī)院住院治療，并要求主治醫(yī)生用最好的藥，抗生素點名要１００元以上一支的。為了防患于未然，她每次都要求醫(yī)生為母親做一個全身檢查，什么ＣＴ、磁共振一樣都不能少。然而，時間一長，小麗媽媽發(fā)作時的感染卻越來越難以控制，有時一連換好幾種藥都不奏效。最后，老太太發(fā)展到右心衰竭，生活不能自理，度日如年。小麗不理解，難道好藥、貴藥反而用錯了嗎？案例點評:

貴藥＝好藥＝好療效，這是人們認(rèn)識的誤區(qū)。其實，藥價的高低，不是根據(jù)藥物對某一疾病的療效而定，而是根據(jù)其原料成本、工藝過程、銷售環(huán)節(jié)等因素決定的。能夠最有效控制疾病的發(fā)展，副作用最小，不導(dǎo)致藥源性疾病，價格適中的藥才是好藥。

案例3一個男病人在殺害一位婦女前，曾經(jīng)事前透露給精神科醫(yī)生。精神科醫(yī)生也將病人看管起來了，但是基于醫(yī)患之間的保密原則，他沒有將病人的企圖通知那位婦女，以致對病人的管束失敗后，該婦女被精神病人殺害。問題：醫(yī)生有保護(hù)第三者的義務(wù)嗎？如果該醫(yī)生設(shè)法告訴該女子，是否違背為病人保密的義務(wù)？但堅持為病人保密，就會致該婦女于死地，醫(yī)生該怎么辦：為病人保密、告知婦女、報告警察？

案例4某醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治一肝癌晚期病人，男性，42歲，在某工廠技術(shù)室工作。某日，主管醫(yī)師肖某（在職博士研究生）陪同導(dǎo)師查房，用日語向?qū)焻R報了病人病情及治療措施。次日，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人失蹤，后得知病人自殺于家中。

生命倫理學(xué)的學(xué)科內(nèi)容生命倫理學(xué)的含義《生命倫理學(xué):通向未來的橋梁》：“把生物學(xué)知識和人類價值體系知識結(jié)合起來的學(xué)科?！薄渡鼈惱韺W(xué)百科全書》：“對生命科學(xué)和衛(wèi)生保健領(lǐng)域中人類行為的系統(tǒng)研究，用道德價值和原則檢驗此范圍內(nèi)人的行為”。生命倫理學(xué)的研究范圍優(yōu)生學(xué)的復(fù)興及精神病學(xué)的道德問題

飛速發(fā)展的生物技術(shù)科學(xué)

稀有衛(wèi)生資源的分配

器官移植與新的死亡標(biāo)準(zhǔn)

人體實驗問題

權(quán)利運動和生育控制

生理倫理學(xué)生命倫理學(xué)的基本問題自主原則(Theprincipleofautonomy)行善原則(Theprincipleofbeneficience)不傷害原則(Theprincipleofnon-maleficience)公正原則(Theprincipleofjustice)克倫·安·昆蘭醫(yī)患關(guān)系“如履薄冰”的醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患關(guān)系概述定義

醫(yī)患關(guān)系是醫(yī)務(wù)人員與病人在醫(yī)療過程中產(chǎn)生的特定醫(yī)治關(guān)系，是醫(yī)療人際關(guān)系中的關(guān)鍵。醫(yī)患關(guān)系重要性良好的醫(yī)患關(guān)系是順利開展醫(yī)療活動的保障；

可以營造良好的社會關(guān)系和情緒反應(yīng)；

有益于保持和增進(jìn)醫(yī)患雙方的心理健康；

醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀醫(yī)患沖突不斷發(fā)生，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢；醫(yī)療糾紛以醫(yī)療過失為主轉(zhuǎn)變?yōu)榉轻t(yī)療過失為主；醫(yī)療糾紛的賠款額越來越高，刑事案件增多；醫(yī)療糾紛引發(fā)社會的反應(yīng)，構(gòu)成了社會各界關(guān)系的焦點；深圳“八毛門”2011年9月5日龍崗一牙科診所醫(yī)生陳先生向媒體報料稱：8月19日剛出生的兒子因腹脹，21日轉(zhuǎn)入深圳市兒童醫(yī)院，24日，醫(yī)院出具病情告知書，告知孩子有腸梗阻、小腸結(jié)腸炎，疑為先天性巨結(jié)腸。建議進(jìn)行造瘺活檢手術(shù)，手術(shù)費超過十萬。陳先生簽字拒絕手術(shù)，25日帶兒子到廣州市兒童醫(yī)院就診，稱接診醫(yī)生開了八毛錢的藥，“孩子就治好了，能吃能拉”。陳先生懷疑深圳市兒童醫(yī)院過度醫(yī)療，要求醫(yī)院撤銷科主任，退還3900元住院費，賠償10萬元。此事引發(fā)網(wǎng)上熱議，基本上都是一邊倒地指責(zé)醫(yī)院。10月18日，網(wǎng)友“李佳蔚的”在其微博中上傳照片，內(nèi)容為孩子家屬陳先生的道歉信，其中提到孩子已經(jīng)轉(zhuǎn)危為安。陳先生的兒子被確證為先天性巨結(jié)腸，10月19號在武漢華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院進(jìn)行巨結(jié)腸根治術(shù)，28號康復(fù)出院，手術(shù)后寶寶體重增長一公斤。治療費用為2萬4千元。陳先生委托同濟(jì)醫(yī)院向社會公布了他的一封感謝信和致歉信?！吨袊t(yī)生：威脅下的生存》

“中國醫(yī)生經(jīng)常成為令人驚悚的暴力的受害者”，“在中國當(dāng)醫(yī)生便是從事一種危險的職業(yè)”

醫(yī)患關(guān)系的和諧之道首先，幾乎每個美國醫(yī)院內(nèi)都有一個風(fēng)險管理部門倫理委員會，專門負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)療失誤。其次，受害者本人及其家屬可聘請律師，根據(jù)自己掌握的證據(jù)，證明醫(yī)生有過失。再次，美國的醫(yī)藥費往往由保險公司支付，所以保險公司也會對醫(yī)療過程進(jìn)行監(jiān)督。其他國家的做法美國日本第一是建立醫(yī)患信任關(guān)系。第二是從失敗中汲取教訓(xùn)。第三是利用完善的醫(yī)療保險制度化解矛盾。第四是通過法律手段協(xié)調(diào)雙方關(guān)系醫(yī)患溝通基本策略醫(yī)患溝通基本模式——GLTC模式醫(yī)方示善和善的肢體語言

親切的口頭語言醫(yī)患溝通技能要素人文素養(yǎng)通俗表達(dá)社會閱歷善解人意禮貌習(xí)慣語言技巧寬容心態(tài)醫(yī)學(xué)專業(yè)（一）加快醫(yī)藥體制改革（二）完善法律法規(guī)（三）醫(yī)院機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)管理（四）提升醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)啟示加快醫(yī)藥體制改革1.政府要不斷增加衛(wèi)生經(jīng)費投入2.深化醫(yī)藥體制改革3.建立起大醫(yī)院帶動周邊社區(qū)醫(yī)院的機(jī)制4.第三方調(diào)解機(jī)制和醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制完善法律法規(guī)，加強(qiáng)監(jiān)管1.建立醫(yī)療服務(wù)市場信用制度、失信懲戒制度2.加大執(zhí)法力度3.調(diào)整衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)制度4.擴(kuò)大各種醫(yī)療保障制度的覆蓋面5.構(gòu)建新的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管體系6.規(guī)范醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

（三）醫(yī)院自身要加強(qiáng)管理1.設(shè)立健康教育科2.加強(qiáng)內(nèi)部管理（四）提升醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)加強(qiáng)教育培訓(xùn)勤于臨床實踐增加社會活動醫(yī)學(xué)生的品德與修養(yǎng)據(jù)1992.10.14衛(wèi)生部的頒發(fā)了《中華人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》（第三條）●救死扶傷，實行社會主義人道主義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛?！褡鹬夭∪说娜烁衽c權(quán)利。對待病人，不分民族、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁?！裎拿鞫Y貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人?！窳疂嵎罟?。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私?！駷椴∪吮Ｊ蒯t(yī)密，實行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密?！窕W(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行、同事間的關(guān)系?！駠?yán)謹(jǐn)求實，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精，不斷更新知識，提高技術(shù)水平?！钪腥A人民共和國醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范我國的社會主義醫(yī)德原則☆防病治病☆救死扶傷☆實行社會主義人道主義☆全心全意為人民身心健康服務(wù)醫(yī)學(xué)學(xué)生應(yīng)該具備的心理素質(zhì)應(yīng)符合作為一個合格的普通人所具備的素質(zhì)成熟的人格（個性）完善的自我概念良好的人際關(guān)系和溝通技巧對于自己工作群體的文化背景的了解對于規(guī)則的遵循以及良好的倫理、道德素養(yǎng)醫(yī)德修養(yǎng):

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中所進(jìn)行的醫(yī)德方面的學(xué)習(xí)和陶冶的過程，以及長期醫(yī)療實踐的磨練，所達(dá)到的醫(yī)德境界。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)德方面，勤奮學(xué)習(xí)，將所學(xué)的理論、規(guī)范內(nèi)化為自己堅定的信念、良心，并付