粒細胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療課件

粒細胞缺乏癥患者發(fā)熱時的抗感染治療

血液內(nèi)科

謝莉萍一：定義

1、發(fā)熱：單次口測體溫>

38.0°C?38.5°C，并可以排除環(huán)境因素的影響。

注意：粒細胞缺乏癥患者沒有發(fā)熱，但有感染的癥狀如腹痛，肛周疼痛時，也應(yīng)考慮患者有急性的感染。2：粒細胞缺乏癥中性粒細胞記數(shù)（ANC）<500個/ul或ANC<1000個/ul

并預(yù)計在48小時后將<500個/ul.3、在嚴重的粒細胞缺乏癥的病人，炎癥的癥狀和體征可能都不明顯或缺乏，尤其是伴隨有貧血的病人。4、病原學(xué)1）初始感染的病原體主要是細菌和病毒

常見的革蘭氏陽性菌：凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌

常見的革蘭氏陰性菌：大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌

病毒：單純皰疹病毒，呼吸道合胞病毒，副流感病毒，甲型、乙型流感病毒

2）繼發(fā)感染的病原體：對抗生素耐藥的細菌，真菌，特殊的病毒。繼發(fā)感染的病原學(xué)診斷難度大，而且繼發(fā)感染的治療效差，死亡率高。與感染相關(guān)的死亡主要由繼發(fā)感染引起。三、初始評估1、采集病史：注意詢問旅游史，寵物接觸情況，結(jié)核接觸史，血液制品使用史，近期抗生素使用史，家庭成員是否有類似癥狀。2、查體：應(yīng)著重檢查消化道、腹股溝、外陰部、肛周區(qū)、肺部、鼻竇、耳道、皮膚、血管置管處。4、血細菌、真菌培養(yǎng)Ａ．抽血量國際上并沒有明確的規(guī)定，但抽血量對培養(yǎng)結(jié)果的陽性率影響明顯。一般情況主張為20~40ml。Ｂ．穿刺點外周靜脈或/和中心靜脈置管處有助于判斷中心靜脈置管處有無感染四、評估目的1、辨別感染灶和病原菌

A口腔黏膜

B鼻前庭/鼻竇C食道D腹部（肝臟、腸道）E靜脈通路

F

肺部MASCC-評分系統(tǒng)病人年齡：≧60歲或<60歲發(fā)熱時所在的地點：院內(nèi)？院外？臨床癥狀或體征：沒有？嚴重？有無下列臨床體征：脫水？合并真菌感染？低血壓？COPD？

1）低危病人院外病人（開始發(fā)熱時）實體腫瘤患者粒細胞缺乏持續(xù)時間小于7天臨床癥狀平穩(wěn)肝腎功能正常病人沒有未得到控制的癌癥MASCC評分≧21分

2）高危病人A住院病人B肝腎功能異?；蚺R床癥狀不穩(wěn)定C腫瘤控制欠佳或進展期腫瘤患DMASCC評分<21分E骨髓移植術(shù)后病人F臨床表現(xiàn)有肺炎或多重感染征象的患者G持續(xù)粒細胞缺乏患者（小于100個/ul持續(xù)7天）作用幫助醫(yī)生確定病人是否能安全地在院外治療，治療方式是口服還是靜脈給抗生素。幫助醫(yī)生在臨床上預(yù)測患者的病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥的發(fā)生率、死亡率等E有低血壓或嚴重休克并且尚不明確致病菌類型的患者F接受了預(yù)防性的環(huán)丙沙星或復(fù)方新諾明治療的患者這些廣譜、針對G+菌、兼顧Gˉ菌的抗生素的使用使繼發(fā)感染的機會大大增加。

注意：治療開始后2~3天應(yīng)重新進行評估，如果不能找到確切的G+

菌，則應(yīng)停止經(jīng)驗性地使用萬古霉素。

2.粒細胞缺乏癥患者的感染死亡率高

在患者出現(xiàn)感染征象開始階段就應(yīng)該經(jīng)驗性地使用大劑量廣譜抗生素，而選擇適當?shù)某跏贾委煼桨缚梢杂行Э刂撇∏椋瑴p輕副反應(yīng)。（二）初始治療前應(yīng)注意以下問題1.可能引起感染的常見病原體2.潛在的感染部位3.從同一醫(yī)院相似病人身上分離出的病原體的藥敏結(jié)果4.廣譜抗菌素的活性5.已經(jīng)存在的器官功能衰竭6.病人的藥物過敏史7.先前使用過的抗生素情況8.感染相關(guān)合并癥的風險評估靜脈輸注：1、單藥治療碳青霉烯類（如：泰能、美羅培南）或廣譜抗假單孢菌類頭孢菌素（如：頭孢他啶、馬斯平）

選擇單藥治療前應(yīng)了解院內(nèi)細菌的耐藥性。最近有研究表明部分G-菌對頭孢他啶或馬斯平耐藥。雙藥治療1）氨基糖苷類+抗假單孢菌青霉素（加或不加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑）2）氨基糖苷類+抗假單孢菌頭孢菌素3）環(huán)丙沙星+抗假單孢菌青霉素4）兩種β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)用3.單藥/雙藥聯(lián)合萬古霉素

1）根據(jù)歐洲腫瘤研究與治療協(xié)會進行的一項大樣本、前瞻性隨機對照研究表明，經(jīng)驗性地使用萬古霉素可以減少發(fā)熱的天數(shù)，但不能增加病人的存活率，而且會增加肝腎功能損害。六、初始治療后的再評估和后

續(xù)治療（一）再評估的內(nèi)容感染部位病原菌病人對初始治療的反應(yīng)性病人粒細胞回升時間評估（二）再評估后的治療及治療時間1、初始治療3-5天后后體溫恢復(fù)正常1）病原學(xué)明確：低?；蚋呶＝M均按病原學(xué)調(diào)整用藥，原則上用藥時間持續(xù)至中性粒細胞>500個/ul，可考慮停藥。具體可依據(jù)感染部位及病原學(xué)估計治療時間。皮膚、黏膜感染者：4-7天敗血癥（沒有心內(nèi)膜炎）：病原體為G+菌7-14天病原體為G-菌7-14天金葡菌14天酵母菌≧14天鼻竇炎：14-21天肺炎：14-21天真菌感染（霉菌、酵母菌）：持續(xù)治療直到臨床、微生物檢查、放射學(xué)檢查均提示感染已控制病毒感染單純皰疹病毒：7-10天阿昔洛韋或伐昔洛韋水痘-帶狀皰疹病毒：7-10天阿昔洛韋或伐昔洛韋巨細胞病毒：21天更昔洛韋（有肺炎時加靜脈用免疫球蛋白）膦甲酸（用于對更昔洛韋耐藥的巨細胞病毒、對阿昔洛韋耐藥的單純皰疹病毒和由更昔洛韋誘發(fā)的粒缺病人）

2）病原學(xué)不明確低危組：

口服藥物后無并發(fā)癥，繼續(xù)原治療。靜脈用藥后無并發(fā)癥，48小時后成人改口服環(huán)丙沙星和阿莫西林-克拉維酸鉀。高危組：

沒有并發(fā)癥，繼續(xù)使用相同的靜脈抗生素。治療持續(xù)時間ANC連續(xù)2天>100/ul

,沒有明確的感染灶,且培養(yǎng)為陰性結(jié)果，體溫正常24h后停用抗生素治療。

ANC〈500/ul

，沒有并發(fā)癥，體溫正常5-7天后停止治療2.初始治療后仍發(fā)熱（3-5天后）1）病原學(xué)明確：考慮耐藥菌？繼發(fā)感染？血藥濃度、組織藥物濃度不夠？嚴重的粒細胞缺乏？根據(jù)病原學(xué)使用藥物，并可考慮粒系集落刺激因子或粒巨噬系集落刺激因子，粒細胞輸注。2）病原學(xué)不明確A臨床表現(xiàn)平穩(wěn)：繼續(xù)抗生素治療；如果沒有萬古霉素使用指針，停用萬古霉素；發(fā)熱超過5天使用兩性霉素B。B臨床表現(xiàn)不平穩(wěn)：加用兩性霉素B；加強針對革蘭氏陰性桿菌抗生素使用；加用萬古霉素治療持續(xù)時間ANC>100個/u