腦膠質(zhì)瘤治療-放療(共識(shí))課件

放療《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性膠質(zhì)瘤診斷和治療共識(shí)》摘要1.方式和方法建議術(shù)后2-4周左右盡快開始放療強(qiáng)烈推薦常規(guī)分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）6-10MVX線的外照射推薦的標(biāo)準(zhǔn)劑量為60Gy/30-33次不推薦SRS(X-刀，Y-刀)作為惡性膠質(zhì)瘤術(shù)后首選的治療方式摘要2.靶區(qū)的確定最初的臨床靶體積（CTV1）為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+FLAIR/T2加權(quán)像上的異常區(qū)域+外放2cm縮野推量時(shí)的CTV2為T1加權(quán)像腫瘤增強(qiáng)區(qū)域+外放2cm推薦3D-CRT或IMRT技術(shù)推薦腫瘤局部照射Perez,Brady's.PrinciplesandPracticeofRadiationOncology.5thEdition.726.摘要4.假性進(jìn)展假性進(jìn)展是放療后出現(xiàn)的與治療相關(guān)的影像學(xué)變化，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)TMZ同步放/化療后假性進(jìn)展的發(fā)生率增加，出現(xiàn)假性進(jìn)展的時(shí)間提前假性進(jìn)展和復(fù)發(fā)鑒別困難，需特別關(guān)注前言既往的文獻(xiàn)早已證明，惡性膠質(zhì)瘤的術(shù)后放療對(duì)生存有益[1]采用3D-CRT或IMRT較好地保護(hù)了正常腦組織，但其推高放療劑量的效果在臨床上尚未肯定放療和化療的聯(lián)合逐漸成為惡性膠質(zhì)瘤的治療趨勢(shì)之一1.LaperriereN,etal.RadiotherOncol.2002;64:259-73.

Walkeretal.JNeurosurg1978;49:333-43BTCG6901（I級(jí)證據(jù)）總生存曲線總生存期（月）A組:手術(shù)+最佳支持治療；B組:手術(shù)+BCNU；C組:手術(shù)+放療；D組:手術(shù)+BCNU+放療總生存率（%）這項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，術(shù)后放療可延長惡性膠質(zhì)瘤患者生存期中位總生存期：A組=3.2個(gè)月B組=4.3個(gè)月C組=8.1個(gè)月D組=8.0個(gè)月ABCD支持推薦意見的證據(jù)手術(shù)至放療的間隔（周）中位生存期（周）生存時(shí)間損失（周）25804544649984711104414IrwinC,wtal.JNeurooncol.2007Dec;85(3):339-43.一項(xiàng)回顧性分析顯示，術(shù)后放療的延遲時(shí)間越長，患者生存期越短術(shù)后盡早放療能有效提高療效一定劑量范圍內(nèi)，增加腫瘤照射劑量不能獲益多數(shù)研究表明，常規(guī)放療總劑量大于60Gy，尚未顯現(xiàn)益處

RTOG7401/ECOG1374研究顯示，60Gy和70Gy放療組患者的中位生存期分別為9.3和8.2個(gè)月（I級(jí)證據(jù)）[1]但也有少數(shù)研究顯示高劑量的益處

Tanaka等開展的研究顯示，采用適形放療分為60Gy、70Gy-80Gy高劑量組，GBM的2年生存率分別為11.4%、38.4%；AA的2年生存率分別為44.1%、78.1%，5年生存率分別為14.7%、51.3%（II級(jí)證據(jù)）[2]1.NelsonDF,etal.NCIMonogr.1988;(6):279-84.2.TanakaM,etal.LancetOncol2005;6(12):953–960.近距離放療增加劑量并無獲益BTCG8701研究結(jié)果顯示，外照射后行臨時(shí)的立體定向植入并不能延長患者生存（I級(jí)證據(jù)）總生存曲線總生存率總生存期（周）SelkerRG,etal.Neurosurgery2002;51:343–355.p=0.101無法證明近距離放療能夠延長膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存期I-125+BCNU(n=133)BCNU(n=137)中位生存期=68.1周中位生存期=58.9周分割方式的改變對(duì)生存率無影響2004年，Carsten等對(duì)21項(xiàng)臨床研究進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果顯示：與常規(guī)分割放療相比，改變分割方式的放療并不能提高生存優(yōu)勢(shì)（I級(jí)證據(jù)）CarstenN,etal.StrahlentherOncol2004;180:401-407.治療方法2年生存率（95%CI）P值常規(guī)分割放療15%（11.5-18.5%）0.055改變分割方式的放療13%（10-16%）不同分割方式的放療對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較3D-CRT或IMRT推高放療劑量

在臨床尚未顯示一致的優(yōu)勢(shì)Chan等采用IMRT推量至70-90Gy,未見獲益（II級(jí)證據(jù)）ChanJL,etal.JClinOncol2002;20:1635-1642.IMRT推量（患者數(shù)）中位生存期（月）1年生存率（%）70Gy（n=20）13.960.580Gy（n=55）12.950.190Gy（n=34）11.747.1不同推量的IMRT對(duì)惡性膠質(zhì)瘤的治療結(jié)果比較FSRT/SRSFSRT/SRS適用于常規(guī)外照射后的推量或作為復(fù)發(fā)腫瘤治療的選擇方式之一此治療對(duì)體積較小的腫瘤有優(yōu)勢(shì)二、靶區(qū)的確定靶區(qū)的確定確定放療靶區(qū)時(shí)應(yīng)綜合所有影像學(xué)上顯示的腫瘤及相關(guān)水腫，并外擴(kuò)足夠的邊界惡性膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)多在原發(fā)腫瘤瘤床邊緣外2cm范圍內(nèi)對(duì)于強(qiáng)化的高級(jí)別膠質(zhì)瘤，最初的CTV為強(qiáng)化的腫瘤加上FLAIR像或T2像上異常顯示并外擴(kuò)約2cm，而后縮野推量時(shí)，僅包括強(qiáng)化腫瘤外2cmPerez,Brady's.PrinciplesandPracticeofRadiationOncology.5thEdition.726.應(yīng)用3D技術(shù)設(shè)計(jì)的多野照射與常規(guī)放療相比，三維適形放療可更好地保護(hù)正常腦組織GBM強(qiáng)烈推薦TMZ75mg/m2化療并同步放療，且隨后行6個(gè)周期的TMZ輔助化療在放療中和放療后應(yīng)用TMZ，顯著延長了病人的生存，這一治療在MGMT基因啟動(dòng)子甲基化的病人中最明顯AA、AO和AOATMZ75mg/m2化療并同步放療

1p和19q同時(shí)缺失的病人對(duì)化療和放療更敏感，預(yù)后更好，但即使在這類病人中，仍未證實(shí)聯(lián)合化放療比單純放療有生存優(yōu)勢(shì)四、假性進(jìn)展假性進(jìn)展的定義惡性膠質(zhì)瘤患者放療后，特別是聯(lián)合TMZ治療后，常常很快出現(xiàn)原有增強(qiáng)病灶體積變大，甚或出現(xiàn)新的增強(qiáng)病變的現(xiàn)象，由于這一表現(xiàn)在影像上酷似腫瘤進(jìn)展，學(xué)者稱之為假性進(jìn)展Pseudo-Progression(PsPr)ChamberlainMC,etal.JNeurooncol2007;82:81-83.假性進(jìn)展的臨床特征假性進(jìn)展屬于與治療相關(guān)的反應(yīng)，與腫瘤進(jìn)展無關(guān)，發(fā)生率與放療劑量有關(guān)假性進(jìn)展的發(fā)生多見于治療結(jié)束后2個(gè)月內(nèi)，且多無臨床癥狀和體征，和傳統(tǒng)概念的放射性壞死相比，即使不予治療也可縮小或保持穩(wěn)定MGMT低表達(dá)者假性進(jìn)展發(fā)生率明顯高于MGMT高表達(dá)者BrandesAA,etal.JClinOncol2008;26:2192-2197.假性進(jìn)展的發(fā)生率多項(xiàng)研究顯示替莫唑胺聯(lián)合放療，假性進(jìn)展發(fā)生率高于單純放療單純放療后有9%的患者發(fā)生假性進(jìn)展[1]

替莫唑胺聯(lián)合放/化療分別有21%和31%的患者出現(xiàn)假性進(jìn)展[2,3]

替莫唑胺化療聯(lián)合放療單純放療1.deWitMCetal.Neurology2004;63:535–37.2.BrandesAA,et