某醫(yī)院管理評審工作手冊

醫(yī)院管理評審工作手冊為加強醫(yī)院管理，科學(xué)、客觀、準(zhǔn)確地評價醫(yī)院，指導(dǎo)醫(yī)院堅持“以病人為中心”，端正辦院方向，牢固樹立為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，提高醫(yī)院管理水平，把持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，根據(jù)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，制定本指南。醫(yī)院據(jù)此加強內(nèi)涵建設(shè)，衛(wèi)生行政部門據(jù)此對醫(yī)院管理進行指導(dǎo)、評價、檢查和監(jiān)督。一、醫(yī)院管理認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。[評價指標(biāo)]（一）依法執(zhí)業(yè)考核內(nèi)容、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。、建立健全各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。、加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。、按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。、專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。（二）組織機構(gòu)和管理考核內(nèi)容、醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。、醫(yī)院實行院長負(fù)責(zé)制，院級領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。、院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解和掌握國家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。、建立院、科兩級管理責(zé)任制，落實獎懲制度。、制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃并組織實施。、職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。（三）人力資源管理考核內(nèi)容、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。、各管理部門負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓(xùn)。、建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。、聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。、護理人員的數(shù)量與梯隊（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿足保證護理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治患者的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。、醫(yī)技人員的學(xué)歷和專業(yè)知識結(jié)構(gòu)合理。、加強重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。、學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。、實行崗位職務(wù)聘任制。、有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理考核內(nèi)容、建立健全醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責(zé)。、醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當(dāng)加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。、建立醫(yī)療風(fēng)險預(yù)警機制，增強反應(yīng)和處理能力。、職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（五）應(yīng)急管理考核內(nèi)容、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。、能夠及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。（六）信息系統(tǒng)考核內(nèi)容、能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。、信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。、信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。（七）財務(wù)管理考核內(nèi)容、只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。、按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》和《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權(quán)債務(wù)的核算。、按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。、建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。、建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。、建立醫(yī)院獎金分配綜合目標(biāo)考核制度。、嚴(yán)格執(zhí)行國家價格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理考核內(nèi)容、發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。、建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。、按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。、對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。、建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。、加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析、后勤保障滿足臨床工作需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要。、職工對醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的過程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競爭力。[評價指標(biāo)]（一）建立健全院、科二級質(zhì)量管理組織考核內(nèi)容、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。、科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究制。（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容、制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量（三）醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效?？己藘?nèi)容、醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認(rèn)真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制，并組織實施。、具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。、對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。、建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。、進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。、不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（四）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）實行手術(shù)分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度。（4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（5）圍手術(shù)期管理措施到位：術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。（6）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。（7）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（9）重點考核衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前5位住院病種。、門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。（2）醫(yī)療文書書寫規(guī)范。、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。、重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標(biāo)準(zhǔn)。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。、傳染病管理考核內(nèi)容（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（2）有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。、臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當(dāng)安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。（6）檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準(zhǔn)檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。、病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。（2）建立并執(zhí)行標(biāo)本核對制度。（3）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。、醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務(wù)。（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，開展臨床隨訪 ,定期進行質(zhì)量評價。（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。（4）報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。（5）環(huán)境保護與個人防護達到標(biāo)準(zhǔn)。（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。、藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。（6）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負(fù)責(zé)臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。（7）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管（8）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。、輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴(yán)禁非法擅自采血。（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。（6）掌握輸血適應(yīng)證，科學(xué)、合理用血。、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。（5）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當(dāng)進行嚴(yán)格的消毒或者滅菌。（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。、病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進考核內(nèi)容（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。（2）醫(yī)療文書書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）建立病案管理制度并組織落實。（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安、司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。（五）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進、醫(yī)院有健全的護理管理組織體系，責(zé)任明確考核內(nèi)容（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。（2）護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。（4）設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。、護理人力資源管理考核內(nèi)容（1）對護士的管理有明確的規(guī)定。（2）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（3）對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與患者安全的需要，病房護士與床位比至少達到：1，重癥監(jiān)護室護士與床位比達到—3：1，醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%。（4）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。（5）有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。、建立健全護理工作制度、護士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各科疾病的護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程考核內(nèi)容（1）有健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并保證實施。（2）護士知曉并落實相關(guān)護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程。（3）各護理崗位護士明確崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。、制定并落實護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進方案考核內(nèi)容（1）建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。（2）建立并實施專科護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。（3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。（5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。、臨床護理工作以病人為中心，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)，密切觀察患者病情變化，正確實施各項治療、護理措施，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)，保障患者安全和提高護理工作質(zhì)量?？己藘?nèi)容（1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，要體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責(zé)任。（2）基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。（3）護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。（4）對實施圍手術(shù)期護理的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。（7）密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。、保證對危重癥患者的護理質(zhì)量考核內(nèi)容（1）對危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。（3）能夠保證監(jiān)護儀的有效使用。（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。（5）保證呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性。（6）建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。、制定并實施護理差錯報告和管理制度考核內(nèi)容（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。（2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等。3）能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度、手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理考核內(nèi)容（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。（2）制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。（3）與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要。三、醫(yī)療安全醫(yī)院應(yīng)當(dāng)采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全。特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故造成的人身損害。[評價指標(biāo)]（一）醫(yī)療服務(wù)安全考核內(nèi)容、加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。、開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。、定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。、制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預(yù)案，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。、有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。、有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全考核內(nèi)容、建筑應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》。、設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。、消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標(biāo)志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。、具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門的用電需要。、醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。（三）危險物品及要害部門安全考核內(nèi)容、建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認(rèn)真落實。、有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。、加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。四、醫(yī)院服務(wù)堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。[評價指標(biāo)]（一）維護患者合法權(quán)益考核內(nèi)容、能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。、尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當(dāng)使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當(dāng)保護患者的隱私。、適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。、建立并落實醫(yī)患溝通制度。、及時、妥善處理和反饋患者的投訴。、尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核內(nèi)容、貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎懲措施并認(rèn)真落實。、嚴(yán)禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑。、不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當(dāng)利益。、不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。、嚴(yán)禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。、嚴(yán)禁利用回扣或提成以及其他不正當(dāng)手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。、嚴(yán)禁推諉、拒診患者。、患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程考核內(nèi)容、門診應(yīng)當(dāng)提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目。、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。、優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。、會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。（四）嚴(yán)格價格管理，杜絕不合理收費、因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標(biāo)收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。、不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。、執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對中標(biāo)藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。、不得向患者收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。、實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢、費用結(jié)算方式便捷。五、醫(yī)院績效醫(yī)院應(yīng)當(dāng)遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責(zé)任和義務(wù)。加強科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。[評價指標(biāo)]（一）社會效益考核內(nèi)容、在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。、認(rèn)真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。、積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。（二）工作效率考核內(nèi)容、醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。、醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔(dān)負(fù)住院床日。、平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。、門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)考核內(nèi)容、藥品收入及占總收入的百分比，藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。、單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。、醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。、百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。、資產(chǎn)負(fù)債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、固定資產(chǎn)收益率、流動資產(chǎn)收益率、流動比率和速動比率、成本核算。六、部分統(tǒng)計指標(biāo)法定傳染病報告率重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率完成政府指令性任務(wù)比例入出院診斷符合率手術(shù)前后診斷符合率臨床主要診斷、病理診斷符合率CT檢查陽性率（無此設(shè)備的不做要求）MRI檢查陽性率（無此設(shè)備的不做要求）大型X光機檢查陽性率（無此設(shè)備的不做要求）急危重癥搶救成功率無菌手術(shù)切口甲級愈合率無菌手術(shù)切口感染率麻醉死亡率尸檢率醫(yī)院感染率醫(yī)院感染漏報率臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例院內(nèi)急會診到位時間急診留觀時間急救物品完好率甲級病歷率處方合格率開展成分輸血比例全血和成分輸血適應(yīng)證合格率醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責(zé)任程度掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間平均住院日擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日同一病例七日內(nèi)再住院率病床使用率病床周轉(zhuǎn)次數(shù)藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例基礎(chǔ)護理合格率危重患者護理合格率醫(yī)療器械消毒滅菌合格率病房床位與病房護士比例職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度七、三級綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值法定傳染病報告率100%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%完成政府指令性任務(wù)比例100%年門（急）診患者中外埠患者比例》15%年出院患者中外埠患者比例》30%入出院診斷符合率》95%手術(shù)前后診斷符合率》95%臨床主要診斷、病理診斷符合率》60%CT檢查陽性率》70%MRI檢查陽性率》70%大型X光機檢查陽性率》70%急危重癥搶救成功率》80%疑難病癥好轉(zhuǎn)率》90%無菌手術(shù)切口甲級愈合率》97%無菌手術(shù)切口感染率w%麻醉死亡率w%尸檢率》15%醫(yī)院感染率w10%醫(yī)院感染漏報率w10%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VISw120）血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DIw2）免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上細(xì)菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率》80%普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例》 60%院內(nèi)急會診到位時間w10分鐘急診留觀時間w48小時急救物品完好率100%甲級病歷率》90%處方合格率》95%開展成分輸血比例》85%全血和成分輸血適應(yīng)證合格率》90%掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗