呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路三個(gè)階段

Page1??呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣思路——三個(gè)階段Phase3為什么用Phase2Phase1怎么用早用，多用行為目標(biāo)：對(duì)于常見(jiàn)社區(qū)獲得性呼吸道感染患者，初始治療首選拜復(fù)樂(lè)觀念目標(biāo)：認(rèn)可拜復(fù)樂(lè)在社區(qū)感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的一線用藥地位呼吸領(lǐng)域?qū)W術(shù)推廣最終要達(dá)成的目標(biāo)不了解，不認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)，無(wú)治療需求了解認(rèn)可產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)，希望嘗試使用我們要講什么話題，才能最終引導(dǎo)醫(yī)生的觀點(diǎn)？為什么用13早用，多用2怎么用針對(duì)不同處方階段，需要解決不同的問(wèn)題行為現(xiàn)狀背后觀念醫(yī)生認(rèn)知階段習(xí)慣處方的藥物已滿足目前治療需求,不需要使用拜復(fù)樂(lè)面對(duì)眾多感染，如何選擇合適病人類(lèi)型處方不出方或很少處方開(kāi)始嘗試使用穩(wěn)定處方認(rèn)可拜復(fù)樂(lè)在社區(qū)感染初始經(jīng)驗(yàn)治療的作用，擔(dān)心多用會(huì)產(chǎn)生耐藥為什么用13早用，多用2怎么用針對(duì)不同處方階段，需要解決不同的問(wèn)題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段CRTI致病菌以肺鏈為主，是否覆蓋非典不重要非典發(fā)病率不高非典可自愈，不需要覆蓋大環(huán)內(nèi)酯就可以有效覆蓋非典目前應(yīng)用的藥物可以滿意療效頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合可以全面覆蓋拜復(fù)樂(lè)與左氧相同病原學(xué)流調(diào)結(jié)果各國(guó)指南強(qiáng)調(diào)覆蓋是否覆蓋對(duì)于治療周期和預(yù)后的影響頭孢對(duì)大環(huán)內(nèi)酯耐藥率高，存在交叉耐藥支原體耐大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)－成人及臨床數(shù)據(jù)跟左氧相比－療效更好，不易耐藥（MPC),老年CAP效果好－CAPRIE可選擇藥物多折點(diǎn)改變進(jìn)一步拓寬了藥物選擇范圍達(dá)成目標(biāo)社區(qū)感染應(yīng)考慮肺鏈和非典的混合感染肺鏈?zhǔn)亲钪饕牟≡w支原體地位日益重要不同藥物選擇:

頭孢＋大環(huán)內(nèi)酯已不能獲得滿意療效拜復(fù)樂(lè)與左氧的差異化－最好的喹諾酮需要解決的問(wèn)題－認(rèn)可肺鏈，不認(rèn)可非典型病原體1.在成人CRTI中，支原體感染發(fā)病率有這么多嗎？解決方法：支原體微生物學(xué)特性－醫(yī)生直觀印象國(guó)際國(guó)內(nèi)流調(diào)結(jié)果成人支原體數(shù)據(jù)支持資料：

CROTC專(zhuān)家幻燈片呼吸科室會(huì)幻燈片肺炎支原體的生物學(xué)特點(diǎn)支原體是細(xì)胞外生存的最小微生物，0.3～0.5μm外層為細(xì)胞膜，含膽固醇；無(wú)細(xì)胞壁，故呈紡錘形、球形或顆粒狀等多形態(tài)主要以分裂方式繁殖，1~6h分裂一代絕對(duì)需氧對(duì)于支原體大小，形狀的描述－真實(shí)具體圖片給醫(yī)生直觀的視覺(jué)沖擊讓醫(yī)生確信支原體確實(shí)存在，真實(shí)可見(jiàn)國(guó)家/年度,樣本量肺炎鏈球菌(％)流感嗜血桿菌(%)肺炎支原體(%)肺炎衣原體(%)瑞典/2003,n=1773228.018.05.0挪威/2001,n=3458.7西班牙/1999,n=22813.5西班牙/1999,n=22729.011.05.07.0阿根廷/2000,n=34624.012.013.08.0加拿大/2005,n=5075.94.915.012.0中國(guó)臺(tái)灣/2005,n=16823.84.814.37.1中國(guó)大陸/2006,n=6106.6張勁農(nóng)主編，循證呼吸病治療學(xué).武漢大學(xué)出版社.2007CAP的主要病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體CAP中非典型病原體所占比例高全球美國(guó)加拿大歐洲拉丁美洲亞洲非洲CAP總?cè)藬?shù)43373302501331203非典型病原體人數(shù)9757241407140非典型病原體發(fā)生率22％22％28％21％20％

肺炎支原體12%11%15%13%12%

肺炎衣原體7％8％7％6%5％

嗜肺軍團(tuán)菌5％4％9％3%6%1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093檢測(cè)方法：通常為血清學(xué)查支原體滴度，假陰性少亞太地區(qū)CAP中非典型病原原體調(diào)查亞洲12個(gè)中心1756CAP患者獲得1374例患者雙份血血清非典型病原體體:23.5%CAP病例肺炎支原體:12.2%肺炎衣原體:4.7%嗜肺軍團(tuán)菌:6.6%結(jié)論：亞洲CAP患者中非典型型病原體高NgeowYF,etal.IntJInfectDis.2005,9:144-53國(guó)內(nèi)CAP常見(jiàn)致病原構(gòu)構(gòu)成（610例*）（*共入組組665例病人，其中中完成非典型型致病原檢測(cè)測(cè)的為610例，故CAP致病原譜分析析在610例樣本中計(jì)算算）劉又寧，陳民民鈞等中華華結(jié)核和呼吸吸雜志2006;29(1):3-8215例CAP患者中共檢出出63株肺炎支原體體，占29.3%表明肺炎支原原體是CAP的主要致病原原之一，驗(yàn)證證了非典型病病原體在CAP中的重要地位位2.支原體感染可可以自愈，不不需要覆蓋也也沒(méi)問(wèn)題解決方法：數(shù)據(jù)支持：大大部分與細(xì)菌菌同時(shí)存在降低死亡率縮短療程支持資料：CROTC專(zhuān)家講課幻燈燈片混合感染情況況——國(guó)內(nèi)流調(diào)數(shù)據(jù)據(jù)細(xì)菌合并非典典型病原體混合感染占10.2%3.劉又寧等.中華結(jié)核和呼呼吸雜志.2006;29(l):3-8.共入組665例病人，其中中完成非典型型致病原檢測(cè)測(cè)的為610例,故CAP致病原譜分析析在610例樣本中計(jì)算算混合感染對(duì)CAP預(yù)后的影響肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺鏈和肺炎衣原體混合感染得到充分治療患者比例（%）50403020100住院天數(shù)（天）9.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9治療時(shí)若不覆覆蓋非典型病病原體，后果果嚴(yán)重時(shí)間(天)住院時(shí)間獲得臨床穩(wěn)定定時(shí)間P<0.001P<0.01不覆蓋非典型型病原體將顯顯著增加患者者住院時(shí)間及及獲得臨床穩(wěn)穩(wěn)定時(shí)間百分比(%)CAP相關(guān)死亡率總體死亡率P<0.01P=0.05不覆蓋非典型型病原體將顯顯著增加患者者死亡率ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆蓋未覆蓋各國(guó)指南對(duì)非非典型病原體體的重視情況況IDSA日本法國(guó)重視程度越發(fā)重視越發(fā)重視重視推薦意見(jiàn)所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋既往指南推薦意見(jiàn)可覆蓋或不覆蓋非典型病原體單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染最新指南推薦意見(jiàn)所有治療方案均應(yīng)覆蓋單獨(dú)區(qū)分非典型病原體所致感染并采用更為有效的方法區(qū)分非典型病原體所致感染小于40歲的患者應(yīng)考慮覆蓋3.大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐耐藥率問(wèn)題實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)和和臨床是否一一致？傳統(tǒng)大大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐耐藥存在，能能說(shuō)明阿齊霉霉素也耐藥嗎嗎？解決方法：1.成人數(shù)據(jù)2.阿齊霉素耐藥藥臨床證據(jù)和和分子生物學(xué)學(xué)證據(jù)3.成人肺炎支原原體診治專(zhuān)家家共識(shí)CROTC專(zhuān)家幻燈片成人肺炎支原原體肺炎診治治專(zhuān)家共識(shí)我國(guó)肺炎支原原體耐藥嚴(yán)重重46/5044/5346/63成人兒童兒童BinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)我國(guó)肺炎支原原體耐藥研究究92%的肺炎支原體體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐藥北京友誼醫(yī)院院自2003.6至2006.6月期間，370例呼吸道感染染兒童患者分離的50株肺炎支原體體菌株檢測(cè)結(jié)結(jié)果83%的肺炎支原體體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐藥上海華山醫(yī)院院抗生素研究究所自2005年10月至2008年2月經(jīng)支氣氣管吸引引術(shù)分離離的53株兒童肺炎炎支原體體標(biāo)本檢測(cè)測(cè)結(jié)果69%的肺炎支支原體對(duì)對(duì)大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)耐耐藥北京朝陽(yáng)陽(yáng)醫(yī)院研研究共納納入2008年8月1日到2009年9月30日期間門(mén)門(mén)診呼吸吸道感染染患者356例，共分分離出67株肺炎支支原體，，其中63株來(lái)自CAP患者（29.3%,63/215)31、YangLiu,MingguiWang,etal.AAC.2009,53(5):2160-216232、XinDeli*,etal.Antimicrob.AgentsChemotherBinCao,etal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2)Morozumietal.,2005-2002-2004年兒兒童下下呼吸道道感染患患者-6.6%（12/183）對(duì)紅霉霉素耐藥藥，MICs32->64mg/L-9株2063位點(diǎn)A突變?yōu)镚-2株2064位點(diǎn)A突變?yōu)镚-12株均有II區(qū)C轉(zhuǎn)換為T(mén)785-1株未發(fā)生生基因突突變Suzukietal.,2006;Morozumietal.,2008-2001-2006年-支原體耐耐大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯10–33%-均有V區(qū)23SrRNA基因突變變自2000年開(kāi)始由由于大環(huán)環(huán)內(nèi)酯使使用量增增加導(dǎo)致致抗生素素選擇壓壓力加大大，肺炎炎支原體體對(duì)大環(huán)環(huán)內(nèi)酯耐耐藥率增增加耐大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯肺炎炎支原體體臨床株株分離情情況——日本FEMSMicrobiolRev32(2008)956–973日本肺炎炎支原體體耐藥率率逐年增增加12.MorozumiM,etal.AntimicrobAgentsChemother,2008,52(1):348-350.2002-2006年間，日日本3678名兒科CAP患者中分分離的380株肺炎支支原體的的耐藥情情況大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐藥藥(紅霉素)肺炎支原原體感染染患者的的發(fā)熱時(shí)時(shí)間長(zhǎng)于于敏感肺肺炎支原原體感染染患者初始使用抗菌藥物后發(fā)熱時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥肺炎支原體(2-5)(1.75-4)P=0.043大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐藥藥肺炎支支原體顯著延長(zhǎng)長(zhǎng)患者發(fā)發(fā)熱時(shí)間間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000大環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐藥藥肺炎支支原體感感染的抗抗菌治療療時(shí)間長(zhǎng)長(zhǎng)于敏感感肺炎支支原體感感染的治治療時(shí)間間抗菌藥物使用時(shí)間(天)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥肺炎支原體(7-12)(6-11)P=0.032大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類(lèi)類(lèi)耐耐藥藥肺肺炎炎支支原原體體顯著著延延長(zhǎng)長(zhǎng)抗抗菌菌藥藥物物使使用用時(shí)時(shí)間間BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類(lèi)類(lèi)耐耐藥藥肺肺炎炎支支原原體體感感染染較較敏敏感感肺肺炎炎支支原原體體感感染染使使患患者者治治療療費(fèi)費(fèi)用用增增加加$19.1患者的治療費(fèi)用($)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)敏感肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥肺炎支原體(100-147.1)(111.8-169.1)P=0.149大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯類(lèi)類(lèi)耐耐藥藥肺肺炎炎支支原原體體增加加患患者者治治療療費(fèi)費(fèi)用用BinCaoetal.ClinicalInfectiousDiseases2010;51(2):000––000莫西西沙沙星星治治療療非非典典型型病病原原體體所所致致CAP更快快、、更更好好治療療第第3天時(shí)時(shí)，，莫莫西西沙沙星星組組有有83%的患患者者恢恢復(fù)復(fù)正正常常體體溫溫；；而而對(duì)對(duì)照照藥藥物物組組僅僅有有44%37、HoeffkenG,etal.EurJClinMicrobiolInfectDis,2004,23:772-775臨床床有有效效率率(%)對(duì)于于大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯抗抗生生素素治治療療72小時(shí)時(shí)仍仍無(wú)無(wú)明明顯顯改改善善的的肺肺炎炎支支原原體體肺肺炎炎患患者者，，應(yīng)應(yīng)考考慮慮大大環(huán)環(huán)內(nèi)內(nèi)酯酯耐耐藥藥菌菌株株感感染染的的可可能能———建議議換換用用呼吸吸喹喹諾諾酮酮類(lèi)類(lèi)藥藥物物或四四環(huán)環(huán)素素類(lèi)類(lèi)抗抗生生素素成人人肺肺炎炎支支原原體體肺肺炎炎診診治治專(zhuān)專(zhuān)家家共共識(shí)識(shí)需要要解解決決的的問(wèn)問(wèn)題題－－認(rèn)認(rèn)可可肺肺鏈鏈和和非非典典型型病病原原體體對(duì)對(duì)于于CAI都重要，但是是認(rèn)為肺鏈容容易治療，大大部分藥物都都可以有效覆覆蓋4.肺鏈容易治療療，可選擇的的藥物多解決方法：頭頭孢類(lèi)耐藥率率增加，存在在交叉耐藥大環(huán)內(nèi)酯耐肺肺鏈嚴(yán)重耐藥肺鏈感染染對(duì)臨床治療療帶來(lái)不利影影響支持資料：CROTC專(zhuān)家幻燈片A2耐藥率(%)年份1999-20002002-200320052005-20062006200720082010肺炎鏈球菌對(duì)青霉素耐藥趨勢(shì)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥趨勢(shì)1、王輝等.中華抗感染化化療雜志.2001;1(3)2、王輝等.中華結(jié)核和呼呼吸雜志.2004;27(3):155-1603、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8774、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12475、汪復(fù).中國(guó)感染與化化療雜志.2008;8(1):1-96、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化化療雜志.2008;8(5):325-3337、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化化療雜志.2009;9(5):321-3298、朱德妹等.中國(guó)感染與化化療雜志.2011;11(5):321-329肺炎鏈鏈球菌菌對(duì)青青霉素素類(lèi)和和大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)耐耐藥率率呈逐年年增加加趨勢(shì)勢(shì)β-內(nèi)酰胺胺類(lèi)和和青霉霉素類(lèi)類(lèi)易交交叉耐耐藥的的機(jī)制制青霉素素和其其他β-內(nèi)酰胺胺類(lèi)抗抗生素素的選選擇壓壓力造造成PBP2x和PBP2b發(fā)生改改變頭孢菌菌素類(lèi)類(lèi)的選選擇作作用使使PBP2x和PBP1a發(fā)生改改變二者有有相同同的結(jié)結(jié)合靶靶位,從而導(dǎo)導(dǎo)致肺肺鏈對(duì)對(duì)不同同β-內(nèi)酰胺胺類(lèi)抗抗生素素出現(xiàn)現(xiàn)交叉叉耐藥藥現(xiàn)象象A2PBPlaPBP2bPBP2xPBP2aPBP1b肺炎鏈鏈球菌菌中五五個(gè)PBPs高分子子質(zhì)量量蛋白白和一一個(gè)低低分子子質(zhì)量量蛋白白PBP2x:單一位位點(diǎn)變變異介介導(dǎo)低低水平平青霉霉素和和頭孢孢菌素素耐藥藥多位點(diǎn)點(diǎn)變異異則介介導(dǎo)高高水平平青霉霉素和和頭孢孢菌素素耐藥藥PBP2b變異與與細(xì)菌菌的低低水平平青霉霉素耐耐藥有有關(guān)1、汪復(fù)等等。實(shí)實(shí)用抗抗感染染治療療學(xué)。。2005版。2、徐敏敏等。。中國(guó)國(guó)感染染與化化療雜雜志。。2008;8(2):152-156.β-內(nèi)酰胺胺類(lèi)之之間以以及和和大大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)之間間的交交叉耐耐藥現(xiàn)現(xiàn)象A2抗菌藥物全部S.p(N=152)S%MIC90PSSP(N=110)S%MIC90PISP(N=38)S%MIC90PRSP(N=4)*MIC范圍青霉素72.441002048阿莫西林/克拉維酸72.4893.6218.484-8頭孢克洛42.8>25659.11280>25632-128頭孢丙烯46.76464.51606432-64頭孢曲松80.9498.2139.542-4紅霉素13.2>25617.32562.6>256>256四環(huán)素11.46415.0642.63216-32左氧氟沙星98.7198.2110010.5-1莫西沙星1000.251000.1251000.250.064-0.125*采用用2008年版CLSI新折點(diǎn)點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)判斷斷孫宏莉莉等。。中國(guó)國(guó)感染染與化化療雜雜志，，2009;9(2):106-112.耐藥肺肺炎鏈鏈球菌菌感染染患者者住院院時(shí)間間更長(zhǎng)長(zhǎng)研究表表明：：不同同的抗抗菌藥藥物治治療6個(gè)月，，PNSP明顯延延長(zhǎng)患患者住住院時(shí)時(shí)間，，增加加患者者負(fù)擔(dān)擔(dān)A3住院天數(shù)(天)P=0.001P=0.290一項(xiàng)自自1996年1月-2001年10月開(kāi)展展的回回顧性性對(duì)照照研究究，目目的在在于評(píng)評(píng)價(jià)不不同抗抗菌藥藥物治治療肺肺炎鏈鏈球菌菌所致致感染染的臨臨床差差異，，入選選患者者為303例因肺肺炎鏈鏈球菌菌所致致菌血血癥住住院的的兒童童及成成年患患者。。此結(jié)結(jié)果為為分析析各抗抗菌藥藥物組組治療療PNSP或PSSP所致感感染患患者的的住院院天數(shù)數(shù)。RuheJetal.CID2003;36:1132–8.耐藥肺肺炎鏈鏈球菌菌感染染顯著著增加加患者者肺炎炎病死死率PNSP肺炎組組病死死率為為19.4%，PSSP肺炎組組病死死率為為15.7%A3病死率(%)PSSPPNSPPSSPPISPPSSPPRSP222/1140361/2290142/707361/229080/433356/2275一項(xiàng)旨旨在評(píng)評(píng)估青青霉素素耐藥藥肺炎炎鏈球球菌所所致肺肺炎菌菌血癥癥死亡亡率的的回顧顧性，，對(duì)照照分析析研究究，研研究數(shù)數(shù)據(jù)來(lái)來(lái)自Medline截至2005年前公公開(kāi)發(fā)發(fā)表于于各種種語(yǔ)言言雜志志的文文獻(xiàn)，，指南南等。?？傆?jì)計(jì)10項(xiàng)大型型研究究涉及及3430例患者者(大多數(shù)數(shù)均為為住院院患者者)。Tleyjehetal.CID2006:42(15March)788-797.大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)在各各國(guó)指指南中中的地地位19982000200120032004200520062007IDSA1線藥物單用1線藥物單用1線藥物限制a1線藥物限制b中國(guó)聯(lián)合用藥c法國(guó)1線藥物單用日本1線藥物單用1線藥物單用近期未未使用用過(guò)抗抗菌藥藥物門(mén)門(mén)診患患者可可單獨(dú)獨(dú)使用用大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)；；近期期使用用過(guò)抗抗菌藥藥物者者則需需聯(lián)合合其他他抗菌菌藥物物使用用大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)既往3個(gè)月未未使用用過(guò)抗抗菌藥藥物的的限制制；尤尤其對(duì)對(duì)于耐耐大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)肺肺炎鏈鏈球菌菌高發(fā)發(fā)地區(qū)區(qū)(耐藥率率超過(guò)過(guò)25%,，MIC≥16ug/mL)則不推推薦單單用大大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)不推薦薦單獨(dú)獨(dú)使用用大環(huán)環(huán)內(nèi)酯酯類(lèi)治治療；；當(dāng)懷懷疑存存在非非典型型病原原體感感染時(shí)時(shí)可考考慮聯(lián)聯(lián)合使使用大大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)類(lèi)在指指南中中的地地位變變遷引引人深深思最近數(shù)據(jù)顯示任何水平的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥都會(huì)增加其治療失敗、發(fā)病率高和死亡率高的風(fēng)險(xiǎn)5.折點(diǎn)改改變，，使原原來(lái)不不敏感感的藥藥物變變成敏敏感，，拓展展了可可以選選擇范范圍解決方方法專(zhuān)家觀觀點(diǎn)：：折點(diǎn)改改變只只適用用于青青霉素素，不不適用用于頭頭孢類(lèi)類(lèi)應(yīng)綜合合評(píng)價(jià)價(jià)細(xì)菌菌學(xué)療療效和和臨床床療效效初始經(jīng)經(jīng)驗(yàn)治治療應(yīng)應(yīng)選擇擇強(qiáng)效效同時(shí)時(shí)覆蓋蓋典型型和非非典型型病原原體的的藥物物發(fā)表文章需要解決的的問(wèn)題－藥藥物選擇6.頭孢＋大環(huán)環(huán)內(nèi)酯可以以獲得滿意意療效肺炎鏈球菌菌對(duì)?-內(nèi)酰胺類(lèi)和和大環(huán)內(nèi)酯酯耐藥嚴(yán)重重，且存在在交叉耐藥藥肺炎支原體體耐大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯已得到到證實(shí)近十年來(lái)莫莫西沙星一一直對(duì)社區(qū)區(qū)獲得性肺肺炎常見(jiàn)致致病菌保持持著優(yōu)秀的的抗菌活性性，是CAP初始經(jīng)驗(yàn)治治療的較好好選擇專(zhuān)家ppt推廣資料癥狀緩解速速度MOXIRAPID在歐洲進(jìn)行行的前瞻性性、多中心心、隨機(jī)、、對(duì)照研究究莫西沙星IV/POvs.IV頭頭孢曲松松±IV紅霉霉素PP人群群:161例使用莫西西沙星156例使用頭孢孢曲松(59例同同時(shí)使用紅紅霉素)臨床治愈率率:

莫西西沙星組85.7%對(duì)照組86.5%莫西沙星組組的退熱期期(平均3天)較對(duì)照組(平均4天)快;P<0.003Welteetal.ClinInfectDis2005;41:1697–705±Fever:bodytemperature>38.5°C我國(guó)多年耐耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)結(jié)果顯示：：

新喹諾諾酮類(lèi)如莫莫西沙星耐耐藥發(fā)展緩緩慢A220052005-20062006200720082009-2010肺炎鏈球菌敏感率(%)(年)1、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)醫(yī)學(xué)雜志.2006;29(10):873-8772、王輝等.中華檢驗(yàn)醫(yī)醫(yī)學(xué)雜志.2007;30(11):1242-12473、汪復(fù).中國(guó)感染與與化療雜志志.2008;8(1):1-94、汪復(fù)等.中國(guó)感染與與化療雜志志.2008;8(5):325-3335、汪復(fù)等.中國(guó)感染與與化療雜志志.2009;9(5):321-3296、InternationalJournalofAntimicrobialAgentsxxx(2011)1-8解決方法：：相比左氧，，莫西的優(yōu)優(yōu)勢(shì)：療效更好不易耐藥（（MPC理論）CAPRIE研究證實(shí)，，老年CAP療效更好左氧指南推推薦劑量為為750mg，安全性有有待考證7.與左氧的差差異化－在在臨床療效效上，如CAP，認(rèn)為莫西西和左氧療療效差不多多支持資料：：CROTC專(zhuān)家講課幻幻燈片CAPRIE結(jié)果:莫西沙星臨臨床治愈率率優(yōu)于左氧氧沙星患者百分比比(%)總體臨床治愈率率治療第3~5天后臨床癥狀狀消失AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199CAPRIE結(jié)果:亞組臨床治治愈率莫西西沙星均優(yōu)優(yōu)于左氧沙沙星臨床治愈率率(%)輕中度CAP65~74歲CAPAnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006Jan1;42(1):73-81.Epub2005Nov22.n=195n=199重度CAP>75歲CAP莫西沙星MPC值低于折點(diǎn)點(diǎn)MPC值低于折點(diǎn)點(diǎn)的藥物不不容易引起起細(xì)菌耐藥藥，有利于于優(yōu)化抗菌菌治療此次試驗(yàn)中中，左氧氟氟沙星和吉吉米沙星的的MPC50值均高于其其藥敏折點(diǎn)點(diǎn)而莫西沙星星的MPC50值卻低于藥藥敏折點(diǎn)藥物MIC50MPC50左氧氟沙星24莫西沙星0.51吉米沙星0.1250.5菌株數(shù)MPC值低于藥敏敏折點(diǎn)的菌菌株數(shù)莫西沙星的的MPC值低于左氧氧氟沙星，，表示其抑制細(xì)菌菌耐藥的能能力強(qiáng)莫西沙星的的MSW較左氧氟沙沙星窄，可有效預(yù)防防耐藥菌株株產(chǎn)生莫西沙星對(duì)對(duì)耐左氧氟氟沙星的parC突突變菌株仍然有效A在呼吸道感感染治療中中，防細(xì)菌菌耐藥突變變濃度(MPC)新理念研究究的意義何何在？莫西沙星的的MPC值較低，且且其MSW范圍小、血血藥濃度>MSW的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于左氧氧氟沙星；；因此，可可有效預(yù)防防耐藥菌株株產(chǎn)生，2000年日本(CAP)指南推薦：氟氟喹諾酮類(lèi)作作為治療CAP的一線藥物由于左氧氟沙沙星耐藥肺炎炎鏈球菌的檢檢出率顯著上上升，尤其是是對(duì)超過(guò)60歲的老年CAP患者，所以日本(2005)CAP指南不再推薦薦左氧氟沙星星作為一線治治療藥物對(duì)于第一階段段－為什么用用目的：要讓醫(yī)醫(yī)生形成以下下觀點(diǎn)：肺鏈和肺炎支支原體是兩大大主要致病菌菌治療應(yīng)同時(shí)覆覆蓋典型和非非典型病原體體的混合感染染耐藥菌的出現(xiàn)現(xiàn)使傳統(tǒng)的頭頭孢＋大環(huán)內(nèi)內(nèi)酯類(lèi)已不能能獲得滿意療療效認(rèn)可拜復(fù)樂(lè)優(yōu)優(yōu)勢(shì)：廣譜，，強(qiáng)效，安全全我們要講什么么話題，才能能最終引導(dǎo)醫(yī)醫(yī)生的觀點(diǎn)？？針對(duì)第二階段段－怎么用為什么用13早用，多用2怎么用針對(duì)不同處方方階段，需要要解決不同的的問(wèn)題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段強(qiáng)調(diào)5種疾病分型AECOPD:迅速解除癥狀狀，降低細(xì)菌菌負(fù)荷，延長(zhǎng)長(zhǎng)發(fā)作間期老年CAP:-切入點(diǎn)早發(fā)HAP－病原譜與CAP相似如何選擇合適適的病人處方方拜復(fù)樂(lè)達(dá)成目標(biāo)了解拜復(fù)樂(lè)優(yōu)優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上上建立處處方習(xí)慣需要解決的問(wèn)問(wèn)題－病人選選擇8，如何選擇合合適的病人處處方拜復(fù)樂(lè)？？解決方法：疾疾病分型強(qiáng)調(diào)五種疾病病分型：AECOPD:迅速解除癥狀狀，可以有效效降低細(xì)菌負(fù)負(fù)荷，延長(zhǎng)發(fā)發(fā)作間期老年CAP:-切入點(diǎn)吸入性肺炎非典型致病菌菌肺炎早發(fā)HAP－病原譜與CAP相似DAppt尋找切入點(diǎn)－－老年CAP病原學(xué)角度常伴吸入因素素臨床特點(diǎn)：癥癥狀不典型，，伴基礎(chǔ)疾病病，不及時(shí)處處理后果嚴(yán)重重對(duì)安全性要求求高指南推薦莫西西尋找切入點(diǎn)－－老年CAP老年CAP病原菌以肺鏈鏈多見(jiàn)，常合合并厭氧菌及及混合感染老年CAP基礎(chǔ)疾病多、、起病隱匿、、臨床表現(xiàn)不典典型、常合并吸入入因素吸入性肺炎存存在合并厭氧氧菌感染者，，應(yīng)兼顧抗厭厭氧、需氧菌菌抗生素治療療莫西沙星能夠夠安全有效的的治療老年CAP，尤其是合并并吸入因素的的患者(MAP,CAPRIE)隨著我國(guó)老齡齡化社會(huì)的來(lái)來(lái)臨，COPD的治療面臨新新的挑戰(zhàn)COPD發(fā)病率與年齡齡相關(guān)根據(jù)COPD治療目標(biāo)，優(yōu)優(yōu)化抗菌治療療，以提高患患者生活質(zhì)量量和減低死亡亡率流感嗜血桿菌菌是AECOPD最常見(jiàn)的病原原體，且輕癥癥患者更為常常見(jiàn)莫西沙星可有有效破壞流感感嗜血桿菌形形成的生物被被莫西沙星可有有效殺滅生物物被膜內(nèi)的流流感嗜血桿菌菌快速緩解癥狀狀，阻止并治治療急性加重重抗菌藥物的免免疫調(diào)節(jié)作用用對(duì)抗感染作作用具有協(xié)同同效應(yīng)延緩疾病的進(jìn)進(jìn)展，阻止并并治療并發(fā)癥癥，改善健康康狀況體外研究顯示示莫西沙星可可修復(fù)肺上皮皮細(xì)胞莫西沙星在COPD穩(wěn)定期間歇脈沖療法法可減少急性性再發(fā)危險(xiǎn)率率AECOPD57中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼呼吸病學(xué)分會(huì)會(huì)慢性阻塞性性肺疾病學(xué)組組莫西沙星可以以有效治療不同嚴(yán)重程度度的COPD急性發(fā)作患者者IMPAC和MOSAIC研究證實(shí)莫西西沙星可以快快速緩解癥狀狀MAESTRAL研究證實(shí)莫西西沙星對(duì)AECOPD主要致病菌細(xì)細(xì)菌清除率高高,臨床有效率高高流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌FEVl>80％預(yù)計(jì)值輕度發(fā)作（I級(jí)）重度發(fā)作（Ⅲ級(jí)）3O％≤FEV1<50％預(yù)計(jì)值流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌＋肺炎克雷伯菌、大腸桿菌、腸桿菌屬中度發(fā)作（Ⅱ級(jí)）5O％≤FEV1<80％預(yù)計(jì)值我們要講什么么話題，才能能最終引導(dǎo)醫(yī)醫(yī)生的觀點(diǎn)？？針對(duì)第三階段段－早用，多多用為什么用13早用，多用2怎么用針對(duì)不同處方方階段，需要要解決不同的的問(wèn)題改變醫(yī)生觀念的方法需改變的醫(yī)生生認(rèn)知醫(yī)生認(rèn)知階段初始正確選擇擇