診斷學與內科學基本技能規(guī)范

PAGEPAGE73目錄第一部分診斷學基本診療規(guī)范……………（1）一、常見癥狀…………………（1）二、問診………………………（10）三、檢體診斷…………………（13）（一）基本檢查法………………………（13）（二）一般檢查…………（15）（三）頭頸部……………（18）（四）胸廓及肺部檢查…………………（20）（五）心臟、血管檢查…………………（22）（六）腹部檢查…………（27）（七）生殖器、肛門、直腸……………（33）（八）脊柱與四肢………………………（34）（九）神經(jīng)系統(tǒng)檢查……………………（36）（十）全身體格檢查……………………（39）（十一）臨床見習與實習時要求能見到的體征………（42）四、實驗室檢查………………（44）五、心電圖檢查………………（46）六、病歷書寫…………………（48）七、診斷疾病的步驟和臨床思維方法………（51）第二部分內科學基本技能…………………（54）（一）靜脈穿刺術………………………（54）（二）胸腔穿刺術………………………（56）（三）腹腔穿刺術………………………（58）（四）骨髓穿刺術………………………（60）（五）血片、骨髓片制備………………（62）（六）腰椎穿刺術………………………（63）（七）經(jīng)鼻胃管置入術…………………（65）（八）鼻飼………………（67）（九）導尿及留置尿管術………………（68）（十）肛門直腸檢查……………………（70）（十一）胸膜腔閉式引流術……………（71）第一部分診斷學基本診療規(guī)范一、常見癥狀[目的要求](一)掌握常見癥狀的病因、發(fā)生機理、臨床特點及伴隨癥狀，并了解各癥狀的鑒別診斷。(二)掌握分析癥狀的一般方法及規(guī)律。[教學內容](一)發(fā)熱1、發(fā)熱的概念與機理：正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞所調控，并通過神經(jīng)、體液因素使產(chǎn)熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超出正常范圍，即稱為發(fā)熱。致熱源分為外源性致熱源和內源性致熱源。，2、發(fā)熱的病因與分類(1)感染性發(fā)熱(2)非感染性發(fā)熱3、發(fā)熱的臨床表現(xiàn)(1)體溫上升期：產(chǎn)熱大于散熱，臨床上表現(xiàn)為疲乏、不適感、肌肉酸痛、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒，有時伴寒戰(zhàn)等癥狀。體溫分為驟升型(幾小時內達39-40℃或以上，常伴有寒戰(zhàn)，見于大葉性肺炎、瘧疾、敗血癥、輸液反應等)和緩升型(體溫緩慢上升，在數(shù)日內達高峰，一般不伴有寒戰(zhàn)。見于傷寒、結核病等)。(2)高熱期：產(chǎn)熱與散熱在較高的水平上趨于平衡。體溫維持在較高的狀態(tài)。臨床表現(xiàn)為皮膚潮紅而灼熱，呼吸、心率增快。此期持續(xù)時間因病情和治療效果而異，可為數(shù)小時、數(shù)天、甚至數(shù)周不等。(3)體溫下降期：由于病因的消除或藥物的應用，使散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復正常。臨床表現(xiàn)為病人大量出汗和皮膚溫度降低。4、發(fā)熱的分率：根據(jù)腋窩溫度分為下列四種程度：①低熱(37～38℃)；②中等度熱：(38～39℃)；③高熱(39-41~℃)；④超高熱(>41℃)。脈搏和呼吸通常隨體溫升高而加快。體溫升高1℃，脈搏每分鐘增加10次左右，呼吸每分鐘增加約3-4次。5、常見熱型：發(fā)熱病人體溫曲線的形態(tài)稱為熱型，是將病人每天不同時間測得的體溫數(shù)值描記在體溫單上，用藍線連接起來形成的體溫曲線。臨床上常見的熱型如下：(1)稽留熱：體溫持續(xù)于39-40℃，24小時內波動范圍不超過1℃，可達數(shù)天或數(shù)周。見于大葉性肺炎、傷寒等。(2)弛張熱：體粒在39℃以上，24小時內波動范圍達2℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。見于敗血癥、重癥肺結核、風濕熱等。(3)間歇熱：體溫驟升達39℃以上，持續(xù)數(shù)小時后又驟然降至正常水平，經(jīng)過數(shù)小時或數(shù)天后又突然升高，如此高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。(4)不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。見于結核病、風濕熱、滲出性胸膜炎、癌性發(fā)熱等。6、伴隨癥狀(1)發(fā)熱伴寒戰(zhàn)見于大葉性肺炎、敗血癥、膽囊炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾等。(2)發(fā)熱伴結膜充血：見于麻疹、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒等。(3)發(fā)熱伴單純皰疹：見于大葉性肺炎、瘧疾、流行性腦脊髓膜炎等。(4)發(fā)熱伴皮疹：見于麻疹、風疹、水痘、猩紅熱、藥物熱、風濕熱等。(5)發(fā)熱伴皮膚粘膜出血：見于流行性出血熱、敗血癥、急性白血病、急性再生障礙性貧血等急性傳染病和血液病。(6)發(fā)熱伴淋巴結腫大：見于傳染性單核細胞增多癥、淋巴結結核、局灶性化膿性感染、白血病、轉移癌等。(7)發(fā)熱伴肝脾腫大：見于病毒性肝炎、肝及膽道感染、瘧疾、急性血吸蟲病、白血病、惡性淋巴瘤等。(8)發(fā)熱伴關節(jié)腫痛：見于風濕熱、敗血癥、猩紅熱、痛風等。(二)頭痛是指額、頂、顳及枕部的疼痛。頭痛是臨床上常見的癥狀之一。既可由頭部病變引起，又可因全身或內臟器官疾病造成。頭痛可以是器質性病變引起的，如顱內腫瘤，也可以發(fā)生于功能性改變，如偏頭痛。1、病因：(1)顱腦病變：如感染性疾病(流行性腦脊髓膜炎、結核性腦膜炎、流行性乙型腦炎等)、血管性疾病(腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦供血不足、高血壓腦病等)、顱內腫瘤、顱腦損傷、偏頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺及腰椎麻醉后頭痛等。(2)顱外病變：如顱骨腫瘤、顱骨骨折、神經(jīng)痛、眼源性頭痛(遠視、近視、散光)、耳源性頭痛(中耳炎)、鼻源性頭痛(鼻炎、鼻竇炎、鼻咽癌)、齒源性頭痛(牙齦炎、齲齒)。(3)全身性病變：如急性感染、心血管疾病(高血壓、充血性心力衰竭、風濕熱等)、中毒(鉛、汞、酒精、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、阿托品、毒蕈等)。2、臨床表現(xiàn)(1)發(fā)病情況：急性頭痛伴發(fā)熱多為感染性疾?。粍×翌^痛持續(xù)不減并有意識障礙提示蛛網(wǎng)摸下腔出血；慢性進行性頭痛伴有顱內高壓表現(xiàn)應警惕顱內占位性病變；長期反復發(fā)作的頭痛和搏動性頭痛多為偏頭痛或神經(jīng)官能癥；因情緒焦慮緊張而引起的慢性頭痛多為肌緊張性頭痛。(2)頭痛部位：頭痛可表現(xiàn)為單側、雙側、前額、枕部、局部或彌漫性疼痛。急性感染性疾病多呈全頭痛；偏頭痛或顱神經(jīng)痛出現(xiàn)一側頭痛；流行性腦脊髓膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的頭痛多在頸枕部；高血壓引起的頭痛多在前額或整個頭部。(3)頭痛性質：有搏動性頭痛或跳痛、陣發(fā)性電擊樣或撕裂樣疼痛、頭部重壓感、緊箍感等。(4)頭痛的程度：頭痛一般分為輕、中、重度，但與病變的輕重并無平行關系。(5)頭痛發(fā)生時間與持續(xù)時間：有規(guī)律的晨間頭痛見于鼻竇炎；長時間閱讀后發(fā)生的頭痛為眼源性頭痛；腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性和晨間加劇。(6)頭痛的影響因素：轉頭、低頭、咳嗽常使腦腫瘤、腦膜炎的頭痛加?。粔浩阮i總動脈可使偏頭痛或高血壓性頭痛減輕。3、伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱：見于全身感染性疾病或顱內感染。(2)伴劇烈嘔吐：提示顱內壓升高，見于腦膜炎、腦炎、顱內腫瘤等。(3)伴劇烈眩暈：見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血不足等。(4)伴腦膜刺激征：提示腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。(5)伴視力障礙：見于青光眼或腦腫瘤。(6)伴失眠、多夢、注意力不集中：多見于神經(jīng)官能癥。(三)水腫1、水腫概念：人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫；過多的液體積聚在體腔內稱為積液。水腫按部位分為全身性水腫和局部性水腫，按性質分為凹陷性水腫與非凹陷性水腫。一般情況下，水腫這一術語不包括內臟器官的局部水腫，如腦水腫、肺水腫等。2、發(fā)生機理：(1)鈉和水的異常潴留如繼發(fā)性醛固酮增多癥等。(2)毛細血管濾過壓升高如右心功能不全等。(3)血漿膠體滲透壓降低如腎病綜合征、嚴重肝病等導致的低蛋白血癥。(4)毛細血管壁通透性增高如急性腎炎。(5)淋巴回流受阻如血栓性靜脈炎、絲蟲病等。3、水腫的病因分類(1)全身性水腫①心源性水腫(多見于右心衰竭)；②腎源性水腫(見于各型腎炎和腎病)；③肝源性水腫(見于肝硬化失代償期)；④營養(yǎng)不良性水腫(見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏、蛋白丟失性胃腸病、嚴重燒傷等)。臨床表現(xiàn)①心源性水腫：水腫特點是上行性水腫，水腫首先發(fā)生于身體下垂部位，水腫在勞累后明顯，休息后減輕。隨著心力衰竭的加重，水腫逐漸向上擴展，嚴重時可并發(fā)腹腔積液和胸腔積液。②腎源性水腫：水腫特點是下行性水腫；急性腎小球腎炎早期于清晨起床出現(xiàn)眼瞼與顏面浮腫，以后可發(fā)展為全身性水腫；腎病綜合征以全身高度水腫、大量蛋白尿、高膽固醇血癥、嚴重低蛋白血癥為特征，即“三高一低”，其水腫的分布與體位關系不大。③肝源性水腫：主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，發(fā)生緩慢，頭面部及上肢常無水腫。④營養(yǎng)不良性水腫：主要因血漿蛋白減少而引起血漿膠體滲透壓降低，水腫特點是先有體重減輕和消瘦，后出現(xiàn)水腫。水腫為上行性。⑤其他：粘液性水腫、經(jīng)前期緊張綜合征等：(2)局部性水腫①局部炎癥水腫：見于急性蜂窩織炎、丹毒、癰等，水腫局部紅、腫、熱、痛。②局部靜脈回流受阻：見于上腔靜脈阻塞綜合征、肢體靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎下肢靜脈曲張等。③局部淋巴回流受阻：見于絲蟲病、水腫多發(fā)生在下肢與陰囊外，形狀如象皮，按壓無凹陷。④血管神經(jīng)性水腫：為某些藥物或食物過敏引起的局部性水腫。其特點是水腫突然發(fā)生，水腫部位無疼痛，多見于面部、舌、唇處，消失較快：若水腫侵及喉頭、聲門時，可危及病人生命。4、水腫的伴隨癥狀(1)水腫伴呼吸困難和發(fā)紺：見于右心衰竭等；(2)水腫伴肝臟腫大：見于右心衰竭、肝硬化等：(3)水腫伴高血壓：見于急性腎炎、妊娠高血壓綜合征等(4)水腫伴蛋白尿：見于腎炎、腎病綜合征等：(四)咳嗽與咯痰咳嗽是機體的一種保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內的異物、分泌物、滲出物及壞死組織排出體外，起到排出異物和清潔呼吸道的作用?？忍凳墙柚人詣幼鲗⒑粑纼确置谖锱懦隹谇煌獾默F(xiàn)象。1、病因咽喉疾病、氣管、支氣管疾病、肺部疾病、胸膜疾病心血管疾病(左心功能不全)、中樞精神因素(習慣性咳嗽、癔病等)。2、臨床表現(xiàn)(1)咳嗽的性質①干性咳嗽指咳嗽無痰或痰量甚少，即刺激性咳嗽。見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、輕癥肺結眩、肺癌、肺炎支原體肺炎等。②濕性咳嗽指咳嗽伴有痰液。見于慢性支氣管炎、細菌性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫等。(2)咳嗽的時間①長期慢性咳嗽見于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性肺膿腫等。②陣發(fā)性咳嗽見于呼吸道異物、百日咳、支氣管淋巴結結核、支氣管肺癌等。③定時咳嗽指咳嗽的出現(xiàn)和加劇有一定時間規(guī)律。如晨起或夜間變動體位時咳嗽加劇，見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫等；夜間咳嗽頻繁，見于左心功能不全和肺結核等。(3)咳嗽的音色①咳嗽聲音嘶?。阂娪诼晭а?、喉炎、喉結核、喉癌等。②犬吠樣咳嗽：見于會厭、喉頭疾患或氣管受壓。③金屬樣咳嗽：見于縱膈腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌等直接壓迫氣管。④陣發(fā)性痙咳伴雞鳴樣回聲：見于百日咳。⑤短促輕咳：見于干性胸膜炎、胸部外傷等胸痛的病人。(4)痰的性狀與量：痰的性狀分為粘液性、漿液性、膿性、粘液膿性、血性等。急性上呼吸道炎癥，痰量較少；支氣管擴張、肺膿腫等，痰量較多；白色或無色粘液痰見于急、慢性支氣管炎等；黃色膿痰見于呼吸道化膿性感染；鐵銹色痰見于大葉性肺炎；粉紅色泡沫樣痰見于二尖瓣狹窄左心衰竭所致急性肺水腫；大量膿臭痰見于肺膿腫。3、伴隨癥狀(1)咳嗽伴發(fā)熱：見于呼吸道感染、肺炎、肺結核等。(2)咳嗽伴胸痛：見于胸膜炎、自發(fā)性氣胸、支氣管肺癌等。(3)咳嗽伴呼吸困難：見于重癥心肺疾病、大量胸腔積液、氣胸等。(4)咳嗽伴咯血：見于肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌等。(五)呼吸困難呼吸困難是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費力，客觀上表現(xiàn)為用力呼吸，嚴重時出現(xiàn)鼻翼扇動、張口聳肩、發(fā)紺，可伴有呼吸頻率、節(jié)律和深度的改變。(1)肺源性呼吸困難：由呼吸系統(tǒng)疾病引起的呼吸困難統(tǒng)稱為肺源性呼吸困難。疾病造成通氣、換氣功能障礙，導致缺氧和(或)二氧化碳潴留。常由于氣道阻塞(急性喉炎、喉水腫、氣管或支氣管異物、慢性支氣管炎、支氣管哮喘等)、肺部疾病(慢性阻塞性肺氣腫、肺炎、肺結核、肺水腫、肺梗死、肺轉移瘤、廣泛性肺纖維化等)、胸廓及腹部疾病(胸廓畸形、肋骨骨折、腹腔內巨大腫瘤、大量腹水、急性腹膜炎等引起)；臨床分為三型：①吸氣性呼吸困難：由喉、氣管、主支氣管的狹窄或梗阻引起。其特點是吸氣特別費力，吸氣時間明顯延長，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙明顯凹陷(三凹征)。見于喉、氣管或主支氣管的炎癥、水腫、異物、腫瘤等。②呼氣性呼吸困難：由肺組織彈性減弱或小支氣管狹窄阻塞引起，見于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等。③混合性呼吸困難：由于廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少，影響換氣功能所致。見于重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大片肺不張、大量胸腔積液、氣胸等。(2)心源性呼吸困難：病因與發(fā)病機理由左心衰竭或(和)右心衰竭引起。左心衰竭所致呼吸困難較為嚴重。左心衰竭所致呼吸困難的機理是肺淤血、肺泡張力增高、彈性降低，影響氣體交換并通過神經(jīng)反射刺激呼吸中樞發(fā)生呼吸困難。(3)中毒性呼吸困難：藥物和化學物品中毒見于嗎啡、巴比妥類及亞硝酸鹽、氰化物中毒等。其發(fā)病機理是呼吸中樞受抑制、紅細胞攜氧能力降低或阻斷氧的利用，發(fā)生呼吸困難。代謝產(chǎn)物中毒見于糖尿病酮癥酸中毒和慢性腎功能衰竭尿毒癥期。(4)血源性呼吸困難：因重度貧血、高鐵血紅蛋白癥等引起。其發(fā)病機理是因血紅蛋白減少或結構異常，紅細胞攜氧量減少，血氧含量降低。表現(xiàn)為呼吸加速、心率加快。(5)神經(jīng)精神性呼吸困難：見于腦炎、急性腦血管疾病、腦腫瘤、顱腦外傷等。上述病因中，以肺源性呼吸困難和心源性呼吸困難在臨床上常見。2、伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱：見于肺炎、肺膿腫、胸膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥等。(2)伴窒息感：見于支氣管哮喘、心源性哮喘、癔病、喉水腫、氣管內異物等。(3)伴咯血：見于支氣管擴張、肺結核、慢性肺膿腫、二尖瓣狹窄等。(4)伴昏迷：見于腦炎、腦出血、腦膜炎、肺性腦病、急性中毒等。(六)嘔區(qū)血與便血嘔血是上消化道疾病(包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰腺疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。便血是指消化道出血，血液經(jīng)肛門排出。在確定嘔血前，應排除鼻咽部、口腔、咽喉部出血吞咽后再嘔出，同時排除咯血。1、病因(1)上消化道疾?、偈彻芗膊∫娪谑彻莒o脈曲張破裂、食管炎、食管癌、食管異物損傷等。大量嘔血主要由門靜脈高壓引起的食管靜脈曲張破裂或異物損傷大動脈造成，常危及性命。②胃與十二指腸疾病最常見于消化性潰瘍(胃、十二指腸潰瘍)，其次為急性胃炎、慢性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂癥、十二指腸炎、鉤蟲病等。③肝、膽道、胰腺疾病見于肝硬化門脈高壓癥、肝癌、肝膿腫、膽石癥、膽道感染、膽管癌、胰頭癌等。(2)下消化道疾病①小腸疾?。阂娪谀c結核、腸傷寒、急性出血壞死性小腸炎、小兒腸套疊、小腸血管瘤等。②結腸疾?。阂娪诮Y腸癌、結腸息肉、潰瘍性結腸炎、細菌性痢疾、阿米巴痢疾等。③直腸肛管疾?。阂娪谥蹦c癌、直腸息肉、痔、肛裂、肛瘺等。(3)其他疾病①急性傳染?。阂娪诹餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、重癥肝炎等。②血液?。阂娪诎籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等。③維生素缺乏：維生素C和維生素K缺乏癥等。2、發(fā)病機理(1)血管破裂：胃底、食管的曲張靜脈破裂，痔破裂，潰瘍病小動脈被腐蝕破裂等。(2)毛細血管壁功能異常：過敏，急性感染,維生素C缺乏等使毛細血管壁受損或通透性增高。(3)血小板異常與凝血機制障礙：白血病、血小板減少性紫癜、維生素C缺乏等。3、臨床表現(xiàn)：嘔血前有上腹部不適、惡心，隨后吐出血性胃內容物，腹痛、黑便等。(1)出血部位與顏色：血液的顏色主要取決于出血量及其在胃內或腸內停留的時間。①上消化道出血：嘔血量多且在胃內停留的車間短則血色鮮紅或暗紅；嘔血量小或在胃內停留時間長，則因血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔出物為咖啡喳樣棕褐色。上消化道或小腸的出血因在腸道停留時間長，紅細胞破壞后釋放出血紅蛋白，與食物中的硫化物結合形成硫化亞鐵使糞便轉為黑色，由于粘液附著使黑便表面發(fā)亮,似柏油狀，故又稱柏油樣便。②下消化道出血：便血的顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色：出血部位越低，出血量越大、排出越快，則便血顏色越鮮紅；若停留時間較長則為暗紅色。痔、肛裂、直腸癌引起的出血顏色鮮紅且不與糞便混合。幽門以下部位出血一般無嘔血而僅有黑便；幽門以上部位出血一般既有嘔血又有黑便。因此，有黑便的病人可無嘔血，而嘔血的病人幾乎都有黑便。(2)急性失血與休克：上消化道出血的表現(xiàn)取決于出血量的多小，出現(xiàn)黑便提示上消化道出血量達60ml以上，出現(xiàn)嘔血說明胃內積血量達250ml～300ml。除表現(xiàn)為嘔血和黑便外，一次出血量<400ml，不引起全身癥狀；出血量800～1000ml，有頭暈、乏力、出汗，面色蒼白，四肢厥冷+心慌、脈搏增快等急性失血表現(xiàn)；出血量>1000ml，出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，血壓下降，脈搏細弱，呼吸急促等休克表現(xiàn)。臨床上將數(shù)小時內出血量超過1000ml，或出血量達循環(huán)血量20％的上消化道出血稱為上消化道大出血。(2)發(fā)熱與血液檢查：大出血后，多數(shù)病人在24小時內出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫在38℃左右，持續(xù)3～5天。大出血早期，血液檢查無改變，其后由于組織液的滲出，血液被稀釋，紅細胞計數(shù)和血紅蛋白含量降低。因此大出血早期不能根據(jù)紅細胞數(shù)和血紅蛋白量來判斷有無出血。(4)嘔血與咯血的鑒別：咯血嘔血病因肺結核、肺癌、支氣管擴張、肺炎、肺癌、心臟病等消化性潰瘍、肝硬化、胃炎、胃癌等出血先兆喉癢、咳嗽、胸悶上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出血色顏色多鮮紅多棕黑、暗紅，有時為鮮紅血中混有物氣泡及痰食物殘渣與胃液酸堿反應堿性酸性出血后情況無黑便，除非有血液咽下有柏油樣便，嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日出血后痰性狀有血痰數(shù)日無痰4、伴隨癥狀(1)嘔血與黑便伴節(jié)律性上腹疼痛見于消化性潰瘍。(2)嘔血與黑便伴肝脾腫大、腹壁靜脈曲張見于肝硬化所致食道靜脈曲張破裂出血(3)鮮血便伴排便時肛門劇痛見于肛裂等。(4)血便伴里急后重見于細菌性痢疾、直腸炎、直腸癌等。(5)嘔血與血便伴皮膚粘膜出血見于血液病、嚴重肝病等。(七)腹瀉正常人一般每天排便1-2次，為黃褐色成形軟便；不含異常成分。腹瀉指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。腹瀉分為急性腹瀉和慢性腹瀉兩大類。急性腹瀉起病急,病程在兩個月以內；慢性腹瀉病程超過兩個月，呈持續(xù)或反復發(fā)作。1、病因(1)急性腹瀉①急性腸道感染：各種細菌、病毒、寄生蟲等引起的感染，如細菌性腸炎、病毒性腸炎、霍亂、急性細菌性痢疾、急性阿米巴痢疾等。②細菌性食物中毒：服食被沙門菌、金黃色葡萄球菌等污染的食物而引起。③急性中毒：服食毒蕈、河豚、魚膽、發(fā)芽馬鈴薯、桐油、有機磷農(nóng)藥、砷、汞等。④全身性感染：如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病等。⑤其他：飲食不當，進食生冷、油膩食物引起腹瀉；過敏性腸炎、腹型過敏性紫癜、藥物副作用：如利血平、新斯的明等。(2)慢性腹瀉①消化系統(tǒng)疾?。孩倌c道感染(結核、慢性細菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、血吸蟲病等)；②胃部疾病(胃大部切除術后、胃酸缺乏等)；③腸道腫瘤(結腸癌、直腸癌、小腸惡性淋巴瘤等)；④腸道非感染性疾病(局限性腸炎、潰瘍性結腸炎、吸收不良綜合征等)；⑤胰腺疾病(慢性胰腺炎、胰腺癌等)；⑥肝膽疾病(肝硬化、慢性膽囊炎、膽汁淤積性黃疸等)②全身性疾病內分泌代謝障礙疾?。阂娪诩谞钕贆C能亢進癥、尿毒癥、糖尿病性腸病等。③藥源性腹瀉：如利血平、甲狀腺素、洋地黃類藥物等。神經(jīng)功能紊亂；神經(jīng)功能性腹瀉、腸易激綜合征等。其他：如尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、放射性腸炎等。在上述病因中，腸道感染是腹瀉最常見的原因。2、發(fā)病機理(1)分泌性腹瀉：胃腸粘膜分泌過多的液體而引起。(2)滲透性腹瀉：腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起。(3)滲出性腹瀉：因粘膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變使血漿、粘液膿血滲出而引起。(4)動力性腹瀉：腸蠕動過快致腸內食物未被充分吸收而引起。(5)吸收不良性：腹瀉因腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙而引起。臨床具體病例往往不是單一的致病機制，可與幾種原因有關。3、臨床表現(xiàn)(1)急性腹瀉①起病急驟，排便次數(shù)多(每天可達10次以上)糞便稀薄、常含致病性微生物、紅細胞、膿細胞、脫落的上皮細胞、粘液等病理成分；②腹瀉時常伴有腸鳴音、腸絞痛或里急后重③大量腹瀉可引起脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒、病程較短，多為感染或食物中毒。(2)慢性腹瀉①起病緩慢，病程超過2個月；②每日排便數(shù)次，也可為腹瀉與便秘交替，可為薄糞便，亦可含粘液、膿細胞、紅細胞等病理成分；③長期腹瀉導致營養(yǎng)障礙，體重減輕,營養(yǎng)不良性水腫；④慢性腹瀉急性發(fā)作時表現(xiàn)特點與急性基本相同。(3)腹瀉與糞便：腹瀉時糞便的性狀對病因的診斷很有幫助，如：細菌性食物中毒糞便呈糊狀或水樣；急性細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎糞便呈膿血樣；霍亂或副霍亂糞便呈米泔樣；阿米巴痢疾糞便呈果醬樣且有特殊腥臭味；急性出血壞死性小腸炎，糞便呈洗肉水樣且有特殊腥臭味；胰腺炎或吸收不良綜合征糞便量多，含大量脂防及泡沫、氣多而臭；腸易激綜合征糞便帶粘液而無病理成分。(4)腹瀉與腹痛急性腹瀉常伴有腹痛，尤其是感染性腹瀉；小腸疾病腹痛多在臍周，排便后腹痛無明顯緩解；結腸疾病腹痛多在下腹部，排便后腹痛?？删徑?；分泌性腹瀉多無明顯腹痛。3、伴隨癥狀(1)腹瀉伴發(fā)熱見于急性細菌性痢疾、病毒性腸炎、腸結核、傷寒等。(2)腹瀉伴重度脫水見于霍亂或副霍亂、細菌性食物中毒、急性細菌性痢疾等。(3)腹瀉伴急后重見于急性細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、直腸癌等。(4)腹瀉伴明顯消瘦見于胃腸道惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進癥、吸收不良綜合征等。(5)腹瀉伴皮疹見于過敏性紫癜、食物過敏等。(八)意識障礙意識是高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺、運動)的綜合表現(xiàn)，意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。正常人意識清醒：意識持續(xù)中斷或喪失稱為昏迷，昏迷是最嚴重的意識障礙。l、病因(1)顱腦疾病①顱內感染性疾?。阂娪诹餍行阅X脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、病毒性腦炎、腦膿腫等。②顱內腫瘤：包括腦腫瘤和顱內轉移癌。常見的腦腫瘤有：神經(jīng)膠質瘤、腦膜瘤、垂體腺瘤、神經(jīng)纖維瘤等。顱內轉移癌常見于肺癌和鼻咽癌，③腦血管疾病：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。④顱腦損傷：見于腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫、顱骨骨折等。⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病：見于癲癇。(2)全身性疾病①重度急性感染：見于中毒性肺炎、中毒性細菌性痢疾、傷寒、敗血癥、流行性出血熱等。②內分泌及代謝障礙疾病：見于糖尿病昏迷、尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、低血糖、甲狀腺危象等。③心血管疾?。阂娪谛募」Ｋ?、心律失常引起的心源性休克(阿一斯綜合征)、嚴重休克等。④中毒：見于一氧化碳及眠藥、有機磷農(nóng)藥、嗎啡等中毒。⑤物理性損傷：見于中暑、觸電、淹溺等。2、發(fā)病機理：各種因素如炎癥、外傷、腫瘤、缺血、缺氧、葡萄糖供給不足、電解質及酸堿平衡紊亂、神經(jīng)傳導介質異常等，造成腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)和大腦皮質廣泛而嚴重的損害或功能嚴重低下時，即出現(xiàn)昏迷。3、臨床表現(xiàn)：昏迷在臨床上表現(xiàn)為意識喪失，運動、感覺和反射等功能障礙，以及任何刺激均不能使病人蘇醒，按其程度分為淺昏迷和深昏迷。(1)淺昏迷：意識大部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對劇烈的疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應。生理反射(角膜反射、對光反射、眼球運動、吞咽反射)均存在。脈膊與血壓無明顯改變。(2)深昏迷：意識全部喪大，全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應。深、淺反射均消失，病理征繼續(xù)存在或消失。脈膊不規(guī)則，血壓可下降，機體僅能維持最基本的功能。(3)昏迷與眩暈、暈厥的區(qū)別①眩暈：是病人感到自身或周圍環(huán)境有旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡障礙，一般無意識障礙。②暈厥(昏厥)：是突然發(fā)生的短暫意識喪失狀態(tài)，由于大腦—時性廣泛性供血不足所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地，一般可迅速恢復，少有后遺癥；而昏迷的意識喪失，持續(xù)時間較長，恢復較難。4、伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱：先發(fā)熱后昏迷見于重癥感染性疾病，如腦炎、腦膜炎、感染性休克等；先昏迷后發(fā)熱見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。(2)伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥中毒或毒蛇咬傷。(3)伴瞳孔擴大：見于阿托晶、酒精、一氧化碳巾毒；癲癇大發(fā)作、低血糖等。(4)伴瞳孔縮?。阂娪趩岱?、氯丙嗪、巴比妥類、有機磷殺蟲藥、毒蕈等中毒。(5)伴抽搐：見于癲癇大發(fā)作、高血壓腦病、腦出血、腦腫瘤等。(6)伴高血壓：見于高血壓腦病等。(7)伴低血壓：見于各種原因引起的休克。(8)伴腦膜刺激征陽性：見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。(9)伴黃疸：見于肝性腦病等。(10)伴偏癱：見于腦出血、腦梗死、顱內占位性病變。(九)黃疸黃疽是指血液中膽紅素濃度升高，致使皮膚、粘膜、鞏膜和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。1、膽紅素的正常代謝(1)膽紅素的來源：血中膽紅素主要來源于血紅蛋白。正常情況下，衰老的紅細胞被單核一巨噬細胞系統(tǒng)破壞，釋放出血紅蛋白并分解為膽紅素、鐵、珠蛋白。此時的膽紅素為不溶于水的，非結合狀態(tài)的膽紅素，稱為非結合膽紅素或游離膽紅素(UCB)，非結合膽紅素隨血流到達肝臟。(2)膽紅素的肝內轉變：游離膽紅素在肝細胞內與葡萄糖醛酸結合形成葡萄糖醛酸膽紅素，稱為結合膽紅素(CB)。結合膽紅素進入毛細膽管。成為膽汁的一部分。(3)膽紅素的膽道排泄：進入毛細膽管的結合膽紅素隨膽汁經(jīng)膽道進入腸道在腸道細菌的作用下，還原為五色的尿膽原(又稱糞膽原)。大部分糞膽原自糞便排出，遇空氣氧化為糞膽素，是糞便為黃褐色的原因。小部分尿膽原在腸內被重吸收人血液，經(jīng)門靜脈回肝臟，大部分在肝細胞內再變成結合膽紅素，隨膽汁排人腸道，形成“膽紅素的肝腸循環(huán)”；其中小部分回肝的尿膽原則經(jīng)體循環(huán)由腎臟排出，遇空氣被氧化為尿膽素，是尿液呈淺黃色的原因。2、伴隨癥狀(1)伴發(fā)熱：見于急性膽管炎、急性溶血、瘧疾、鉤端螺旋體病、敗血癥等。(2)伴腹痛：右上腹劇烈疼痛見于膽道結石梗阻、肝膿腫、膽道蛔蟲病，若為持續(xù)性脹痛和鈍痛見于病毒性肝炎、肝癌。(3)伴脾腫大：見于肝硬化、敗血癥、瘧疾、鉤端螺旋體病、溶血性貧血等。(4)伴惡病質：見于肝癌、胰頭癌、膽總管癌、壺腹癌等。二、問診[目的要求](一)了解問診的重要性及在診斷疾病中的重要作用，明確問診是了解病情及疾病全過程的最好方法。(二)掌握問診的內容、方法及注意事項(三)了解特殊情況的問診技巧。[教學內容]學習要點：問診是診斷的第一步驟：醫(yī)學生要明確問診的重要性，掌握問診的基本內容、方法技巧和注意事項；學會與病人交談的方式,要尊重病人，耐心傾聽；問診內容要有的放矢、條理清楚、通俗易懂；對危重病人要簡捷詢問，對同診內容要分析歸納。通過學習能了解臨床工作的初步程序,掌握最基本的接診本領，為臨床診斷收集客觀準確的病史資料。(一)了解問診的重要性：問診，又稱病史采集，是醫(yī)生通過向病人及有關人員系統(tǒng)詢問病情，以獲取臨床資料的過程：通過問診，了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、現(xiàn)狀、既往健康狀況、有關生活經(jīng)歷等情況。將問診所獲得的資輯通過篩選整理，系統(tǒng)記錄下來即成為病史。(二)掌握問診的方法及注意事項：通過臨床見習使同學們熟悉病史詢問的內容、基本掌握三害的步驟和方法。1、創(chuàng)造與病人交談的良好氛圍：醫(yī)生應同情和理解病人，用語言和表情使病人感到愿意為解除他的病痛盡自己所能。態(tài)度既要嚴肅認真，又要和藹親切。環(huán)境要清靜。這樣會很快縮短醫(yī)患之間的距離，便于病人傾吐病情。醫(yī)生要尊重病人的人格和感情，建立良好的合作關系：2、要循序漸進、全面了解、有的放矢：問診一般從主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次的詢問。如先問：“你哪兒不舒服?”在根據(jù)病人的敘述深入提問，如“頭痛能否自行緩解?”“有沒有誘發(fā)因素?”等。全面了解是指對問診的項目不要遺漏，如過去史、個人史等，以便為疾病的診斷收集完整的資料。有的放矢是指初步判定病變的原因或性質后，要在主要癥狀的深度及廣度上下功夫。問診要切人疾病的要點。3、要語言通俗、防止暗示性提問和逼問：同診可以先從日常情況開始，以消除病人的緊張心理。如“今年多大啦?”“為什么來看病?”問診語言應通俗易懂，避免使用醫(yī)學術語，如“端坐呼吸、里急后重”等。如病人訴說肚子痛，醫(yī)生問診時，不直說：“你是右下腹痛還是肝區(qū)痛?”應該問：“你肚子哪兒痛，指一指痛的地方我看看?”問診切忌暗示性套問或有意識地誘導病人提供合乎醫(yī)生主觀印象所要求的資料。4、注意分析病史的可靠性、及時核實可疑情況：問診應盡量詢問病人本人，如是小兒、昏迷患者可詢問監(jiān)護人或知情者。少數(shù)病人對自己的疾病疑慮重重，常常夸大其感覺或推想，或出于某種原因隱瞞病情。醫(yī)生應根據(jù)病人當時所處的環(huán)境與心理狀態(tài)，對所述內容仔細分析，判斷真?zhèn)危M行取舍。5、對危重病人應重點詢問、縮短檢查時間：遇危重病人時不能按常規(guī)問診進行，應在簡明扼要詢問和重點檢查后立即進行搶救，或邊搶救邊詢問。詳細的病史待病情緩解或脫離危險后再補充詢問。如病人不能支持過久的談話，可將病史分幾次詢問。6、要尊重病人的隱私醫(yī)生有責任對病人的病史、尤其是涉及病人隱私的內容進行保密。將病人不愿透露的病情和隱私隨便告訴別人是醫(yī)德和法律所不允許的。(三)問診的內容包括：l、一般項目問診的內容即住院病歷所要求的內容，包括：(1)一般項目：包括姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)(工種)、現(xiàn)住址、人院日期、記錄日期、病史敘述者及可靠程度。記錄年齡時要寫實際年齡，嬰兒要寫月齡，不得用“兒童”或“成人”來代替。(2)主訴：是指病人感覺最痛苦或最明顯的癥狀，也就是本次就診最主要的原因。確切的主訴可初步反映病情的輕重和緩急，并提供某系統(tǒng)疾病的診斷線索和進一步檢查的依據(jù)。主訴應用—兩句話概括癥狀的性質、從發(fā)病到就診的時間，使人一看即能明確初診的方向。主訴若為幾個癥狀，可按先后順序排列。有時病人所述的主要癥狀不突出或含糊不清，醫(yī)生應歸納整理、高度概括出疾病的主要方面作為主訴。(3)現(xiàn)在史：是指本次疾病自發(fā)病到就診的發(fā)生、發(fā)展演變的全過程，是病史中的主體部分。如果是反復發(fā)作多年的慢性疾病，現(xiàn)又復發(fā)病而就診，則應從第一次出現(xiàn)癥狀時開始描述?，F(xiàn)病史包括：①起病情況與患病時間：主要癥狀包括主要癥狀的部位、性質、程度、持續(xù)時間、緩解和加重的原因等。如腹痛，應詢問腹痛的部位、疼痛性質，是劇痛還是隱痛，是持續(xù)性還是間歇性，每次發(fā)作持續(xù)與間歇的時間、有無誘因等。主要癥狀的特點對臨床的診斷與鑒別診斷十分重要。②伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別的依據(jù)。如機械上腹痛，原因可以很多，若患者同時伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱，特別是又出現(xiàn)了黃疸和休克，就應該考慮到急性膽道感染的可能。③病情的發(fā)展與演變：在病程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。如病情是進行性加重還是逐漸減輕還是持續(xù)不變還是反復發(fā)作?緩解與加重的因素是什么?又出現(xiàn)哪些新的癥狀或表現(xiàn)這些應仔細詢問清楚。例如：胰頭癌引起的膽汁淤積性黃疸常為持續(xù)性，并呈進行性加重，而膽總管結石引起的膽汁淤積性黃疽則可時重時輕；晚期肝硬化患者出現(xiàn)了性格、行為和精神異常，提示可能發(fā)生了肝性腦病。④診治經(jīng)過：若病人在本次就診前接受過治療，則應詢問曾到何處診治，作過何種檢查，結果怎樣；服過何種藥物，其劑量、服法、時間、療效與反應等。但要注意不能用以往的診斷代替自己的診斷。⑤病程中的一般情況包括發(fā)病以來病人精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便情況及體力、體重的變化。⑥另外，為了防止遺漏，保證病史的完整性，除病人訴說的癥狀外，還需要按系統(tǒng)問診要點進行回顧。(4)既往史：是指病人既往的健康狀況和疾病歷史。包括：既往健康狀況、所患疾病情況、傳染病史、預防接種史、手術史、中毒史、過敏史等。與現(xiàn)病史有關的過去史應重點詢問。例如，一個哮喘病人如有心臟病史，則以心源性哮喘可能性大；如有對花粉或皮毛過敏的病史，應考慮支氣管哮喘的可能。若患者自己提出患過某種疾病時，在記錄時應將其病名加引號注明，如“肺結核”、“高血壓”等。記錄順序—般按患病先后排列。(5)個人史：指病人出生以來的社會經(jīng)歷與生活習慣。包括：①社會經(jīng)歷：如出生地、居住地區(qū)及居留時間(尤其是傳染病、地方病流行區(qū))、居住條件、周圍環(huán)境、文化程度、經(jīng)濟狀況等。②職業(yè)。③習慣與嗜好：起居與衛(wèi)生習慣、飲食的規(guī)律與質量、煙酒茶嗜好及攝人量，其他異嗜物和麻醉藥品等。④冶游史。⑤婚姻史：是指病人婚否，結婚年齡，配偶健康狀況，夫妻關系等，必要時詢問性生活情況。⑥月經(jīng)史：月經(jīng)及生育史女性病人詢問月經(jīng)史，包括初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量及顏色、有無痛經(jīng)、末次月經(jīng)日或絕經(jīng)年齡、白帶情況等。⑦生育史：對已婚生育婦女要詢問生育史，包括妊娠及生育次數(shù)、生育年齡、人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)、有無死胎或難產(chǎn)、現(xiàn)存孩子數(shù)及年齡及孩子性別、計劃生育狀況等。⑧家族史：詢問父母、兄弟姊妹及子女健康狀況，特別注意是否有與患者同樣的疾病。有無遺傳性疾病或與遺傳有關的疾病，如血友病、白化病、糖尿病、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因及年齡，必要時可繪制出家譜圖。三、檢體診斷（一）基本檢查法[目的要求]1．熟悉視診、觸診、叩診、聽診、嗅診五項基本檢查方法的臨床應用。2．掌握視診、觸診、叩診、聽診及嗅診的基本檢查方法及注意事項。3．掌握五項檢查法的內容、正常狀態(tài)及其異常改變的臨床意義。[教學內容](一)體格檢查注意事項1．接觸病人時舉止端莊，態(tài)度和藹、檢查操作要細致輕柔。檢查的環(huán)境要安靜，室溫適宜，光線充足，被檢查部位應充分暴露。醫(yī)生應站立在病人右側，必要時有第三者在場。2．體格檢查要按順序進行，先觀察一般情況，然后檢查頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、肛門、外生殖器、神經(jīng)系統(tǒng)等。養(yǎng)成系統(tǒng)全面的檢查習慣，避免遺漏和不必要的重復。3．如病情危重不允許做詳細檢查時，應根據(jù)主要表現(xiàn)作重點檢查并積極搶救，待病情好轉后再進行必要的補充檢查。4．由于病情是不斷發(fā)展和變化的，因此在復診和巡視病房時，要作必要的復查。反復檢查可以及時發(fā)現(xiàn)新的體征或原有體征的改變，以便根據(jù)病情的演變，及時補充或糾正診斷，采取相應的醫(yī)治措施。(二)體格檢查的基本方法：包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診五種檢查法。1．視診方法、內容及臨床應用：視診是醫(yī)生用視覺來觀察和了解病人全身或局部表現(xiàn)的一種方法，與病人一接觸視診就開始了。全身視診可觀察年齡、發(fā)育、營養(yǎng)、意識狀態(tài)、面容、表情、步態(tài)、姿勢等；局部視診可更細致深入地觀察，如鞏膜、粘膜、舌苔、出血點、黃疸、胸廓、腹部等。對特殊部位的視診(如鼓膜、眼底等)需借助某些器械協(xié)助檢查。被觀察的部位要充分暴露，最好在自然光線下進行觀察。觀察搏動、腫物輪廓、胃型、腸型等，從側面觀察更清楚。2．觸診方法：觸診是醫(yī)生通過手的觸覺對病人進行檢查的一種方法。觸診的適用范圍很廣，可用于身體各部位檢查，尤其是腹部檢查更重要。觸診可檢查到視診不能發(fā)現(xiàn)的體征，如體表溫度、震顫、移動度、壓痛、腹肌緊張、臟器質地等。(1)檢查方法：由于檢查部位和檢查目的不同，觸診施加的壓力不同，將檢查方法分為：①淺部觸診法：以一手輕放于被檢查的部位，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的協(xié)調動作，輕柔地進行滑動觸摸。適用于體表淺在的病變、關節(jié)、軟組織、淺部的血管和神經(jīng)等。②深部滑行觸診法：檢查時囑病人張口平靜呼吸或與病人談話轉移注意力，雙下肢屈曲使腹肌松弛，醫(yī)生用稍彎曲的二、三、四指末端逐漸壓向腹腔臟器或包塊，并連同該處的腹壁皮膚一起，在觸及的臟器或包塊上作上下左右的滑動觸摸，以了解其形狀、大小、硬度、活動度，有無壓痛及表面情況。此法適用于腹腔深部包塊和胃腸病變的檢查。包括雙手觸診法、深壓觸診法和沖擊觸診法(又稱浮沉觸診法)。(2)觸診注意事項①醫(yī)生應向患者講清檢查目的和配合動作，檢查時手要溫暖輕柔用力要適中，以免引起病人精神和肌肉緊張，影響檢查效果。②檢查時醫(yī)生與病人都應采取適宜的位置才能獲得滿意效果，如檢查腹部時，醫(yī)生應站于病人右側，面向患者，囑病人取仰臥位，雙手置于身體兩側，雙腿屈曲，腹肌盡量松弛。③作下腹部檢查時應囑病人先排尿，以免將充盈的膀胱誤認為腹部包塊，必要時還需排大便。④邊觸摸邊思考，要隨時觀察病人面部表情的變化，詢問有無異常感覺，并結合解剖部位和毗鄰關系，分析確定病變的性質和來自何種臟器。3．叩診：叩診是用手指叩身體表面某一部位，使之振動而產(chǎn)生聲響，根據(jù)聲響的特點來判斷被檢查的臟器狀態(tài)有無異常。叩診時應囑病人充分暴露被檢查部位，注意比較對稱部位的音響。(1)叩診方法：因叩診目的和手法不同，叩診的手法可分為直接叩診法和間接叩診法(指指叩診法)。后者的臨床應用較廣，叩診時左手中指第二指關節(jié)緊貼于叩診部位，其他手指稍微抬起，勿使其與體表接觸，右手手指自然彎曲，用中指指端叩擊左手中指第二：指骨的前端。(2)叩診注意事項①叩擊方向應與叩診部位的體表垂直。②叩診時應以腕關節(jié)活動為主，避免肘關節(jié)及肩關節(jié)活動。叩擊動作要靈活、短促又富有彈性。叩擊后右手中指應立即抬起，每一部位需連續(xù)叩擊2-3下，時間間隔均等，用力大小相同。③根據(jù)病灶大小和深淺把握叩力的輕重，病灶范圍小或位置表淺，宜采取輕叩法，反之，采取重叩法，對稱部位進行比較叩診，用力要均勻等，便于比較。（3）叩診音：被叩擊部位的組織或器官因其致密度、彈性、含氣量及與體表間距離不同，在叩擊時可產(chǎn)生不同音響，根據(jù)音響的強弱、長短、高低不同，叩診音可分為清音、鼓音、過清音、濁音及實音。①清音：是一種音調低，音響較大，振動持續(xù)時間較長的聲音(如同叩擊裝有海綿的盒子)。正常肺部叩診呈清音，提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。正常肺部叩診呈清音，提示肺組織彈性、含氣量、致密度正常。②鼓音：是一各和諧的低音(如同擊鼓聲)，與清音比較音響更強，振動持續(xù)時間更長，在叩診含大量氣體的空腔器官時出現(xiàn)此音。正常見于左下胸的胃泡區(qū)及腹部。病理狀態(tài)下，見于肺內大空洞、氣胸、氣腹等。③實音：又稱絕對濁音。音調較濁音更高、音響更弱、振動持續(xù)時間更短的聲音，正常見于叩診肌肉、實質臟器(如肝臟、心臟)產(chǎn)生的聲音。病理狀態(tài)下，見于大量胸腔積液或肺實變等。④濁音：是一種音調較高、音響較弱、振動持續(xù)時間較短的聲音，是叩診被含氣組織覆蓋的實質臟器產(chǎn)生的聲音，即清音與實音的重疊音。正常見于肝和心臟與肺臟交界處；病理狀態(tài)如肺炎、因炎癥使肺組織含氣量減少，病變部位呈濁音。⑤過清音：是一種介于清音與鼓音之間的變音，極易聽及。正常兒童因胸壁薄可叩得相對過清音㈠臨床上常見于肺組織含氣量增，彈性減弱的疾病，如肺氣腫。4、聽診：聽診是醫(yī)生直接用耳或借助于聽診器，聽取機體各部位發(fā)出的聲音是否正常的檢查方法。是診斷疾病的一項基本技能和重要手段，在心肺檢查中尤為重要。聽診前應注意聽診器耳件的方向是否正確，膠管是否暢通，鼓型體件要緊貼于被檢查部位，避免與皮膚摩擦。聽診時，環(huán)境要安靜、溫暖、避風。(1)直接聽診法醫(yī)生以耳直接貼于病人體表進行聽診。很不方便，現(xiàn)已少用，只有在特殊情況或緊急情況下才偶爾采用。(2)間接聽診法應用聽診器進行聽診的方法：此法方便，同時對臟器活動的聲音有放大的作用，易聽清楚。適宜任何部位。5、嗅診：以嗅覺來判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病之間關系的方法，稱為嗅診。方法是：醫(yī)生弓手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細判斷氣味的特點和性質。（二）一般檢查[目的要求]1．熟悉一般檢查的內容、順序及方法，并筆識別其正常狀態(tài)與異常改變。2．熟悉一般檢查內容發(fā)生異常改變的欄束意義：[教學內容]1．準備器具(常用器具有體溫計、血壓計、聽診器、手電筒、壓舌板、叩診錘、直尺、軟尺、標記筆和消毒棉簽等)，問候病人，如無特殊說明，體檢時被檢者取仰臥位，醫(yī)師位于被檢者右側檢查。2．測體溫：測量前需將水銀汞柱甩至35℃以下，并避免影響溫度的因素，如體溫計附近有冷熱物體，測前用熱水漱口，熱毛巾擦拭腋部等。取出體溫計，觀察刻度后甩下水銀，放人盤中。3．脈搏：食指、中指、環(huán)指指腹并攏平放于右側橈動脈近腕部，計數(shù)至少30秒，必要時兩側對比。注意其速率、節(jié)律、緊張變、強弱、有無特殊脈搏、動脈管壁情況等。正常人脈搏在60～100次／分，節(jié)律勻齊。4．呼吸：觀察胸廊運動，至少30秒，注意呼吸類型、頻率、節(jié)律、深度以及兩側呼吸運動是否對稱。正常人呼吸運動均勻，兩側對稱，每分鐘16-20次，呼吸脈搏之比約為1：4。5．血壓(袖帶加壓法)測量(1)仰臥位或坐位，測量前休息5-10分鐘，右上肢衣袖松解，并使測量點與右心房同高(坐位相當于第四肋骨水平，臥位相當于腋中線水平)，稍外展成45°。打開血壓計開關，水銀柱液平面應在零(2)袖帶氣囊對準肱動脈，將袖帶緊貼皮膚縛于肘窩上方，松緊適度(能伸進一指為宜)肘橫紋上2-3cm；(3)于肘窩處觸摸肱動脈，聽診器胸件緊貼皮膚放置于肱動脈上；(4)右手向袖帶內打入空氣，待動脈搏動消失后再使柱升高20-30mmHg；(5)緩慢均勻放氣，使汞柱以2mm／最小速度下降，雙眼平視汞杜液平面并隨之下移；(6)同時聽診，按Korotkoff分期法；1期：第一聲為收縮壓2期：聲音漸強3期：吹風樣雜音4期：突然變小而低沉5期：消失，為舒張壓(如4期，5期相差，20mmHg，則舒張壓表示為5期。(7)間歇1分鐘，用同樣方法再測定1次，取最低值；(8)向右側傾斜血壓計，使汞柱內水銀進入水銀槽，關閉開關，整理好袖帶。附：下肢血測定：取俯臥位，用較寬的袖帶縛于胭窩上3-4cm，余同上肢。6．發(fā)育與體征(無力型、超力型與正力型)的檢查方法與臨床意義。發(fā)育狀態(tài)以年齡、智力和體格成長狀態(tài)(身高、體重及第二特征)之間的關系進行綜合評價。發(fā)育正常者，年齡、智力與體格的成長狀態(tài)均衡一致。第二性征與年齡相稱。正常的發(fā)育與種族、遺傳、內分泌、營養(yǎng)狀況、生活條件、休育鍛煉等內外因素密切相關。一般判斷成人發(fā)育正常的指標包括：兩上肢展開的長度約等于身高；坐高等于下肢的長度；頭部的長度為身高l／7-1／8。臨床上常見的病態(tài)發(fā)育與內分泌的關系密切相關。如發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進使體格異常高大，稱為巨人癥；當垂體前葉功能減退時，體格異常矮小，稱為垂體性侏儒癥。先天性甲狀腺功能低下，表現(xiàn)為身體矮小和智力低下，稱為呆小病(克汀病)。腎上腺皮質功能亢進時可引起向心性肥胖體形(庫欣綜合征)。幼年時期長期營養(yǎng)不良亦可影響發(fā)育，如維生素D缺乏時，可致佝僂病。7．營養(yǎng)狀態(tài)：一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷。最簡便迅速的檢查方法是觀察皮下脂肪充實的程度：臨床常用良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進行描述。良好：皮膚粘膜紅潤、皮下脂肪豐滿有彈性、毛發(fā)、指甲有光澤，肌肉發(fā)達結實。不良：皮膚粘膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，毛發(fā)稀疏無光澤，指甲粗糙。中等：介于兩者之間。常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)有：①營養(yǎng)不良；②肥胖超過標準體重20％以上者稱為肥胖。除由于攝食過多，超過消耗的原因外，也與遺傳、內分泌、缺少運動和精神因素等有關8．面容與表情：健康人表情自然，神態(tài)安怡?；疾『蟪３霈F(xiàn)痛苦、憂慮或疲憊的面容。某些疾病還可出現(xiàn)特征性面容與表情，對疾病診斷具有重要價值。常見的有：(1)急性病容：面色潮紅，興奮不安，呼吸急促，鼻翼扇動，表情痛苦。多見于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、瘧疾等。(2)慢性病容：面容憔悴，面色晦暗或蒼白無華，目光暗淡。見于慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、肝硬化、嚴重肺結核。(3)貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，神疲乏力。(4)肝病面容：面色晦暗，額部、鼻背和雙頰有褐色色素沉著。見于慢性肝病。(5)脫水面容：眼球凹陷，顴骨隆起，鼻尖峭立，皮膚干而松弛，彈性消失，唇焦舌燥，嬰幼兒囟門凹陷，小兒哭而無淚。見于重度脫水病人。(6)二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于二尖瓣狹窄病人。(7)甲亢面容：甲狀腺功能亢進者面容驚愕，眼裂增大，眼球突出，目光閃爍，興奮不安，煩躁易怒。(8)粘液性水腫面容：面色蒼白，顏面浮腫，險厚面寬，目光呆滯，反應遲鈍，眉毛稀疏，舌色淡、胖大，見于甲狀腺功能減退病人。(9)肢端肥大癥面容：頭顱增大，面部變長，下須大且向前突出，兩顴隆起，耳鼻增大，唇舌肥厚。(10)苦笑面容：牙關緊閉，面肌抽搐，四肢抽搐，見于破傷風。9．體位：體位是病人身體所處的狀態(tài)。體位的改變對某些疾病的診斷具有一定意義。常見的有：（1）自動體位：身體活動自如，不受限制。見于正常人、輕癥或疾病早期。（2)被動體位：病人不能自己調整或變換身體的位置。見于極度衰竭或意識喪失者。（3)強迫體位：病人為減輕痛苦被迫采取某種特殊的體位。①強迫仰臥位：病人仰臥，雙腿卷曲，借以減輕腹部肌肉的緊張。見于急性腹膜炎等。強迫俯臥位：俯臥位可減輕背部肌肉的緊張度。常見于脊柱疾病。②強迫側臥位：有胸膜疾病的病人多采取患側臥位，以減輕疼痛，并有利于健側代償呼吸。多見于一側胸膜炎或大量胸腔積液。強迫坐位(端坐呼吸)：病人坐于床沿，兩手置強迫坐位(端坐呼吸)病人坐于床沿，兩手置于膝蓋上或扶持床邊。這種體位利于胸廓輔助呼吸肌參與呼吸運動，加大膈肌活動度，增加肺通氣量，減少下肢回心血量，減輕心臟負擔。見于心肺功能不全的病人。③輾轉體位：病人輾轉反側，坐臥不安，見于膽石癥、膽道蛔蟲癥、腎絞痛等。④角弓反張位：病人頸及背部肌肉強直，以至頭向后仰，胸腹前凸，背過伸，軀干呈弓形。見于破傷風及小兒腦膜炎。⑤強迫停立位步行時心前區(qū)突然疼痛，患者被迫立即站住，并以右手按撫心前區(qū)，待癥狀緩解后才繼續(xù)前行。見于心絞痛。10．姿勢和步態(tài)：姿勢是指舉止的狀態(tài)。健康人軀干端正，肢體活動靈活。異常情況下可見肩垂、彎背、拖拉等姿勢。步態(tài)是指走動時所表現(xiàn)的姿態(tài)。健康人的步態(tài)受年齡影響有不同的表現(xiàn)，如小兒喜急行或小跑；青壯年矯健快速；老年人小步慢行。當機體患病時可出現(xiàn)步態(tài)的異常。常見的幾種異常步態(tài)如下：（1）蹣跚步態(tài)(鴨步)：走路時身體左右搖擺似鴨行。見于進行性肌營養(yǎng)不良或雙側先天性髖關節(jié)脫位、佝僂病等。（2)醉酒步態(tài)：行走時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準確，如醉酒狀，見于小腦疾病，酒精中毒等。（3)共濟失調步態(tài)：起步時一腳高抬，驟然垂落，且雙目向下注視，雙腳間距很寬，以防身體傾斜，閉目時則不能保持平衡。見于脊髓癆病人。(4)慌張步態(tài)：起步后小步急速趨行，身體前傾，有難以止步之勢。見于震顫性麻痹病人。(5)跨閾步態(tài)：由于踝部肌腱、肌肉弛緩，患足下垂，行走時必須高抬下肢才能起步，見于腓總神經(jīng)麻痹。(6)剪刀步態(tài)：兩膝前后互相交又呈剪刀狀，見于先天性腦癱和截癱患者。11．意識狀態(tài)：意識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人意識清楚，定向力正常，反應敏銳精確，思維合理，語言清晰，表達能力正常。凡能影響大腦功能活動的疾病都會引起不同程度的意識改變，稱為意識障礙。臨床上檢查意識狀態(tài)的方法一般采用問診，通過與病人交談了解其思維、反應、情感活動、定向力(對時間、地點、人物的分析力)：同時還要進行神經(jīng)反射(瞳孔反射、肌腱反射等)、痛覺試驗等。以判斷意識障礙的程度；根據(jù)其程度可分為：(1)嗜睡：最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應，但當刺激去除后很快又再入睡。(2)意識模糊：意識障礙的程度較嗜睡重，病人能保持簡單的精神活動，但答話遲緩，且多錯誤，對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。(3)昏睡：病人呈深度的睡眠狀態(tài)，接近于不省人事的狀態(tài)，難以喚醒。在強刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)、搖動患者身體)雖可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話含糊或答非所問。(4)昏迷：是嚴重的意識障礙，表現(xiàn)為意識的中斷或完全喪失。按其程度分為：①輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對抬頭刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等反應，生理反射存在。②中度昏迷對周圍事物和各種刺激均無反應，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。③深度昏迷全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應，深、淺反射均消失。12．皮膚粘膜：顏色、溫度與出汗、彈性、皮疹、脫屑、紫癜、蜘蛛痣、皮下結節(jié)、毛發(fā)等的檢查方法及臨床意義。(1)色澤：皮膚的顏色與毛細血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少及皮下脂肪的厚薄有關，常見的改變有：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染等。（2)彈性：皮膚彈性與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間隙含液體量多少有關。兒童及青少年皮膚緊張富有彈性；中年以后皮膚組織逐漸松弛，彈性減弱；老年人皮膚組織萎縮，皮下脂肪減少，彈性減退。檢查方法是用食指和拇指將病人手背或上壁內側皮膚捏起，正常人松手后皺褶迅速平復。彈性減退表現(xiàn)皺褶平復緩慢，見于長期消耗性疾病或嚴重脫水病人。發(fā)熱時血液循環(huán)加速，皮膚彈性增強。(3)水腫：皮下或組織間隙內液體積聚過多稱為水腫。水腫的檢查應以視診和觸診結合，因視診不易發(fā)現(xiàn)輕度水腫。用手指加壓水腫部位，后呈凹陷的指印，稱為凹陷性水腫；指壓后無凹陷性指印，稱為非凹陷性水腫，常見于粘液性水腫。根據(jù)水腫程度可分為輕度、中度和重度。(4)皮疹：多為全身性疾病表現(xiàn)之一，是臨床診斷某些疾病的重要依據(jù)。皮疹的種類很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、玫瑰疹和蕁麻疹。(5)皮下出血：皮膚和粘膜下出血可表現(xiàn)為：直徑小于2mm，稱為淤點(出血點)；3-5mm稱為紫癲；大丁5mm稱為淤斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起，稱為血腫：見于各種出血性疾病、重癥感，某些血管損傷性疾病等。臨床上淤點與皮疹應予以鑒別，皮疹壓之褪色或消失，而淤點壓之不褪。(6)蜘蛛痣與肝掌：蜘蛛痣是由皮膚小動脈末端分支擴張所形成的血管痣，形似蜘蛛。好發(fā)于上腔靜脈分布的區(qū)域內、如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處，其大小不一，一般如針頭大至數(shù)厘米。檢查時，用火柴頭壓迫痣的中心(即中央小動脈)其輻射狀小血管網(wǎng)即褪色，去除壓力后又復出現(xiàn)。常見于慢性肝炎、肝硬化等：(7)毛發(fā)：正常人的毛發(fā)多少存在差異，明顯改變時對臨床診斷有輔助意義。正常頭發(fā)分布均勻，有光澤，當甲狀腺功能低下、應用抗癌藥物(環(huán)磷酰胺)后可引起彌漫性脫發(fā)；頭癬、脂溢性皮炎，斑禿及濕疹等可致局限性脫發(fā)。腎上腺皮質功能亢進時，可有毛發(fā)增多，女性可呈男性毛發(fā)分布并生長胡須。（三）頭頸部[目的要求]1．熟悉頭部檢查的內容、方法與順序2．熟悉頸部檢查的內容、方法與順序3．了解頭部的正常狀態(tài)、生理變異及異常改變的臨床意義；4．了解頸部的正常狀態(tài)、生理變異及異常改變的臨床意義。[教學內容]1．觀察頭發(fā)分布、頭顱外形，小兒應注意囟門閉合情況。頭顱的檢查應注意大小、外形與活動情況。頭顱的大小以頭圍來衡量，測量時用軟尺自眉問繞至顱后，通過枕骨粗隆繞頭一周。正常18歲以上成人約53cm，基本恒定。頭顱在各發(fā)育階段變化為：新生兒約34cm，半歲時約42cm，1歲時約47~m，2歲時約49～50cm，5歲時約51～52cm。矢狀縫和其他顱縫大多在出生后6個月內骨化，骨化過早會影響顱腦的發(fā)育。頭顱的大小異?；蚧慰沙蔀橐恍┘膊〉牡湫腆w征，常見的有：小顱、尖顱、方顱和巨顱。2．診頭顱有無壓痛、包塊及損傷等。3．觀察眉毛有無脫落：眼瞼有無水腫、下垂。分別翻轉上、下眼瞼，觀察瞼結膜、穹隆結膜、球結膜有無蒼白、充血、出血點和濾泡顆粒，鞏膜有無黃染，角膜有無渾濁、疤痕、潰瘍、云翳等。(1)翻轉上眼險手法：囑受檢者向下看，檢查者右手食指、拇指捏住左上瞼中部下緣輕輕向下牽拉，食指壓迫瞼板上緣，配合拇指向上捻轉；提起上瞼中部的邊緣，使眼瞼翻轉復原。同法檢查右側。（2)下瞼觀察法：雙手拇指置于下瞼中部，囑受檢者向上看，同時向下牽拉下瞼邊緣4．觀察眼球外形有無突出或凹陷，雙側瞳孔是否等大等圓。5．取手電筒，檢查左右瞳孔的直接和間接對光反射：令患者眼向前看，遮右眼，光源自側方迅速照射左側瞳孔，觀察左側瞳孔是否縮小，為直接對光反射；移開光源，用手隔開雙眼，再次用光源直接照射左瞳孔，并觀察右側瞳孔是否縮小，為間接對光反射。同法檢查右側瞳孔的直接和間接對光反射。正常人瞳孔直徑3-4mm，兩側等大等圓。光線刺激瞳孔，瞳孔立即縮小，移去光源，瞳孔迅速復原?？捎谩办`敏”、“遲鈍”、“消失”記錄之。6．檢查左右眼球運動：右手固定頭部，右手豎食指距受檢左眼30～40cm，按水平向外→外上→外下→水平向內→內上→內下6個方向移動，檢查每個方向均從中位開始，觀察患者有無運動障礙和震顫。同法檢查右眼運動。7．檢查調節(jié)反射：右手食指自1米外，以較快的速度移向患者眼前20cm處，觀察瞳孔是否縮小，以“靈敏”、“遲鈍”、“消失”記錄之。8．檢查輻輳反射，角膜反射：（1）輻輳反射：食指自1米以外緩慢移向患者眼前20cm處，觀察兩側眼球是否向內聚合。（2）角膜反射：用右手拿棉答，用細毛尖端從側方輕輕觸及角膜邊緣，觀察兩側眼瞼是否立即閉合，用“存在”、“消失”記錄之。9．檢查耳廓，有無畸形、結節(jié)、或觸痛，觀察外耳道的皮膚及有無溢液，檢查乳突有無壓痛，先左后右。左側外耳道檢查手法：請被檢者頭部轉向右側，將左手拇指放在耳屏前向前牽拉。右手中指之環(huán)指將耳廓向后上方牽拉，拇指和食指持手電。10．觀察鼻部皮膚和外形：觀察鼻前庭和鼻腔，左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察。注意：有無鼻中隔彎曲，出血，鼻道阻塞等；用手指壓閉一側鼻翼，囑受檢者呼吸，檢查兩側鼻通氣情況。11．觸壓雙側額竇、篩竇、上頜竇：用雙手固定于病人的兩顳部，將拇指至于眶上緣內側同時向后按壓，詢問有無壓痛，兩側有無差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者鼻根部與左眼內眥之間，向后內方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓鼻根部與右眼內眥之間，向舌上方按壓，詢問有無壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時向后按壓，詢問有無壓痛，兩側有無差別。12．觀察口唇色澤，有無皰疹、口角糜爛等；取手電筒和消毒壓舌板，觀察口腔粘膜、牙齒、牙齦、輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑患者張大口并發(fā)“a”音，手持壓舌板的后1／3，在舌前2／3與舌后1／3交界處迅速下壓，借助手電觀察扁桃體、咽后壁、軟腭、軟腭弓、懸壅垂，注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生：對增大的扁桃體須分度，并注意有無分泌物。請被檢者伸舌，觀察舌體、舌苔和伸舌運動、鼓腮、示齒動作。13．頸部視診：解開衣領，充分暴露頸部。觀察頸部皮膚，有無頸靜脈怒張、搏動和頸動脈搏動，先左后右。觀察甲狀腺是否突出、對稱。(1)頸靜脈：視診正常人頸外靜脈充盈水平限于鎖骨上緣到下頜角距離的下2／3以內。取30～45°的半臥位時靜脈充盈宦超過正常為頸靜脈怒張，見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液、上腔靜脈阻塞綜合征。(2)頸動脈搏動：見于劇烈活動、高血壓、甲亢、嚴重貧血等高動力循環(huán)狀態(tài)和主動脈瓣關閉不全。14．頭、頸部淺表淋巴結(1)觸診手法：滑動觸診，由淺入深，松弛被檢側。(2)檢杏順序：耳前→耳后→乳突→枕骨下→頸后三角→頸前三角→左領下→頦下→右頜下→鎖骨上窩。(3)具體步驟：用雙手指滑動觸診耳前、耳后、乳突區(qū)淋巴結。請受檢者將頭轉向右側，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結。頭部還原，檢查者雙手指尖在頸后三角區(qū)沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診；翻掌，用雙手指在頸前三角區(qū)，先沿胸鎖乳突肌前緣觸診，然后讓受檢者頭稍低向左側，檢查者左手扶住頭部，右手指尖分別觸摸頜下和頦下淋巴結。同法觸摸右側頸部淋巴結。請受檢者頭部稍向前屈，用雙手指尖在鎖骨上窩內由淺部逐漸觸摸至深部，檢查鎖骨上淋巴結。（4）住意點：部位、大小、數(shù)日、硬度、壓痛、粘連、有無紅腫、疤痕、瘺管等。15．觸診甲狀腺峽部、左右葉（1）觸診原則：滑動觸診，并請患者配合做吞咽動作（2)具體手法：①峽部：右于拇指自胸骨上切跡向上觸摸；②左、右葉：左手拇指自甲狀軟骨下氣管右側向左側輕推，右手食指、中指和環(huán)指自左胸鎖乳突肌后緣向前輕推，右手拇指在氣管旁，以拇指滑動來旋定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫塊之震顫。同法檢查右葉。16．觸診氣管位置：頭部自然直立，食指、環(huán)指分別置于兩側胸鎖關節(jié)，中指置于氣管上由上向下滑動，判斷氣管有無移位。17．聽診頸部血管性雜音，先左后右。若甲狀腺腫大，須將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有無持續(xù)性靜脈“翁鳴音”或收縮期動脈雜音。18．測試頸項強直：去枕平臥，下肢自然伸直：頸部放松。左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前，左手使被檢者頭部前屈做被動屈頸動作，測試頸肌抵抗力，觀察有無頸項強直；再次快速屈頸，觀察兩膝關節(jié)和髖關節(jié)的活動，如有屈曲為Brudzinski征陽性。（四）胸廓及肺部檢查[目的要求]1．熟悉視診、觸診、叩診、聽診基本檢查方法在胸廓及肺部的應用2．掌握胸廓及肺部檢查的內容、方法及順序。3．掌握胸廓及肺部異常體征的發(fā)生機理、特點及臨床意義。[教學內容]1．胸廓的體表標志、劃線與分區(qū)。（1）骨骼標志①胸骨上切跡：位于胸骨柄的上方，正常情況氣管位于切跡正中。②胸骨角：為胸骨柄與胸骨體的連接處向前突起的橫嵴。其兩側分別與左右第1肋軟骨連接，它的意義為計數(shù)肋骨和肋間隙順序的宅要標志；氣管分叉處；心房上緣；第5胸椎水平。③胸骨下角：內為肝臟左葉、胃及胰腺所在區(qū)域。④劍突：胸骨體下端突出的部分，呈三角形。⑤肩胛下角：位于肩胛骨的最下端。當人體直立兩上肢自然下垂時，肩胛下角可作為第7或第8肋骨水平的標志，或相當于第8胸椎的水平。此為背部計數(shù)肋骨的標志。⑥第7頸椎棘突：位于頸根部最突出的棘突為第7頸椎棘突。⑦頸椎棘突：低頭時更明顯，其下是胸椎的起點，是計算胸椎的標志。⑧肋脊角：為第12肋骨與脊柱構成的夾角。內為腎臟和輸尿管所在區(qū)域。（2）垂直線標志①前正中線即胸骨中線，為通過胸骨正中的垂直線。②鎖骨中線(左、右)為通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點的垂直線。即通過鎖骨中點向下的垂直線。臨床作為評價心界大小及氣胸穿刺時的定位標志。③腋前線(尢、右)為通過腋窩前皺襞沿前側胸壁向下的垂直線。④腋后線(左、右)為通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線。⑤腋中線(左、右)為通過腋前線和腋后線之間向下的垂直線。⑥肩胛線(左、右)雙臂下垂時通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線，臨床用作胸腔穿刺抽液的常規(guī)部位。⑦后正中線即脊柱中線。為通過椎骨棘突，沿脊柱正中下行的垂直線。（3）自然陷窩和解剖區(qū)域①腋窩(左、右)為上肢內側與胸部相連的凹陷部，此處為淋巴結檢查的重要部位。②胸骨上窩胸骨柄上方的凹陷部。③鎖骨上窩(左、右)為鎖骨上方的凹陷部位。④鎖骨下窩(左、右)為鎖骨下方的凹陷部位。⑤肩胛上區(qū)(左、右)為背部肩胛岡以上的區(qū)域。⑥肩胛下區(qū)(左、右)為兩肩胛下角連線與12胸椎水平之間的區(qū)域。⑦肩胛間區(qū)(左、右)兩肩胛骨內緣之間的區(qū)域。2．胸壁與胸廓(1)暴露胸部，觀察前胸部皮膚，胸壁靜脈有無曲張。(2)用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三個部位，注意有無皮下氣腫，胸壁壓痛；雙手按壓，檢查胸廓彈性。(3)正常胸廓外形與異常胸廓：扁平胸、桶狀胸、佝僂病胸、胸廓單側或局部性變形等。(4)掌握乳房檢查力-法及異常改變的臨床意義。女性乳房觸診：由健側至患側，方向為內上→外上→尾部→內下→外下，由淺人深，旋轉滑動觸診，以觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意有無紅腫熱痛和包塊；檢查乳頭、乳暈，用拇指和食指同時輕壓乳頭兩側對稱部位，注意有無硬結、分泌物。3．肺部檢查(1)視診：呼吸運動、呼吸頻率及節(jié)律。注意兩側呼吸運動是否對稱，注意其類型、頻率、節(jié)律及深度。(2)觸診：①呼吸動度：觸診胸廓擴張度；兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對稱位置，左右拇指分別沿兩側肋緣指向劍突，拇指間距2cm，囑被檢者做深呼吸，比較雙手移動度是否一致。②觸覺語顫：雙手掌置于被檢者胸部對稱位置，囑被檢者以同等強度發(fā)“yi”長音，并雙手交換檢查，以排除雙手感覺的誤差：檢查上、中、下三個部位，比較兩側相應部位，注意有無增強或減弱。③胸膜摩擦感：雙手掌置于被檢者胸廓前下側部，囑深吸氣。(3)叩診①叩診方法及注意事項。I直接叩診法：以右手食指、中指、無名指三指，半彎曲、直接叩打于病人體表上；Ⅱ間接叩診法：左手中指第二指節(jié)緊貼于叩診部分，其它手指稍微抬起，勿與體表接觸；右手指自然彎曲，以中指指端叩擊左手中指第二指骨的前端，叩擊方向與叩診部位的體表垂直。注意點：力量均勻而有節(jié)奏；右手叩診時須用腕力，忌用臂力。②叩診內容I胸部叩診音分布：以胸骨角為標記，確定肋間隙。板指與肋骨平行，由第一肋至第四肋，按由外向內，自上而下，兩側對照的原則叩診，注意叩診音及板指震動感的變化。Ⅱ肺下界叩診：按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條。被檢者平靜呼吸，檢查者板指貼于肋間隙，自上而下，由清音叩到絕對濁音時翻轉板指，取板指中部作標記，計數(shù)肋間隙并記錄。③正常肺部叩診音及影響因素。④肺部的定界叩診：肺上界、肺前界、肺下界及肺下緣移動范圍。⑤肺部的異常叩診音：濁音與實音、過清音、鼓音、空甕音與濁鼓音等(4)聽診①聽診的方法與內容：肺部聽診：按鎖骨中線、腋前線、腋中線三條線，上、中、下各三個部位，左右對稱(共18個)，必要時做深呼吸動作，比較兩側呼吸音有無異常變化，有無附加音(干、濕羅音)②語音共振：被檢者以一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音，取上、中、下三個部位，從內到外，兩側對照，注意有尤增強或減弱。③正常呼吸音：肺泡呼吸音、支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音的發(fā)生機理、聽診部位及特點④異常呼吸音：異常肺泡呼吸音、異常支氣管呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音的發(fā)生機理、聽診特點及臨床意義。⑤羅音：干羅音與濕羅音的發(fā)生機理、分類、聽診特點及臨床意義。⑥捻發(fā)音：發(fā)生機理、聽診特點及臨床意義。⑦聽覺語音的檢查方法、特點及臨床價值。⑧了解胸膜摩擦音的發(fā)生機理、特點及病因。囑被檢者深呼氣，于前下側胸壁聽診。（五）心臟、血管檢查[目的要求]