內(nèi)科學精典筆記

內(nèi)科學筆記泌尿系統(tǒng)1、腎小球病一組有相似的臨床表現(xiàn)（血蛋白高血壓）但病因發(fā)病機制病理改變病程預后不同，病變主要累及雙腎腎小球的疾病。1.臨床分類:急性腎小球腎炎，急進性，慢性，無癥狀血尿或蛋白尿，腎病綜合癥；病理分類：輕微性腎小球病變，局灶性節(jié)段性，彌漫性（膜性，增生性，硬化性），未分類的。2.臨表：蛋白尿，血尿，水腫，高血壓，腎功能損害2、急性腎小球腎炎1.臨表：尿異常，水腫，高血壓，腎功能異常，充血性心衰，免疫學檢查異常2.診斷：鏈球菌感染1~3周發(fā)生血尿蛋白尿水腫和高血壓，甚至少尿及氮質(zhì)血癥的急性腎小球腎炎綜合癥表現(xiàn)，血清C3下降，病情于發(fā)病8周內(nèi)逐漸減輕到完全恢復正常3.治療：休息，記性腎衰透析，自限性疾病不宜糖皮質(zhì)激素和細胞毒物質(zhì)3、慢性腎小球腎炎1.臨表：起病慢隱襲多樣性蛋白尿血尿高血壓水腫，不同程度的腎功能減退，病情時輕時重遷延漸進性發(fā)展為慢性腎衰2.診斷：凡尿化驗異常（蛋白血管型尿）水腫高血壓一年以上，無論腎功能是否損害應(yīng)考慮，排除繼發(fā)性和遺傳性后可診斷3.治療:以防止或延緩腎功能進行性惡化，改善或緩解臨床癥狀及防治嚴重并發(fā)癥為目的，而不以消除尿紅細胞或輕微尿蛋白為目標。1積極控制高血壓和減少蛋白尿2限制食物中蛋白及磷入量3應(yīng)用抗血小板解聚藥4糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物5避免加重腎臟損害的因素4、腎病綜合癥：尿蛋白大于3.5g/d；血漿白蛋白低于30g/L；水腫；血脂升高NS分繼發(fā)性和原發(fā)性1.病生改變：大量蛋白尿，血漿蛋白改變，水腫，高脂血癥2.原發(fā)性ns分類，臨表：1微小病變性腎?。耗I小球基本正常近曲小管上皮細胞可見脂肪變性，電鏡下有廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突消失2系膜增生腎小球腎炎：光鏡下見腎小球系膜細胞和系膜基底彌漫增生，依增生程度分為輕中重度3系膜毛細血管性腎小球腎炎：系膜細胞和系膜基質(zhì)增生，可插入腎小球基底膜和內(nèi)皮細胞之間，使毛細血管袢“雙軌征”4膜性腎病光鏡下腎小球彌漫病變，電鏡腎小球基底膜上皮側(cè)有排列整齊的電子致密物，伴有廣泛的足突融合5局灶性節(jié)段性腎小球硬化：光鏡下病變局灶性，節(jié)段分布，表現(xiàn)為受累節(jié)段的硬化（系膜基質(zhì)增生毛細血管閉塞球囊粘連）相應(yīng)的腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化3.并發(fā)：感染，血栓栓塞，急性腎衰，蛋白質(zhì)脂肪代謝紊亂4.治療：糖皮質(zhì)激素通過抑制炎癥反映抑制免疫放映抑制醛固酮抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等作用發(fā)揮利尿消除蛋白尿療效，起始足量，緩慢減藥，長期維持；細胞毒藥物：可用于激素依賴性和激素抵抗性患者，協(xié)同激素，無激素禁忌，不作為首選5、尿路感染（大腸埃希菌）上行，血行，直接，淋巴道1.易感因素：尿路梗阻，膀胱輸尿管反流，機體免疫力下降，神經(jīng)源性膀胱，妊娠，醫(yī)源性因素，泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常，遺傳2.臨表：膀胱炎，腎盂腎炎（急性：熱，寒戰(zhàn)，頭痛，惡心嘔吐，尿頻尿急尿痛，排尿困難，心動過速，肋脊角或輸尿管點壓痛或脊區(qū)叩擊痛，慢性），無癥狀細菌尿3.并發(fā)：腎乳頭壞死，腎周圍膿腫4.診斷：尿路刺激征，感染中毒現(xiàn)象，腰部不適結(jié)合尿液細菌學檢查不難，凡有真性細菌尿者可診斷，無癥狀依靠尿細菌學檢查5.抗感染用藥原則：選用致病菌敏感的抗生素，抗生素在尿和神內(nèi)的濃度要高，選用腎毒性小，副作用少的抗生素，單一藥物治療失敗，嚴重感染，混合感染，耐藥菌株出現(xiàn)，對不同類型的感染給予不同的治療時間。5.重新感染：治療后癥狀消失，尿菌陰性，停藥6周后再次出現(xiàn)真性細菌尿，菌株與上次不同6.復發(fā)：治療后癥狀消失，尿菌轉(zhuǎn)陰6周內(nèi)再次出現(xiàn)血尿，菌種與上次相同，為同一血清型。7.療效評定：治愈：癥狀消失，尿菌陰性，療程結(jié)束兩周6周復查仍陰性。治療失敗：治療后尿菌陽性，或治療后尿菌陰性，2周或6周復查尿菌專為陽性且為同一菌種。6、慢性腎衰1.腎功能代償期，腎功能失代償期，腎功能衰竭期，尿毒癥期2.臨表：水電解質(zhì)，蛋白質(zhì)糖脂肪維生素紊亂，心血管系統(tǒng)病變（高血壓和左心室肥厚，心力衰竭，尿毒癥性心肌病，心包病變，血管鈣化和動脈粥樣硬化），呼吸系統(tǒng)體液過多酸中毒氣短氣促呼吸深長尿毒癥肺水腫，胃腸道癥狀食欲不振惡心嘔吐口腔異味，血液系統(tǒng)腎性貧血和出血癥狀，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疲乏失眠注意力不集中性格改變抑郁記憶力減退，尿毒癥時淡漠譫妄驚厥幻覺昏迷，內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂：腎臟本身和下丘腦-垂體內(nèi)分泌紊亂和外周內(nèi)分泌腺功能紊亂，骨骼病變：腎性骨營養(yǎng)不良常見，纖維囊性骨炎，骨生成不良，骨軟化征，骨質(zhì)疏松征3.防止尿毒癥基本對策：1堅持病因治療2避免或消除crf急劇惡化的危險因素3阻斷或抑制腎單位損害漸進性發(fā)展的各種途徑保護健存腎單位二、血液系統(tǒng)(一)貧血1、貧血的發(fā)病機制：紅細胞生成減少：造血干/祖細胞異常，如再生障礙性貧血。惡性血液病造血調(diào)節(jié)異常，如慢性病貧血。造血原料缺乏，如缺鐵性貧血，巨幼細胞性貧血。2）紅細胞破壞過多，如溶血性貧血。3）失血性貧血，分急性和慢性貧血的臨床表現(xiàn)：與貧血病因、程度、血容量、緩急、耐受能力有關(guān)。1.神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭暈，嚴重者意識障礙。皮膚粘膜、蒼白。3.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促。4.呼吸、消化、泌尿、內(nèi)分泌、生殖、免疫、血液系統(tǒng)。貧血的紅細胞形態(tài)分類：大細胞性貧血：MCf＞100,MCHC32~35，常見?。壕抻准毎氀?，伴網(wǎng)址紅細胞大量增生的溶血性貧血，骨髓增生異常綜合癥。正常細胞性貧血：MCf80～100，MCHC32~35常見?。涸偕系K性貧血，溶血性貧血，急性失血。小細胞低色素性貧血：MCf＜80，MCHC＜32常見病：缺鐵性貧血，鐵粒幼細胞性貧血。4、鐵缺乏癥的三個階段（ID、IDE和IDA）：貯存鐵耗竭（ID）、紅細胞內(nèi)鐵缺乏（IDE）、缺鐵性貧血（IDA）。5、缺鐵性貧血(IDA)臨床表現(xiàn)：1.貧血一般表現(xiàn)：常見乏力，易倦，頭昏，心悸伴蒼白，心度率增加2.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：黑便，血便或腹部不適等3.組織缺鐵表現(xiàn)：舌炎、嘴角炎、反甲、缺鐵性吞咽困難（plummer-Vinson征）神經(jīng)、精神系統(tǒng)異常：異食癖。缺鐵性貧血(IDA)實驗室檢查：一、血象;呈小細胞低色素性貧血,MCf＜80，MCHC＜32,血片中可見紅細胞體積小，中央淡染區(qū)擴大，血常規(guī)表現(xiàn):中度貧血，呈小細胞低色素.二、骨髓象：增生活躍或明顯活躍，以紅系增生為主，粒系，巨核系無明顯異常；紅系以中晚幼紅為主，體積小，核染色質(zhì)致密，胞漿少偏藍色、邊緣不整齊，血紅蛋白形成不良幼紅細胞呈“老核幼漿”現(xiàn)象。巨幼細胞性貧血“幼核老漿”。三、鐵代謝：血清鐵<8.95μmol/L、總鐵結(jié)合力>64.4μmol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%、血清鐵蛋白<12μg/L、sTfR>8mg/L、骨髓涂片無鐵染色。四、紅細胞內(nèi)卟啉代謝：FEP＞0.9μmol/L、ZPP＞0.96μmol/L、FEP/Hb>4.5μg/gHb。缺鐵性貧血的治療：根除病因，補足貯鐵1.病因治療2.補充鐵劑：首選口服鐵劑：以硫酸亞鐵為代表，口服鐵劑后先是外周血網(wǎng)織紅細胞增多，高峰在開始服藥后5～10天，2周后Hb濃度上升，一般2個多月恢復正常。Hb正常后還要補足貯存鐵，繼續(xù)口服3～6月。補鐵治療：注射鐵劑的適應(yīng)證：右旋糖酐鐵是最常用的注射鐵劑，深部肌注，注意過敏反應(yīng)。缺鐵性貧血診斷標準：1貧血為小細胞低色素2有缺鐵的依據(jù)符合貯鐵耗盡（血清鐵蛋白低于12ug/l,骨髓染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細胞低于15%）血清鐵<8.95umol/L、總鐵結(jié)合力升高＞64.44umol/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%、FEP/Hb>4.5μg/gHb。3存在缺鐵的病因，鐵劑治療有效。鋅卟啉增加也見于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵幼粒細胞性貧血，故ZPP增加非IDA所特有。9、再生障礙性貧血（AA）發(fā)病機制：1.造血干/祖細胞缺陷（種子）：CD34＋細胞↓、CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓；2.造血微環(huán)境損傷（土壤）：骨髓基質(zhì)細胞培養(yǎng)生長差、血竇破壞；3.T細胞介導的骨髓免疫損傷（蟲子）：Th1細胞、CD8＋T抑制細胞↑、CD25＋T細胞、γδTCR＋T細胞↑、IL－2、IFN－γ、TNF↑。10、再障實驗室檢查：一、血象：全血細胞減少外周三系減少，淋巴細胞比例升高。二、骨髓象：骨髓多部位增生，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小?？仗摚撬杌顧z顯示造血組織均勻↓，脂肪組織增加。11、AA診斷標準：全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)＜0.01，淋巴細胞比例增高；一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大；骨髓多部位增生↓，造血細胞減少，非造血細胞比例增高，骨髓小粒空虛；除外引起全血細胞減少的疾病；一般貧血治療無效。12、AA分型診斷標準：SAA發(fā)病急貧血進行性加重，嚴重感染和出血①網(wǎng)織紅細胞絕對值＜15×10∧9/L②中性粒細胞＜0.5×10∧9/L③血小板＜20×10∧9/L。13、AA治療：1．支持治療：預防感染，防止出血:輸注血小板制劑，糾正貧血:成份輸血。2．對癥治療：控制感染，護肝藥物。3.免疫抑制治療：ALG／ATG，環(huán)孢素A：3～5mg/(kg·d)注意肝、腎損害，其他：甲潑尼龍。4.促造血治療：雄激素治療、造血生長因子5.造血干細胞移植：40歲以下、無感染及其他并發(fā)癥、有合適供體、SAA患者、可考慮造血干細胞移植.?！?溶血性貧血（一）臨床分類1．紅細胞內(nèi)部異常所致的溶血性貧血2．紅細胞外部因素所致的溶血性貧血（二）發(fā)病機制1．紅細胞易于破壞，壽命縮短（1）紅細胞膜的異常（2）血紅蛋白的異常血紅蛋白分子結(jié)構(gòu)的異常（3）機械性因素2．異常紅細胞破壞的場所（1）血管內(nèi)溶血血型不合輸血、輸注低滲溶液、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。起病比較急，常有全身癥狀，如腰背酸痛、血紅蛋白血癥和血紅蛋白尿。(2）血管外溶血由單核—吞噬細胞系統(tǒng)，主要是脾破壞紅細胞，見于遺傳性球形細胞增多癥和溫抗體自身免疫性溶血貧血等。血管外溶血一般較輕，起病比較緩慢，可引起脾大，血清游離膽紅素增高，多無血紅蛋白尿。3．異常紅細胞的清除（三）臨床表現(xiàn)①急性溶血常起病急驟。短期大量溶血可有嚴重的腰背及四肢酸痛、伴頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)，隨后出現(xiàn)高熱、面色蒼白、血紅蛋白尿和黃疸。主要是RBC大量破壞，分解產(chǎn)物對機體毒性作用所致。嚴重者出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭、急性腎衰竭，如溶血產(chǎn)物引起腎小管壞死和管腔阻塞，可發(fā)生急性腎衰。②慢性溶血起病緩慢，癥狀輕微，有貧血、黃疸、肝脾大三個特征，由于長期的高膽紅素血癥可并發(fā)膽石癥和肝功損害等表現(xiàn)。（四）實驗室檢查1．紅細胞破壞（1）高膽紅素血癥(游離膽紅素升高)、糞膽原排出增多、尿膽原排出增多均提示血管外溶血RBC破壞。(2）血紅蛋白血癥、血清結(jié)合珠蛋白降低血清游離Hb↑、血紅蛋白尿、含鐵血黃素尿均提示血管內(nèi)溶血RBC破壞。2．骨髓幼紅細胞代償性增生表現(xiàn)為：網(wǎng)織紅細胞增多、周圍血液中出現(xiàn)幼紅細胞(主要是晚幼紅細胞)、血中大量RBC增多，骨髓幼紅細胞增生。3．紅細胞壽命縮短的實驗室檢查紅細胞失去正常雙面凹盤正常形態(tài)，而出現(xiàn)球形、棘形、靶形、口形、鐮形等、吞噬紅細胞現(xiàn)象及自身凝集反應(yīng)、海因(Heinz)小體、紅細胞滲透性脆性增加(紅細胞的壽命縮短是溶血的最可靠指標)，均提示RBC壽命縮短。（五）治療（1）去除病因，盡量避免肯定的化學，物理因素。（2）藥物治療糖皮質(zhì)激素，可有效，免疫抑制劑如環(huán)孢素A，環(huán)磷酰胺等。（3）輸血指征宜從嚴掌握。（4）脾切除術(shù)對遺傳性球形細胞增多癥最有價值，主要適用于異常RBC在脾破壞者。§6白血病定義：白血?。菏且活愒煅杉毎目寺⌒詯盒约膊?。其克隆的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組中白血病細胞大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑制。（一）急性白血病急性白血病是造血干細胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞(白血病細胞)大量增殖并浸潤各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為肝脾和淋巴結(jié)腫大、貧血、出血及繼發(fā)感染等。1．臨床表現(xiàn)起病急緩不一，病人常有貧血、出血、感染、各種器官浸潤表現(xiàn)。（1）貧血往往是首起表現(xiàn)，呈進行性發(fā)展，主要由于正常RBC生成減少。(2）發(fā)熱可低熱，亦可高達39～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿腫亦常見，嚴重時可致敗血癥。最常見的致病菌為革蘭陰性桿菌，其他有金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌等，也可出現(xiàn)真菌感染，病人免疫功能缺陷后易致病毒感染。（3）出血可發(fā)生在全身各部，以皮膚瘀點、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多為多見。急性早幼粒白血病易并發(fā)DIC。血小板減少是出血的最主要原因，顱內(nèi)出血為白血病出血致死最主要原因。（4）器官和組織浸潤的表現(xiàn)①淋巴結(jié)和肝脾大淋巴結(jié)腫大以急淋白血病較多見。輕度中度脾腫大，無紅痛。縱隔淋巴結(jié)腫大常見于T細胞急淋白血病。可有輕至中度肝脾大。非慢性粒細胞的病急性變可見巨脾。②骨骼和關(guān)節(jié)胸骨下端局部壓痛。③眼部綠色瘤常累及骨膜以眼眶部最常見，引起眼球突出，復視或失明。綠色瘤，很重要的名詞解釋)。④口腔和皮膚急單和急性粒一單核細胞白血病時，可使牙齦增生、腫脹；可出現(xiàn)藍灰色斑丘疹或皮膚粒細胞肉瘤。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS—L)CNS—L常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。臨床上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。⑥睪丸睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，多見于急淋白血病化療緩解后的男性幼兒或青年。2．實驗室檢查（1）血象WBC>100×109／L，稱為高白細胞白血病，WBC<1．0×109／L，稱為白細胞不增多性白血病。血片分類檢查原始和(或)幼稚細胞一般占30%～90%，可高達95%以上，，但白細胞不增多型病例血片上很難找到原始細胞。有不同程度的正常細胞性貧血，約50%的患者血小板低于60×109／L，晚期血小板往往極度減少。(2）骨髓象多數(shù)病例骨髓象有核細胞顯著增多，主要是白血病性原始細胞，占非紅系細胞的30%以上，而較成熟中間階段細胞缺如，并殘留少量成熟粒細胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。(很重要的名詞解釋)正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。約有10%急非淋白血病性原始細胞為低增生性急性白血病，但白血病性原始細胞仍占非紅系細胞的30%以上。白血病性原始細胞形態(tài)常有異常改變，Auer小體較常見于急粒白血病細胞漿中，不見于急淋白血病，有助于鑒別急淋和急非淋白血病。（3）細胞化學，急粒白血病NAP反應(yīng)明顯降低，急淋血病NAP反應(yīng)增高；（4）免疫檢查（5）染色體改變：多數(shù)可有染色體異常：如t(15；17)只見于M3，t(8；14)出現(xiàn)于B細胞急淋。16號染色體結(jié)構(gòu)異常最常見于M4嗜酸型及M2。（6）?！獑蜗底婕毎?CFU—GM)半固體培養(yǎng)急非淋白血病骨髓CFU—GM集落不生成或生成很少，而集簇數(shù)目增多；緩解時集落恢復生長，復發(fā)前集落又減少。（7）血液生化改變化療期間，血清尿酸濃度增高。DIC時可出現(xiàn)凝血機制障礙。急性單核細胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病時，腦脊液壓力增高，白細胞數(shù)增多(>0.01×109／L)，蛋白質(zhì)增多>450mg／L)。而糖定量減少。涂片中可找到白血病細胞。3．鑒別診斷：（1）骨髓增生異常綜合征骨髓中原始細胞不到30%。(2）某些感染引起的白細胞異常鑒別根據(jù)細胞形態(tài)的差別。（3）巨幼細胞貧血有時可與急性紅白血病混淆，但巨幼貧骨髓中原始細胞不增多，幼紅細胞大小一致核規(guī)則，染色質(zhì)細致均勻，核發(fā)育落后于胞漿。PAS反應(yīng)常為陰性。（4）再生障礙性貧血及特發(fā)性血小板減少性紫癜，骨髓象檢查可鑒別。（5）急性粒細胞缺乏癥恢復期多有明確病因，血小板正常，早幼粒細胞中無Auer小體。4．治療（1）一般治療防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病應(yīng)鼓勵患者多飲水并堿化尿液。(2）化學治療①化學治療的策略目的是達到完全緩解并延長生存期。完全緩解的要求a.白血病的癥狀和體征消失，b.血象Hb100g／L(男)或90g／L(女及兒童)，中性粒細胞絕對值＞1．5×109／L，血小板＞100×109／L，外周血白細胞分類中無白血病細胞；c.骨髓象：原粒細胞+早幼粒細胞(原單核+幼單核細胞或原淋巴+幼淋巴細胞)＜5%，紅細胞及巨核細胞系列正常。②目前多采用聯(lián)合化療，A.藥物組合應(yīng)符合以下各條件：a.作用于細胞周期不同階段的藥物；b.各藥物間有相互協(xié)同作用，以最大限度地殺滅白血病細胞；c.各藥物副作用不重疊，對重要臟器損傷較小。B.經(jīng)誘導緩解達完全緩解后應(yīng)實施鞏固強化階段的治療4～6療程。然后進入維持階段。③急淋白血病的化學治療常用長春新堿加潑尼松(VP方案)、(VAP方案)即VP方案加門冬酰胺酶。(VDP方案)、(VADP方案)。在緩解前或至少緩解開始時需作中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預防性治療，可以單獨鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷。④急非淋白血病的化學治療DA方案，HOAP方案等。全反式維甲酸可使M3白血病誘導緩解。⑤其他老年患者對化療耐受差，常規(guī)化療方案中劑量應(yīng)減少。過度虛弱患者，無法接受聯(lián)合化療，宜用小劑量阿糖胞苷(或高三尖杉酯堿)靜滴治療，直至緩解。高白細胞性白血病，病情危重，應(yīng)立即用血細胞分離計清除血中過多的白細胞，然后再用化療。（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的治療：常為髓外白血病復發(fā)的根源，以急淋白血病尤為突出?？捎眉装钡是蕛?nèi)注射。甲氨蝶吟療效欠佳，可改用阿糖胞苷鞘內(nèi)注射，同時可考慮顱部放射線照射和脊髓照射，但對骨髓抑制較嚴重。（4）睪丸白血病治療：即使一側(cè)睪丸腫大，也要兩側(cè)放射治療。（5）骨髓移植。（二）慢性粒細胞白血病(chronicgranulocyticleukemia)1．臨床表現(xiàn):以中年最多見，男性略多于女性。起病緩慢早期常無自覺癥狀，可出現(xiàn)乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進的表現(xiàn)。由于脾大而感左上腹墜脹食后飽脹。脾大常最為突出，質(zhì)地堅實、平滑、無壓痛。治療后病情緩解時，脾往往縮小，但病變發(fā)展會再度增大。約半數(shù)患者有肝大。部分患者有胸骨中下段壓痛。當白細胞顯著增高時可有眼底靜脈充血及出血。白細胞極度增高時可發(fā)生“白細胞瘀滯癥”，表現(xiàn)為呼吸窘迫、頭暈、言語不清、中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、陰莖異常勃起等表現(xiàn)，慢性期一般約1～4年，以后逐漸進入到加速期，以至急性變期2．實驗室檢查（1）血象白細胞數(shù)明顯增高，常超過20×109／L，血片中性粒細胞顯著增多，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多；原始細胞一般為1%～3%，不超過10%；嗜酸嗜堿性粒細胞增多，后者有助于診斷。疾病早期血小板多在正常水平，晚期血小板漸減少，可出現(xiàn)貧血。(2）骨髓，骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主，粒：紅比例可增至10～50：1，其中，中性中幼，晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多。紅細胞相對減少。巨核細胞正常或增多，晚期減少。中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)活性減低或呈陰性反應(yīng)。(重要特點，與其他疾病的重要鑒別點)。（3）細胞遺傳學及分子生物學改變90%以上患者血細胞中出現(xiàn)Ph染色體，t(9；22）(q34；q11)，9號染色體長臂上C—abl原癌基因易位至22號染色體長臂的斷裂點集中區(qū)(bcr)形成bcr／abl融合基因。其編碼的蛋白為P210。P210具有增強酪氨酸激酶的活性，導致粒細胞轉(zhuǎn)化和增殖，在慢粒白血病發(fā)病中起著重要作用。（4）血液生化血清及尿中尿酸濃度增高，主要是化療后大量白細胞破壞所致。血清維生素B12濃度及維生素B12結(jié)合力顯著增加，且與白血病細胞增多程度呈正比，與白血病粒細胞和正常粒細胞產(chǎn)生過多的運輸維生素B12的鈷胺傳遞蛋白I、Ⅲ有關(guān)。4．病程演變：分為三期：慢性期(穩(wěn)定期)，加速期(增殖期)和急性變期。（1）慢性期可持續(xù)1～3年，進入加速期后患者常有發(fā)熱、虛弱、體重下降，脾迅速腫大，胸骨和骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。對原來有效的藥物變得失效。有很明顯的實驗室檢查特征。①血或骨髓原始細胞＞10%；②外周血嗜堿粒細胞＞20%；③不明原因血小板進行性減少或增高；④除Ph染色體外又出現(xiàn)其他染色體異常；⑤CFUGM培養(yǎng)，出現(xiàn)增殖的分化異常，細胞簇增加而集落減少。(2）急性變期為慢粒白血病的終末期，臨床表現(xiàn)與急性白血病類似，急性變預后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。5．治療（1）化學治療①羥基脲為周期特異性抑制DNA合成的藥物，起效快，但持續(xù)時間較短。副作用較少，與烷化劑無交叉耐藥性，但停藥后，很快回升，為當前首選化療藥物。②白消安用藥2～3周后外周血白細胞才開始減少，停藥后白細胞減少可持續(xù)2～4周。故應(yīng)掌握劑量。用藥過量有較嚴重并發(fā)癥，如造成嚴重骨髓抑制，且恢復較慢。長期用藥可出現(xiàn)皮膚色素沉著，類似慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的表現(xiàn)，精液缺乏及停經(jīng)，此外還有促使急性變的可能。③靛玉紅青黛中的雙吲哚美化合物。副作用有腹瀉、腹痛等。④小劑量Ara—C不僅可控制病情發(fā)展，且可使pH染色體陽性細胞減少甚或轉(zhuǎn)陰。⑤干擾素α藥物起效慢。對白細胞過多者，宜在第1～2周并用羥基脲或白消安。⑥6—MP、苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺及其他聯(lián)合化療亦有效。化療時宜加用別嘌呤醇。并保持每日尿量在1500ml以上和尿堿化，防止高尿酸血癥腎病。(2）骨髓移植應(yīng)在慢粒白血病慢性期緩解后盡早進行。以45歲以下為宜。慢性自身骨髓移植主要困難是體外凈化未獲得解決，大量化療無法使Ph染色體轉(zhuǎn)歸陰性。（3）WBC單采采用血細胞分離機可除去大量白細胞，減少體內(nèi)白細胞數(shù)量，主要用于白細胞瘀滯癥，也可用于急需治療的孕婦。（4）脾放射和脾切除偶用于伴有脹痛的巨脾以緩解癥狀。（5）慢粒白血病急性變的治療可按急性白血病化療方法治療，但患者對藥物耐受性差，緩解率低且緩解期很短。6．預后化療后中數(shù)生存期39～47個月。與預后有關(guān)因素有：①脾大小；②血中原粒細胞數(shù)；③嗜堿及嗜酸性粒細胞數(shù)。所謂Ph染色體陰性者預后較差。（三）慢性淋巴細胞白血病(chroniclumphocuticleukemia)慢性淋巴細胞白血病是由于單克隆性小淋巴細胞擴增、蓄積浸潤骨髓、血液、淋巴結(jié)和其他器官，最終導致正常造血功能衰竭的惡性疾病。慢淋白血病絕大多數(shù)為B細胞性，T細胞性者較少，歐美國家多見。1．臨床表現(xiàn)多系老年，男性略多于女性。早期癥狀可能有乏力疲倦，后期出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗及貧血等癥狀。淋巴結(jié)腫大，以頸部、腋部、腹股溝等處淋巴結(jié)腫大為主。腫大的淋巴結(jié)無壓痛，較堅實，可移動。腸系膜和腹膜后淋巴結(jié)也可腫大。50%～70%患者有輕至中度脾大。晚期患者可出現(xiàn)貧血、血小板減少、皮膚粘膜紫癜。T細胞慢淋白血病可出現(xiàn)皮膚增厚、結(jié)節(jié)以至全身紅皮病等。以T細胞性慢淋多。由于免疫功能減退，常易感染。約8%患者可并發(fā)自身免疫性溶血性貧血。2．實驗室檢查（1）血象持續(xù)性淋巴細胞增多。白細胞>15×109／L～100×109／L淋巴細胞占50%以上。絕對值≥5×109／L(持續(xù)4周以上)，以小淋巴細胞增多為主?？梢娚贁?shù)幼淋巴細胞或不典型淋巴細胞，破碎細胞易見。中性粒細胞比值降低。隨病情發(fā)展，血小板減少，貧血逐漸明顯。有自身免疫性溶血性貧血，RBC數(shù)目進一步減少，抗人球蛋白試驗多呈陽性。(2）骨髓有核細胞增生活躍，淋巴細胞＞40%，以成熟淋巴細胞為主。紅系、粒系及巨核系細胞均減少，有溶血時，幼紅細胞可代償性增生。（3）免疫分型淋巴細胞具有單克隆性。B細胞性者，其輕鏈只有k或λ鏈中的一種，小鼠玫瑰花結(jié)試驗陽性，SIg弱陽性，CD5、CDl9、CD20陽性；CDl0、CD22陰性。T細胞性的綿羊玫瑰花結(jié)試驗陽性，CD2、CD3、CD8(或CD4)陽性，CD5陰性。（4）染色體約50%患者有染色體異常。以12，14號染色體異常多見，B細胞慢淋白血病以t(11,14)等常見，T細胞慢淋白血病以14號染色體常見。3．診斷:結(jié)合臨床表現(xiàn)，外周血中持續(xù)性單克隆性淋巴細胞大于5×109／L，骨髓中小淋巴細胞＞40%，以及根據(jù)免疫學表面標志，可以作出診斷和分類。4．治療（1）化學治療慢淋白血病細胞絕大多數(shù)處于休止期(Go)期，因此用細胞周期非特異性藥物為佳。一般I期患者無需治療，定期復查即可。Ⅱ及Ⅲ期患者應(yīng)予化學治療。①最常用的藥物為苯丁酸氮芥，每周檢查血象，調(diào)整藥物劑量，以防骨髓過分抑制。一般用藥2～3周后開始顯效，2～3個月時療效較明顯。維持半年可停藥，復發(fā)后再用藥，對C期(3期)患者合用潑尼松，療效較單用苯丁酸氮芥為好。②環(huán)磷酰胺口服，療效與苯丁酸氮芥相似。③氟達拉濱有抑制腺苷脫氨酶作用，完全緩解率50%～90%。(2）放射治療僅用于淋巴結(jié)腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結(jié)、脾、扁桃體縮小不滿意者。不用全身或縱隔放射，多局部注射。（3）并發(fā)癥治療①積極用抗生素控制感染。反復感染者可用靜脈注射丙種球蛋白。②并發(fā)自身免疫性溶血性貧血或血小板減少性紫癜者可用糖皮質(zhì)激素，療效尚好。若仍無效且脾大明顯者，可考慮切脾手術(shù)，手術(shù)后紅細胞、血小板可能回升?！?淋巴瘤（一）臨床分期和分組AnnArbor臨床分期方案現(xiàn)主要用于HD，NHL也參照使用。Ⅰ期病變僅限于一個淋巴結(jié)區(qū)（1）或單個結(jié)外器官局限受累(1E)。Ⅱ期病變累及橫膈同側(cè)二個或更多的淋巴結(jié)區(qū)(Ⅱ)，或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個以上淋巴結(jié)區(qū)(ⅡE)。Ⅲ期橫膈上下均有淋巴結(jié)病變(Ⅲ)，可伴脾累及(ⅢS)，結(jié)外器官局限受累(ⅢE)，或脾與局限性結(jié)外器官受累(ⅢSE)。Ⅳ期一個或多個結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大，如肝或骨髓受累，即使局限性也屬Ⅳ期。各期按全身癥狀有無分為A、B兩組。無癥狀者為A，有癥狀者為B。全身癥狀包括三個方面：①發(fā)熱38℃以上，連續(xù)三天以上，且無感染原因；②6個月內(nèi)體重減輕10%以上；③盜汗，即入睡后出汗。組織學分型(很重要考點考生要理解)。（二）臨床表現(xiàn)1．霍奇金病多見于青年，兒童少見。首見癥狀常是無痛性的頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)腫大(占60%～80%)，左多于右，其次為腋下淋巴結(jié)腫大。腫大的淋巴結(jié)可以活動，也可相粘連，融合成塊，觸診有軟骨樣感覺，并可有相應(yīng)組織器官的壓迫癥狀。另有一些HD患者以原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱為主要起病癥狀。患者一般年齡稍大，男性較多，病變較為彌漫，常已有腹膜后淋巴結(jié)累及。發(fā)熱后部分患者有盜汗、疲乏及消瘦等全身癥狀。同期性發(fā)熱多見于1/6病人部分患者可有局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。全身瘙癢可為HD的惟一全身癥狀。飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛，這是HD特有的，但并不是每一個HD患者都是如此。脾大者并不常見約10%，脾受累多為血源播放。肝實質(zhì)受侵引起腫大和肝區(qū)壓痛，少數(shù)有黃疸。帶狀皰疹好發(fā)于HD，約占5%～16%。2．非霍奇金淋巴瘤可見于各年齡組，但隨年齡增長而發(fā)病增多。男較女為多。大多也以無痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但較HD為少。分化不良的淋巴細胞易侵犯縱隔。腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。全身瘙癢很少見。除淋巴細胞分化良好型外，NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠處播散。（三）實驗室檢查1．霍奇金病（1）血液血象變化較早。常有輕或中等貧血，偶伴抗人球蛋白試驗陽性。少數(shù)白細胞輕度或明顯增加，伴中性粒細胞增多。骨髓被廣泛浸潤或發(fā)生脾功能亢進時，可有全血細胞減少。(2）骨髓大多為非特異性。如能找到R—S細胞對診斷有助。RS細胞大小不一，20～60μm胞漿嗜雙色，核外形不規(guī)則呈“鏡影”狀，可多葉或多核，核質(zhì)粗細不等，為較特異病變(R～S細胞很重要名詞解釋)。（3）其他化驗疾病活動期有血沉增速，血清乳酸脫氫酶活力增高。乳酸脫氫酶升高提示預后不良。當血清堿性磷酸酶活力或血鈣增加，提示骨骼累及。2．非霍奇金淋巴瘤（1）血液和骨髓白細胞數(shù)多正常，伴有淋巴細胞絕對和相對增多，NHL血源播散早，晚期可有急性組織細胞性或單核細胞的白血病。(2）其他可并發(fā)抗人球蛋白試驗陽性的溶血性貧血。染色體易位t(14；18)是NHL最常見的染色體標志。（四）診斷和鑒別診斷2．淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別。（1）結(jié)核性淋巴結(jié)炎多局限于頸兩側(cè)，可彼此融合，與周圍組織粘連，晚期由于軟化、潰破而形成竇道。(2）以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血癥、結(jié)締組織病等鑒別。（3）結(jié)外淋巴瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。（五）治療1．霍奇金病高能射線治療HD的IA及ⅡA用擴大淋巴結(jié)照射法。擴大照射除被累及的淋巴結(jié)及腫瘤組織外，尚需包括附近可能侵及的淋巴結(jié)構(gòu)，如病變在膈上采用斗篷式，照射部位包括兩側(cè)從乳突端至鎖骨上下、腋下、肺門、縱隔的淋巴結(jié)。要保護肱骨頭、喉部及肺部免受照射。膈下倒“Y”字照射包括從膈下淋巴結(jié)到腹主動脈旁、盆腔及腹股溝淋巴結(jié)，同時照射脾區(qū)。如HD有B組癥狀、縱隔大腫塊、屬淋巴細胞消減型，分期Ⅲ～Ⅳ者，均應(yīng)以化療為主，必要時再局部放療。化療采用MOPP方案，MOPP方案耐藥者，可采用ABVD方案，也可用MOPP與ABVD交替治療，MOPP主要副作用是對生育功能的影響及引起繼發(fā)性腫瘤的可能。AB～VD方案對生育功能影響小，不引起繼發(fā)性腫瘤，而且ABVD方案療效與MOPP方案相同。目前治療HD的策略是化療為主的放化療綜合治療。2．非霍杰金淋巴瘤療效決定于病理組織類型，而臨床分期的重要性不如HD。（1）低度惡性組Ⅰ及Ⅱ期放療后可無復發(fā)，Ⅲ和Ⅳ期放療和化療都末能全愈。主張盡可能推遲化學治療，定期密切觀察。如有全身癥狀可單獨給以苯丁酸氮芥或環(huán)磷酰胺。如病情有進展或發(fā)生并發(fā)癥者，可給COP或CHOP方案治療。(2）中、高度惡性組根據(jù)NHL跳躍性播散并有較多結(jié)外侵犯的特點，治療策略應(yīng)以化療為主。中、高度惡性淋巴瘤患者即使臨床分期在I～Ⅱ期也應(yīng)化療，僅在必要時補充局部照射。CHOP方案為中、高度惡性NHL的標準治療方案。新方案中加入中等劑量甲氨蝶呤，目的是防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤。更強烈的治療方案有MACOP～B，因毒性過大，不適于老年及體弱者。高度惡性組的淋巴母細胞型及Burkitt淋巴瘤進展較快，如不積極治療，幾周或幾個月內(nèi)即死亡，強烈的化療方案予以治療，或許有效。3．骨髓移植55歲以下，重要臟器功能正常的患者，如屬中、高度惡性或緩解期短，難治易復發(fā)的淋巴瘤，可考慮全淋巴結(jié)放療及大劑量聯(lián)合化療，結(jié)合異基因或自身骨髓移植，以期取得較長期緩解和無病存活期。4．手術(shù)僅限于活體組織檢查；合并脾功能亢進者如有切脾指征，可行切脾術(shù)以提高血象，為以后化療創(chuàng)造有利條件。5．干擾素有生長調(diào)節(jié)及抗增殖效應(yīng)。對蕈樣肉芽腫病和濾泡性小細胞型有部分緩解作用。出血概述1）內(nèi)源性凝血途徑：內(nèi)源性凝血途徑是指從因子Ⅶ激活，到Ⅳa-PF3Ca2+復合物形成后激活因子X的過程。當血管壁發(fā)生損傷，內(nèi)皮下組織暴露，因子與帶負電荷的內(nèi)皮下膠原纖維接觸就被激活為Ⅻa，少量Ⅻa與HMWK可使PK轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶?，后者又可與HMWK一起迅速激活大量Ⅻa，Ⅻa。又同時激活因子Ⅵ，在此階段無需鈣離子參與。繼之，Ⅵ與Ca2＋、因子Ⅷ和PF3共同形成復合特，從而激活因子Ⅹ為Ⅹa。內(nèi)源凝血時間延長；但病人體內(nèi)缺乏這些因子時并不發(fā)生出血癥狀。而當因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏時則可見于各種血友病并有凝血時間延長。由于內(nèi)源性凝血維持的時間長，因此在止血中更顯重要。但最新的研究表明，可能并不需在內(nèi)拳性凝途徑中因子Ⅶ的接觸激活這一過程，內(nèi)源凝血途徑是由外源凝血啟動后形成的少量凝血酶直接激活因子Ⅶ開始的。2．外源性凝血途徑：是指從因子Ⅶ被激活到形成Ⅹ或Ⅶa-Ca2+-TF激活因子Ⅹ過程。當組織損傷后，釋放因子，它與鈣離子和因子Ⅹ或激活的Ⅶ一起形成復合物，使因子X激活為Xa。TF與因子Ⅶ結(jié)合后可加快激活Ⅶ；Ⅶ和Ⅶa與TF的結(jié)合有相同和親和力；TF可與Ⅹa形成復合物，后者比Ⅶa單獨激活因子Ⅹ增強16000倍。外源性凝血所需的時間短，反應(yīng)迅速。一般認為，血液凝固晨，首先啟動外源凝血。盡管維持時間短，但由于TF廣泛存在于各種組織（以腦、肺、胎盤中含量最多）所以一旦進入血液，因其含有大最磷脂而極大地促進了凝血反應(yīng)。研究表明，內(nèi)源凝血和外源凝血途徑可以相互活化。內(nèi)源凝血中的Ⅶa’Ⅵa、Ⅸa、外源凝血因子Ⅶ的主要激活物；外源凝血中的因子Ⅸa則可激活Ⅻ，從而部分代替Ⅺa、Ⅹa的功能。內(nèi)外凝血源途徑的互相交叉啟動，顯示出機體靈活而的凝血機制。3．凝血共同途徑：從因子X被激活至纖維蛋白形成，是內(nèi)源、外源凝血的共同凝血途徑。①凝血活酶形成：即Ⅹa、因子Ⅴ、PF3與鈣離子組成復合物，即凝血活酶，也稱凝血酶原酶。②凝血酶形成：在凝血酶原酶的作用下，凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。③纖維慢白形成：纖維蛋白含有三對多肽鏈，其中A和B中含很多酸性氨基酸，故帶較多負電荷，凝血酶將帶負電荷多的纖維蛋白肽A和肽B中水解后除去，轉(zhuǎn)變成纖維蛋白單體，能溶于尿素或溴化鈉中，是可性纖維蛋白；同時，凝血酶又激活因子，后者使溶性纖維蛋白發(fā)生交聯(lián)而形成不溶的穩(wěn)定的纖維蛋白，從而形成血凝塊。至此凝血過程才全部完成。在凝血共同途徑中有兩步重要的正反饋反應(yīng)，有效地放大了內(nèi)外源凝血途徑的作用。一是Xa形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ；二是凝血酶形成后，可反饋激活因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅺ、以及凝血酶原。凝血酶還可促使血小板發(fā)生聚集和釋放反應(yīng)，刺激血小板收縮蛋白引起血塊退縮。但大量凝血的產(chǎn)生卻反應(yīng)過來破壞因子Ⅷ、和因子Ⅴ，這是正常凝血的負電荷反饋調(diào)節(jié)，以防止不適當?shù)倪^度凝血。此外Ⅶa和Ⅶa也可分別自我激活Ⅶ和Ⅶ，加速內(nèi)外凝血反應(yīng)。在整個凝血過程中，中心環(huán)節(jié)是凝血酶的形成，一旦產(chǎn)生凝血酶，即可極大加速凝血過程。但受損部位纖維蛋白凝塊的形成又必須受到制約而不能無限制擴大和長期存在。這一作用由體抗系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)控制。在凝血的過程中，除了正反饋作用外，同時也存在負反饋作用調(diào)節(jié)。其中之一是被稱為組織因子途徑抑制特的負調(diào)節(jié)作用。TFPI可與Ⅶa和Ⅹa形成無活性的復合物，從而隔斷外源凝血，可能這就是源凝血首先啟動但維持時間較短的一個原因。2凝血因子的一般特性：1）14個凝血因子，除四外都是蛋白質(zhì)，三位于組織液，其余在血漿。2）F2,FV2,FIX,FX是維生素K依賴性3）解除凝血因子：FX2,FX1,PK,HMWK.§8特發(fā)性血小板減少性紫癜（一）臨床表現(xiàn)1．急性型（1）半數(shù)以上發(fā)生于兒童。80%以上在發(fā)病前1～2周有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。(2）起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。全身皮膚瘀點、紫癜、瘀斑，可有血皰及血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔粘膜及舌出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大片瘀斑。（3）當血小板低于20×109／L時，可有內(nèi)臟出血，如嘔血、黑糞、咯血、血尿、陰道出血等。顱內(nèi)出血可致意識障礙、癱瘓及抽搐，是致死的主要原因。出血量過大或范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)程度不等的貧血，血壓降低甚至失血性休克。2．慢性型（1）主要見于40歲以下之青年女性。起病隱襲，一般無前驅(qū)癥狀。(2）出血癥狀輕，但反復發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)周數(shù)月，遷延數(shù)年。（3）多為皮膚、粘膜出血，如瘀點、瘀斑及外傷后出血不止等，鼻出血、牙齦出血亦甚常見。（4）嚴重內(nèi)臟出血較少見，但月經(jīng)過多甚常見，在部分患者可為惟一臨床癥狀。部分患者病情可因感染等而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴重內(nèi)臟出血。長期月經(jīng)過多者，可出現(xiàn)失血性貧血。（5）部分病程超過半年者，可有輕度脾大。（二）實驗室檢查1．血小板①急性型血小板多在20×109／L以下，慢性型常在30×109／L左右；②血小板形態(tài)正常平均體積偏大，易見大型血小板；③出血時間延長，血塊收縮不良；④血小板功能一般正常。2．骨髓象①急性型骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓巨核細胞顯著增加；②巨核細胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤甚；③有血小板形成的巨細胞顯著減少(<30%)。3．PAIgA血小板相關(guān)補體(PAC3)80%以上ITP患者PAIg及PAG陽性，主要抗體成分為IgG，亦可為IgM，偶有兩種以上抗體同時出現(xiàn)。4．其他90%以上患者血小板生存時間明顯縮短?？捎谐潭炔坏鹊恼＜t細胞或小細胞低色素性貧血，少數(shù)可發(fā)現(xiàn)溶血證據(jù)(Evans綜合征)。（三）診斷與鑒別診斷診斷①廣泛出血累及皮膚、粘膜及內(nèi)臟；②多次檢查血小板計數(shù)減少；③脾不大或輕度大；④骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備下列五項中任何一項：a.潑尼松治療有效；b.脾切除治療有效；c.PAIgA陽性；d.PAC3陽性；e.血小板生存時間縮短。（四）治療1．一般治療出血嚴重者應(yīng)注意休息。血小板于20×109／L，應(yīng)嚴格臥床，避免外傷。應(yīng)用止血藥物及局部止血。2．糖皮質(zhì)激素一般情況下為首選治療（1）作用機制①減少PAIg生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核—吞噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞；③改善毛細血管通透性改善出血癥狀；④刺激骨髓造血及血小板向外周血的釋放。(2）劑量與用法常用潑尼松30～60mg／d，分次或頓服，病情嚴重者用等效量地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。等待血小板升至正?；蚪咏：?，逐漸減量(每周減5mg)，最后以5～mg／d維持治療，持續(xù)3～6個月。3．脾切除適應(yīng)癥：①正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個月無效；②潑尼松維持量每日需大于30mg；③有糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。4．免疫抑制劑治療，不宜作為首選（1）適應(yīng)癥①糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；②有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌癥；③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。(2）常用藥物：①長春新堿最為常用。除免疫抑制外，還可能有促進血小板生成及釋放的作用。②環(huán)磷酰胺。③硫唑嘌呤副反應(yīng)小，相對安全。④環(huán)孢素主要用于難治性ITP治療。5．其他的治療達那唑為合成雄性激素，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同。作用機制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)。6．急癥處理適用于：①血小板低于20×109／L；②出血嚴重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實施手術(shù)或分娩者。（1）血小板懸液輸注。(2）靜脈注射丙種球蛋白。作用機制與Fc受體封閉、抑制自身抗體產(chǎn)生，單核—吞噬細胞系統(tǒng)免疫廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。（3）血漿置換（4）大劑量甲潑尼龍可通過抑制單核—吞噬細胞系統(tǒng)對血小板的破壞而發(fā)揮治療作用?！?甲狀腺功能亢進（一）病因和發(fā)病機制1．GD為自身免疫性甲狀腺疾病的一種特殊類型，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。2．GD有一定的家族傾向，并與一定的HLA類型有關(guān)，一般認為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受體、甲狀腺球蛋白(TG)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)等3．GD的發(fā)病與甲狀腺興奮性自身抗體的關(guān)系十分密切。TSH和TSH受體抗體(TRAb)均可與TSH受體結(jié)合。TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體TSAb和TSH阻斷(結(jié)合)性抗體TBAb。TSAb與TSH受體結(jié)合后，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學效應(yīng)，T3、T4合成和分泌增加導致GD。除TSAb外，其他自身抗體也在GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的TSAb和其他自身抗體(尤其是TBAb)及其相互作用導致GD的多種病理生理變化。4．也有人認為TSAB是一種由獨特型抗獨特型免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)產(chǎn)生的針對TSH自身抗體獨特型的具有與TSH相同效應(yīng)的自身抗體。5．GD浸潤性突眼主要與細胞免疫有關(guān)。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上皮細胞抗原的T細胞識別球后成纖維細胞或眼外肌細胞上的抗原，浸潤眶部。TRAb或其他自身抗體亦可作用于成纖維細胞或肌細胞，最后導致結(jié)締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。（二）臨床表現(xiàn)：典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。1．甲狀腺激素分泌過多癥候群（1）高代謝癥候群由于T3、T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加?；颊叱Ｓ衅７o力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。TH促進腸道對糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。(2）精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和(或)舌震顫，腱反射亢進。（3）心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有：①心動過速（90～120次/min），休息和睡眠時心率仍快；②心尖區(qū)第一心音亢進，常有I～Ⅱ級收縮期雜音；③心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導阻滯；④心臟增大，遇心臟負荷增加時易發(fā)生心力衰竭；⑤收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時出現(xiàn)周圍血管征。（4）消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴重可有肝腫大功能損害。（5）肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時起病；二者同屬自身免疫病，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵狀指或肥大性骨關(guān)節(jié)病，x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀(“氣泡樣”花邊現(xiàn)象)，分布于指骨或掌骨；與肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。（幾個名詞解釋要注意）（6）生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。（7）內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH及24小時尿17～羥皮質(zhì)類固醇(17—羥)升高，繼而受過高T3、T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。（8）造血系統(tǒng)周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但白細胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。2．甲狀腺腫程度不等的彌漫性、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重無明顯關(guān)系；左右葉上下極可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后縱隔內(nèi)，需同位素或X線確診。3．眼征(考生需牢記，很重要考點)突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性(干性、良性、非浸潤性)和浸潤性(水腫性、惡性)突眼兩類。單純性突眼的常見眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超過18mm，正常不超過16mm；②瞬目減少(Stellwag征)；③上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露；④雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球(vonGraefe征)；⑤向上看時，前額皮膚不能皺起(Joffroy征)；⑥兩眼看近物時，眼球輻輳不良(mobius征)。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關(guān)，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療?？苫謴?，預后良好。浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結(jié)膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出(有時可達30mm)，活動受限?；颊咴V眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，狀態(tài)。結(jié)膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。1．實驗室檢查：（1）FT4和FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)。（2）TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標，約80%～90%與球蛋白結(jié)合稱甲狀腺素結(jié)合球蛋白。（3）TT4亦受TT3的影響。TT3為早期GD治療中療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標，亦是診斷T3型甲亢的特異指標。應(yīng)注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。（4）rT3無生物活性，其血濃度的變化與T4、T3維持一定比例，尤其與T4的變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標。GD初期或復發(fā)早期可僅有rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時TT3明顯升高，而TT3明顯降低，為診斷T3綜合征很重要指標。2．促甲狀腺激素(TSH)測定血個TSH是反映下丘腦—垂體—甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。3．促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗。GD時血T4、T3增高，反饋抑制TSH，故TRH細胞不被TRH興奮。如靜脈注射TRH400pg后TSH有升高反應(yīng)，可排除本?。蝗鏣SH不增高(無反應(yīng))則支持甲亢的診斷。4．甲狀腺攝131I率不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢癥。測定前應(yīng)停用藥物1～2個月。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。5．T3抑制試驗主要用于鑒別甲狀腺腫伴攝131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預測停藥后復發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結(jié)果，正常人及單純甲狀腺腫患者攝131I率下降50%以上。6．甲狀腺自身抗體測定TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復發(fā)亦有價值；還可以作為治療后停藥的重要指標。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進展為自身免疫性甲低的可能。7．影像學檢查超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和球后病變性質(zhì)的診斷。（三）診斷和鑒別診斷1．功能診斷（1）在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應(yīng)考慮甲亢的可能性。(2）血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu／L)者符合甲亢；僅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考慮為T3型甲亢；僅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者為T4型甲亢；血TSH降低，F(xiàn)T3、FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時可進一步作sTSH(或uTSH)測定和(或)下丘腦—垂體—甲狀腺軸動態(tài)試驗。2．病因診斷排除高分能甲狀腺結(jié)節(jié)等其他原因所致甲亢。3．鑒別診斷（1）單純性甲狀腺腫甲狀腺攝131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制試驗可被抑制。T4正?；蚱撸琓SH(sTSH或uTSH)正?；蚱摺RH興奮試驗正常。血TSAb、TGAb和TPOAb陰性。(2）嗜鉻細胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓(尤其是舒張壓)，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。（3）神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。（4）其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應(yīng)與結(jié)核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應(yīng)與慢性結(jié)腸炎相鑒別；心律失常應(yīng)與風濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。（四）治療1．一般治療：適當休息，補充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑。2．甲狀腺功能亢進癥的治療（1）抗甲狀腺藥物治療硫脲類和咪唑類(2）其他藥物治療1)復方碘口服溶液2）β受體阻滯劑3、放射性131I治療1)適應(yīng)證①中度甲亢、年齡在>25歲者；②對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼用，或長期治療無效，或治療后復發(fā)者③合并心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)，或術(shù)后復發(fā)，或不愿手術(shù)者；④某些高功能結(jié)節(jié)者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者。2）禁忌癥：①妊娠、哺乳期婦女(131I可透過胎盤和進入乳汁)；②年齡在25歲以下者；③嚴重心、腎、肝功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；④外周血白細胞在3×109／L以下或中性粒細胞低于1．5×109／L者；⑤重癥浸潤性突眼癥；⑥甲狀腺危象；⑦甲狀腺不能攝碘者。3)劑量及療效根據(jù)估計的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量。4)并發(fā)癥①甲狀腺功能減退。分暫時性和永久性甲減兩種，一旦發(fā)生均需用TH替代治療。②放射性甲狀腺炎，個別可誘發(fā)危象。故必須在131I治療前先用抗甲狀腺藥治療。③突眼的變化不一。4、手術(shù)治療，需慎重選擇適應(yīng)征。1)適應(yīng)癥①中、重度甲亢，長期服藥無效停藥后復發(fā)，或不愿長期服藥者；②甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。2）禁忌癥①較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；②合并較重心、肝、腎、肺疾病，不能耐受手術(shù)者；③妊娠早期(第3個月前)及晚期(第6個月后)；④輕癥可用藥物治療者。3)術(shù)前準備術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充分治療至癥狀控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于術(shù)前7～10天開始加服復方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以減少術(shù)中出血。4)并發(fā)證創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染、甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退及突眼癥惡化等。(可參考本系列叢書外科學分冊)。3．甲狀腺危象防治(重要考點、考生需牢記)去除誘因，積極治療甲亢是預防危象發(fā)生的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和作好充分的術(shù)前準備。一旦發(fā)生則需積極搶救：①抑制T4、T3合成和T4轉(zhuǎn)化為T3，首選PTU。②抑制TH釋放。服PTU后1～2小時再加用復方碘口服溶液，首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴。③抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3和(或)抑制T3與細胞受體結(jié)合。碘劑、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素均可抑制組織T4轉(zhuǎn)換為T3。④降低血TH濃度?？蛇x用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速降低血TH濃度；⑤支持治療；⑥對癥治療物理降溫、異丙嗪、派替啶鎮(zhèn)靜；⑦待危象控制后，應(yīng)根據(jù)具體病情，選擇適當?shù)募卓褐委煼桨?，并防止危象再次發(fā)生。4．浸潤性突眼的防治嚴重突眼不宜行甲狀腺次全切除，慎用131I治療。浸潤性突眼的主要治療措施有：①保護眼睛防止結(jié)膜炎，角膜炎發(fā)生；②早期選用免疫抑制劑及非特異性抗炎藥物。③對嚴重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，可行手術(shù)或球后放射治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。④用抗甲狀腺藥控制高代謝癥候群。穩(wěn)定甲狀腺功能在正常狀態(tài)，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲狀腺片，每日60～120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦—垂體—甲狀腺軸的調(diào)節(jié)功能；⑥生長抑素類似物奧曲肽(tretide)，據(jù)報道有抑制眼球后組織增生作用。5．妊娠期甲狀腺功能亢進癥的治療妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢時不必盲目中止妊娠，治療措施：①由于自妊娠12～14周起，胎兒甲狀腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治療，宜用抗甲狀腺素藥物控制甲亢；②藥物劑量不宜過大。首選PTU，維持甲狀腺功能在稍高于正常水平，避免治療過度招致的母體和胎兒甲狀腺功能減退或胎兒甲狀腺腫；③抗甲狀腺藥可進入乳汁，產(chǎn)后如需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳。④普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動過緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，如計劃手術(shù)治療，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6個月)施行。6．脛前粘液性水腫的防治輕型病例不需治療。重者可用倍他米松軟膏等局部外用，療效好，但停藥后宜復發(fā)?！?糖尿病(diabetesmellitus)（一）臨床表現(xiàn)1．代謝紊亂癥侯群“三多一少”：即多尿、多飲、多食和體重減輕。Ⅰ型患者大多起病較快，病情較重，癥狀明顯且嚴重。Ⅱ型患者多數(shù)起病緩慢，病情相對較輕，肥胖患者起病后也會體重減輕。患者可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。高血糖可使眼房水、晶體滲透壓改變而引起屈光改變至視力模糊。2．并發(fā)癥和(或)伴發(fā)?。?）急性并發(fā)癥1)糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷。2）感染，常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，反復發(fā)生，泌尿道感染以腎盂腎炎和膀胱炎最常見。腎乳頭壞死是嚴重的并發(fā)癥。(2）慢性并發(fā)癥1）大血管病變2）微血管病變微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病變的典型改變。微血管病變主要表現(xiàn)在視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織，其中尤以糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病為重要。山梨醇代謝增強，生長激素過多，血流動力學改變，2．3～DPG等與微血管病變有關(guān)。①糖尿病腎?。好氀荛g腎小球硬化癥是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其嚴重性次于冠狀動脈和腦血管動脈粥樣硬化病變。糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展可分為五期：I期：為糖尿病初期，腎臟體積增大，腎小球濾過率升高，腎小球入球小動脈擴張，腎小球內(nèi)壓增加。良好治療也使病變回復正常。Ⅱ期：腎小球毛細血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多數(shù)在正常范圍，或呈間歇性增高(如運動后)Ⅲ期：早期腎病，出現(xiàn)微量白蛋白尿。即AER持續(xù)在加15～200μg／min，(正常人<10μg／min。)Ⅳ期：臨床腎病，尿蛋白逐漸增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相當于尿蛋白總量>0.5g／24h，腎小球濾過下降，可伴有浮腫和高血壓，腎功能逐漸減退。V期：尿毒癥，多數(shù)腎單位閉鎖，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。嚴格代謝控制可防止或延緩臨床腎病的發(fā)生。減少蛋白質(zhì)攝入量對早期腎病及腎功能不全的處理均有利?？垢哐獕褐委熆裳泳從I小球濾過率的下降速度，早期腎病應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑可減輕微量白蛋白尿。②糖尿病性視網(wǎng)膜病變：按眼底改變可分六期，分屬兩大類。I期：微血管瘤，出血為非增殖型病變；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出；Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出；以上3期(Ⅰ～Ⅲ)為背景性視網(wǎng)膜病變。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血；V期：機化物增生；Ⅵ期：由于血凝塊機化，纖維組織牽拉，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期為增殖性視網(wǎng)膜病變(PDR)。新生血管出現(xiàn)為主要標志。嚴格控制糖尿病是防治視網(wǎng)膜病變的基本措施，應(yīng)用口服降糖藥的患者，若視網(wǎng)膜病變進展迅速或已進入增殖期，應(yīng)改用胰島素治療。③心臟微血管病變和心機代謝紊亂可引起心肌廣泛灶性壞死等損害，稱為糖尿病心肌病，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。3)神經(jīng)病變(很重要考點：DM神經(jīng)病變有哪些特征?)主要是微血管病變及山梨醇旁路代謝增強以致山梨醇增多等所致，其病變部位以周圍神經(jīng)為最常見，通常為對稱性，下肢較上肢嚴重，病情進展緩慢。臨床上先出現(xiàn)肢端感覺異常，分布呈襪子或手套狀，伴麻木、針刺、灼熱或如踏棉墊感，有時伴痛覺過敏。隨后有肢痛，呈隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。后期可有運動神經(jīng)受累，出現(xiàn)肌張力減弱，肌力減弱以至肌萎縮和癱瘓肌萎縮多見于足小肌肉和大腿肌。自主神經(jīng)病變也較常見，并可較早出現(xiàn)，影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)和性器官功能。臨床表現(xiàn)有瞳孔改變(縮小且不規(guī)則、光反射消失、調(diào)節(jié)反射存在)和排汗異常(無汗、少汗或多汗)，胃排空延遲、腹瀉(飯后或午夜)、便秘等胃腸功能失調(diào)，體位性低血壓、持續(xù)心動過速、心搏間距延長等心血管自主神經(jīng)功能失常，以及殘尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、陰莖勃起功能障礙等。4)眼的其他病變黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等。5)糖尿病足：糖尿病患者因末梢神經(jīng)病變，下肢動脈供血不足以及細菌感染等多種因素，引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疸等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。(名詞解釋，什么是糖尿病足?)由于神經(jīng)營養(yǎng)不良和外傷的共同作用，可引起營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎(Charcot關(guān)節(jié))，好發(fā)于足部和下肢各關(guān)節(jié)，受累關(guān)節(jié)有廣泛骨質(zhì)破壞和畸形。（二）實驗室檢查1．尿糖測定：尿糖陽性是診斷糖尿病的重要線索，每日4次尿糖定性檢查(三餐餐前和晚上9～10時或分段檢查)，和24小時尿糖定量可作判斷療效指標，并供調(diào)整降糖藥物劑量的參考。2．血葡萄糖(血糖)測定：血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)。正常范圍為3．9～5．6mmol／L。又是判斷糖尿病病情和控制情況的主要指標。3．葡萄糖耐量試驗，有口服和靜脈注射兩種。其中，口服葡萄糖耐量應(yīng)在清晨空腹進行。4．糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白測定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C較正常人高，且與病情控制不良的程度相關(guān)。GHbA1測定可反映取血前4～12周血糖的總水平，以補空腹血糖只反映瞬時血糖值之不足，成為糖尿病控制情況的監(jiān)測指標之一。FA測定反映糖尿病患者近2～3周內(nèi)血糖總的水平，亦為糖尿病患者近期病情監(jiān)測的指標。但一般認為，GHbA1和FA測定不能作為診斷糖尿病的依據(jù)。5．血漿胰島素和C—肽測定，有助于了解B細胞功能(包括儲備功能)和指導治療，但不作為診斷糖尿病的依據(jù)。（三）診斷標準(重要考點，考生需牢記)。1．有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11．1mmol／或空腹血糖FPG≥7．0mmol／可確診。若隨機血糖＜7．8mmol／L，F(xiàn)PG＜5．6mmol／L，可排除糖尿病。2．可疑結(jié)果行OGTT，2h血糖≥11．1mmol／L可確診，＜7．8mmol／L，可排除。3．如無癥狀，除上述2項標準外，還需符合口服葡萄糖1h血糖≥11．1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11．1mmol／L。（四）鑒別診斷1．繼發(fā)性糖尿病肢端肥大癥(或巨人癥)、庫欣綜合征、嗜鉻細胞瘤可分別因生長激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺分泌過多，對抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常。長期服用大量糖皮質(zhì)激素可引起類固醇糖尿病。2．藥物對糖耐量的影響噻嗪類利尿劑、呋塞米、(速尿furosemide)糖皮質(zhì)激素、口服避孕藥、阿司匹林、吲哚美辛、三環(huán)類抗抑郁藥等可抑制胰島素釋放或?qū)挂葝u素的作用，引起糖耐量減低，血糖升高，尿糖陽性。3．其他原因所致的尿糖陽性甲狀腺功能亢進癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，可引起進食后1／2～1小時血糖過高，出現(xiàn)糖尿。腎性糖尿由于腎糖閾降低所致，尿糖陽性，血糖和OGTT正常。彌漫性肝病患者，葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原功能減弱，肝糖原貯存減少，進食后1／2～1小時血糖可高于正常，出現(xiàn)糖尿，急性應(yīng)激狀態(tài)時，胰島素對抗激素(如腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素)分泌增加，可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過性血糖升高，尿糖陽性。（六）治療治療原則是早期、長期治療、綜合治療、治療措施個體化。治療的目標是使血糖達到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好健康和勞動(學習)能力，保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。1．一般治療：健康教育2．飲食治療（1）制定總熱量（2）碳水化合物，約占飲食總熱量50%～60%（3）蛋白質(zhì)和脂肪比例：飲食中蛋白質(zhì)含量一般不超過總熱量的15%，成人每日每公斤理想體重0.8～1．2g，兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿腎病而腎功能正常者應(yīng)限制至0.8g；血尿素氮升高者，應(yīng)限制在0.6g。至少有1/3來自動物蛋白質(zhì)保證必需氨基酸供給。脂肪約占總熱量30%，其中飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例為1：1：1，每日膽固醇攝入量<300mg。（4）合理分配每克碳水化合物、蛋白質(zhì)均產(chǎn)熱16．7U(kcal)，每克脂肪產(chǎn)熱37．7U(kcal)，將其換算為食品后制訂食譜，可按每日三餐分配為1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分為1／7、2／7、2／7、2／7。每日飲食中.纖維素含量以不少于40g為宜。限制飲酒，每日攝入食鹽應(yīng)限制在10g以下。3．體育鍛煉4．口服藥物治療（1）磺脲類口服降糖藥：此類藥物與位于胰島B細胞膜上的磺脲類藥物受體(SUR)結(jié)合后，關(guān)閉ATP敏感鉀離子通道(KATP)，細胞內(nèi)的鉀離子外流減少，細胞膜去極化，開放鈣離子通道，細胞內(nèi)鈣離子增加，促進胰島素釋放，其降血糖作用有賴于尚存在相當數(shù)量(30%以上)有功能的胰島B細胞組織。SUs類藥物治療Ⅱ型糖尿病患者可改善胰島素受體和(或)受體后缺陷，增強靶組織細胞對胰島素的敏感性，故認為可能有胰外降血糖作用。主要適應(yīng)癥是Ⅱ型糖尿病患者用飲食治療和體育鍛煉不能使病情獲得良好控制；如已應(yīng)用胰島素治療，其每日用量在的20～30u以下；對胰島素抗藥性或不敏感，胰島素每日用量雖超過30U，亦可試加用SUs類藥。本類藥物不適用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并嚴重感染、酮癥酸中毒、高滲性昏迷、進行大手術(shù)、伴有肝腎功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜盡量用短、中效藥物，以減少低血糖的發(fā)生。SUs的副作用主要是低血糖。同時注意磺脲類藥物治療與其他藥物的相應(yīng)作用。(2）雙胍類雙胍類藥可增加外周組織對葡萄糖的攝取，改善糖代謝、降低體重，但不影響血清胰島素水平，對血糖在正常范圍者無降血糖作用，單獨應(yīng)用不引起低血糖，與SUS合用則可增強其降糖作用。雙胍類是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一線藥物。單用雙胍類或SUs有一定效果但又未達到良好控制者，可聯(lián)合應(yīng)用這兩類藥物。Ⅰ型糖尿病患者在應(yīng)用胰島素治療過程中，如血糖波動較大，加用雙胍類有利于穩(wěn)定病情。由于雙胍類藥物促進無氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸在肝腎功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情況下，易誘發(fā)乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。（3）葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖，可作為Ⅱ型糖尿病的第一線藥物，尤其適用于空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高者。此藥可單獨用，也可與SUs或雙胍類合用，還可與胰島素合用。單用本藥不引起低血糖，但如與SUs或胰島素合用，可發(fā)生低血糖，一旦發(fā)生，應(yīng)直接應(yīng)用葡萄糖處理，進食雙糖或淀粉類食物無效。（4）噻唑烷二酮主要作用是增強靶組織對胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，主要用于使用其他降糖藥療效不佳的Ⅱ型特別是有胰島素抵抗的患者，可單獨使用，也可與SUs或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。5．胰島素治療(重要考點、適應(yīng)征要牢記)（1）適應(yīng)癥主要有①1型糖尿?。虎谔悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖時；③合并重癥感染、消耗性疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、急性心肌梗死、腦血管意外；④因伴發(fā)病需外科治療的圍手術(shù)期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者經(jīng)飲食及口服降糖藥治療未獲得良好控制；⑦全胰切除引起的繼發(fā)性糖尿病；⑧營養(yǎng)不良相關(guān)糖尿病。（2）制劑類型按起效作用快慢和維持作用時間，胰島素制劑可分為速(短)效、中效和長(慢)效三類。（3）使用原則和劑量調(diào)節(jié)胰島素治療應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進行，并按患者反映情況和治療需要作適當調(diào)整。對Ⅱ型糖尿病病人，可選中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔數(shù)天調(diào)整胰留島素劑量。晚上尿糖陰性，可用中效和速效胰島素混合使用。強化胰島素治療，有如下幾種方案可供選擇：①早餐前注射中效和速效胰島素，晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素；②早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素；③早、午、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素，或?qū)㈤L效胰島素分兩次于早、晚餐前注射，全日量不變。強化胰島素治療的另一種方法是持續(xù)皮下胰島素輸注。2歲以下幼兒、老年患者、已有晚期嚴重并發(fā)癥者不宜采用強化胰島素治療。糖尿病患者在急性應(yīng)激時，均應(yīng)按實際情況需要，使用胰島素治療以渡過急性期。（4）胰島素的抗藥性的和副作用各種胰島素制劑含有雜質(zhì)，可有抗原性和致敏性。牛胰島素的抗原性最強，其次為豬胰島素，臨床上只有極少數(shù)患者表現(xiàn)為胰島素抗藥性，即在無酮癥酸中毒也無拮抗胰島素因素存在的情況下，每日胰島素需要量超過100或200U。此時應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑。胰島素的主要副作用是低血糖反應(yīng)，多見于I型患者尤其是接受強化胰島素治療者。6．胰腺移植和胰島細胞移植Ⅰ型合并糖尿病腎病腎功不全為胰腎聯(lián)合移植的適應(yīng)征。治療對象大多為I型糖尿病患者。7．糖尿病合并妊娠的治療孕婦的空腹血糖低于妊娠前水平？?；颊邔σ葝u素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤為明顯，使胰島素需要量增加。A當分娩后其敏感性恢復，胰島素需要驟減，應(yīng)及時調(diào)整劑量，避免發(fā)生低血糖。B在整個妊娠期間應(yīng)密切監(jiān)護孕婦血糖水平和胎兒的生長、發(fā)育、成熟情況。C應(yīng)選用短效和中效胰島素，忌用口服降糖藥。D在妊娠28周前后，應(yīng)特別注意根據(jù)尿糖和血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素用量，在妊娠32～36周時宜住院治療直到分娩。E必要時進行引產(chǎn)或剖腹產(chǎn)。產(chǎn)后注意對新生兒低血糖癥的預防和處理。糖尿病酮癥中毒（一）發(fā)病機制1．酸中毒：糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員和分解加速，大量脂肪酸在肝經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，β-羥丁酸，丙酮，形成大量酮體，超過肝外組織的氧化能力時，血酮體升高稱為酮血癥，尿酮體排出增多稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥