怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題課件

寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題第2講寇長貴怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題第2講主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？1主要內(nèi)容為什么要提出問題？1提出臨床問題的重要性“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提供者(研究者)和應(yīng)用者(臨床第一線的醫(yī)生)，提出問題的基本原則是一致的。研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。提出臨床問題的重要性“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上(病人角度)。將有限的時間集中使用在直接與自己臨床實踐有關(guān)的證據(jù)上(醫(yī)生角度)?？梢詭椭贫ǜ弋a(chǎn)出的證據(jù)收集策略。形成一種有用的、回答問題時可采用的模式。構(gòu)建好的臨床問題可從七個方面受益：將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上(病人角度轉(zhuǎn)診病人時，可使同事間的交流更加清晰。教學(xué)時，可使學(xué)員更容易理解教學(xué)內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式?；卮疬@些問題時，認(rèn)知共振(cognizeresonance)可保存下來，有利于成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。構(gòu)建好的臨床問題可從七個方面受益：轉(zhuǎn)診病人時，可使同事間的交流更加清晰。構(gòu)建好的臨床問題可從七怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題課件主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？6主要內(nèi)容為什么要提出問題？6臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。7臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者臨床問題有哪些類型8診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、

檢測或檢驗方法等治療問題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大

于弊，價有所值的治療措施等預(yù)后問題：涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)

程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等病因問題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等臨床問題有哪些類型8診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢9回答各類臨床問題的研究類型9回答各類臨床問題的研究類型主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？10主要內(nèi)容為什么要提出問題？10問題的種類和結(jié)構(gòu)背景問題(backgroundquestions)：關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方方面面。前景問題(foregroundquestions)：關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。問題的種類和結(jié)構(gòu)背景問題(backgroundquesti怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題課件背景問題：“我患的是什么病?”“我怎么會患這種病?”“什么引起發(fā)熱?”“胰腺炎通常什么時候出現(xiàn)并發(fā)癥?”背景問題：主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？14主要內(nèi)容為什么要提出問題？14四個要素（PICO）：病人和／或問題(Patient/PopulationorProblem)干預(yù)措施或者暴露(InterventionorExposure)對比措施或者非暴露(必要時)(Comparativeintervention)臨床結(jié)局(Outcome)15四個要素（PICO）：15干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實例及比較干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不臨床問題舉例問題類型：治療問題

一名75歲男性腦卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。臨床問題舉例問題類型：治療問題一名75歲男性提出問題對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？提出問題對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比臨床問題舉例問題類型：診斷問題

一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L，平均紅細(xì)胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L，未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價值多大。臨床問題舉例問題類型：診斷問題一名75歲女性提出問題對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？提出問題對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能臨床問題舉例問題類型：不良反應(yīng)或病因問題

一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史?；颊邘啄暌恢狈盟魉鍫栔委熎谇笆湛s，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心律失常。臨床問題舉例問題類型：不良反應(yīng)或病因問題一名提出問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風(fēng)險？提出問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否臨床問題舉例問題類型：預(yù)后問題

一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o過敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險。臨床問題舉例問題類型：預(yù)后問題一名70歲男性提出問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？提出問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？25提供證據(jù)進(jìn)行研究(doer)為解決（單個）證據(jù)結(jié)論不一致的問題回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要針對不同情況提出臨床問題窄寬提出問題范圍推廣受限，同質(zhì)性增大信息量大，異質(zhì)性增大25提供證據(jù)進(jìn)行研究(doer)針對不同情況提出臨床問題窄提出問題過程中的困難

在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達(dá)時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。提出問題過程中的困難在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何可根據(jù)下列因素確定應(yīng)該優(yōu)先回答的問題：哪個問題對病人的生命健康最重要?

哪個問題與我們臨床工作的需要關(guān)系最大?

在允許的時間內(nèi)，哪個問題最具有能得到答案的可行性?

哪個問題最令人感興趣?

哪個問題最可能在臨床實踐中再次出現(xiàn)?可根據(jù)下列因素確定應(yīng)該優(yōu)先回答的問題：從病人的角度考慮問題從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供真正有利于病人的證據(jù)。如:你認(rèn)為你存在什么問題?你曾想過你需要什么樣的治療方法嗎?你曾想過選擇另外的方法來代替嗎?你希望得到什么樣的治療效果?

將病人的回答整合到我們提出的問題的4個成份中去，將確保我們?nèi)フ覍ひ圆∪藶橹行牡拇鸢福岣呶覀冎尾〖搬t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。從病人的角度考慮問題從病人的角度來考慮，可幫助我們收集或提供確定問題的范圍確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意義和研究質(zhì)量等問題。提出問題的范圍太寬:可能對病人的處理沒有幫助納入的病人或研究的異質(zhì)性增大而使研究結(jié)果難以解釋；可提供較多的信息，實用性和推廣性較好，但需要消耗更多的資源?；熆梢蕴岣甙┌Y病人的生存率嗎?(哪一種化療和哪一種癌癥均不清楚)確定問題的范圍確定研究的范圍應(yīng)考慮所具有的資源和條件、臨床意提出問題的范圍太窄:范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)機(jī)遇的作用，增加出現(xiàn)假陽性和假陰性結(jié)果的機(jī)會，使結(jié)果不可靠。范圍太窄的問題還存在著結(jié)果的推廣價值受限制的問題。臨床研究人員在選題及構(gòu)建問題時應(yīng)根據(jù)自己的資源、條件、可行性、臨床應(yīng)用價值、結(jié)果的科學(xué)性等因素綜合考慮，選擇范圍恰當(dāng)?shù)膯栴}進(jìn)行研究。確定問題的范圍提出問題的范圍太窄:范圍太窄的問題因所獲資料較少而容易出現(xiàn)思考一個明確的臨床問題包括哪幾個要素？思考一個明確的臨床問題包括哪幾個要素？寇長貴流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)教研室怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題第2講寇長貴怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題第2講主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？33主要內(nèi)容為什么要提出問題？1提出臨床問題的重要性“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這個問題”是提高臨床研究質(zhì)量的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的提供者(研究者)和應(yīng)用者(臨床第一線的醫(yī)生)，提出問題的基本原則是一致的。研究的設(shè)計時，提出的問題是否恰當(dāng)，關(guān)系到其研究課題是否有重要的臨床意義及決定著整個研究設(shè)計方案的制定。提出臨床問題的重要性“提出一個好的問題，用可靠的方法去回答這將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上(病人角度)。將有限的時間集中使用在直接與自己臨床實踐有關(guān)的證據(jù)上(醫(yī)生角度)?？梢詭椭贫ǜ弋a(chǎn)出的證據(jù)收集策略。形成一種有用的、回答問題時可采用的模式。構(gòu)建好的臨床問題可從七個方面受益：將有限的時間集中使用在與病人的需要直接有關(guān)的證據(jù)上(病人角度轉(zhuǎn)診病人時，可使同事間的交流更加清晰。教學(xué)時，可使學(xué)員更容易理解教學(xué)內(nèi)容，并形成終生學(xué)習(xí)的模式?；卮疬@些問題時，認(rèn)知共振(cognizeresonance)可保存下來，有利于成為更好的、決策更快的臨床醫(yī)生。構(gòu)建好的臨床問題可從七個方面受益：轉(zhuǎn)診病人時，可使同事間的交流更加清晰。構(gòu)建好的臨床問題可從七怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題課件主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？38主要內(nèi)容為什么要提出問題？6臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者等）、重要的干預(yù)措施、重要的結(jié)果等，并且可能有進(jìn)行比較的內(nèi)容（例如：比較標(biāo)準(zhǔn)治療與可供選擇的新治療），以及干預(yù)措施危害和風(fēng)險及對臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的影響等。39臨床問題包括目標(biāo)人群（例如，成人，兒童，急診患者，長期治療者臨床問題有哪些類型40診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢查、

檢測或檢驗方法等治療問題：涉及怎樣為所診治的患者選擇一個利大

于弊，價有所值的治療措施等預(yù)后問題：涉及怎樣去估計患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)

程和預(yù)測可能發(fā)生的結(jié)局等病因問題：涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等臨床問題有哪些類型8診斷問題：涉及怎樣選擇一個與診斷有關(guān)的檢41回答各類臨床問題的研究類型9回答各類臨床問題的研究類型主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？42主要內(nèi)容為什么要提出問題？10問題的種類和結(jié)構(gòu)背景問題(backgroundquestions)：關(guān)于疾病一般知識的問題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會因素等方方面面。前景問題(foregroundquestions)：關(guān)于處理、治療病人的專門知識的問題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會因素等方方面面。問題的種類和結(jié)構(gòu)背景問題(backgroundquesti怎樣在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)和提出問題課件背景問題：“我患的是什么病?”“我怎么會患這種病?”“什么引起發(fā)熱?”“胰腺炎通常什么時候出現(xiàn)并發(fā)癥?”背景問題：主要內(nèi)容為什么要提出問題？臨床問題包括的內(nèi)容有哪些？臨床問題有哪些分類？如何構(gòu)建臨床問題？46主要內(nèi)容為什么要提出問題？14四個要素（PICO）：病人和／或問題(Patient/PopulationorProblem)干預(yù)措施或者暴露(InterventionorExposure)對比措施或者非暴露(必要時)(Comparativeintervention)臨床結(jié)局(Outcome)47四個要素（PICO）：15干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不好的問題：2.構(gòu)建良好的問題：問題1：抗凝劑對腦卒中病人有效嗎？問題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前景問題的構(gòu)建的實例及比較干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對照措施干預(yù)措施1.構(gòu)建不臨床問題舉例問題類型：治療問題

一名75歲男性腦卒中患者（左側(cè)肌力減弱），行走、進(jìn)食、洗澡和穿衣均有困難。他有高血壓史，服用利尿劑后控制很好。目前一切情況較好，病情穩(wěn)定。醫(yī)生建議轉(zhuǎn)到卒中單元進(jìn)一步治療?；颊呒覍傧Ｍ^續(xù)在普通內(nèi)科病房治療，想了解卒中單元治療有何益處。臨床問題舉例問題類型：治療問題一名75歲男性提出問題對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比能否改善其生活質(zhì)量及降低死亡的風(fēng)險？提出問題對于老年卒中患者，轉(zhuǎn)入卒中單元治療與普通病房治療相比臨床問題舉例問題類型：診斷問題

一名75歲女性社區(qū)獲得性肺炎患者，對抗生素治療敏感，但是血紅蛋白值100g/L，平均紅細(xì)胞容積80fL。外周血涂片示血紅蛋白減少，其余正常，未使用其他影響造血系統(tǒng)的藥物。既往檢查結(jié)果顯示6個月前其血紅蛋白值為105g/L，未發(fā)現(xiàn)貧血。鐵蛋白檢測值為40mmol/L?；颊呦Ｍ私忤F蛋白檢查結(jié)果能否診斷貧血，診斷價值多大。臨床問題舉例問題類型：診斷問題一名75歲女性提出問題對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能否診斷為缺鐵性貧血？提出問題對于患有小細(xì)胞低色素性貧血的老年女性患者，低鐵蛋白能臨床問題舉例問題類型：不良反應(yīng)或病因問題

一名50歲老年男性患者，有心肌梗死史。患者幾年一直服用索他洛爾治療期前收縮，根據(jù)網(wǎng)上信息，擔(dān)心長期服用索他洛爾會導(dǎo)致其他心律失常。臨床問題舉例問題類型：不良反應(yīng)或病因問題一名提出問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否會增加死亡風(fēng)險？提出問題對于有心肌梗死史的期前收縮患者，使用索他洛爾治療是否臨床問題舉例問題類型：預(yù)后問題

一名70歲男性缺血性卒中患者，目前竇性心律整齊，除了左側(cè)遺留輕微肌力減低，其余正常?；颊咧环冒⑺酒チ智覠o過敏癥狀。了解BMJ網(wǎng)站有關(guān)信息后，擔(dān)心卒中后有發(fā)生癲癇的風(fēng)險。臨床問題舉例問題類型：預(yù)后問題一名70歲男性提出問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？提出問題對于老年缺血性卒中患者，卒中是否會增加患癲癇的風(fēng)險？57提供證據(jù)進(jìn)行研究(doer)為解決（單個）證據(jù)結(jié)論不一致的問題回答尚無確切答案的問題或解釋臨實踐中所遇到的變異問題等。臨床問題的范圍不宜太寬使用證據(jù)(user)根據(jù)當(dāng)前臨床工作的需要針對不同情況提出臨床問題窄寬提出問題范圍推廣受限，同質(zhì)性增大信息量大，異質(zhì)性增大25提供證據(jù)進(jìn)行研究(doer)針對不同情況提出臨床問題窄提出問題過程中的困難

在臨床上我們可能遇到了問題但不知道從何開始。當(dāng)我們有了問題但難以清楚地表達(dá)時，最好將所想到的問題的各個部分寫下來。當(dāng)我們面對的問題多而時間少的時候，我們需要確定從何開始。提出問題過程中的困難在臨床上我們可能遇到了問