急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件

急性肺血栓栓塞癥

診治中國(guó)專家共識(shí)

荊志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中華內(nèi)科雜志急性肺血栓栓塞癥

診治中國(guó)專家共識(shí)

1起草委員會(huì)執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂民同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院徐亞偉同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院李為民哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院余再新中南大學(xué)湖南湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱文玲北京協(xié)和醫(yī)院于波哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院孫英賢中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院陳君柱浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳紹良南京第一醫(yī)院姚樺廣東省人民醫(yī)院朱小玲北京安貞醫(yī)院杜捷夫中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院李廣平天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)秘書徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院起草委員會(huì)執(zhí)筆專家組：2專用術(shù)語與定義〔1〕肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，最常見的肺栓塞類型。專用術(shù)語與定義〔1〕肺栓塞(pulmonaryemboli3專用術(shù)語與定義〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后小肺動(dòng)脈梗阻，伴隨相鄰氣道和支氣管動(dòng)脈痙攣使其支配區(qū)域肺組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死的病理學(xué)概念。大塊肺栓塞〔massivepulmonaryembolism〕：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降〔體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘〕。次大塊肺栓塞〔submassivepulmonaryembolism〕：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專用術(shù)語與定義〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarc4專用術(shù)語與定義〔3〕深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。專用術(shù)語與定義〔3〕深靜脈血栓形成(deepvenous5流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性,盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期等危險(xiǎn)因素;但是對(duì)于多重危險(xiǎn)因素，多渠道疾病靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，也可發(fā)生于上肢深靜脈，肝靜脈，腦竇靜脈，腸系膜靜脈。發(fā)生率為1-3/1000人/年20%患者靜脈血栓形成后可以發(fā)生靜脈血栓后綜合癥〔post-thromboticsyndrome〕DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高首次靜脈血栓發(fā)生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性,盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)6VTE相關(guān)的易栓傾向

FVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

異常纖維蛋白原血癥纖維蛋白原（G）10034T

因子XIII34valVTE相關(guān)的易栓傾向FVleiden導(dǎo)致蛋白C活化7高齡骨髓增生性疾病肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定抗磷脂抗體綜合癥近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行惡性腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素

高齡骨髓增生性疾病肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定抗磷脂抗體8混合性/未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平纖維蛋白原高水平TAFI〔凝血酶激活性溶纖作用抑制蛋白〕無V因子突變的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血癥混合性/未知因素？高水平因子VIII9病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損25%-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30%-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40%-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50%-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴(yán)重影響左心回血流，導(dǎo)致梗阻性休克。病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損25%-30%時(shí)平均肺動(dòng)10病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈收縮期供血減少或者停頓，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突11病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。通氣血流比值下降嚴(yán)重，范圍大的死腔通氣可引起頑固呼吸衰竭病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減12臨床表現(xiàn)-病癥80%以上肺栓塞患者無任何明顯病癥肺血栓栓塞癥的病癥缺乏特異性較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)病癥“肺梗死三聯(lián)征〞少見：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)-病癥80%以上肺栓塞患者無任何明顯病癥13臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征14實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者假設(shè)<500μg/L可排除；中度疑心及高度疑心患者不建議此檢查。另外價(jià)值在于判斷溶栓療效。心電圖：對(duì)PE的診斷無特異性。早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，局部病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTIII。肢導(dǎo)I的S波的變化可提示肺栓塞出現(xiàn)或者栓塞加重實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P15溶栓后例1例2上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料溶栓后例1例2上16實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值。可發(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。栓塞部位肺血減少〔Westermark征〕，未受累局部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多〔即肺血分布不勻〕。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值。可發(fā)現(xiàn)17左上葉紋理稀疏左上葉紋理稀疏18實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度疑心肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充19急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件20瑪賽格征象瑪賽格征象21急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件22肺通氣肺灌注兩者匹配不提示肺栓塞例1臨床高度可疑肺栓塞肺通氣肺灌注兩者匹配不提示肺栓塞例1臨床高度可疑肺栓塞23雖然肺通氣灌注匹配，但肺增強(qiáng)CT提示多發(fā)肺栓塞雖然肺通氣灌注匹配，但肺增強(qiáng)CT提示多發(fā)肺栓塞24上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料腫瘤上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料腫瘤25實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體靜脈造影等手段診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)26急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件27急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑28急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心29急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)臨床癥狀(休克或低血壓)右室30基于危險(xiǎn)度分層制定

急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療Braunwald.HeartDiseases,2008基于危險(xiǎn)度分層制定

急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層31一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚慌病癥的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至到達(dá)抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，防止用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｒ话阒委熋芮斜O(jiān)測(cè)患者的生命體征32呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能防止應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。33呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺假設(shè)出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需慎重，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)/4小時(shí)。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血34治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療靜脈濾器外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療35抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開場(chǎng)治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定局部凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療到達(dá)穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警覺肝素誘發(fā)血小板減少癥〔HIT〕。抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k36抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg37抗凝治療-華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開場(chǎng)測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停頓使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委?華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低38肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)展，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)展，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或39腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)展性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療40溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不管肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫病癥(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等病癥的肺血栓栓塞癥患者。溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者41溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓;(16)年齡〉75歲。溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱42尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)〞，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案平安、有效和簡(jiǎn)便易行。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激43rt-PA國(guó)內(nèi)自1997年開場(chǎng)在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻(xiàn)說明，rt-PA50－100mg序貫靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，平安性好，被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91％，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。1.荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.2.鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85：1605-1607.rt-PA國(guó)內(nèi)自1997年開場(chǎng)在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA44溶栓治療過程中本卷須知溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化局部凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作比照。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用rt-PA需先1h泵入50mg觀察有無不良反響，如無那么繼續(xù)1h泵入另外的50mg。應(yīng)在溶栓開場(chǎng)后每30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。溶栓治療過程中本卷須知溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化局45溶栓療效觀察指標(biāo)病癥減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2上升，PH下降心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)(如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫折，V1-V3S波挫折粗頓消失等)好轉(zhuǎn)胸部X線平片顯示肺血分布不均改善。超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.溶栓療效觀察指標(biāo)病癥減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。荊志成,鄧46大塊肺栓塞溶栓治療策略一旦疑心，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素，以便到達(dá)目標(biāo)APTT值至少80秒；控制液體入量；防止過多液體攝入加重右心衰；迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)展溶栓治療；如溶栓風(fēng)險(xiǎn)大，考慮安置靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；綠色通道：肺血管專業(yè)醫(yī)師，急診，影像學(xué)，ICU，護(hù)士等大塊肺栓塞溶栓治療策略一旦疑心，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素47妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用溶栓劑婦女的資料。因溶栓藥物都不通過胎盤，因此推薦可以在妊娠期婦女應(yīng)用。溶栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％左右，通常是陰道出血。注意分娩時(shí)不能使用溶栓治療。除非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)展時(shí)可慎重溶栓。孕婦下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞一樣。妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療目前公布的一項(xiàng)對(duì)36名懷孕期間使用48右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。肺栓塞合并右心血栓時(shí)，血栓很可能從右心進(jìn)入肺動(dòng)脈，早期死亡率可高達(dá)80-100%。國(guó)際肺栓塞注冊(cè)登記協(xié)作研究首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%。外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓去除術(shù)也是可以選擇的治療方法，但是相關(guān)資料較少。外科血栓去除術(shù)適用于那些通過卵圓孔橫跨于房間隔的右心血栓。單獨(dú)應(yīng)用抗凝治療療效較差。右心血栓肺栓塞患者合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%。49經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊?，當(dāng)有溶栓禁忌癥或溶栓治療無效，可用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)，同時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。需注意，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止治療，而不是以造影結(jié)果為參照標(biāo)準(zhǔn)。導(dǎo)管內(nèi)溶栓可直接溶解肺動(dòng)脈血栓，增加血栓和溶栓藥物的接觸外表積，因而劑量減少，發(fā)生不良反響危險(xiǎn)性顯著降低。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+溶栓對(duì)于血栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高危患者，當(dāng)50需要導(dǎo)管溶栓的病例

-上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科病歷資料需要導(dǎo)管溶栓的病例

-上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科病歷資料51警覺和進(jìn)展另有研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞患者如未進(jìn)展溶栓治療可增加慢性血栓栓塞性肺高壓(CTEPH)和血栓后綜合癥發(fā)生的危險(xiǎn)，而CTEPH等是一種治療棘手、預(yù)后較差的惡性肺血管疾病。對(duì)已確診血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞采取溶栓治療能否減少CTEPH的發(fā)生？值得深入研究探討。警覺和進(jìn)展另有研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞患者如未進(jìn)展溶栓治療可增加52同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科，肺循環(huán)實(shí)驗(yàn)室，ICUThankYou!同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院ThankYou!53急性肺血栓栓塞癥

診治中國(guó)專家共識(shí)

荊志成MD,FCCP胡大一MD,FACC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中華內(nèi)科雜志急性肺血栓栓塞癥

診治中國(guó)專家共識(shí)

54起草委員會(huì)執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂民同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院徐亞偉同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第十人民醫(yī)院李為民哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院余再新中南大學(xué)湖南湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院朱文玲北京協(xié)和醫(yī)院于波哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院孫英賢中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院陳君柱浙江大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳紹良南京第一醫(yī)院姚樺廣東省人民醫(yī)院朱小玲北京安貞醫(yī)院杜捷夫中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院李廣平天津醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院學(xué)術(shù)秘書徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院起草委員會(huì)執(zhí)筆專家組：55專用術(shù)語與定義〔1〕肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，最常見的肺栓塞類型。專用術(shù)語與定義〔1〕肺栓塞(pulmonaryemboli56專用術(shù)語與定義〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后小肺動(dòng)脈梗阻，伴隨相鄰氣道和支氣管動(dòng)脈痙攣使其支配區(qū)域肺組織因缺血缺氧而發(fā)生壞死的病理學(xué)概念。大塊肺栓塞〔massivepulmonaryembolism〕：肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降〔體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘〕。次大塊肺栓塞〔submassivepulmonaryembolism〕：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。專用術(shù)語與定義〔2〕肺梗死(pulmonaryinfarc57專用術(shù)語與定義〔3〕深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。專用術(shù)語與定義〔3〕深靜脈血栓形成(deepvenous58流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性,盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)褥期等危險(xiǎn)因素;但是對(duì)于多重危險(xiǎn)因素，多渠道疾病靜脈血栓形成主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞，也可發(fā)生于上肢深靜脈，肝靜脈，腦竇靜脈，腸系膜靜脈。發(fā)生率為1-3/1000人/年20%患者靜脈血栓形成后可以發(fā)生靜脈血栓后綜合癥〔post-thromboticsyndrome〕DVT的死亡率：年輕人1%，老年人10%，腫瘤患者更高首次靜脈血栓發(fā)生后30天死亡率為6.4%，1年死亡率為21.6%流行病學(xué)男性發(fā)病率高于女性,盡管女性有口服避孕藥，妊娠，產(chǎn)59VTE相關(guān)的易栓傾向

FVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突變抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏

異常纖維蛋白原血癥纖維蛋白原（G）10034T

因子XIII34valVTE相關(guān)的易栓傾向FVleiden導(dǎo)致蛋白C活化60高齡骨髓增生性疾病肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定抗磷脂抗體綜合癥近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行惡性腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素

高齡骨髓增生性疾病肥胖真性紅細(xì)胞增多癥管狀石膏固定抗磷脂抗體61混合性/未知因素？高水平因子VIII高水平因子IX高水平因子XI高水平纖維蛋白原高水平TAFI〔凝血酶激活性溶纖作用抑制蛋白〕無V因子突變的阿司匹林抵抗高半胱氨酸血癥混合性/未知因素？高水平因子VIII62病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損25%-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高肺血流受損30%-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高肺血流受損40%-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降肺血流受損50%-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損＞85%可導(dǎo)致猝死。肺血管床阻塞伴隨痙攣可嚴(yán)重影響左心回血流，導(dǎo)致梗阻性休克。病理生理學(xué)-血流動(dòng)力學(xué)改變肺血流受損25%-30%時(shí)平均肺動(dòng)63病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈收縮期供血減少或者停頓，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血、梗死和心源性休克甚至死亡病理生理學(xué)-心室間相互作用肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突64病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變。通氣血流比值下降嚴(yán)重，范圍大的死腔通氣可引起頑固呼吸衰竭病理生理學(xué)-肺功能等肺栓塞還可通過氣道阻力增加，肺泡含氣量減65臨床表現(xiàn)-病癥80%以上肺栓塞患者無任何明顯病癥肺血栓栓塞癥的病癥缺乏特異性較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)病癥“肺梗死三聯(lián)征〞少見：胸痛、咯血、呼吸困難應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別臨床表現(xiàn)-病癥80%以上肺栓塞患者無任何明顯病癥66臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征呼吸頻率增加(超過20次/分)心率加快(超過90次/分)血壓下降發(fā)紺頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)P2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音右心衰竭體征肢體深靜脈血栓形成的伴隨體征：腓腸肌壓痛，上臂腫脹等臨床表現(xiàn)-體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征67實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。血漿D-二聚體：主要價(jià)值在于排除APTE：低度可疑患者假設(shè)<500μg/L可排除；中度疑心及高度疑心患者不建議此檢查。另外價(jià)值在于判斷溶栓療效。心電圖：對(duì)PE的診斷無特異性。早期表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1-V4及肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ、Ⅲ、avF的ST段壓低和T波倒置，局部病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTIII。肢導(dǎo)I的S波的變化可提示肺栓塞出現(xiàn)或者栓塞加重實(shí)驗(yàn)室檢查(1)動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P68溶栓后例1例2上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料溶栓后例1例2上69實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值?？砂l(fā)現(xiàn)右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣返流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。胸部X線平片：可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。栓塞部位肺血減少〔Westermark征〕，未受累局部呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多〔即肺血分布不勻〕。實(shí)驗(yàn)室檢查(2)超聲心動(dòng)圖：在鑒別診斷方面有重要價(jià)值。可發(fā)現(xiàn)70左上葉紋理稀疏左上葉紋理稀疏71實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充盈缺損，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對(duì)高度疑心肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損。實(shí)驗(yàn)室檢查(3)CT肺動(dòng)脈造影：直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的低密度充72急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件73瑪賽格征象瑪賽格征象74急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件75肺通氣肺灌注兩者匹配不提示肺栓塞例1臨床高度可疑肺栓塞肺通氣肺灌注兩者匹配不提示肺栓塞例1臨床高度可疑肺栓塞76雖然肺通氣灌注匹配，但肺增強(qiáng)CT提示多發(fā)肺栓塞雖然肺通氣灌注匹配，但肺增強(qiáng)CT提示多發(fā)肺栓塞77上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料腫瘤上海市肺科醫(yī)院肺循環(huán)科資料腫瘤78實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及低灌注區(qū)，對(duì)肺段以上肺血栓診斷的敏感度和特異度均高。肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢深靜脈檢查：可通過下肢深靜脈核素顯像、多普勒超聲、電阻抗靜脈圖象法、磁共振靜脈造影、肢體靜脈造影等手段診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查(4)磁共振肺動(dòng)脈造影(MPRA)：可直接顯示肺動(dòng)79急性肺血栓栓塞癥診斷及治療專家共識(shí)課件80急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率＞100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表：＞4分為高度可疑81急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心電圖臨床判斷評(píng)價(jià)≤4分臨床判斷評(píng)價(jià)＞4分D-Dimer高胸部CT正常排除肺栓塞陽性診斷肺栓塞正常排除肺栓塞Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞診斷流程圖疑診肺栓塞病史、體格檢查、指氧、胸片、心82急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層肺栓塞死亡危險(xiǎn)危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)推薦治療臨床癥狀(休克或低血壓)右室功能不全心肌損傷高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)中危(3-15%)-++住院治療+--+低危(<1%)---早期出院或門診治療Braunwald.HeartDiseases,2008急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度標(biāo)識(shí)臨床癥狀(休克或低血壓)右室83基于危險(xiǎn)度分層制定

急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽右室功能低危高?？鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除術(shù)＋抗凝治療Braunwald.HeartDiseases,2008基于危險(xiǎn)度分層制定

急性肺栓塞治療策略急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層84一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征對(duì)有焦慮和驚慌病癥的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療絕對(duì)臥床至到達(dá)抗凝治療有效(保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0左右)保持大便通暢，防止用力。應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治?。一般治療密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征85呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。確診后盡可能防止應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。呼吸循環(huán)支持治療(1)對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。86呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺假設(shè)出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后(多巴胺3～5mg，去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。對(duì)于液體負(fù)荷療法需慎重，一般所予負(fù)荷量限于500mL之內(nèi)/4小時(shí)。呼吸循環(huán)支持治療(2)對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血87治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療溶栓治療靜脈濾器外科取栓介入導(dǎo)管溶栓，碎栓治療高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即予抗凝治療88抗凝治療-普通肝素予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注。開場(chǎng)治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4～6小時(shí)測(cè)定局部凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使APTT維持于正常值的1.5～2.5倍。治療到達(dá)穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1次。警覺肝素誘發(fā)血小板減少癥〔HIT〕?？鼓委?普通肝素予2000～5000IU或按80IU/k89抗凝治療-低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg/次，每日皮下注射1～2次。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)?？鼓委?低分子量肝素根據(jù)體重給藥，建議100IU/kg90抗凝治療-華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開場(chǎng)測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停頓使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委?華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,初始通常與低91肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)展，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)展，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或92腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)廣泛、進(jìn)展性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT腔靜脈濾器-適應(yīng)證下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療93溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者不管肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(及低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者有呼吸窘迫病癥(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者有竇性心動(dòng)過速、心悸等病癥的肺血栓栓塞癥患者。溶栓適應(yīng)證二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者94溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓;(16)年齡〉75歲。溶栓禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱95尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)〞，其方案是UK20000IU/kg/2h靜脈滴注，共治療101例，總有效率86.1%，無大出血發(fā)生。初步證明該方案平安、有效和簡(jiǎn)便易行。本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。程顯聲,等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10.尿激酶1997-1999年國(guó)內(nèi)22家醫(yī)院參加“急性肺栓塞尿激96rt-PA國(guó)內(nèi)自1997年開場(chǎng)在北京阜外醫(yī)院使用rt-PA治療急性肺栓塞，文獻(xiàn)說明，rt-PA50－100mg序貫靜脈注射2小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，平安性好，被國(guó)內(nèi)廣泛采用?？傆行蔬_(dá)91％，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。1.荊志成,鄧可武.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療.中華醫(yī)學(xué)雜志,2004;84(22):1932-1934.2.鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成.肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率