醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度內(nèi)分泌、風濕免疫、老年醫(yī)學科2014.10.16目錄1、首診醫(yī)師負責制度2、首問負責制度3、三級醫(yī)師查房制度4、三級醫(yī)師負責制度5、疑難病例討論制度6、術(shù)前病例討論制度7、手術(shù)分級分類管理審批制度8、死亡病例討論制度9、危重病人搶救制度10、會診制度11、查對制度12、病歷書寫與管理制度13、值班與交接班制度14、醫(yī)療技術(shù)準入制度15、醫(yī)患溝通制度16、臨床輸血管理制度17、分級護理制度附件：患者安全目標醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負責制度1、首診負責是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責到底。2、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務科對全院首診負責制度實施情況實行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報和處理。7、急診病人由分診護士簽署就診科室，首診醫(yī)師應當做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟損失者，由當事人承擔責任。二、首問負責制度1、首問負責是指第一位接受詢問的醫(yī)務工作人員對所提出問題，應負責詳細耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。2、首問負責制度形式包括：面對面回答詢問、回答電話咨詢、受理來信來訪。3、總體要求：不管在任何場所，不管遇到任何形式的提問，無論其事是否與自己有關(guān)，都應耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點到相關(guān)地點。4、具體要求：⑴屬于本人職責范圍內(nèi)的問題，要立即給予答復；⑵屬于本部門職責范圍內(nèi)的問題而當事人不能答復的，需立即請示本部門領導，按領導指示答復；⑶不屬于本部門、本人職責范圍內(nèi)的問題，不得推委，要積極將提問者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；⑷對于來信來訪或其他不能馬上回答的問題，一定要記錄首次接待時間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時答復。三、三級醫(yī)師查房制度（一）主任(副主任)查房制度1、每周查房1-2次，應有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任職稱（或高年制主治醫(yī)師）以上醫(yī)生堅持查房。2、制定疑難病例、新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。5、聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）主治醫(yī)師查房制度1、每日查房1次，應有本病房住院醫(yī)師或進修醫(yī)師、實習醫(yī)生、責任護士參加。2、對所主管病人分組進行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。3、對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，實行晚查房。4、對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排病例討論。6、對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項醫(yī)療記錄，詳細了解診療進度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。8、檢查住院醫(yī)師、進修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。10、注意傾聽醫(yī)護人員和病人對醫(yī)療、護理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護士長搞好病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。2、對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報。3、及時修改進修醫(yī)師、實習醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習醫(yī)師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙曖t(yī)師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點。5、檢查當日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫(yī)療、護理和管理方面的意見。6、做好上級醫(yī)師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。四、三級醫(yī)師負責制度我院實行三級醫(yī)師，即主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級醫(yī)師負責制。科主任負責全科的醫(yī)療、教學、科研等全面管理工作。每周必須查房1-2次，出門診1-2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問題。對新入院的病人必須在72小時內(nèi)作出診斷及治療意見。主治醫(yī)師在科主任的領導下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學、科研工作，領導治療組完成醫(yī)療任務。每日查房1-2次，及時查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實施。對新入院的病人，必須在48小時內(nèi)作出診斷及治療方案。根據(jù)本科實際，每周可安排出專科門診1-2次。住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領導，每日對所管的病人至少查房2次。及時查看新入院和危重病人，做好病程記錄，對新入院病人，必須在24小時內(nèi)完成住院病歷及各項檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時向主治醫(yī)師匯報。五、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。1、入院一周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。2、對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務部組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。3、討論前，主管醫(yī)師應積極準備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時，應詳細做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄。科主任（或主持人）要及時審閱討論記錄并簽名。六、術(shù)前病例討論制度對患者病情較重或手術(shù)難度較大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴格進行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：也要求進行相應術(shù)前病例討論。1、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。3、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。4、高風險手術(shù)。5、應邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、器官切除及大器官移植。七、手術(shù)分級分類管理審批制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預防醫(yī)療事故發(fā)生，加強我院和各級醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理條例》，結(jié)合醫(yī)院分級管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過程復雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過程較復雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過程不復雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎上，在上級醫(yī)師指導下逐步開展丙類手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展乙類手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導下，適當開展一些甲類手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導下，逐步開展甲類手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務科，由業(yè)務副院長審批。2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項目，需提交專題報告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會討論后，由醫(yī)院上報市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學術(shù)團體論證，并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風險手術(shù)。7、應邀到外院會診參加手術(shù)者或邀請外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務科審批，由業(yè)務院長或院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。五、管理要求1、各科室和各級醫(yī)師要嚴格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平提出書面報告，上報醫(yī)院醫(yī)務科審核，經(jīng)分管院長簽發(fā)并上報市衛(wèi)生局批準后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報市衛(wèi)生局備案；重新恢復手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生廳考核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)市衛(wèi)生廳審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需應邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生廳批準后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學術(shù)委員會討論同意后，由醫(yī)務科匯總材料，上報市衛(wèi)生局批準。申請批準時需提供以下材料：①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、技術(shù)開展情況，設備、基礎設施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；④開展新手術(shù)的可行性論證報告；⑤人員進修學習情況；⑥是否有上級指導醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。4、各科室、各級醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實，將追究科室負責人及相關(guān)人員的責任，對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應的責任。明確各科室、各級醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護患者利益的有效措施，各科室、各級醫(yī)師必須嚴格遵照執(zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類參閱《海南省手術(shù)管理規(guī)范》。八、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷?？浦魅位蛑鞒秩藢τ涗泝?nèi)容要及時審閱并簽名。死亡病例討論必須明確以下問題：(2)

診斷是否正確。(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗教訓。(5)今后的努力方向。九、危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作應由主治醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應及時請示上級醫(yī)師或醫(yī)院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。3、醫(yī)護人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護士復述一遍，確認無誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5、搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務科，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應電話報告醫(yī)務科和科主任。十、會診制度凡疑難病例，均應及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應做好必要的準備，如化驗、X光片……等相關(guān)資料，填好會診申請單。1、科內(nèi)會診（或討論）對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務人員參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng)治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。2、科間會診2.1門診會診院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。會診醫(yī)師要求主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應簽收并注明時間，普通會診于48小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室。被邀請科室會診醫(yī)師會診時，會診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫(yī)師的尊重。會診醫(yī)師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態(tài)度認真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會診簽全名及會診日期、時間。2.2急診會診醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱垺\醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。會診醫(yī)師簽署會診意見、簽全名及會診日期、時間。2.3院內(nèi)大會診疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫(yī)務科。醫(yī)務科確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務科派人參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄，并認真執(zhí)行會診確定的診療方案。3、院外會診本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務科，經(jīng)醫(yī)務科同意后報主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準。經(jīng)醫(yī)務科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務科主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細會診記錄。需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。4.外出會診外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位(醫(yī)務科)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務科同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應診醫(yī)師本人承擔一切責任。外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫(yī)務科)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務科同意，醫(yī)務科根據(jù)申請會診醫(yī)院的要求，將選派學有專長、臨床經(jīng)驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫(yī)務科。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫(yī)務科并進一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。5、會診時應注意的問題。⑴申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。⑵非急診病例不準以急診方式申請會診。⑶切實提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項準備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發(fā)揚學術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結(jié)，提出具體診療方案。⑷任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。⑸申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細記錄在病程記錄中。⑹住院醫(yī)師及進修醫(yī)師不能單獨參加會診。⑺值班住院醫(yī)師遇有需急會診病人，首先應請本科室上級醫(yī)師，而后由上級醫(yī)師提出是否請他科會診。⑻屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請單到門診找有關(guān)科室進行診治，不屬會診范疇。十一、查對制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、認真執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)手術(shù)安全核查制度，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。2、接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。3、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。4、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗科1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。六、病理科1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、編號、標本、固定液。2、制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對單位。七、放射科1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科別、病房。八、理療科及針灸科1、各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。2、低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。九、供應室1、準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對制度。

十二、病歷書寫與管理制度一、一般要求：1、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2、按規(guī)定格式書寫。3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。4、病歷書寫應語言簡煉、準確，記錄必須用醫(yī)學術(shù)語。標點符號正確。5、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、不得隨意涂改或剪貼。書寅過程中出現(xiàn)錯字時，應用雙線劃在錯字上，保持原記錄清楚可辨。若上級醫(yī)師批改要簽名和時間以示負責，一頁批改三處以上需重寫。7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權(quán)醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。8、各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間。日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng)—以24小時計算，用阿拉伯數(shù)字書寫：如2010-02-05，13：15，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名，住院號，頁數(shù)，再次住院病人填寫原住院號。9、病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國際疾病分類”第十版(=1\*ROMANICD——10所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時間的要求：1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時內(nèi)完成。3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后記錄在手術(shù)后即刻完成。4、死亡記錄于死亡后24小時內(nèi)完成。5、出院記錄出院時完成。6、病案首頁與出院記錄同時完成。三、具體要求1、門診病歷書寫要求：(1)要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”宇樣。(3)每次診察，填應填寫日期，急診應加填時間。(4)請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請的會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診的病員應負責寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2、住院病歷書寫要求：(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括名、性別等一般項目共十三項。；主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。(3)住院病歷由實習生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應審查修正并簽名。(4)再次入院者應寫再次入院病歷。(5)病員入院后，必須于24小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次，重危病人和驟然惡化病員應隨時記錄；由經(jīng)治醫(yī)師負責記載(如實習醫(yī)師書寫時，經(jīng)治醫(yī)師應修改并簽名)，主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽名。(7)科內(nèi)或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫(yī)師填寫會診的記錄并簽名。(8)手術(shù)病人的術(shù)前準備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應詳細填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(9)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際要做好交接班記錄。住院滿一個月的病人要有階段小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師負責寫入病程記錄。(10)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄；主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(11)各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。(12)出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過外；應記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解記錄及病理診斷。死亡病例討論也應做詳細的記錄。十三、值班與交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班①各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班醫(yī)師。②值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。③各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項記入交班簿。并做好交班工作，值班醫(yī)師對危重病人應做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記，④值班醫(yī)師負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的處置。⑤值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處置。⑥值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。⑦值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息，根據(jù)情況給予適當補休。⑧每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班①各醫(yī)技科室在非辦公時間及節(jié)假日，須設有值班人員。②值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。③各醫(yī)技科室在值班人員下班前應將處理事項記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對處理事項應做記錄，扼要記入值班日記。④負責各項臨時性醫(yī)技工作。⑤值班人員夜向必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請時應立即前往。⑥遇疑難問題時，應請本科室上級主管醫(yī)師處置。⑦每日清晨，值班人員應將值班情況重點向上一級醫(yī)師報告，并交清尚待處理的工作。三、護理值班、交接班制度交接班制度是保證臨床醫(yī)療護理工作晝夜連續(xù)進行的一項重要措施；護理人員必須嚴肅認真地貫徹執(zhí)行。①值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理準確及時進行。②每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。③值班者必須在交接班前完成各項工作：整理好治療室、辦公室，遇有特殊情況必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過物品，日班為夜班做好用物準備，如消毒敷料，試管、標本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。④交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應立即查問。交班時發(fā)現(xiàn)問題，由交班者負責。接班后如因交班不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。⑤交班報告由主班護士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性、運用醫(yī)學術(shù)語，如進修護士或護士填寫交班本時，帶教護士或護士長要負責修改并簽名。⑥交接班的方法和要求Δ集體交班：早晨集體交班應嚴肅認真地聽取夜班交班報告，要做到交接班本上寫清楚，口頭要講清楚，病人床頭要看清楚，如交代不清不得下班。Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均進行床頭、口頭及書面交班。五、交班內(nèi)容1、病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的病人應詳細交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護理記錄，各科檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成工作，都應該向接班者交待請楚。查看昏迷、癱瘓及重危病人有無褥瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況（各種引流、吸引瓶等在交班前應清到凈并記錄量）；常備、貴重、毒麻、限制藥品及搶救藥品、器械、儀器的效能，交接班者均應簽全名。交班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況，做到認真交接、交得清楚、接者明白。十四、醫(yī)療技術(shù)準入制度1、為加強醫(yī)療技術(shù)管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準入制度。2、凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。3、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：⑴探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機構(gòu)引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。⑵限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。⑶一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。4、醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術(shù)。5、醫(yī)院由醫(yī)務科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術(shù)評估，并出具評估報告；對重大技術(shù)準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準入有關(guān)的咨詢工作。6、嚴格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態(tài)度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術(shù)條件、人員和設施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務科審核和集體評估。⑴科室新開展一般診療技術(shù)項目只需填寫“申請表”向醫(yī)務科申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務科威特組織審核和集體評估；新項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。⑵申請開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

①醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設置、技術(shù)人員、設備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復印件；②擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；③擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術(shù)項目的可行性報告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學會規(guī)定提交的其他材料。⑶探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項目評沽和申報：①受理申報后由醫(yī)務科學院進行形式審查；②首先由醫(yī)務辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估；③各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；④由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。7、醫(yī)院醫(yī)務科職責:⑴醫(yī)院醫(yī)務科負責組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實施。⑵按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務科向省衛(wèi)生廳申報，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學會組織審核，醫(yī)務科負責聯(lián)絡和催促執(zhí)業(yè)登記。⑶醫(yī)務科組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和財務科等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級醫(yī)院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。⑷醫(yī)院醫(yī)務科負責實施全院醫(yī)療技術(shù)準入的日常監(jiān)督管理，包括對已申報和開展的醫(yī)療新技術(shù)進行跟蹤，了解其進展、協(xié)助培訓相關(guān)人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8、各科室每年按規(guī)定時間將本年度計劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項目報醫(yī)務科,并核準和落實醫(yī)療新技術(shù)主要負責人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計劃實施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項目負責人要對已開展的技術(shù)項目做到隨時注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動態(tài)，收集信息，組織各類型的學術(shù)交流，及時總結(jié)和提高。9、在實施新技術(shù)、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。10、申報醫(yī)療新技術(shù)成果獎：⑴申報科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項目進行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項目評選申請表，上報醫(yī)務科參加醫(yī)院年度評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。⑵醫(yī)務科每年底對已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。⑶醫(yī)務科每年底對以往已開展或已評獎的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會專家進行回顧性總結(jié)和社會效益及經(jīng)濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應結(jié)論。11、違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準入管理批準而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項目，按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。12、違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進行處罰，并承擔相應法律責任。13、本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度相沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準入制度執(zhí)行。14、國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準入項目或?qū)嶒炨t(yī)療項目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強化病人對疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進一步促進醫(yī)師更好地服務于人類健康的作用。1、主管醫(yī)生對住院的病人在住院期間應進行以下的溝通。⑴第一次溝通為入院后的溝通，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費用，可能要做的進一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.愈后.所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險程度等。并詳細記錄并有病人或家屬簽名。⑵第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進展情況及病情變化的情況，對危重病人病情變化要做到隨時交代。并詳細記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。⑶第三次溝通內(nèi)容出院時的溝通，是出院后病人的注意事項以及復診和隨診時間等。2、術(shù)前溝通告知制度⑴所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。⑵擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負責。⑶麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負責。⑷術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。3、各種特殊操作、特殊診療、特殊檢查等必須按要求進行溝通，并簽署相關(guān)同意書。十六、臨床輸血管理制度一、各臨床科室用血應嚴格遵照衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》文件要求，按照科學、安全、合理的輸血原則制定用血計劃，嚴格掌握輸血適應癥，杜絕不必要的輸血，避免血液資源的浪費。1、科主任負責制定、指導本科用血計劃的實施。簽訂輸血同意書后方能實施輸血。輸血治療同意書必須與病歷同時存檔。2、病人輸血前應做血型、紅細胞、血小板和輸血四項(又稱輸血前檢查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3、病人輸血應由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫(yī)師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血前1～2天交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。預定計劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預定。

4、輸血申請單和輸血治療同意書上的檢查項目要求逐項完整填寫并向患者履行告知義務。急診搶救用血應在輸血前先留取受血者血樣，按《規(guī)范》要求及時進行檢測并存入病歷。5、患者Hb＜100g/L、HCT＜30%的屬于輸血適應癥，需要輸血治療時由經(jīng)治醫(yī)師履行輸血申請并由上級醫(yī)師核準簽字。一次用血、備血量超過2000ml時需經(jīng)血庫醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外），急診用血后應按以上要求補辦手續(xù)。6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺反嫒氩v。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。7、AB型血、血小板、RH(D)陰性和洗滌紅細胞等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。8、患者血小板＜50×109/L屬血小板輸注適應癥。預防性血小板輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致輸注無效。申請單和血樣應提前1天送達血庫預約。9、凡稀有血型（RhD陰性）、抗體陽性或特殊治療輸血應于2天前預約。稀有血型擇期手術(shù)患者如果身體條件允許可以通過血庫進行自身儲血。經(jīng)治醫(yī)師和血庫工作人員有義務動員患者親友參加無償獻血。10、血液發(fā)出后不得退回。二、臨床科室應針對醫(yī)療實際需要積極開展血液成分輸血1、常規(guī)用血應根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、失血量、血小板數(shù)量減少或功能異常、凝血因子缺乏等補充相應的紅細胞懸液（CRC）、單采血小板（PC）、冰凍血小板（FPC）、新鮮冰凍血漿（FFP）、洗滌紅細胞（WRC）、冷沉淀（Cryo）等。2、全血輸注用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的30%。全血輸注應報請科主任先行審核，經(jīng)血庫醫(yī)師再次審核后方予備血。如果沒有全血，紅細胞+膠體液+晶體液合理搭配使用也可代替全血輸注。3、當大量失血（超過2000ml）時，可以按紅細胞懸液４單位＋冰凍血漿800ml＋冷沉淀（1～2單位／10Kg體重）的輸血方案，這就接近于輸新鮮全血的效果，方便快速地得到血源，必要時加用單采血小板。三、醫(yī)護人員在輸血前認真履行各項核對制度。1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

2、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

3、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結(jié)果。

4、凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗：①交叉配血不合時；②對有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

5、配血合格后，由醫(yī)護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。6、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。8、輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結(jié)果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。9、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。③輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時，輸血科醫(yī)技人員應及時趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統(tǒng)計上報醫(yī)務辦。10、輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。十七、分級護理制度一、特級護理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護患者；3、各種復雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；7、其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：1、嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。二、一級護理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）對一級護理患者的護理包括以下要點：1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導。三、二級護理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）對二級護理患者的護理包括以下要點：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關(guān)的健康指導四、三級護理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者（二）三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導。附件患者安全目標目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性目標二、提高用藥安全目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標四、嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求目標六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度目標七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件目標十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全患者安全目標主要措施與適用范圍目標一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄【適用范圍】適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機構(gòu)目標二、提高用藥安全2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2有誤用風險的藥品