醫(yī)療核心制度

醫(yī)療核心制度內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫、老年醫(yī)學(xué)科2014.10.16目錄1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度3、三級(jí)醫(yī)師查房制度4、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度5、疑難病例討論制度6、術(shù)前病例討論制度7、手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度8、死亡病例討論制度9、危重病人搶救制度10、會(huì)診制度11、查對(duì)制度12、病歷書寫與管理制度13、值班與交接班制度14、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度15、醫(yī)患溝通制度16、臨床輸血管理制度17、分級(jí)護(hù)理制度附件：患者安全目標(biāo)醫(yī)療核心制度一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。2、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。4、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。5、對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)。6、醫(yī)務(wù)科對(duì)全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)通報(bào)和處理。7、急診病人由分診護(hù)士簽署就診科室，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查并給予積極處理，若確屬他科情況及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，直到會(huì)診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科。8、凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。二、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度1、首問(wèn)負(fù)責(zé)是指第一位接受詢問(wèn)的醫(yī)務(wù)工作人員對(duì)所提出問(wèn)題，應(yīng)負(fù)責(zé)詳細(xì)耐心解答，或介紹到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。2、首問(wèn)負(fù)責(zé)制度形式包括：面對(duì)面回答詢問(wèn)、回答電話咨詢、受理來(lái)信來(lái)訪。3、總體要求：不管在任何場(chǎng)所，不管遇到任何形式的提問(wèn)，無(wú)論其事是否與自己有關(guān)，都應(yīng)耐心解答，或?qū)⑵浣榻B到相關(guān)部門或指點(diǎn)到相關(guān)地點(diǎn)。4、具體要求：⑴屬于本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，要立即給予答復(fù)；⑵屬于本部門職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題而當(dāng)事人不能答復(fù)的，需立即請(qǐng)示本部門領(lǐng)導(dǎo)，按領(lǐng)導(dǎo)指示答復(fù)；⑶不屬于本部門、本人職責(zé)范圍內(nèi)的問(wèn)題，不得推委，要積極將提問(wèn)者指引到相關(guān)部門，直到有人接待；⑷對(duì)于來(lái)信來(lái)訪或其他不能馬上回答的問(wèn)題，一定要記錄首次接待時(shí)間，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定按時(shí)答復(fù)。三、三級(jí)醫(yī)師查房制度（一）主任(副主任)查房制度1、每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任職稱（或高年制主治醫(yī)師）以上醫(yī)生堅(jiān)持查房。2、制定疑難病例、新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。3、抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。4、利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。5、聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問(wèn)題的辦法或建議，以提高管理水平。（二）主治醫(yī)師查房制度1、每日查房1次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。2、對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。3、對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，實(shí)行晚查房。4、對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。5、疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排病例討論。6、對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。7、系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和處理問(wèn)題。8、檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁(yè)并簽字。9、決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問(wèn)題。10、注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。（三）住院醫(yī)師查房制度1、對(duì)所管的病人每日至少查房2次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。2、對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。3、及時(shí)修改進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。4、向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。5、檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。6、做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。四、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度我院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師，即主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。科主任負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研等全面管理工作。每周必須查房1-2次，出門診1-2次，以解決本科病房及門診疑難和重癥病人的診斷、治療問(wèn)題。對(duì)新入院的病人必須在72小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療意見。主治醫(yī)師在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助科主任做好本科的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作，領(lǐng)導(dǎo)治療組完成醫(yī)療任務(wù)。每日查房1-2次，及時(shí)查看新入院及危重病人，決定本治療組病人的治療方案，手術(shù)實(shí)施。對(duì)新入院的病人，必須在48小時(shí)內(nèi)作出診斷及治療方案。根據(jù)本科實(shí)際，每周可安排出專科門診1-2次。住院醫(yī)師受主治醫(yī)師及總住院醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)，每日對(duì)所管的病人至少查房2次。及時(shí)查看新入院和危重病人，做好病程記錄，對(duì)新入院病人，必須在24小時(shí)內(nèi)完成住院病歷及各項(xiàng)檢查，做出初步診斷和必要的治療，并及時(shí)向主治醫(yī)師匯報(bào)。五、疑難病例討論制度凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。1、入院一周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由科主任或副主任以上職稱的醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。2、對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)部組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。3、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)積極準(zhǔn)備有關(guān)病歷資料，明確提出討論目的；討論時(shí)，應(yīng)詳細(xì)做好討論記錄，并于討論完成后，將相關(guān)內(nèi)容在病歷中記錄?？浦魅危ɑ蛑鞒秩耍┮皶r(shí)審閱討論記錄并簽名。六、術(shù)前病例討論制度對(duì)患者病情較重或手術(shù)難度較大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。1、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。3、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。4、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。5、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。6、器官切除及大器官移植。七、手術(shù)分級(jí)分類管理審批制度為了確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)我院和各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)管理，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，結(jié)合醫(yī)院分級(jí)管理和基本現(xiàn)代化醫(yī)院的要求，參照有關(guān)資料，制定本制度。一、手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：（一）甲類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。（二）乙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。（三）丙類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。（四）丁類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。（一）住院醫(yī)師1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。（二）主治醫(yī)師1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。（三）副主任醫(yī)師1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)者。2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。（四）主任醫(yī)師三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握丁類手術(shù)。（二）高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展丙類手術(shù)。（三）低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展乙類手術(shù)。（四）高年資主治醫(yī)師：掌握乙類手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展甲類手術(shù)。（六）高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。（七）主任醫(yī)師：熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1、甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。2、乙類手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3、丙類手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需提交專題報(bào)告至醫(yī)院經(jīng)專家委員會(huì)討論后，由醫(yī)院上報(bào)市衛(wèi)生局經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。（二）特殊手術(shù)凡屬下列之一的可視為特殊手術(shù)：1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?、可能引起司法糾紛的。5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7、應(yīng)邀到外院會(huì)診參加手術(shù)者或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、器官切除及大器官移植。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。五、管理要求1、各科室和各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行“手術(shù)范圍”，開展規(guī)定范圍外的手術(shù)由所在科室根據(jù)其實(shí)際工作能力和水平提出書面報(bào)告，上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)簽發(fā)并上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級(jí)執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格，并報(bào)市衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生廳考核后裁定。2、超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)市衛(wèi)生廳審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，科室或醫(yī)師超范圍開展與職、級(jí)不相稱的手術(shù)，需應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)衛(wèi)生廳批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)?？蒲行皂?xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。3、超范圍手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，由醫(yī)務(wù)科匯總材料，上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。申請(qǐng)批準(zhǔn)時(shí)需提供以下材料：①《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》原件和復(fù)印件；②醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常技術(shù)質(zhì)量考核情況；③近二年本科室重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)；④開展新手術(shù)的可行性論證報(bào)告；⑤人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；⑥是否有上級(jí)指導(dǎo)醫(yī)師；⑦其它需要提供的資料。4、各科室、各級(jí)醫(yī)師未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。明確各科室、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各科室、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行。注：臨床各科手術(shù)具體分類參閱《海南省手術(shù)管理規(guī)范》。八、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過(guò)二周。死亡病例討論由科主任或副主任以上醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷?？浦魅位蛑鞒秩藢?duì)記錄內(nèi)容要及時(shí)審閱并簽名。死亡病例討論必須明確以下問(wèn)題：(2)

診斷是否正確。(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。九、危重病人搶救制度1、危重病人的搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。3、醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。4、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5、搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。6、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)科，另外一份貼在病歷上。7、危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)科和科主任。十、會(huì)診制度凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片……等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。1、科內(nèi)會(huì)診（或討論）對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。2、科間會(huì)診2.1門診會(huì)診院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。會(huì)診醫(yī)師要求主治醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，普通會(huì)診于48小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。會(huì)診簽全名及會(huì)診日期、時(shí)間。2.2急診會(huì)診醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字?；蛘咧苯与娫捦ㄖ脱?qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。會(huì)診醫(yī)師簽署會(huì)診意見、簽全名及會(huì)診日期、時(shí)間。2.3院內(nèi)大會(huì)診疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。3、院外會(huì)診本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來(lái)院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡(jiǎn)要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長(zhǎng)批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)診由科主任、醫(yī)務(wù)科主任或醫(yī)療副院長(zhǎng)主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。4.外出會(huì)診外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)科)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)科)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)科。如遇疑難問(wèn)題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。5、會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題。⑴申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。⑵非急診病例不準(zhǔn)以急診方式申請(qǐng)會(huì)診。⑶切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。⑷任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。⑸申請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)師要把會(huì)診意見落實(shí)情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。⑹住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師不能單獨(dú)參加會(huì)診。⑺值班住院醫(yī)師遇有需急會(huì)診病人，首先應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)醫(yī)師，而后由上級(jí)醫(yī)師提出是否請(qǐng)他科會(huì)診。⑻屬于一般需要?？茩z查和處理者，由主管醫(yī)師填寫?？圃\治申請(qǐng)單到門診找有關(guān)科室進(jìn)行診治，不屬會(huì)診范疇。十一、查對(duì)制度一、臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。二、手術(shù)室1、認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)手術(shù)安全核查制度，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。2、接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。3、手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。4、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。三、藥房1、配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。四、輸血科1、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。2、發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。五、檢驗(yàn)科1、采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。六、病理科1、收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、編號(hào)、標(biāo)本、固定液。2、制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。3、診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。七、放射科1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。2、治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。八、理療科及針灸科1、各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。2、低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。九、供應(yīng)室1、準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。3、收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。2、診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。其他科室根據(jù)上述要求，制定本科工作的查對(duì)制度。

十二、病歷書寫與管理制度一、一般要求：1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、按規(guī)定格式書寫。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。4、病歷書寫應(yīng)語(yǔ)言簡(jiǎn)煉、準(zhǔn)確，記錄必須用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。5、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。6、不得隨意涂改或剪貼。書寅過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保持原記錄清楚可辨。若上級(jí)醫(yī)師批改要簽名和時(shí)間以示負(fù)責(zé)，一頁(yè)批改三處以上需重寫。7、每次記錄后醫(yī)生必須清晰簽署全名于右下方(無(wú)處方權(quán)醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的記錄簽名后，由指導(dǎo)教師簽名)。8、各種記錄必須有完整日期，必要時(shí)記錄時(shí)間。日期一律按年一月一日順序，時(shí)間統(tǒng)—以24小時(shí)計(jì)算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫：如2010-02-05，13：15，記錄時(shí)第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁(yè)首均填寫病人姓名，住院號(hào)，頁(yè)數(shù)，再次住院病人填寫原住院號(hào)。9、病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術(shù)名稱一律用“國(guó)際疾病分類”第十版(=1\*ROMANICD——10所訂為準(zhǔn)，不得隨意使用簡(jiǎn)稱，如無(wú)正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。二、病案完成時(shí)間的要求：1、住院病歷及入院記錄于入院后24小時(shí)內(nèi)能完成，急癥危重癥6-12小時(shí)內(nèi)完成，如患者危重不能詳查，必須及時(shí)完成詳細(xì)的病程記錄，待病情許可后完成。2、轉(zhuǎn)科記錄于轉(zhuǎn)科前完成。轉(zhuǎn)入記錄24小時(shí)內(nèi)完成。3、手術(shù)前小結(jié)最遲在術(shù)前一日完成；手術(shù)記錄于手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；術(shù)后記錄在手術(shù)后即刻完成。4、死亡記錄于死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。5、出院記錄出院時(shí)完成。6、病案首頁(yè)與出院記錄同時(shí)完成。三、具體要求1、門診病歷書寫要求：(1)要簡(jiǎn)明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址填寫完整。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。(2)間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”宇樣。(3)每次診察，填應(yīng)填寫日期，急診應(yīng)加填時(shí)間。(4)請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。(5)被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。(6)門診病員需要住院檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師簽住院卡并在病歷上寫明住院原因和初步印象診斷。(7)門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診的病員應(yīng)負(fù)責(zé)寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。2、住院病歷書寫要求：(1)新入院病員必須填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括名、性別等一般項(xiàng)目共十三項(xiàng)。；主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查小結(jié)、初步診斷、治療處理意見……等，由醫(yī)師書寫簽名。(2)使用表格病歷科室，要求項(xiàng)目齊全，有項(xiàng)必填。(3)住院病歷由實(shí)習(xí)生書寫，經(jīng)住院醫(yī)生審查簽名，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫入院記錄(新畢業(yè)醫(yī)師在見習(xí)期內(nèi)完成十份住院病歷，由科主任審核后方可轉(zhuǎn)入寫入院記錄)，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽名。(4)再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。(5)病員入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。(6)病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見，治療過(guò)程的效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般病人2-3天記一次，重危病人和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄；由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載(如實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)修改并簽名)，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽名。(7)科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病例的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診的記錄并簽名。(8)手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前討論，手術(shù)記錄，麻醉記錄，術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。(9)經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際要做好交接班記錄。住院滿一個(gè)月的病人要有階段小結(jié)，由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄。(10)凡決定轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄；主治醫(yī)師審查簽名，轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(11)各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。(12)出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程，出院時(shí)情況，出院后處理方法和隨診計(jì)劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外；應(yīng)記載搶救措施、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解記錄及病理診斷。死亡病例討論也應(yīng)做詳細(xì)的記錄。十三、值班與交接班制度一、醫(yī)師值班與交接班①各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。②值班醫(yī)師在下班前15分鐘到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。③各科室醫(yī)師在下班前，將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿。并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日記，④值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的處置。⑤值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處置。⑥值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向。⑦值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息，根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。⑧每日清晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員及尚待處理的工作。二、醫(yī)技科室人員值班與交接班①各醫(yī)技科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班人員。②值班人員每日在下班前十分鐘到科室，接受需交辦的醫(yī)療工作。③各醫(yī)技科室在值班人員下班前應(yīng)將處理事項(xiàng)記入交班簿，以便做好交班工作，值班人員對(duì)處理事項(xiàng)應(yīng)做記錄，扼要記入值班日記。④負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)技工作。⑤值班人員夜向必須在值班室留宿。不得擅自離開。各臨床科邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往。⑥遇疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本科室上級(jí)主管醫(yī)師處置。⑦每日清晨，值班人員應(yīng)將值班情況重點(diǎn)向上一級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并交清尚待處理的工作。三、護(hù)理值班、交接班制度交接班制度是保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作晝夜連續(xù)進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施；護(hù)理人員必須嚴(yán)肅認(rèn)真地貫徹執(zhí)行。①值班人員必須堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。②每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀交班報(bào)告及醫(yī)囑本，在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。③值班者必須在交接班前完成各項(xiàng)工作：整理好治療室、辦公室，遇有特殊情況必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報(bào)告及各項(xiàng)文字記錄單，處理好用過(guò)物品，日班為夜班做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料，試管、標(biāo)本瓶、注射器械、被服等，以方便夜班工作。④交接班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查問(wèn)。交班時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，由交班者負(fù)責(zé)。接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。⑤交班報(bào)告由主班護(hù)士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡(jiǎn)明扼要、有連貫性、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，如進(jìn)修護(hù)士或護(hù)士填寫交班本時(shí)，帶教護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)要負(fù)責(zé)修改并簽名。⑥交接班的方法和要求Δ集體交班：早晨集體交班應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告，要做到交接班本上寫清楚，口頭要講清楚，病人床頭要看清楚，如交代不清不得下班。Δ中午班、小夜班及大夜班下班前均進(jìn)行床頭、口頭及書面交班。五、交班內(nèi)容1、病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)以及新入院、重危病人、搶救病人、大手術(shù)前后特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動(dòng)的病人應(yīng)詳細(xì)交班。醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各科檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未完成工作，都應(yīng)該向接班者交待請(qǐng)楚。查看昏迷、癱瘓及重危病人有無(wú)褥瘡，基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和通暢情況（各種引流、吸引瓶等在交班前應(yīng)清到凈并記錄量）；常備、貴重、毒麻、限制藥品及搶救藥品、器械、儀器的效能，交接班者均應(yīng)簽全名。交班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)制度落實(shí)情況，做到認(rèn)真交接、交得清楚、接者明白。十四、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度1、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。2、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。3、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：⑴探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國(guó)內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。⑵限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。⑶一般診療技術(shù)，指除國(guó)家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國(guó)內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。4、醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。5、醫(yī)院由醫(yī)務(wù)科牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。6、嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)科審核和集體評(píng)估。⑴科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)科威特組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。⑵申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料：

①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告；⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。⑶探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)：①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)科學(xué)院進(jìn)行形式審查；②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；④由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。7、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科職責(zé):⑴醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。⑵按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)科向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。⑶醫(yī)務(wù)科組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和財(cái)務(wù)科等職能部門，參照省內(nèi)或國(guó)內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。⑷醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問(wèn)題和困難等。

8、各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本年度計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)科,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料?？剖裔t(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國(guó)內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。9、在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。10、申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：⑴申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)科參加醫(yī)院年度評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國(guó)內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國(guó)知名專家的意見說(shuō)明等。⑵醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。⑶醫(yī)務(wù)科每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。11、違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。12、違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。13、本制度如出現(xiàn)與國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相沖突的情況，按國(guó)家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。14、國(guó)家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。十五、醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。1、主管醫(yī)生對(duì)住院的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行以下的溝通。⑴第一次溝通為入院后的溝通，內(nèi)容為目前病情診斷情況，病人可選擇的治療方案及大約費(fèi)用，可能要做的進(jìn)一步檢查，疾病可能出現(xiàn)的并發(fā)癥.愈后.所用藥物的副作用，有關(guān)檢查的目的、危險(xiǎn)程度等。并詳細(xì)記錄并有病人或家屬簽名。⑵第二次溝通內(nèi)容為疾病診治的進(jìn)展情況及病情變化的情況，對(duì)危重病人病情變化要做到隨時(shí)交代。并詳細(xì)記錄于病程記錄中，要有病人或家屬簽字。⑶第三次溝通內(nèi)容出院時(shí)的溝通，是出院后病人的注意事項(xiàng)以及復(fù)診和隨診時(shí)間等。2、術(shù)前溝通告知制度⑴所有的損傷性診斷、治療、麻醉、手術(shù)均應(yīng)向病人或其家屬交待病情轉(zhuǎn)歸的嚴(yán)重后果及可能發(fā)生的并發(fā)癥并簽字。⑵擇期手術(shù)溝通簽字由主治醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)。⑶麻醉溝通簽字必須由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。⑷術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前估計(jì)不十分吻合，需要更改手術(shù)方案，而術(shù)前溝通又未涉及時(shí)，須通知病人家屬，征得其同意并重新簽字方可繼續(xù)手術(shù)。3、各種特殊操作、特殊診療、特殊檢查等必須按要求進(jìn)行溝通，并簽署相關(guān)同意書。十六、臨床輸血管理制度一、各臨床科室用血應(yīng)嚴(yán)格遵照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》文件要求，按照科學(xué)、安全、合理的輸血原則制定用血計(jì)劃，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，杜絕不必要的輸血，避免血液資源的浪費(fèi)。1、科主任負(fù)責(zé)制定、指導(dǎo)本科用血計(jì)劃的實(shí)施。簽訂輸血同意書后方能實(shí)施輸血。輸血治療同意書必須與病歷同時(shí)存檔。2、病人輸血前應(yīng)做血型、紅細(xì)胞、血小板和輸血四項(xiàng)(又稱輸血前檢查：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。3、病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血前1～2天交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

4、輸血申請(qǐng)單和輸血治療同意書上的檢查項(xiàng)目要求逐項(xiàng)完整填寫并向患者履行告知義務(wù)。急診搶救用血應(yīng)在輸血前先留取受血者血樣，按《規(guī)范》要求及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)并存入病歷。5、患者Hb＜100g/L、HCT＜30%的屬于輸血適應(yīng)癥，需要輸血治療時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師履行輸血申請(qǐng)并由上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽字。一次用血、備血量超過(guò)2000ml時(shí)需經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師會(huì)診，由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外），急診用血后應(yīng)按以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。6、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說(shuō)明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺反嫒氩v。無(wú)家屬簽字的無(wú)自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。7、AB型血、血小板、RH(D)陰性和洗滌紅細(xì)胞等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。8、患者血小板＜50×109/L屬血小板輸注適應(yīng)癥。預(yù)防性血小板輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導(dǎo)致輸注無(wú)效。申請(qǐng)單和血樣應(yīng)提前1天送達(dá)血庫(kù)預(yù)約。9、凡稀有血型（RhD陰性）、抗體陽(yáng)性或特殊治療輸血應(yīng)于2天前預(yù)約。稀有血型擇期手術(shù)患者如果身體條件允許可以通過(guò)血庫(kù)進(jìn)行自身儲(chǔ)血。經(jīng)治醫(yī)師和血庫(kù)工作人員有義務(wù)動(dòng)員患者親友參加無(wú)償獻(xiàn)血。10、血液發(fā)出后不得退回。二、臨床科室應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極開展血液成分輸血1、常規(guī)用血應(yīng)根據(jù)患者的貧血程度、心肺代償功能、失血量、血小板數(shù)量減少或功能異常、凝血因子缺乏等補(bǔ)充相應(yīng)的紅細(xì)胞懸液（CRC）、單采血小板（PC）、冰凍血小板（FPC）、新鮮冰凍血漿（FFP）、洗滌紅細(xì)胞（WRC）、冷沉淀（Cryo）等。2、全血輸注用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克的患者，或患者存在持續(xù)活動(dòng)性出血，估計(jì)失血量超過(guò)自身血容量的30%。全血輸注應(yīng)報(bào)請(qǐng)科主任先行審核，經(jīng)血庫(kù)醫(yī)師再次審核后方予備血。如果沒(méi)有全血，紅細(xì)胞+膠體液+晶體液合理搭配使用也可代替全血輸注。3、當(dāng)大量失血（超過(guò)2000ml）時(shí)，可以按紅細(xì)胞懸液４單位＋冰凍血漿800ml＋冷沉淀（1～2單位／10Kg體重）的輸血方案，這就接近于輸新鮮全血的效果，方便快速地得到血源，必要時(shí)加用單采血小板。三、醫(yī)護(hù)人員在輸血前認(rèn)真履行各項(xiàng)核對(duì)制度。1、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

2、輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

3、每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

4、凡遇有下例情況必須按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：①交叉配血不合時(shí)；②對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

5、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫(kù))取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。6、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。7、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。8、輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。9、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：①減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。②立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。③輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場(chǎng)，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。10、輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。十七、分級(jí)護(hù)理制度一、特級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。（二）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。（二）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)四、三級(jí)護(hù)理（一）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者（二）三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。附件患者安全目標(biāo)目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性目標(biāo)二、提高用藥安全目標(biāo)三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑目標(biāo)四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤目標(biāo)五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求目標(biāo)六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生目標(biāo)九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件目標(biāo)十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全患者安全目標(biāo)主要措施與適用范圍目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性1.1多部門共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（各部門）患者身份識(shí)別制度。在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）1.2實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施1.4建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄【適用范圍】適用于各級(jí)各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務(wù)手段的醫(yī)療、護(hù)理、保健、體格檢查等相關(guān)單位或機(jī)構(gòu)目標(biāo)二、提高用藥安全2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理2.2有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品