肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范(第三版)課件

肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1精選課件內(nèi)容肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）工作中存在的問題2精選課件內(nèi)容肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）2精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

二、服務(wù)內(nèi)容1.篩查及推介轉(zhuǎn)診

2.隨訪管理

3.追蹤

三、服務(wù)要求3精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象3精選課件服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。2.一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，明確是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。3.流程圖轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周2.咯血、血痰3.低熱、盜汗、乏力、胸悶、胸痛、不明原因消瘦1.推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查2.填寫轉(zhuǎn)診單3.一周內(nèi)電話隨訪4精選課件服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下癥狀隨訪管理1.第一次入戶隨訪2.督導(dǎo)服藥和隨訪管理以上填寫3種表格：肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表、肺結(jié)核患者治療記錄卡（或耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡）、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表5精選課件隨訪管理5精選課件第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時內(nèi)訪視患者（完成6件事）（1）確定督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（村醫(yī)）

家屬（培訓(xùn)）原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)（耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)）如果患者居住地距離督導(dǎo)服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)6精選課件第一次入戶隨訪6精選課件家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上具備小學(xué)及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上具備初中及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)7精選課件家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：7精選課件與患者確定服藥地點和服藥時間告知督導(dǎo)人員“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”填寫方法提醒患者按時取藥和復(fù)診（2）對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估告訴患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染8精選課件與患者確定服藥地點和服藥時間8精選課件患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘?？人粤?xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時。必須進(jìn)行接觸時，患者需佩戴外科口罩。9精選課件患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳（4）告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反

應(yīng)、并發(fā)癥時，要及時就診（5）填寫“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄

表”（6）若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告10精選課件（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳10精選課件肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，若為家屬需培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法，提醒患者按時取藥和復(fù)診2.對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估，告知患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染3.對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳4.告知患者出現(xiàn)異常時及時就診5.填寫肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表6.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，將結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報告11精選課件肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知12精選課件12精選課件填表說明1.醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制13精選課件填表說明13精選課件3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)

吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支/天”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支/天”飲酒：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩14精選課件3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)14精選課件4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程（2）不規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應(yīng)及處理（5）治療期間復(fù)診查痰（6）外出期間如何堅持服藥（7）生活習(xí)慣及注意事項（8）密切接觸者檢查5.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期并告知15精選課件4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容15精選課件

督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次）16精選課件督導(dǎo)服藥和隨訪管理16精選課件

2.隨訪管理（1）隨訪評估（2）分類干預(yù)（3）結(jié)案評估17精選課件2.隨訪管理17精選課件(1)隨訪評估①隨訪了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律、是否有不良反應(yīng)、癥狀變化、其他疾病狀況、用藥史和生活方式）。評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況②填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪記錄1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪記錄1次

18精選課件(1)隨訪評估18精選課件(2)分類干預(yù)（管理）能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間不能按時服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診19精選課件(2)分類干預(yù)（管理）19精選課件（3）結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果20精選課件（3）結(jié)案評估20精選課件21精選課件21精選課件填表說明1.結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)4.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)5.藥物不良反應(yīng)：如果患者出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀22精選課件填表說明22精選課件6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因7.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)（繼續(xù)服藥、轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化健康教育、向上級報告）8.全程服藥管理情況：治療結(jié)案時填寫23精選課件6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：1.檢查有無危急情況?患者是否有意識改變？?是否有呼吸困難？?是否有紫紺？?是否咯血？?心悸氣急嗎？?胸痛胸悶嗎？?刺激性的干咳嗎？?出現(xiàn)少尿無尿嗎？?是否有嚴(yán)重的皮疹？?是否視物模糊？?是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險疾病3.檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理?評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評估并存的臨床癥狀及用藥史?評估并記錄最近一次各項檢查結(jié)果?評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒?評估患者服藥情況根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥好轉(zhuǎn)立即通知上級機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪對患者強(qiáng)化健康教育?告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時取藥、服藥、復(fù)診?出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診?填寫隨訪服務(wù)記錄表24精選課件肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：1.檢查有無危急情況根據(jù)服務(wù)要求1.在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)2.原則上不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次3.肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)4.患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄25精選課件服務(wù)要求25精選課件卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?，要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存5.提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，存入患者的健康檔案，并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享(復(fù)印一份上交）6.管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告26精選課件卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶?017年考核指標(biāo)1.肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)X100%肺結(jié)核患者管理率≥(90%)考核時限：本年度數(shù)據(jù)來源：確診且在轄區(qū)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)；患者健康管理“隨訪記錄表”27精選課件2017年考核指標(biāo)27精選課件2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)X100%指標(biāo)待定考核時限：上一個年度數(shù)據(jù)來源：管理肺結(jié)核患者的隨訪記錄；患者治療卡28精選課件2.肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者工作中存在的問題一、考核現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不充分建議：1.上級專業(yè)機(jī)構(gòu)在通知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）一級需管理的病人時，可先使用電話、郵件、QQ、微信等方式進(jìn)行通知，隨后補(bǔ)一張肺結(jié)核病人治療管理通知單。29精選課件工作中存在的問題一、考核現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不充分29精選課件二、對隨訪表內(nèi)容理解不到位

1.初治及復(fù)治患者化療方案理解不到位（初治2HRZE/4HR、復(fù)治2HRZES/6HRE）

2.治療時長理解不到位（初治6個月、復(fù)治8個月）

3.藥品劑型理解不到位（固定劑量復(fù)合制劑FDC）

30精選課件二、對隨訪表內(nèi)容理解不到位30精選課件三、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范內(nèi)容理解不到位

1.督導(dǎo)人員的選擇（多數(shù)為家屬督導(dǎo)）

2.隨訪次數(shù)不足（家屬督導(dǎo)：初治患者應(yīng)訪視11次、復(fù)治患者應(yīng)訪視13次）

3.隨訪方式多數(shù)為電話隨訪（要求強(qiáng)化期不低于2次、繼續(xù)期不低于4次上門隨訪）

31精選課件三、肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范內(nèi)容理解不到位31四、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄與實際管理情況不符1.漏服藥次數(shù)不符2.上門隨訪次數(shù)不符

32精選課件四、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄與實際管理情況不符32精選課件

謝謝！33精選課件33精選課件感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請及時聯(lián)系我們刪除，謝謝配合！感謝親觀看此幻燈片，此課件部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范35精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范1精選課件內(nèi)容肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）工作中存在的問題36精選課件內(nèi)容肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范（第三版）2精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象

轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者

二、服務(wù)內(nèi)容1.篩查及推介轉(zhuǎn)診

2.隨訪管理

3.追蹤

三、服務(wù)要求37精選課件肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對象3精選課件服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診1.發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”，推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查。2.一周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，明確是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。3.流程圖轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下癥狀或體征：1.慢性咳嗽、咳痰≥2周2.咯血、血痰3.低熱、盜汗、乏力、胸悶、胸痛、不明原因消瘦1.推薦其到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查2.填寫轉(zhuǎn)診單3.一周內(nèi)電話隨訪38精選課件服務(wù)內(nèi)容篩查及推介轉(zhuǎn)診轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者發(fā)現(xiàn)以下癥狀隨訪管理1.第一次入戶隨訪2.督導(dǎo)服藥和隨訪管理以上填寫3種表格：肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表、肺結(jié)核患者治療記錄卡（或耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡）、肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表39精選課件隨訪管理5精選課件第一次入戶隨訪鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知單后，72小時內(nèi)訪視患者（完成6件事）（1）確定督導(dǎo)人員：醫(yī)務(wù)人員（村醫(yī)）

家屬（培訓(xùn)）原則上應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)（耐多藥患者必須由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行督導(dǎo)）如果患者居住地距離督導(dǎo)服藥點超過1.5km，或者村級醫(yī)生無法承擔(dān)督導(dǎo)任務(wù)時，可以實行家庭成員督導(dǎo)或者志愿者督導(dǎo)40精選課件第一次入戶隨訪6精選課件家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：年齡在15歲以上具備小學(xué)及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)志愿者督導(dǎo)管理人員條件：年齡在18歲以上具備初中及以上文化程度經(jīng)醫(yī)生培訓(xùn)后，能夠履行督導(dǎo)管理患者服藥、提醒復(fù)查等職責(zé)41精選課件家庭成員督導(dǎo)管理人員條件：7精選課件與患者確定服藥地點和服藥時間告知督導(dǎo)人員“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”填寫方法提醒患者按時取藥和復(fù)診（2）對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估告訴患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染42精選課件與患者確定服藥地點和服藥時間8精選課件患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單獨居住在一個臥室的條件有條件，患者應(yīng)單獨居住在一個臥室無條件，盡可能與配偶分床睡（床位應(yīng)處在下風(fēng)向）；或頭腳睡居室通風(fēng)情況患者家中是否能夠保持通風(fēng)良好居住房間需定期開窗通風(fēng)南方地區(qū)及北方地區(qū)的夏季建議通過經(jīng)常開窗通風(fēng)的措施預(yù)防傳染，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘。北方地區(qū)冬季可增加換氣扇，換氣扇通風(fēng)方向應(yīng)由內(nèi)向外通風(fēng)；每日至少早晚通風(fēng)2次，每次通風(fēng)時間應(yīng)不少于60分鐘。咳嗽習(xí)慣是否了解并按照咳嗽禮儀執(zhí)行，是否會隨地吐痰咳嗽時，應(yīng)避免面向他人，用手或紙巾掩住口鼻。痰液應(yīng)吐在帶蓋帶消毒液的痰盂中。也可將痰液吐在紙巾中，深埋或焚燒消毒情況居住環(huán)境內(nèi)是否使用消毒水進(jìn)行消毒，是否配置帶蓋痰盂有條件時，患者家中應(yīng)放置帶蓋帶消毒液（84液）的痰盂，也可使用帶蓋的杯子。痰盂或痰杯需進(jìn)行定期消毒。有條件時，患者家中應(yīng)定期用消毒液拖地面及擦拭家具表面。共同居住的人員是否包括5歲以下的孩子和65歲以上的老人共同居住患者在與其他人同處一個房間時，盡量減少與家人直接面對面無防護(hù)接觸，尤其是家中有＜5歲的兒童和老人時。必須進(jìn)行接觸時，患者需佩戴外科口罩。43精選課件患者居住環(huán)境評估評估內(nèi)容評估后指導(dǎo)居室分配情況是否具備患者單（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳（4）告知患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反

應(yīng)、并發(fā)癥時，要及時就診（5）填寫“肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄

表”（6）若72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報告44精選課件（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳10精選課件肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知72小時內(nèi)訪視患者1.確定督導(dǎo)人員，優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，若為家屬需培訓(xùn)。與患者確定服藥地點和服藥時間，告知督導(dǎo)服藥人員服藥記錄卡的填寫方法，提醒患者按時取藥和復(fù)診2.對患者居住環(huán)境進(jìn)行評估，告知患者及家屬做好防護(hù)，防止傳染3.對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳4.告知患者出現(xiàn)異常時及時就診5.填寫肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表6.72小時內(nèi)2次訪視均未見到患者，將結(jié)果向?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)報告45精選課件肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖接到上級機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知46精選課件12精選課件填表說明1.醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時填寫。同時查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼。前面3位數(shù)字，表示村（居）民委員會等，具體劃分：001-099表示居委會，101-199表示村委會，901-999表示其他組織；后面5位數(shù)字，表示居民個人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制47精選課件填表說明13精選課件3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)

吸煙：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支/天”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支/天”飲酒：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“XX兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩48精選課件3.生活方式評估：與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)14精選課件4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容（1）肺結(jié)核治療療程（2）不規(guī)律服藥危害（3）服藥方法及藥品存放（4）服藥后不良反應(yīng)及處理（5）治療期間復(fù)診查痰（6）外出期間如何堅持服藥（7）生活習(xí)慣及注意事項（8）密切接觸者檢查5.下次隨訪時間：確定下次隨訪日期并告知49精選課件4.健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容15精選課件

督導(dǎo)服藥和隨訪管理1.督導(dǎo)服藥醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥（醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪1次）50精選課件督導(dǎo)服藥和隨訪管理16精選課件

2.隨訪管理（1）隨訪評估（2）分類干預(yù)（3）結(jié)案評估51精選課件2.隨訪管理17精選課件(1)隨訪評估①隨訪了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律、是否有不良反應(yīng)、癥狀變化、其他疾病狀況、用藥史和生活方式）。評估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況②填寫“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”：由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪記錄1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個月隨訪記錄1次

52精選課件(1)隨訪評估18精選課件(2)分類干預(yù)（管理）能夠按時服藥，無不良反應(yīng)的患者，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥，并預(yù)約下一次隨訪時間不能按時服藥，要查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；若其他原因，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，要及時向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報告提醒并督促患者按時到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診53精選課件(2)分類干預(yù)（管理）19精選課件（3）結(jié)案評估患者停止抗結(jié)核治療后，對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄停止治療的時間及原因?qū)ζ淙谭幑芾砬闆r進(jìn)行評估收集和上報患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估，2周內(nèi)電話隨訪，看是否前去就診及確診結(jié)果54精選課件（3）結(jié)案評估20精選課件55精選課件21精選課件填表說明1.結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時由醫(yī)生填寫2.編號：填寫居民健康檔案的后8位編碼3.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時，同時對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)4.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù)5.藥物不良反應(yīng)：如果患者出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀56精選課件填表說明22精選課件6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人民醫(yī)院結(jié)核科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因7.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù)（繼續(xù)服藥、轉(zhuǎn)診、強(qiáng)化健康教育、向上級報告）8.全程服藥管理情況：治療結(jié)案時填寫57精選課件6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如XX市人肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：1.檢查有無危急情況?患者是否有意識改變？?是否有呼吸困難？?是否有紫紺？?是否咯血？?心悸氣急嗎？?胸痛胸悶嗎？?刺激性的干咳嗎？?出現(xiàn)少尿無尿嗎？?是否有嚴(yán)重的皮疹？?是否視物模糊？?是否皮膚瘙癢、皮疹2.其他不能處理的危險疾病3.檢查有無其他疾病有，按其他疾病診療規(guī)范處理?評估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀?評估并存的臨床癥狀及用藥史?評估并記錄最近一次各項檢查結(jié)果?評估患者生活方式，包括吸煙、飲酒?評估患者服藥情況根據(jù)評估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)無藥物不良反應(yīng)、無并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重出現(xiàn)不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥；或因不良反應(yīng)引起的未按醫(yī)囑服藥其他原因引起的患者未按醫(yī)囑服藥繼續(xù)督導(dǎo)服藥好轉(zhuǎn)立即通知上級機(jī)構(gòu)并轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪對患者強(qiáng)化健康教育?告訴所有接受管理的肺結(jié)核患者按時取藥、服藥、復(fù)診?出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診?填寫隨訪服務(wù)記錄表58精選課件肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖：1.檢查有無危急情況根據(jù)服務(wù)要求1.在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)2.原則上不允許有自服藥。因患者原因自服藥的，醫(yī)生要加強(qiáng)隨訪，頻次不低于對家屬督導(dǎo)患者的頻次3.肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)4.患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄59精選課件服務(wù)要求25精選課件卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯螅獙ⅰ?/p>