高等院校醫(yī)藥類課件-急腹癥

急腹癥一、腹痛的機(jī)制二、腹痛的病因三、常見臟器的腹痛四、急腹癥的診斷與鑒別診斷五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)六、急腹癥的處理七、病案分析急腹癥一、腹痛的機(jī)制急腹癥acuteabdomen

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必需早期診斷和緊急外科處理的腹部疾病。腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系。

病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。外科急腹癥常需外科方法處理或病情發(fā)展有需外科處理的可能性。急腹癥時(shí)的兩個(gè)重要問題鑒別和決斷。急腹癥acuteabdomen急腹癥是以急性腹痛為主要表一、腹痛的機(jī)制腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)

臟層腹膜——交感、副交感神經(jīng)支配。腹壁、壁層腹膜——相應(yīng)脊髓神經(jīng)支配。一、腹痛的機(jī)制腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)

腰

1

體表標(biāo)志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

10

腹股溝腰

1腰

1

體表標(biāo)志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

腹痛的類型內(nèi)臟疼痛

特點(diǎn):①疼痛定位不精確；②疼痛感覺特殊，對壓力、牽拉、膨脹、收縮、缺血所致疼痛術(shù)敏感；③常伴有惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。牽涉痛

又稱放射痛。痛覺神經(jīng)纖維與支配腹腔內(nèi)病變器官的神經(jīng)通過同一脊髓段的神經(jīng)根進(jìn)入脊髓的后角。軀體痛

壁層腹膜受脊髓神經(jīng)支配。特點(diǎn):多銳痛，程度較劇烈；位置明確；局部可有肌緊張、壓痛與反跳痛。腹痛的類型內(nèi)臟疼痛

特點(diǎn):①疼痛定位不精確；②疼痛感覺特二、腹痛的病因腹腔臟器的病變:炎癥:急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔。阻塞和扭轉(zhuǎn):腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。破裂:異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂。血管病變:腸系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊張癥。二、腹痛的病因腹腔臟器的病變:腹外臟器與全身性疾病有：胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹。變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱。中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質(zhì)病。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥。腹外臟器與全身性疾病有：胸部疾病三、常見臟器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難和疼痛。胃與十二指腸

胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背；與飲食有關(guān)；因進(jìn)食、抗酸劑或嘔吐而減輕；夜間加重。胰腺

胸12～腰2。頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；疼痛常可感覺于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。膽道

胸6～胸10，主要為胸9。膽囊疼常位于右上腹；膽管疼位于劍突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。三、常見臟器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難常見臟器的腹痛小腸

胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)。結(jié)腸

胸8～胸12。部位:橫乙結(jié)腸痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛；排便減輕；伴膿血或粘液。腎與輸尿管

胸12～腰1。屬于軀體痛，患側(cè)腰部壓痛和叩擊痛；結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幒痛笸葍?nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。婦科疾病

主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn):在下腹；與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史；可有內(nèi)出血癥狀；雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。常見臟器的腹痛小腸

胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)四、急腹癥的診斷與鑒別診斷詳細(xì)的病史細(xì)心的檢體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析，對診斷非常重要。四、急腹癥的診斷與鑒別診斷詳細(xì)的病史病史采取和癥狀分析(八問)1.問腹痛

腹痛的誘因:常與飲食有關(guān)

腹痛的部位:有定位價(jià)值(表)。急性腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。腹痛發(fā)生的緩急:腹痛開始輕，后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻。病史采取和癥狀分析(八問)1.問腹痛

問腹痛牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，好闌尾炎的疼痛。腹痛的性質(zhì):持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變；陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻同時(shí)存在腹痛的程度:炎癥刺激引起的腹痛較輕。空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛較重，呈刀割樣。問腹痛牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼左輸尿管結(jié)石部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變右高等院校醫(yī)藥類課件-急腹癥2.問病程

包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時(shí)間與采取何種診斷性措施有關(guān)。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)病突然炎癥起病緩慢而呈逐漸加重持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻2.問病程

包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛3.問嘔吐4.問有關(guān)癥狀對疼痛與嘔吐的關(guān)系進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物(酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等)。是否伴有排便的改變驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。3.問嘔吐4.問有關(guān)癥狀對疼痛與嘔5.問誘因6.問往史

飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾??；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等。5.問誘因6.問往史

飲酒和進(jìn)油膩7.問月經(jīng)

8.問治療末次月經(jīng)的日期既往周期是否規(guī)律有無停經(jīng)停經(jīng)后有無再出血宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在月經(jīng)中期

患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)這次發(fā)病后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)。7.問月經(jīng)

8.問治療末次月經(jīng)的日期消化道癥狀消化道癥狀:惡心、嘔吐:嘔吐常由于胃腸道疾病所致。急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻、結(jié)腸梗阻等。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位相關(guān)。排便情況:腸梗阻、腹腔內(nèi)有急性炎癥、急性胃腸炎、盆腔膿腫、小兒腸套疊、急性壞死性腸炎其他伴隨癥狀:腹腔內(nèi)炎癥貧血、休克梗阻性黃疸尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難消化道癥狀消化道癥狀:體格檢查要重視周身情況觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。對危重病人，可重點(diǎn)地進(jìn)行問診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理。腹部檢查:下一張。直腸、陰道檢查直腸溫度、直腸內(nèi)有無腫塊、觸痛、指套有無血跡和粘液等。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。體格檢查要重視周身情況腹部檢查望診:有無膨隆、脹氣、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。觸診:壓痛與肌緊張:①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為空腔臟器穿孔。觸診手法:要輕柔；先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛方法:①在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；②讓患者咳嗽。腹部有無腫塊:炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。腹部檢查望診:有無膨隆、脹氣、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限腹部檢查叩診:肝濁音界和移動(dòng)性濁音:肝濁音界消失，對胃腸穿孔有診斷意義。聽診:腸鳴如金屬音、氣過水聲等。高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸袢提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。腹部檢查叩診:肝濁音界和移動(dòng)性濁音:肝濁音界消失，對胃腸穿孔輔助檢查化驗(yàn)

血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。X線

胸腹透視，膈下有無游離氣體以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片。鋇灌腸檢查。B超

B超可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，膽管擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。B超對囊性和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。腹穿

對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺。對穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。婦科急腹癥需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。手術(shù)探查

當(dāng)診斷不明，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。輔助檢查化驗(yàn)

血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。無白細(xì)胞疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞無白細(xì)胞疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)診斷原則

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”定位、定性、定因診斷必須依次回答以下三個(gè)問題。有無外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。不能滿足于對癥處理。五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)診斷原則

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”定位、定性、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責(zé)任心。早期正確的診斷，必須有一個(gè)科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還應(yīng)善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”。要注意觀察和隨診。例如急性闌尾炎。急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應(yīng)差及農(nóng)民患者的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生【鑒別診斷】作好四個(gè)方面的分析：腹痛發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)腹痛部位腹痛與其伴同癥狀的聯(lián)系正確解釋檢查的發(fā)現(xiàn)【鑒別診斷】作好四個(gè)方面的分析：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，也可發(fā)熱。體檢:上腹及臍周有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。結(jié)合不潔飲食史不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯腹痛:中上腹為主，多為持續(xù)性隱痛，空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可緩解為特點(diǎn)。體檢:中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作可伴隱血試驗(yàn)陽性。鋇餐或內(nèi)鏡可以確診。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛、如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴3.急性闌尾炎起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)起病時(shí)即感右下腹痛。中上腹轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)?？砂l(fā)熱。檢查:麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，并肌緊張，為闌尾炎的典型體征。結(jié)合WBC增高，診斷可明確。若未及時(shí)診斷處理，1～2日后呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，WBC顯著增高，則可能已壞疽。若右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已成炎性包塊。4.膽囊炎、膽結(jié)石好發(fā)中老年婦女。慢性常感右上腹部隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，并向右肩放射。急性常在脂餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩放射，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐。膽石癥多伴有慢性膽囊炎。膽石進(jìn)入膽道時(shí)可引起陣發(fā)性絞痛，并放射。體檢:右上腹明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征，可有黃疸。急性發(fā)作時(shí)WBC明顯增高。B超可確診。3.急性闌尾炎起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。淀粉酶增高常在發(fā)病后6～8小時(shí)，故發(fā)病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速休克，檢查滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚淤斑，則提示出血壞死性胰腺炎。此時(shí)淀粉酶明顯增高或反不增高。X線胃與小腸脹氣而結(jié)腸多塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。6.腸梗阻兒童:蛔蟲癥、腸套疊。成人:疝或腸粘連，老人:結(jié)腸癌。疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體檢可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示絞窄。X線腸脹氣，氣液平。5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡7.腹腔臟器破裂常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查多滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺抽血可確診。實(shí)時(shí)超聲、AFP、CT、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。8.輸尿管結(jié)石多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作可見血尿?yàn)楸静〉奶卣鳎鞲共縓線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。9.急性心肌梗塞

見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。體檢時(shí)上腹輕壓痛、無肌緊張和反跳痛，但聽診多有心律紊亂。心電圖可以確診。10.鉛中毒

長期接觸鉛粉或煙塵。有急慢之分。陣發(fā)性腹絞痛為特征。發(fā)作突然，多在臍周。常伴腹脹便秘及食欲不振。腹部體征不明顯，無固定壓痛，腸鳴多減弱。齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血可見嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛增高可確診。7.腹腔臟器破裂常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)病變腹內(nèi)有炎癥、穿孔、梗阻、出血四種基本病變腹外感應(yīng)放射而來、全身疾病的次要表現(xiàn)、病變在消化道但不構(gòu)成外科基本病變癥狀次序先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱、嘔吐，后腹痛腹痛部位定位準(zhǔn)確、不含糊定位含糊、不明確伴隨嘔吐吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)伴隨腹瀉少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃腸炎)壓反跳痛壓痛、反跳痛，拒按常無壓反跳痛，喜拒腹肌緊張病灶處壁層腹膜受刺激無短期動(dòng)態(tài)腹痛漸重痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)診斷與鑒別急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎急性穿孔型:空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎、蛔蟲等所致的病理性腸穿孔。急性出血型:外傷性肝、脾、腸系膜血管破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂急性梗阻型:腸梗阻、膽道梗阻、尿路梗阻急性臟器絞窄:絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)急性腸系膜血管栓塞:系絞窄性腸梗阻診斷與鑒別急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎注意區(qū)分內(nèi)科急腹癥腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點(diǎn)。病人常不能準(zhǔn)確地指出疼痛的位置缺乏相應(yīng)的腹肌緊張或強(qiáng)直無腹膜刺激征注意區(qū)分內(nèi)科急腹癥腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點(diǎn)。六、急腹癥的處理需回答下問題：原發(fā)病在腹內(nèi)或腹外？屬外科急腹癥或非外科腹痛？是否需要緊急手術(shù)處理？六、急腹癥的處理需回答下問題：診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問題臟器的定位診斷？有無腹膜炎，局限性或彌漫性？有無臟器的血管絞窄、壞死？是否需要急診手術(shù)？術(shù)前需糾正何種生理紊亂及功能障礙？病人能承受何種手術(shù)處理！診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問題臟器的定位診斷？急腹癥的自我判斷陣發(fā)性腹痛——輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病。持續(xù)性腹痛——炎癥性疾病，如急性胰腺炎，為左上腹持續(xù)性腹痛；膽囊和胃腸穿孔，多為滿腹持續(xù)性疼痛。鉆頂樣腹痛——膽道蛔蟲癥。絞痛——膽石癥為右上腹絞痛；腎或輸尿管結(jié)石為一側(cè)腹部絞痛，并常放射同側(cè)會(huì)陰部。刀割樣腹痛——膽囊或胃穿孔。堿性膽汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蝕腹膜而引起。轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎，開始時(shí)上腹部痛，酷似胃炎或胃腸炎，經(jīng)過數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)，腹痛可轉(zhuǎn)移到右下腹痛。腹痛由重變輕——急性闌尾炎，起初闌尾發(fā)炎充血、水腫、梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力增加，腹痛劇烈難忍。闌尾一旦穿孔，因其管腔內(nèi)壓力突然降低，病人反而感到腹痛減輕。急腹癥的自我判斷陣發(fā)性腹痛——輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病例患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院。患者10年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。查體：腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。診斷為？？？病例患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余病案男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個(gè)乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時(shí)，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時(shí)后疼痛緩解。查體:T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷：？？病案男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊病案討論女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時(shí)。病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術(shù)及潰瘍病史。體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖體型(75kg)，腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝韌帶下方捫及6×6×8cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個(gè)氣液平面。診斷:？？病案討論女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時(shí)。思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。1.診斷及依據(jù)2.寫出治療原則1.診斷:①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸依據(jù):①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí),傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛2.①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸。思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。1思考題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯。化驗(yàn):血:WBCl1.8×109/L,中性粒細(xì)胞10.8×109/L,淋巴細(xì)胞0.9×109/L。腹部透視:全部腸曲明顯充氣,未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及診斷依據(jù).2.如果手術(shù)治療,請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).思考題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)?，F(xiàn)病史:思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線發(fā)現(xiàn)膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困難。問:術(shù)前診斷？什么術(shù)式？術(shù)后問題及處理？思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?思考王××，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小時(shí)。現(xiàn)病史:入院前9小時(shí)由于搬運(yùn)重物后，突然發(fā)生臍周腹部劇烈疼痛，呈針刺樣痛，大汗淋漓，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診肌注“阿托品”一支，回家后疼痛呈持續(xù)性且陣發(fā)性加??；嘔吐兩次，量較大，黃綠色液體；無發(fā)熱，起病后1小時(shí)曾解大便1次，量少，無膿血。又到我院求治，收入住院。既往史:86年曾做過“闌尾切除”，91年行“左側(cè)下段輸尿管結(jié)石取石手術(shù)”。檢查:T37℃，P102次/分，R16次/分，BP11/7KPa。未見腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱，全腹有壓痛，臍周及下腹壓痛明顯，有肌緊張和反跳痛。腸嗚音弱，移動(dòng)性濁音(±)，下腹正中及麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)瘢痕。直腸指檢(－)。化驗(yàn):WBC18.2×109，N16198×106，L2002×106。尿常規(guī)(-)。X線胸腹透視(－)，膈下未見游離氣體，小腸及結(jié)腸充氣，中部有數(shù)個(gè)氣液平面。問:1.診斷？2.如果需手術(shù)治療，請擬定出手術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)？思考王××，男，24歲，工人。主訴:臍周劇痛伴惡心，嘔吐8小思考患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐多次，為黃色液體，6小時(shí)后住院。查體:T36℃，血壓12/8Kpa，P105次/分，腹中部膨脹，無腸型，臍周有明顯的壓痛、反跳痛、肌緊張，腸鳴音消失，膈下未見游離氣體，血清淀粉酶正常。應(yīng)考慮？思考患者，男性25歲，飽餐后突然出現(xiàn)臍周持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加思考患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。病史:5天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周及左下腹為甚，伴陣發(fā)性加劇的絞痛，無畏寒，發(fā)熱，有惡心，嘔吐，嘔吐物均為胃內(nèi)容物。2天前，上述癥狀加重，且肛門停止排氣排便，伴畏寒、發(fā)熱，體溫39℃，經(jīng)當(dāng)?shù)卦\斷治療，無好轉(zhuǎn)來院求治。檢查:T39℃，P140/分，R28次/分，BP10/6KPa，未見腸型，全腹呈板樣強(qiáng)直，壓痛，反跳痛明顯，左腹股溝韌帶下方捫及一約3.0×2.0×1.0cm的包塊，觸痛明顯，不能回納，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音弱。腹穿抽出淺黃色液2.0ml。腹部平片:右膈下見一星月狀透亮影，左側(cè)臥位見右上腹壁與肝臟間有一氣體透亮區(qū)。血常規(guī):RBC3.0×1012/L，WBC12×109/L，NO.82，LO.18。1.診斷?依據(jù)。2.寫出治療要點(diǎn)。思考患者，男，68歲，農(nóng)民。主訴:腹痛，腹脹五天，加重2天。思考張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:患者入院前4天吃生黃瓜后4小時(shí)感臍周及臍下腹部持續(xù)隱痛，8小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)到右下腹，以后疼痛逐漸加重并伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天，曾服用土霉素，肌注慶大霉素等治療無好轉(zhuǎn)，起病后未解大便，惡心，無嘔吐，無尿急、尿痛和尿頻癥狀。既往體健，無右下腹痛史。檢查:T39.5℃，P100次/分，R20次/分，BP14/10kpa，腹平坦，柔軟，肝脾未捫及，臍下及右下腹均有壓癰，輕度肌緊張，反跳痛可疑，腸鳴音正常，無移動(dòng)性濁音，脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)無異常。血常規(guī):RBC3.6×1012/L，Hb98g/L，WBC19.8×109/L，N80%，L14%，單核6%，尿常規(guī)(－)，血淀粉酶110U(索氏法)。入院后肌注青霉素慶大輸液等治療，腹痛未減輕，次日出現(xiàn)腹瀉，大便7~8次/日，呈粘液稀便。全腹廣泛壓痛，中度肌緊張，反跳痛明顯，尤以右下腹明顯。直腸指檢前壁有觸痛及飽滿感。1.本病的診斷2.若需手術(shù)，擬定術(shù)前準(zhǔn)備工作思考張某，女，17歲，下腹部疼痛4天，寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天。病史:思考患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天。現(xiàn)病史:2天前無明顯誘因突然感到上腹部絞痛，疼痛為陣發(fā)性，每次持續(xù)1-2小時(shí)不等，疼痛呈間隙性，不痛時(shí)如正常人，進(jìn)食后嘔吐，無發(fā)熱，大便正常，既往史無特殊。檢查:T37.1℃,P80次/分,R18次/分,BP13/9kPa。發(fā)育正常，急性病容，自動(dòng)體位，神志清楚，查體合作。皮膚鞏膜無黃染，頭頸(－)，心肺檢查未發(fā)現(xiàn)異常，腹平軟，劍突下及右上腹有輕微的深壓痛，無肌緊張及反跳痛余為陰性。化驗(yàn):WBC9×109/L中粒細(xì)胞0.72，嗜酸性粒細(xì)胞0.025，淋巴細(xì)胞0.255。1.本病的診斷及診斷依據(jù)是什么?2.應(yīng)如何治療?思考患者，女，16歲，主訴:陣發(fā)性上腹絞痛伴嘔吐2天。思考林××,女,32歲,農(nóng)民;因腹痛5天伴畏寒、發(fā)熱于今日晨7:00復(fù)診入院.5天前開始感上腹部偏右出現(xiàn)劇烈絞痛,為持續(xù)疼痛,陣發(fā)性加劇,疼痛向右肩胛部放射.相繼出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、嘔出清水樣物,不思飲食.大便色淡、小便黃少.病后經(jīng)公社醫(yī)院治療.既往史:有類似發(fā)作史約10年,按“胃病”治療后緩解,余(－)入院體檢:T38℃、P110次/分,R20次/分,Bp10/7KPa,急性痛苦病容,神志清楚,但倦怠,表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,鞏膜及全身皮膚黃疸,皮膚彈性差,心肺(－).腹部略豐滿,未見型及蠕動(dòng)波.右上腹有明顯壓痛,肌緊張和反跳痛,未捫及包塊,肝上界右側(cè)鎖骨中線第五肋間叩濁,腸鳴音弱,未聞及氣過水聲.化驗(yàn):WBC22×109/L,N96%.尿膽紅素陽性.思考林××,女,32歲,農(nóng)民;因腹痛5天伴畏寒、發(fā)熱于今日晨腹部腫塊的鑒別腹腔內(nèi)器官或組織由于各種原因而腫大、膨脹、增生、粘連或移位，形成的腹腔內(nèi)異常包塊而被觸及或被儀器檢出稱為腹部腫塊。腹部腫塊一般為病理改變。腹部腫塊是重要的腹部體征。腹部腫塊的鑒別腹腔內(nèi)器官或組織由于各種原因而腫大、膨脹、增生腹部腫塊的分類炎癥性病變:因腹腔臟器或腹膜后間隙臟器的非特異性或特異性感染所致。如膽囊炎、闌尾膿腫、腸結(jié)核、髂窩膿腫、腸血吸蟲病。腫瘤和囊腫:良性腫瘤如肝血管瘤、胃腸平滑肌瘤，惡性如肝癌、胃癌、腸癌、淋巴瘤，囊腫如肝包蟲囊腫、卵巢囊腫、胰腺囊腫。先天性疾病:多見于小兒，如膽總管擴(kuò)張、先天性巨結(jié)腸、腸管重復(fù)畸形、Meckle憩室。臟器腫大、下垂、移位:如肝腫大、游走脾、腎下垂、腸套疊。損傷:腹膜后血腫、動(dòng)脈瘤、腸系膜血腫機(jī)化。腹部腫塊的分類炎癥性病變:因腹腔臟器或腹膜后間隙臟器的非特異右上腹腫塊伴腹痛原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌、肝血管瘤、肝包蟲病、膽囊癌、膽囊積液伴疼痛、發(fā)熱細(xì)菌性肝膿腫、阿巴性肝膿腫、急性膽囊炎伴黃疸淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫右上腹腫塊伴腹痛胰腺假性囊腫

胰腺囊腺瘤或囊腺癌

胰腺癌

肝左葉腫瘤伴疼痛、黑便伴疼痛胃潰瘍胃癌胃平滑肌肉瘤胃惡性淋巴瘤胰腺假性囊腫胰腺囊腺瘤或囊腺癌胰腺癌肝左葉腫瘤胰腺假性囊腫

胰腺囊腺瘤或囊腺癌

胰腺癌

肝左葉腫瘤伴疼痛、左上腹腫塊脾腫大脾腫瘤脾囊腫游走脾脾膿腫結(jié)腸脾曲癌左上腹腫塊脾腫大腰腹部腫塊嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺囊腫結(jié)腸癌伴腰痛、血尿腎下垂游走腎先天性多囊腎巨大腎積水腎腫瘤不伴血尿嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺囊腫結(jié)腸癌腰腹部腫塊嗜鉻細(xì)胞瘤伴腰痛、血尿腎下垂不伴血尿嗜鉻細(xì)胞瘤腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊臍部腫塊伴便血腸梗阻小腸腫瘤、橫結(jié)腸腫瘤伴隱痛腸系膜囊腫或腫瘤、大網(wǎng)膜囊腫、腹主動(dòng)脈瘤右下腹伴腹瀉盲腸癌、回盲腸結(jié)核、回盲啊阿米巴肉芽腫、局限性腸炎伴隱痛右側(cè)卵巢腫瘤、闌尾粘液囊腫、闌尾周圍膿腫中下腹伴血尿膀胱腫瘤、膀胱憩室伴月經(jīng)異常陰道出血子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、子宮肉瘤左下腹乙狀結(jié)腸癌、乙狀結(jié)腸血吸蟲肉芽腫、先天性巨結(jié)腸不定位腫塊伴隱痛腹膜后腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、腹膜轉(zhuǎn)移性癌伴腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊臍部腫塊伴便血腸梗阻小腸腫瘤、橫結(jié)腸腫瘤伴隱痛上消化道大出血上消化道:食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道，Treitz韌帶的近端出血:嘔血，黑便大出血:>循環(huán)總量20%，休克上消化道大出血上消化道:病因消化性潰瘍(pepticulcer):發(fā)生率，年齡，部位，出血血管門脈高壓癥(portalhypertension):肝硬化，發(fā)生率，部位，誘因，出血量大難自止出血性胃炎(hemorrhagicgastritis)，糜爛性胃炎(erosivegastritis)，應(yīng)激性潰瘍(stressulcer):發(fā)生率，酒，非甾體抗炎藥，皮質(zhì)激素，休克，膿毒血癥，燒傷，手術(shù)后，CNS損傷胃癌(gastriccancer):2~4%膽道出血(hemobilia):病因:肝外傷，肝血管瘤，肝腫瘤，肝膿腫，膽管結(jié)石，膽道蛔蟲癥，膽管炎，膽道出血三聯(lián)征:絞痛，黃疸，出血，可后繼發(fā)熱病因消化性潰瘍(pepticulcer):發(fā)生率，年齡，低部位病因出血量休克嘔血自止周期食管或胃底門脈高壓500~1000ml++－短期胃和十二指腸球部潰瘍，出血性胃炎胃癌<500ml±±±不確定球部以下膽道出血200~300ml－－+1~2w嘔血便血顏色鮮紅暗或黑速度快慢出血量大小部位高低低部位病因出血量休克嘔血自止周期食管或胃底門脈高壓500~病史消化性潰瘍:饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線證實(shí)門脈高壓:酗酒，肝炎、血吸蟲性肝硬化，X線和內(nèi)鏡證實(shí)胃癌:年齡大，進(jìn)行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎:非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感染，休克膽道出血:膽管結(jié)石，蛔蟲史，B超肝膿腫，血管瘤，肝癌病史消化性潰瘍:體格檢查注意鼻咽部檢查消化性潰瘍:劍突下輕壓痛出血性胃炎:劍突下輕壓痛胃癌:無明顯體征，或劍突下包塊，活動(dòng)度差門脈高壓:蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，腹水，鞏膜黃染，出血時(shí)脾縮小膽道出血:膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸體格檢查注意鼻咽部檢查實(shí)驗(yàn)室檢查了解出血情況:Hb，RBC，HCT，WBC，出的為全血，早期<1h可能無改變LFT:ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能:PLT，PT(11~14s)，TT(10~18s)，APTT(30~40s)，PCT(>30s)血液生化:BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可能來自上消化道，與出血和腎功能相關(guān)。3/4大出血BUN>11.9mmol/L實(shí)驗(yàn)室檢查了解出血情況:Hb，RBC，HCT，WBC，出的為鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征(mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝(esophagealhiatalhernia):先天胃壁動(dòng)脈瘤(gastricaneurysms)少見胃息肉(gastricpolyps)少見上消化道出血臨床上多見的還是①?zèng)]有癥狀的潰瘍②肝硬化和食管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥③出血性胃炎④早期無癥狀的胃癌鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征(mucosaltearsyn輔助檢查鼻胃管或三腔管:肝硬化門脈高壓可合并潰瘍纖維胃十二指腸鏡檢查:冷鹽水洗胃X線鋇餐:出血停止后36~48h進(jìn)行，氣鋇對比選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影:出血速度>0.5ml/min,作為急診術(shù)前定位診斷核素:靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可確定出血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精確性有限輔助檢查鼻胃管或三腔管:肝硬化門脈高壓可合并潰瘍處理原則初步處理:休克時(shí)，2條靜脈通道，其中一條為中心靜脈，監(jiān)測Bp,P,尿量，HCT。先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀。病因處理:剖腹探查:處理原則初步處理:消化性潰瘍出血H2受體拮抗劑(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑)冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素和凝血酶灌胃內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。手術(shù)適應(yīng)征:出血?jiǎng)用}>4mm，>45歲，病史長，反復(fù)出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù)方法:胃大部切除術(shù)，切除出血的潰瘍，出血點(diǎn)縫扎，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，Bancroft曠置術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)消化性潰瘍出血H2受體拮抗劑(西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁)差,消耗性Child分級ABC血清膽紅素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差,消耗性差,消耗性Child分級ABC血清膽紅素(μmol/L)34Child分級肝功能B重型和C級病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補(bǔ)充VitK1，凝血酶原復(fù)合物，生長抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。肝功能A和B輕型分級病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù):賁門周圍血管離斷術(shù)(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠狀靜脈:胃支，食管支，高位食管支②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈分流術(shù):門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)，中心性脾-腎靜脈分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù)Child分級肝功能B重型和C級病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)出血性胃炎出血性胃炎:一般可用非手術(shù)療法止血，藥物與消化性潰瘍相同介入治療:血管加壓素，若不能止血可行胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃癌:根治性胃大部或全胃切除術(shù)膽道出血:抗感染和止血藥物應(yīng)用，肝動(dòng)脈造影個(gè)入明膠海綿，鋼圈，若為肝動(dòng)脈膽管瘺，結(jié)扎肝動(dòng)脈，術(shù)中膽道檢查，造影，必要時(shí)肝葉切除出血性胃炎出血性胃炎:急腹癥一、腹痛的機(jī)制二、腹痛的病因三、常見臟器的腹痛四、急腹癥的診斷與鑒別診斷五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)六、急腹癥的處理七、病案分析急腹癥一、腹痛的機(jī)制急腹癥acuteabdomen

急腹癥是以急性腹痛為主要表現(xiàn)，必需早期診斷和緊急外科處理的腹部疾病。腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關(guān)系。

病因極為復(fù)雜，包括炎癥、腫瘤、出血、梗阻、穿孔、創(chuàng)傷及功能障礙等。特點(diǎn)為發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。外科急腹癥常需外科方法處理或病情發(fā)展有需外科處理的可能性。急腹癥時(shí)的兩個(gè)重要問題鑒別和決斷。急腹癥acuteabdomen急腹癥是以急性腹痛為主要表一、腹痛的機(jī)制腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)

臟層腹膜——交感、副交感神經(jīng)支配。腹壁、壁層腹膜——相應(yīng)脊髓神經(jīng)支配。一、腹痛的機(jī)制腹痛的生理學(xué)基礎(chǔ)

腰

1

體表標(biāo)志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

10

腹股溝腰

1腰

1

體表標(biāo)志脊節(jié)劍

突胸

6臍胸

腹痛的類型內(nèi)臟疼痛

特點(diǎn):①疼痛定位不精確；②疼痛感覺特殊，對壓力、牽拉、膨脹、收縮、缺血所致疼痛術(shù)敏感；③常伴有惡心、嘔吐等迷走神經(jīng)興奮癥狀。牽涉痛

又稱放射痛。痛覺神經(jīng)纖維與支配腹腔內(nèi)病變器官的神經(jīng)通過同一脊髓段的神經(jīng)根進(jìn)入脊髓的后角。軀體痛

壁層腹膜受脊髓神經(jīng)支配。特點(diǎn):多銳痛，程度較劇烈；位置明確；局部可有肌緊張、壓痛與反跳痛。腹痛的類型內(nèi)臟疼痛

特點(diǎn):①疼痛定位不精確；②疼痛感覺特二、腹痛的病因腹腔臟器的病變:炎癥:急性胃炎、急性腸炎、膽囊炎、胰腺炎、腹膜炎。穿孔:胃穿孔、腸穿孔、膽囊穿孔。阻塞和扭轉(zhuǎn):腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、輸尿管結(jié)石、急性胃扭轉(zhuǎn)、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)及卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。破裂:異位妊娠、卵巢囊腫、脾破裂、肝癌結(jié)節(jié)破裂。血管病變:腸系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。其他:腸痙攣、急性胃擴(kuò)張、經(jīng)前緊張癥。二、腹痛的病因腹腔臟器的病變:腹外臟器與全身性疾病有：胸部疾病急性心肌梗塞、急性心包炎、大葉性肺炎、胸膜炎、帶狀皰疹。變態(tài)反應(yīng)性疾病腹型紫癜癥、腹型風(fēng)濕熱。中毒及代謝性疾病鉛中毒、血紫質(zhì)病。神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病腹型癲癇、神經(jīng)官能癥。腹外臟器與全身性疾病有：胸部疾病三、常見臟器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難和疼痛。胃與十二指腸

胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背；與飲食有關(guān)；因進(jìn)食、抗酸劑或嘔吐而減輕；夜間加重。胰腺

胸12～腰2。頭部病變位于中線右側(cè)；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側(cè)；疼痛?？筛杏X于腰背部；疼痛常為持續(xù)性且較重。膽道

胸6～胸10，主要為胸9。膽囊疼常位于右上腹；膽管疼位于劍突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛；起病突然，劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。三、常見臟器的腹痛食管

胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困難常見臟器的腹痛小腸

胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)。結(jié)腸

胸8～胸12。部位:橫乙結(jié)腸痛在臍與恥骨之間，升結(jié)腸痛在臍右，降結(jié)腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；可為絞痛；排便減輕；伴膿血或粘液。腎與輸尿管

胸12～腰1。屬于軀體痛，患側(cè)腰部壓痛和叩擊痛；結(jié)石呈絞痛，向下放射至?xí)幒痛笸葍?nèi)側(cè)；可伴有排尿痛或血尿。婦科疾病

主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉(zhuǎn)和卵巢破裂。特點(diǎn):在下腹；與月經(jīng)有關(guān)；可有停經(jīng)史；可有內(nèi)出血癥狀；雙合診有時(shí)可觸及有壓痛的腫塊。常見臟器的腹痛小腸

胸10。疼痛部位在臍周；通常為絞痛性質(zhì)四、急腹癥的診斷與鑒別診斷詳細(xì)的病史細(xì)心的檢體相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室資料必要的影像學(xué)檢查綜合分析，對診斷非常重要。四、急腹癥的診斷與鑒別診斷詳細(xì)的病史病史采取和癥狀分析(八問)1.問腹痛

腹痛的誘因:常與飲食有關(guān)

腹痛的部位:有定位價(jià)值(表)。急性腹痛由一點(diǎn)開始，然后波及全腹者多為實(shí)質(zhì)臟器破裂或空腔臟器穿孔。腹痛發(fā)生的緩急:腹痛開始輕，后逐漸加重，多為炎癥性病變。腹痛突然發(fā)生，迅速惡化，多見于實(shí)質(zhì)臟器破裂、空腔臟器穿孔、空腔臟器急性梗阻。病史采取和癥狀分析(八問)1.問腹痛

問腹痛牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常涉及后腰背。疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉(zhuǎn)移，好闌尾炎的疼痛。腹痛的性質(zhì):持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變；陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻同時(shí)存在腹痛的程度:炎癥刺激引起的腹痛較輕。空腔臟器的痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)或絞窄缺血、化學(xué)刺激所產(chǎn)生的疼痛較重，呈刀割樣。問腹痛牽涉痛或放射痛:如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼左輸尿管結(jié)石部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變上

腹

部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍

周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下

腹

部右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等右輸尿管結(jié)石下腹宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等左下腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等左輸尿管結(jié)石左輸尿管結(jié)石部位腹

內(nèi)

病

變腹外病變右高等院校醫(yī)藥類課件-急腹癥2.問病程

包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。腹痛發(fā)生的時(shí)間與采取何種診斷性措施有關(guān)。穿孔或腸扭轉(zhuǎn)常發(fā)病突然炎癥起病緩慢而呈逐漸加重持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運(yùn)障礙間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻2.問病程

包括腹痛發(fā)生的時(shí)間，起病是緩慢的還是突然的，疼痛3.問嘔吐4.問有關(guān)癥狀對疼痛與嘔吐的關(guān)系進(jìn)食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物(酸、苦、食物、糞質(zhì)、蛔蟲等)。是否伴有排便的改變驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石等表示患有泌尿系的感染或結(jié)石。是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等。3.問嘔吐4.問有關(guān)癥狀對疼痛與嘔5.問誘因6.問往史

飲酒和進(jìn)油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾??；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴(kuò)張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術(shù)史以及長期接觸某種有害物質(zhì)的職業(yè)史等。5.問誘因6.問往史

飲酒和進(jìn)油膩7.問月經(jīng)

8.問治療末次月經(jīng)的日期既往周期是否規(guī)律有無停經(jīng)停經(jīng)后有無再出血宮外孕破裂多有停經(jīng)史；卵巢濾泡或黃體破裂常在月經(jīng)中期

患者過去的治療經(jīng)驗(yàn)這次發(fā)病后用了哪些治療及其對治療的反應(yīng)。7.問月經(jīng)

8.問治療末次月經(jīng)的日期消化道癥狀消化道癥狀:惡心、嘔吐:嘔吐常由于胃腸道疾病所致。急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胃腸炎、小腸梗阻、結(jié)腸梗阻等。嘔吐物的顏色、內(nèi)容及嘔吐的量與梗阻的部位相關(guān)。排便情況:腸梗阻、腹腔內(nèi)有急性炎癥、急性胃腸炎、盆腔膿腫、小兒腸套疊、急性壞死性腸炎其他伴隨癥狀:腹腔內(nèi)炎癥貧血、休克梗阻性黃疸尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難消化道癥狀消化道癥狀:體格檢查要重視周身情況觀察患者一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。對危重病人，可重點(diǎn)地進(jìn)行問診和最必要的體檢后先進(jìn)行搶救生命的處理。腹部檢查:下一張。直腸、陰道檢查直腸溫度、直腸內(nèi)有無腫塊、觸痛、指套有無血跡和粘液等。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。體格檢查要重視周身情況腹部檢查望診:有無膨隆、脹氣、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限等。觸診:壓痛與肌緊張:①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為炎癥。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強(qiáng)直，為空腔臟器穿孔。觸診手法:要輕柔；先檢查正?；蛱弁摧p的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導(dǎo)反跳痛方法:①在病變部位的腹壁上輕輕進(jìn)行叩診；②讓患者咳嗽。腹部有無腫塊:炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。腹部檢查望診:有無膨隆、脹氣、腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸是否受限腹部檢查叩診:肝濁音界和移動(dòng)性濁音:肝濁音界消失，對胃腸穿孔有診斷意義。聽診:腸鳴如金屬音、氣過水聲等。高亢的腸鳴音結(jié)合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸袢提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。腹部檢查叩診:肝濁音界和移動(dòng)性濁音:肝濁音界消失，對胃腸穿孔輔助檢查化驗(yàn)

血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。X線

胸腹透視，膈下有無游離氣體以及腸積氣和液平面。有時(shí)需攝腹部平片。鋇灌腸檢查。B超

B超可發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，膽管擴(kuò)張和胰腺、肝脾的腫大等。B超對囊性和炎性腫物也有較好的診斷價(jià)值。腹穿

對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。多采用超聲定位下的細(xì)針穿刺。對穿刺物應(yīng)立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細(xì)菌培養(yǎng)。婦科急腹癥需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。手術(shù)探查

當(dāng)診斷不明，為挽救生命應(yīng)考慮剖腹探查。輔助檢查化驗(yàn)

血白細(xì)胞、尿、糞常規(guī)及血清淀粉酶最常做。無白細(xì)胞疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很）大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞無白細(xì)胞疾

病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)診斷原則

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”定位、定性、定因診斷必須依次回答以下三個(gè)問題。有無外科情況需要緊急處理？在不能明確診斷之前，慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑。是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。不能滿足于對癥處理。五、診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)診斷原則

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”定位、定性、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責(zé)任心。早期正確的診斷，必須有一個(gè)科學(xué)的、實(shí)事求是的態(tài)度；應(yīng)提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還應(yīng)善于分析各種檢查結(jié)果，“去粗取精，去偽存真”。要注意觀察和隨診。例如急性闌尾炎。急腹癥是一個(gè)變化多端的復(fù)雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應(yīng)差及農(nóng)民患者的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及時(shí)和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務(wù)技術(shù)，往往需要醫(yī)生【鑒別診斷】作好四個(gè)方面的分析：腹痛發(fā)生、發(fā)展特點(diǎn)腹痛部位腹痛與其伴同癥狀的聯(lián)系正確解釋檢查的發(fā)現(xiàn)【鑒別診斷】作好四個(gè)方面的分析：1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴陣發(fā)性加劇。常伴惡心、嘔吐、腹瀉，也可發(fā)熱。體檢:上腹及臍周有壓痛，多無肌緊張，更無反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。結(jié)合不潔飲食史不難診斷。2.胃、十二指腸潰湯腹痛:中上腹為主，多為持續(xù)性隱痛，空腹時(shí)發(fā)作，進(jìn)食或服制酸劑可緩解為特點(diǎn)。體檢:中上腹壓痛，但無肌緊張亦無反跳痛。頻繁發(fā)作可伴隱血試驗(yàn)陽性。鋇餐或內(nèi)鏡可以確診。若原有胃、十二指腸潰瘍病史或有類似癥狀，突然發(fā)生中上腹部劇痛、如刀割樣，并迅速擴(kuò)展至全腹，檢查時(shí)全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強(qiáng)直”，有反跳痛、腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移動(dòng)性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、十二指腸穿孔。腹部X線平片證實(shí)膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。1.急性胃腸炎腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急腹痛伴3.急性闌尾炎起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性隱痛，伴陣發(fā)性加劇。少數(shù)起病時(shí)即感右下腹痛。中上腹轉(zhuǎn)右下腹痛為急性闌尾炎疼痛的特點(diǎn)。可發(fā)熱。檢查:麥?zhǔn)宵c(diǎn)固定壓痛，并肌緊張，為闌尾炎的典型體征。結(jié)合WBC增高，診斷可明確。若未及時(shí)診斷處理，1～2日后呈持續(xù)性痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍壓痛、肌緊張及反跳痛明顯，WBC顯著增高，則可能已壞疽。若右下腹捫及邊緣模糊的腫塊，則已成炎性包塊。4.膽囊炎、膽結(jié)石好發(fā)中老年婦女。慢性常感右上腹部隱痛、進(jìn)食脂肪餐后加劇，并向右肩放射。急性常在脂餐后發(fā)作，呈右上腹持續(xù)性劇痛、向右肩放射，多伴發(fā)熱、惡心嘔吐。膽石癥多伴有慢性膽囊炎。膽石進(jìn)入膽道時(shí)可引起陣發(fā)性絞痛，并放射。體檢:右上腹明顯壓痛和肌緊張，Murphy征陽性是急性膽囊炎的特征，可有黃疸。急性發(fā)作時(shí)WBC明顯增高。B超可確診。3.急性闌尾炎起病先感中腹持續(xù)性隱痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡性嘔吐及發(fā)熱。上腹部深壓痛，肌緊張及反跳痛不明顯。血清淀粉酶明顯增高可以確診本病。淀粉酶增高常在發(fā)病后6～8小時(shí)，故發(fā)病初期如不高不能排除此病的可能。如腹痛擴(kuò)展至全腹，并迅速休克，檢查滿腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛，甚至發(fā)現(xiàn)腹水及臍周、腹側(cè)皮膚淤斑，則提示出血壞死性胰腺炎。此時(shí)淀粉酶明顯增高或反不增高。X線胃與小腸脹氣而結(jié)腸多塌陷。CT檢查可見胰腺腫大、周圍脂肪層消失。6.腸梗阻兒童:蛔蟲癥、腸套疊。成人:疝或腸粘連，老人:結(jié)腸癌。疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。體檢可見腸型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進(jìn)，甚至“氣過水”聲。如若腹痛呈持續(xù)性疼痛伴陣發(fā)性加劇，腹部壓痛明顯伴肌緊張及反跳痛，或血性腹水，并迅速休克提示絞窄。X線腸脹氣，氣液平。5.急性胰腺炎多在飽餐后突然發(fā)作，中上腹持續(xù)性劇痛，常伴惡7.腹腔臟器破裂常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然，持續(xù)性劇痛涉及全腹，常伴休克。檢查多滿腹壓痛，可有肌緊張，多有反跳痛。常可發(fā)現(xiàn)腹腔積血的體征。腹腔穿刺抽血可確診。實(shí)時(shí)超聲、AFP、CT、婦科檢查等可有助于常見臟器破裂的鑒別診斷。8.輸尿管結(jié)石多在左或右側(cè)腹部呈陣發(fā)性絞痛，并向會(huì)陰部放射。腹部壓痛不明顯。疼痛發(fā)作可見血尿?yàn)楸静〉奶卣?，作腹部X線攝片、靜脈腎盂造影等可以明確診斷。9.急性心肌梗塞

見于中老年人，梗塞的部位如在膈面，尤其面積較大者多有上腹部痛。體檢時(shí)上腹輕壓痛、無肌緊張和反跳痛，但聽診多有心律紊亂。心電圖可以確診。10.鉛中毒

長期接觸鉛粉或煙塵。有急慢之分。陣發(fā)性腹絞痛為特征。發(fā)作突然，多在臍周。常伴腹脹便秘及食欲不振。腹部體征不明顯，無固定壓痛，腸鳴多減弱。齒齦邊緣可見鉛線，為鉛中毒特征性體征。周圍血可見嗜堿點(diǎn)彩紅細(xì)胞，血鉛和尿鉛增高可確診。7.腹腔臟器破裂常見脾破裂，肝癌破裂，宮外孕破裂。發(fā)病突然痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)病變腹內(nèi)有炎癥、穿孔、梗阻、出血四種基本病變腹外感應(yīng)放射而來、全身疾病的次要表現(xiàn)、病變在消化道但不構(gòu)成外科基本病變癥狀次序先腹痛，后發(fā)熱先發(fā)熱、嘔吐，后腹痛腹痛部位定位準(zhǔn)確、不含糊定位含糊、不明確伴隨嘔吐吐胃酸或糞汁(腸梗阻)吐水樣或不消化食物(胃炎)伴隨腹瀉少頻繁嘔吐與腹瀉(急性胃腸炎)壓反跳痛壓痛、反跳痛，拒按常無壓反跳痛，喜拒腹肌緊張病灶處壁層腹膜受刺激無短期動(dòng)態(tài)腹痛漸重痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯痛消，而其它內(nèi)科癥狀漸明顯臨床表現(xiàn)外科急腹癥非外科急腹癥腹內(nèi)診斷與鑒別急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎急性穿孔型:空腔臟器穿孔，如胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性空腔臟器穿孔及傷寒、潰瘍性結(jié)腸炎、蛔蟲等所致的病理性腸穿孔。急性出血型:外傷性肝、脾、腸系膜血管破裂、肝癌破裂、宮外孕破裂急性梗阻型:腸梗阻、膽道梗阻、尿路梗阻急性臟器絞窄:絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、胃扭轉(zhuǎn)急性腸系膜血管栓塞:系絞窄性腸梗阻診斷與鑒別急性炎癥型:如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎注意區(qū)分內(nèi)科急腹癥腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點(diǎn)。病人常不能準(zhǔn)確地指出疼痛的位置缺乏相應(yīng)的腹肌緊張或強(qiáng)直無腹膜刺激征注意區(qū)分內(nèi)科急腹癥腹痛范圍彌散、不局限、缺乏固定痛點(diǎn)。六、急腹癥的處理需回答下問題：原發(fā)病在腹內(nèi)或腹外？屬外科急腹癥或非外科腹痛？是否需要緊急手術(shù)處理？六、急腹癥的處理需回答下問題：診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問題臟器的定位診斷？有無腹膜炎，局限性或彌漫性？有無臟器的血管絞窄、壞死？是否需要急診手術(shù)？術(shù)前需糾正何種生理紊亂及功能障礙？病人能承受何種手術(shù)處理！診斷急腹癥，醫(yī)生需回答以下問題臟器的定位診斷？急腹癥的自我判斷陣發(fā)性腹痛——輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病。持續(xù)性腹痛——炎癥性疾病，如急性胰腺炎，為左上腹持續(xù)性腹痛；膽囊和胃腸穿孔，多為滿腹持續(xù)性疼痛。鉆頂樣腹痛——膽道蛔蟲癥。絞痛——膽石癥為右上腹絞痛；腎或輸尿管結(jié)石為一側(cè)腹部絞痛，并常放射同側(cè)會(huì)陰部。刀割樣腹痛——膽囊或胃穿孔。堿性膽汁或酸性胃液入腹，刺激或腐蝕腹膜而引起。轉(zhuǎn)移性腹痛——急性闌尾炎，開始時(shí)上腹部痛，酷似胃炎或胃腸炎，經(jīng)過數(shù)小時(shí)或十幾個(gè)小時(shí)，腹痛可轉(zhuǎn)移到右下腹痛。腹痛由重變輕——急性闌尾炎，起初闌尾發(fā)炎充血、水腫、梗阻，闌尾腔內(nèi)壓力增加，腹痛劇烈難忍。闌尾一旦穿孔，因其管腔內(nèi)壓力突然降低，病人反而感到腹痛減輕。急腹癥的自我判斷陣發(fā)性腹痛——輸尿管結(jié)石、膽石癥、腸梗阻等疾病例患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余年，腫塊不能回納伴腹痛4小時(shí)而入院。患者10年前右側(cè)腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊，站立行走或咳嗽時(shí)突出，腫塊突出時(shí)伴局部酸脹及腹部脹痛，腫塊可下降至陰囊，腫塊不突出時(shí)無特殊不適。起病后患者未做特殊處理，4小時(shí)前患者因干重體力活，腫塊再次突出，并不能回納至腹腔，同時(shí)伴腹痛及局部酸脹，腹痛呈陣發(fā)性絞痛，還伴肛門排氣減少。查體：腹平坦，右下腹明顯壓痛，無反跳痛與肌緊張，肝脾不大，腹部叩診無移濁，雙腎區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音活躍，右腹股溝區(qū)可見12cm8cm8cm大小腫塊，直達(dá)陰囊，局部壓痛明顯，腫塊質(zhì)軟，不能回納至腹腔，腫塊透光試驗(yàn)陰性。診斷為？？？病例患者，男，61歲。因右腹股溝區(qū)出現(xiàn)可復(fù)性腫塊10余病案男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊，約半個(gè)乒乓球大小，平臥后右縮小。入院前5小時(shí)，腫塊突然增大不消和疼痛，并有陣發(fā)性腹痛。經(jīng)熱敷腫塊2小時(shí)后疼痛緩解。查體:T39.5℃，右腹股溝韌帶處及上下方明顯隆起，皮膚有發(fā)紅，壓痛明顯。最可能診斷：？？病案男性，35歲.3年前發(fā)現(xiàn)近右腹股韌帶下外方有一腫塊病案討論女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時(shí)。病史:入院前10小時(shí)在勞動(dòng)中突然出現(xiàn)下腹部疼痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，嘔吐5次，量較多，為胃內(nèi)容物。伴腹脹，無肛門排氣排便，尿少，無畏寒發(fā)熱。無腹部外傷手術(shù)及潰瘍病史。體征:T38℃，P86次/分，R18次/分，Bp17/11kpa。肥胖體型(75kg)，腹部膨隆，偶見腸型，肝脾觸診不滿意，全腹輕壓痛，但無肌緊張和反跳痛，也未及包塊，腸鳴亢進(jìn)，偶聞氣過水聲，右側(cè)腹股溝韌帶下方捫及6×6×8cm3包塊并有觸痛。輔查:血尿常規(guī)正常，腹部X線可見數(shù)個(gè)氣液平面。診斷:？？病案討論女，45歲，農(nóng)民。主訴:劇烈腹痛10小時(shí)。思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。病史:3小時(shí)前，患者被他人用刀刺傷，傷及左上腹，右背部，傷后覺傷處疼痛，傷口出血，繼之覺氣緊，腹痛；并發(fā)現(xiàn)腸管經(jīng)腹部傷口，突出體表。氣緊較輕，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，并漸加重，自覺口渴、心慌?；颊邿o嘔血、便血。檢查:T36℃，P84次/分，R23次/分，BP13/9Kpa，右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱，心臟未發(fā)現(xiàn)異常。左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛、尤以臍周為甚。血常規(guī):Hb125g/L,RBC4.5×1012/L，WBC9×109/L，NO.78，LO.22。1.診斷及依據(jù)2.寫出治療原則1.診斷:①左上腹壁穿通性損傷②腸壞死腸穿孔③彌漫性腹膜炎④右側(cè)開放性氣胸依據(jù):①左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí),傷處疼痛，傷口出血②氣緊，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹為甚，呈持續(xù)性，口渴、心慌③右肩部有一約5cm長的傷口與右側(cè)胸膜腔相通，有鮮血外滲，右側(cè)語顫減弱，叩診為過清音，呼吸音減弱④左上腹有一約6cm長的傷口，與腹腔相通，有的50cm長的腸管突出，呈紫黑色⑤全腹有肌緊張、壓痛、反跳痛2.①手術(shù)進(jìn)行腸切除腸吻合②變開放性氣胸為閉合性氣胸。思考題患者，男，38歲，左上腹、右背部被尖刀刺傷3小時(shí)。1思考題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)?，F(xiàn)病史:患者在入院前一天晚上飲酒飽餐后3-4小時(shí),因右下腹突然劇痛而醒。疼痛呈持續(xù)性,刀割樣。伴惡心,嘔吐數(shù)次,吐出物為食物和酸水,但無咖啡色物和鮮血,腹痛很快擴(kuò)展到全腹后略有緩解,但仍以右下腹為主。發(fā)病后患者自覺畏寒發(fā)熱,始終無肛門排氣排便,小便無異常。18小時(shí)后轉(zhuǎn)來我院。既往史:無右下腹疼痛病史,但有反復(fù)發(fā)作的中上腿疼痛及嘔酸、噯氣史6年,服“胃痛藥”或少量食物能緩解,無黑便及嘔血史。檢查:T38.5℃,P88次/分,BP15.96/10.64KPa。急性病容,神志清楚,右側(cè)臥位,兩腿屈曲。腹部輕度膨隆,全腹肌緊張、拒按,明顯壓痛及反跳痛,以右下腹為明顯,肝脾捫診不滿意。肝濁音界消失。移動(dòng)性濁音可疑,未聞及腸鳴音。腎區(qū)及腰背部無叩痛,四肢、脊柱正常,肛指檢查:直腸窩飽滿未捫及腫塊,右側(cè)觸痛明顯?；?yàn):血:WBCl1.8×109/L,中性粒細(xì)胞10.8×109/L,淋巴細(xì)胞0.9×109/L。腹部透視:全部腸曲明顯充氣,未見腸腔積液,膈下游離氣體可疑。1.診斷及診斷依據(jù).2.如果手術(shù)治療,請寫出手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn).思考題男,40歲,主訴:右下腹突然劇痛持續(xù)18小時(shí)?，F(xiàn)病史:思考患者男性，50歲。因突然劇烈腹痛急診入院?；颊哂谌朐呵?小時(shí)，因飲酒后突然發(fā)生上腹部刀割樣疼痛，并很快波及全腹，但仍以上腹部為甚。自述有多年胃病史，但進(jìn)食或服藥后可緩解，曾出現(xiàn)柏油樣黑便數(shù)次，近日來經(jīng)常有“心窩痛”。體檢:Bp11/7Kpa,脈搏細(xì)數(shù)。腹式呼吸減弱，腹肌強(qiáng)直如“木板樣”，并有壓痛和反跳痛，但以上腹部顯著，肝濁音消失，移濁陽性，腸鳴音減弱，X線發(fā)現(xiàn)膈下有半月形游離氣體。入院后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有1000ml混有食物殘?jiān)幕鞚崮撘?。術(shù)后第5天體溫升高，呈弛張熱型，持續(xù)4天，患者感覺下腹墜脹不適，里急后重，糞便帶有粘液，并有尿頻及排尿困