護理管理制度-課件

護理管理制度護理管理制度1分級護理制度

（一）特級護理：1、病情依據(jù)：（1）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者（2）重病監(jiān)護患者;（3）各種復雜或大手術(shù)后的患者（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。分級護理制度（一）特級護理：22、護理要求（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈膊、呼吸、血壓（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（3）準確測量24小時出入量（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施（5）保護患者的舒適和功能體位（6）實施床旁交接班。2、護理要求3（二）一級護理1、病情依據(jù)：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者（2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者（3）生活完全不能自理的患者（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者（二）一級護理42、護理要點（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點5（三）二級護理病情依據(jù)（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者（2）生活部分自理的患者（3）行動不便的老年患者。（三）二級護理62、護理要點（1）每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征、（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點7（四）三級護理1、病情依據(jù)（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者（2）生活完全自理，處于康復期的患者（四）三級護理82、護理要點（1）每3～4小時巡視患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點9(五）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理1、ADL級別（1）一級:完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。（2）二級:部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級:部分依賴。已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。（4）四級:完全依賴，完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。(五）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求102、護理質(zhì)量標準（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔粘膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈（5）滿足進食的要求。（6）滿足飲水、排泄的要求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ莒褵挕?、護理質(zhì)量標準11六、交接班制度

（一）交接班要求1、交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2、交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必要用品的準備。3、交班者必須按時交班。接班者提前15分鐘到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。六、交接班制度（一）交接班要求125、對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系、并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。6、護士長參與床旁交接。5、對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)13（二）交班方式1、書面交班。2、口頭交班。3、床邊交班（二）交班方式14（三）交班內(nèi)容病房日志：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡等人數(shù)。對于新病人、重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人，需把患者的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚。常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量與本科賬目相符，搶救儀器和器械要保持功能完好狀態(tài)。交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。（三）交班內(nèi)容15病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相16床旁交接班包括以下內(nèi)容：1、病情；2、輸液及滴速、穿剌周圍有無滲漏、紅腫；查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等；3、檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；4、檢查敷料包扎、滲出情況；5、?？菩杼厥庥^察的內(nèi)容；床旁交接班包括以下內(nèi)容：176、床邊監(jiān)測儀器的交接；檢查心電監(jiān)護儀并確認各項參數(shù)的報警范圍；檢查人工呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，記錄設(shè)置的各項參數(shù)及實際通氣情況，檢查氣源、電源是否充足，濕化器內(nèi)的蒸餾水水位情況；微量注射泵：檢查藥物名稱、走速、余量等，其他特殊治療：如床邊超濾等，均應(yīng)檢查管路及儀器的運轉(zhuǎn)情況；床單位是否整潔、干燥；6、床邊監(jiān)測儀器的交接；檢查心電監(jiān)護儀并確認各項參數(shù)的報警范18十二、各種檢查與標本送檢制度

1、護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應(yīng)有人陪送，以確保病人安全。2、護士應(yīng)將標簽貼于標本盛器上，根據(jù)化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢查者，應(yīng)及時采集和送檢標本。3、各類送檢項目有送檢時間、送檢人簽名，特殊檢查（范圍按浙江省護理中心的規(guī)定）有送、收登記。十二、各種檢查與標本送檢制度1、護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知197、科室間護士交接班：接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)送護士進行交接，獲得患者的基本信息，轉(zhuǎn)科患者交接班內(nèi)容包括：（1）身份確認；（2）診斷；（3）病情；（4）治療；（5）藥物；（6）護理措施；7、科室間護士交接班：接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)20（7）注意事項；（8）輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；（9）查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等；（10）檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；檢查敷料包扎、滲出情況；（11）專科需特殊觀察的內(nèi)容。（7）注意事項；21十三、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。2、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法，填寫各種執(zhí)行卡。3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”。4、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。5、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復述一遍確認無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。6、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。7、護士每班查對醫(yī)囑，每天總查對一次，做好查對記錄。十三、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。22十四、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，應(yīng)做到二人核對，處理者、核對者均需簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2、醫(yī)囑要班班查對，每天大查對一次，在醫(yī)囑核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時糾正。3、長期醫(yī)囑應(yīng)定期整理，整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、在搶救時或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)復誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。十四、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度23（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行三查七對。（1）三查：用藥前查、用藥中查、用后查。（2）七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意藥品有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物、瓶口有無松動、有無裂縫；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴244、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中記錄。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。25（三）輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、住院號、血型(含Rh因子)，并與患者核實后方可抽血配型。2、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型(含Rh因子)，無誤后方可輸入。5、輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24h，以備必要時送檢。6、輸血單應(yīng)該保留在病歷中。（三）輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)26（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接送手術(shù)患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在關(guān)閉體腔或縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。5、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。6、當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接送手術(shù)患者時，應(yīng)查對患27（五）建立使用“腕帶”識別標示制度

1、給新入院的患者和新生兒應(yīng)常規(guī)使用“腕帶”識別。2、“腕帶”信息內(nèi)容至少應(yīng)包含姓名和住院號。3、“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)第二人核對，經(jīng)病人或病人家屬確認后方可使用，若損壞需更新時仍需要經(jīng)第二人核對。（五）建立使用“腕帶”識別標示制度

1、給新入院的患者和新生28（六）查對要求在采血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以床號、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，并且查看左手腕帶信息經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。（六）查對要求29（七）與患者溝通在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式。作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人，實施正確的操作。（八）完善關(guān)鍵流程查對措施即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（七）與患者溝通30二十五、護理缺陷管理制度

1、有健全的護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并有效運行，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為或產(chǎn)生護患爭議，應(yīng)立即進行監(jiān)控或跟蹤調(diào)查，并及時匯報。2、有切實可行的預防措施和應(yīng)對策略，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為應(yīng)立即采取有效措施，使對患者和護理人員的損害、損失降至最低。3、疑似輸液、輸血、注射等藥物引起的不良反應(yīng)或爭議應(yīng)立即匯報，并由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存或啟封，實物交醫(yī)療機構(gòu)保存，如需檢驗應(yīng)由雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行。二十五、護理缺陷管理制度1、有健全的護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并有314、發(fā)現(xiàn)或發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患者的客觀護理記錄不得涂改、偽造、隱匿、銷毀，如：護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單等，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場情況下封存或啟封。5、有完善的護理缺陷處理流程，如報告、登記、調(diào)查、分析、評估、處理等，并嚴格執(zhí)行。4、發(fā)現(xiàn)或發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患者的客觀護理記錄不得涂改、偽32附：事故分級法一級事故：造成患者死亡、重度殘疾。二級事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷，導致嚴重功能障礙。三級事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷，導致一般功能障礙。四級事故：造成患者明顯人身損害的其他后果。附：事故分級法33護理缺陷分類法（根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理條例》）：Ⅰ類缺陷1、違反操作規(guī)程或護理常規(guī)，造成護理工作失誤，給患者帶來痛苦或延長治療時間，但未造成組織器官損傷，導致功能障礙。例如：2、對危重患者觀察不仔細，發(fā)現(xiàn)后未及時匯報醫(yī)師，貽誤治療。3、應(yīng)用特殊藥物，如：麻醉藥、生物制劑（胰島素等）、氯化鉀、洋地黃類等，注射方法或劑量不正確而發(fā)生反應(yīng)者。護理缺陷分類法（根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療事故處理條例》）：344、查對不嚴，輸入液體有肉眼可見的霉菌團、異物，或輸錯血、錯打青霉素，或未做青霉素皮試注射青霉素，而發(fā)生不同程度的反應(yīng)者。5、昏迷、危重患者、新生兒等發(fā)生墜床、跌倒，造成頭部血腫，軟組織扭傷、骨折等。6、熱療或保暖中造成燙傷，面積＜0、25%，深Ⅱ℃以下者。7、使用未消毒器械或消毒過期器械施行手術(shù)者。各種穿刺、治療，特殊化驗標本取錯、送錯、損壞、遺失等。8、會陰Ⅲ度裂傷不良愈合。9、其他類似上述情況者。4、查對不嚴，輸入液體有肉眼可見的霉菌團、異物，或輸錯血、錯35Ⅱ類缺陷違反操作規(guī)程和護理常規(guī)，造成護理工作失誤，但未給患者造成顯性痛苦。例如：錯服、漏服藥物，漏做過敏試驗，但用藥后無不良反應(yīng)。1、漏發(fā)、錯發(fā)治療飲食。2、會陰Ⅲ度裂傷愈合良好。3、其他類似情況。Ⅱ類缺陷36Ⅲ類缺陷一般性錯誤，未影響治療也未給患者造成任何痛苦。Ⅲ類缺陷37二十六、護理缺陷登記報告制度

1、各病區(qū)建立與護理部匹配的護理缺陷登記本，每月必須將所發(fā)生的護理缺陷如實填寫并上報護理部。2、發(fā)生護理缺陷時，本著患者“安全第一”的原則，迅速采取補救措施，避免對患者造成健康損害或?qū)p害降到最低程度。3、發(fā)生護理缺陷者應(yīng)立即向護士長匯報，并填寫護理缺陷報告表，病區(qū)護士長核實后將事件發(fā)生的經(jīng)過、原因及后果書面上報護理部（重大事件不得超過24h），護理部經(jīng)核實并根據(jù)性質(zhì)酌情向院部匯報，不得隱瞞。凡隱瞞者，應(yīng)追究本人及有關(guān)科室的責任，并承擔一切后果。二十六、護理缺陷登記報告制度1、各病區(qū)建立與護理部匹配的護384、與嚴重護理缺陷相關(guān)的藥品、物品、器械、用具等均應(yīng)按要求保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。5、處理護理缺陷必須堅持做到“四不放過”的原則，即：問題沒查清不放過；當事人沒有接受教訓不放過；改進措施不落實不放過；處理無結(jié)果不放過，達到引以為戒，警戒護理缺陷的再次發(fā)生。6、每月護理部將護理缺陷上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一上報至醫(yī)院質(zhì)量管理委員會。4、與嚴重護理缺陷相關(guān)的藥品、物品、器械、用具等均應(yīng)按要求保39發(fā)生缺陷者必須及時填寫護理不良事件報表，并寫出書面認識上報護理部。發(fā)生缺陷者必須及時填寫護理不良事件報表，并寫出書面認識上報護40謝謝謝謝41護理管理制度護理管理制度42分級護理制度

（一）特級護理：1、病情依據(jù)：（1）病情危重，隨時發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者（2）重病監(jiān)護患者;（3）各種復雜或大手術(shù)后的患者（4）嚴重外傷和大面積燒傷的患者（5）使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者（6）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者（7）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。分級護理制度（一）特級護理：432、護理要求（1）嚴密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈膊、呼吸、血壓（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（3）準確測量24小時出入量（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施（5）保護患者的舒適和功能體位（6）實施床旁交接班。2、護理要求44（二）一級護理1、病情依據(jù)：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者（2）手術(shù)后或治療期間需要嚴格臥床的患者（3）生活完全不能自理的患者（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者（二）一級護理452、護理要點（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點46（三）二級護理病情依據(jù)（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者（2）生活部分自理的患者（3）行動不便的老年患者。（三）二級護理472、護理要點（1）每2～3小時巡視患者，觀察患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征、（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）根據(jù)患者身體狀況，實施護理措施和安全措施（5）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點48（四）三級護理1、病情依據(jù)（1）生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者（2）生活完全自理，處于康復期的患者（四）三級護理492、護理要點（1）每3～4小時巡視患者病情變化（2）根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥（4）對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。2、護理要點50(五）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理1、ADL級別（1）一級:完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。（2）二級:部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。（3）三級:部分依賴。已盡最大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指導、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。（4）四級:完全依賴，完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導部分主動活動。(五）日常生活能力（ADL）的評定和護理要求512、護理質(zhì)量標準（1）床鋪平整、清潔、舒適、無碎屑、無尿漬、無血漬。（2）臥位舒適，符合病情和治療要求。（3）口腔清潔，妥善處理口腔粘膜潰瘍、出血等。（4）皮膚清潔、完整無破損，會陰、肛門清潔無異味，指、趾甲、須發(fā)等潔凈（5）滿足進食的要求。（6）滿足飲水、排泄的要求。（7）根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導適當?shù)墓δ莒褵挕?、護理質(zhì)量標準52六、交接班制度

（一）交接班要求1、交班者在交班前應(yīng)完成本班的各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好護理記錄。2、交班者整理及補充常規(guī)使用的物品，為下一班做好必要用品的準備。3、交班者必須按時交班。接班者提前15分鐘到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人（如危重、手術(shù)、新病人）的病情記錄。4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即詢問。接班時如發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負責，接班后發(fā)生問題應(yīng)由接班者負責。六、交接班制度（一）交接班要求535、對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系、并采取相應(yīng)的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應(yīng)做好記錄。6、護士長參與床旁交接。5、對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應(yīng)54（二）交班方式1、書面交班。2、口頭交班。3、床邊交班（二）交班方式55（三）交班內(nèi)容病房日志：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡等人數(shù)。對于新病人、重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人，需把患者的診斷、病情、治療、藥物、護理措施、注意事項等交接清楚。常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數(shù)量與本科賬目相符，搶救儀器和器械要保持功能完好狀態(tài)。交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、?？谱o理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。（三）交班內(nèi)容56病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）；病人的心理變化，病人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相57床旁交接班包括以下內(nèi)容：1、病情；2、輸液及滴速、穿剌周圍有無滲漏、紅腫；查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等；3、檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；4、檢查敷料包扎、滲出情況；5、專科需特殊觀察的內(nèi)容；床旁交接班包括以下內(nèi)容：586、床邊監(jiān)測儀器的交接；檢查心電監(jiān)護儀并確認各項參數(shù)的報警范圍；檢查人工呼吸機的運轉(zhuǎn)情況，記錄設(shè)置的各項參數(shù)及實際通氣情況，檢查氣源、電源是否充足，濕化器內(nèi)的蒸餾水水位情況；微量注射泵：檢查藥物名稱、走速、余量等，其他特殊治療：如床邊超濾等，均應(yīng)檢查管路及儀器的運轉(zhuǎn)情況；床單位是否整潔、干燥；6、床邊監(jiān)測儀器的交接；檢查心電監(jiān)護儀并確認各項參數(shù)的報警范59十二、各種檢查與標本送檢制度

1、護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應(yīng)有人陪送，以確保病人安全。2、護士應(yīng)將標簽貼于標本盛器上，根據(jù)化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢查者，應(yīng)及時采集和送檢標本。3、各類送檢項目有送檢時間、送檢人簽名，特殊檢查（范圍按浙江省護理中心的規(guī)定）有送、收登記。十二、各種檢查與標本送檢制度1、護士根據(jù)醫(yī)囑及檢查單，通知607、科室間護士交接班：接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)送護士進行交接，獲得患者的基本信息，轉(zhuǎn)科患者交接班內(nèi)容包括：（1）身份確認；（2）診斷；（3）病情；（4）治療；（5）藥物；（6）護理措施；7、科室間護士交接班：接收護士首先要完成對患者的評估，再與轉(zhuǎn)61（7）注意事項；（8）輸液及滴速、穿刺周圍有無滲漏、紅腫；（9）查看全身皮膚，有無發(fā)紅、皮疹、破損、壓瘡、燙傷等；（10）檢查各種導管是否通暢及有無脫出，觀察引流液的顏色、性狀和量；檢查敷料包扎、滲出情況；（11）專科需特殊觀察的內(nèi)容。（7）注意事項；62十三、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。2、值班護士必須認真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，并確認患者床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法，填寫各種執(zhí)行卡。3、執(zhí)行者應(yīng)根據(jù)執(zhí)行卡內(nèi)容嚴格執(zhí)行“三查七對”。4、除搶救病人外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。5、搶救病人時對醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)復述一遍確認無誤后再執(zhí)行，并監(jiān)督醫(yī)生補開醫(yī)囑。6、對有疑問的醫(yī)囑問清后再執(zhí)行。7、護士每班查對醫(yī)囑，每天總查對一次，做好查對記錄。十三、醫(yī)囑執(zhí)行制度1、護士應(yīng)遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。63十四、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間，應(yīng)做到二人核對，處理者、核對者均需簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。2、醫(yī)囑要班班查對，每天大查對一次，在醫(yī)囑核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時糾正。3、長期醫(yī)囑應(yīng)定期整理，整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4、在搶救時或手術(shù)中執(zhí)行口頭醫(yī)囑時護士應(yīng)復誦一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。十四、查對制度（一）醫(yī)囑查對制度64（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執(zhí)行三查七對。（1）三查：用藥前查、用藥中查、用后查。（2）七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3、靜脈給藥要注意藥品有無變質(zhì)、混濁、沉淀、絮狀物、瓶口有無松動、有無裂縫；同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。（二）服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴654、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。5、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經(jīng)過反復核對，用后保留安瓿。6、發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤并向患者解釋后方可執(zhí)行。7、觀察用藥后反應(yīng)，對因各種原因患者未能及時用藥者應(yīng)及時報告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護理記錄中記錄。4、擺藥后必須經(jīng)第二人核對方可執(zhí)行。66（三）輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、住院號、血型(含Rh因子)，并與患者核實后方可抽血配型。2、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3、查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。4、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型(含Rh因子)，無誤后方可輸入。5、輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24h，以備必要時送檢。6、輸血單應(yīng)該保留在病歷中。（三）輸血查對制度1、根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)67（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接送手術(shù)患者時，應(yīng)查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。3、查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在關(guān)閉體腔或縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。5、手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。6、當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（四）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接送手術(shù)患者時，應(yīng)查對患68（五）建立使用“腕帶”識別標示制度

1、給新入院的患者和新生兒應(yīng)常規(guī)使用“腕帶”識別。2、“腕帶”信息內(nèi)容至少應(yīng)包含姓名和住院號。3、“腕帶”填入的識別信息必需經(jīng)第二人核對，經(jīng)病人或病人家屬確認后方可使用，若損壞需更新時仍需要經(jīng)第二人核對。（五）建立使用“腕帶”識別標示制度

1、給新入院的患者和新生69（六）查對要求在采血、給藥或輸血時，應(yīng)至少要求同時使用二種查對的方法（不包括僅以床號、房號作為查對的依據(jù)），并要求患者自行說出本人姓名，并且查看左手腕帶信息經(jīng)核對無誤后方可執(zhí)行。（六）查對要求70（七）與患者溝通在實施任何介入或其它有創(chuàng)高危診療活動前，操作者都要用主動與病人溝通的方式。作為最后查對確認的手段，以確保正確的病人，實施正確的操作。（八）完善關(guān)鍵流程查對措施即在各關(guān)鍵的流程中，均有改善病人查對準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（七）與患者溝通71二十五、護理缺陷管理制度

1、有健全的護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并有效運行，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為或產(chǎn)生護患爭議，應(yīng)立即進行監(jiān)控或跟蹤調(diào)查，并及時匯報。2、有切實可行的預防措施和應(yīng)對策略，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生過失行為應(yīng)立即采取有效措施，使對患者和護理人員的損害、損失降至最低。3、疑似輸液、輸血、注射等藥物引起的不良反應(yīng)或爭議應(yīng)立即匯報，并由醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存或啟封，實物交醫(yī)療機構(gòu)保存，如需檢驗應(yīng)由雙方共同指定具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行。二十五、護理缺陷管理制度1、有健全的護理安全監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，并有724、發(fā)現(xiàn)或發(fā)生醫(yī)療事件爭議時，患者的客觀護理記錄不得涂改、偽造、隱匿、銷毀，如：護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單等，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場情況下封存或啟封。5、有完善的護理缺陷處理流程，如報告、登記、調(diào)查、分析、評估、處理等