夜間高血壓的處理課件

夜間血壓升高的處理夜間高血壓的定義夜間血壓通常指第1天22：00至第2天6：00之間的血壓水平。2013年歐洲心臟病學(xué)會高血壓指南及2010年《中國高血壓防治指南》指出夜間（或睡眠）收縮壓≥120mmHg（1mmHg=0.133kPa）或舒張壓≥70mmHg可以認為夜間高血壓。夜間血壓升高有兩種情況，日間血壓＜135/85mmHg，但是夜間血壓≥120/70mmHg，稱為單純夜間高血壓。而日間血壓≥135/85mmHg同時夜間血壓≥120/70mmHg，稱為晝夜持續(xù)型高血壓。日間血壓升高而夜間血壓正常，為單純?nèi)臻g血壓升高。日間血壓升高更可能被治療，而單純夜間高血壓只能通過24小時動態(tài)血壓監(jiān)測得到診斷，可能更具有獨立的臨床意義。流行病學(xué)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，夜間高血壓患病率較高，在高血壓甚至診室血壓達標的患者中普遍存在。2014年對西班牙高血壓協(xié)會62788例接受藥物治療的高血壓患者的調(diào)查顯示，有4608例患者存在隱匿性高血壓，日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓的患病率分別為12.9%、24.3%、60.0%，夜間高血壓是影響動態(tài)血壓達標的主要因素，患病人數(shù)約是日間高血壓患者的2倍。流行病學(xué)JHS研究調(diào)查顯示，425名正常血壓或高血壓非裔美國人，日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓患病率分別為3.7%、19.1%、35.8%。Li等研究納入中國景寧677名農(nóng)村居民（女性占53.6%，平均年齡47.6歲），其日間高血壓、夜間高血壓、日夜高血壓患病率分別為4.9%、10.9%、38.4%。夜間血壓升高患者動脈僵硬指數(shù)、臂踝脈搏波傳播速度均顯著增加，提示夜間血壓升高可能導(dǎo)致動脈硬化。夜間高血壓與靶器官損害相關(guān)研究已證實，夜間高血壓或夜間血壓下降緩慢與心、腦、腎臟損害密切相關(guān)，并且在預(yù)測亞臨床靶器官損害及不良心血管事件方面甚至優(yōu)于日間血壓。夜間血壓升高會加速腦血管疾病進展，夜間高血壓對腦血管的損害更大高血壓使腎小球高灌注，腎小動脈收縮，產(chǎn)生腎素、血管緊張素Ⅱ等，加重高血壓的同時又產(chǎn)生腎臟損害。夜間血壓升高與微量清蛋白尿關(guān)系更密切，能進一步加重高血壓患者腎臟損害。胰島素抵抗（IＲ）：IＲ導(dǎo)致夜間血壓升高可能與以下機制相關(guān)：（1）增加交感神經(jīng)活性。Cassaglia等發(fā)現(xiàn)胰島素可濾過血－腦脊液屏障作用于弓狀核胰島素受體，激活交感神經(jīng)。胰島素增敏劑匹格列酮在改善血糖水平的同時還能抑制交感神經(jīng)活動、降低舒張壓，也證實了IＲ通過激活交感神經(jīng)升高血壓。（2）通過腎潴鈉影響血壓。IＲ和醛固酮兩者密切相關(guān)，獨立于年齡、性別、血壓和體質(zhì)指數(shù)（BMI）。胰島素作為腎上腺素的促分泌劑，介導(dǎo)其分泌。同時，Kumagai等研究提示基線醛固酮水平處于上1/3的人群10年之后發(fā)生IＲ的風(fēng)險是下1/3人群的1.71倍。由此可見，IＲ與醛固酮相互促進，形成惡性循環(huán)，共同導(dǎo)致夜間血壓升高。3腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（ＲAAS）活性異常與腎功能減退Satoh等調(diào)查了184例未接受藥物治療的老年患者，發(fā)現(xiàn)63例（34.2%）存在夜間高血壓，其血清腎素活性（PＲA）、血清醛固酮水平（PAC）、醛固酮/腎素比值（AＲＲ）均較正常老年人群顯著升高，且lgAＲＲ每增加一個標準差，非杓型高血壓發(fā)生率增加1.95倍。鈉排泄障礙和夜間血壓升高緊密相關(guān)，均是由腎臟排鈉功能減退引起。Fukuda等認為，腎功能減退患者夜間血壓升高是日間排鈉減少、水鈉潴留的繼發(fā)性代償現(xiàn)象，夜間血壓將持續(xù)性升高，直到足夠多的鈉鹽排除。4褪黑素分泌不足褪黑素是夜間由松果體分泌的一種激素，并且在維持血壓晝夜節(jié)律方面有顯著的作用。已經(jīng)證實褪黑素受體廣泛分布于主動脈、冠狀動脈、左心室及外周血管。褪黑素與受體結(jié)合后，促使內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮（NO），增加胞質(zhì)Ca2+水平，降低血清去甲腎上腺素水平，引起血管舒張，參與夜間血壓的調(diào)控。夜間高血壓的治療生活方式的干預(yù)：戒煙戒酒，白天適當運動、改善睡眠、限鹽藥物干預(yù)

高血壓時間治療學(xué)是指選擇合適的藥物及治療時間，使藥物的降壓效應(yīng)與高血壓的發(fā)生節(jié)律一致，抑制清晨血壓升高，控制全天血壓，減小血壓變異性，減輕靶器官損害。治療可通過調(diào)整藥物的服藥時間，也可通過特殊的藥物釋放技術(shù)來實現(xiàn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體拮抗劑（AＲBs）在時間治療學(xué)中，ＲAAS阻斷劑的研究最為充分。大量臨床研究已證實，相比于晨間服藥，夜間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）、血管緊張素受體拮抗劑（AＲBs）能更顯著降低夜間血壓、恢復(fù)晝夜血壓節(jié)律。相比于晨間服藥，夜間服用ＲAAS阻斷劑有兩大優(yōu)勢：（1）前段降壓效應(yīng)更強，更有利于降低夜間高血壓，甚至降低清晨血壓高峰；（2）降壓效應(yīng)的持續(xù)時間更長，有利于控制24h平均血壓。因此，對于夜間高血壓患者，夜間服用ＲAAS阻斷劑更為有效β受體阻滯劑β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)活性，晨起或夜間服用對夜間血壓的影響相似。一項納入17