嗜鉻細胞瘤手術(shù)病人的麻醉

嗜鉻細胞瘤手術(shù)病人的麻醉

導(dǎo)言

嗜鉻細胞瘤由嗜鉻細胞所形成，

90%發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)，10%可發(fā)生于其它含有嗜鉻細胞的組織，如交感神經(jīng)節(jié)均有可能發(fā)生，異位的嗜鉻細胞瘤還可出現(xiàn)在腸系膜下靜脈、膀胱等部位。內(nèi)源性兒茶酚胺分泌過多是嗜鉻細胞瘤的基本病理生理變化，腫瘤可持續(xù)或間斷合成和分泌大量的兒茶酚胺，可比體內(nèi)正常水平高20-50倍，甚至高達100倍，由此可產(chǎn)生與此有關(guān)的一系列臨床癥狀，主要以心血管系病理改變?yōu)橹??；颊叩湫偷呐R床表現(xiàn)為陣發(fā)性(1／3)或持續(xù)性(2／3)高血壓，多汗、頭痛、心悸、氣短、惡心、嘔吐，陣發(fā)性蒼白，基礎(chǔ)代謝率增高，多伴有體溫升高，有些患者伴有高血糖和尿糖(+)以及兒茶酚胺型心肌病。長期惡性高血壓可繼發(fā)心肌勞損、冠狀血管供血不足、腎功能障礙、視網(wǎng)膜炎、糖尿病等。手術(shù)中的精神緊張、創(chuàng)傷刺激、腫瘤部位的擠壓等均可誘發(fā)兒茶酚胺的釋放，出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓危象，甚或心力衰竭、腦出血等，而一旦腫瘤血流完全阻斷后又會出現(xiàn)完全相反的結(jié)果，這是由于兒茶酚胺急劇下降的原因，表現(xiàn)為嚴(yán)重低血壓等循環(huán)紊亂。循環(huán)功能表現(xiàn)的這種急劇變化是麻醉與手術(shù)危險性的根本原因，因而明確術(shù)前診斷，術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測，盡可能抑制兒茶酚胺的釋放，并控制血流動力學(xué)改變是嗜鉻細胞瘤術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。嗜鉻細胞瘤以分泌去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺為主的不同，臨床表現(xiàn)也各有差異，以高血壓為主要癥狀者可能腫瘤分泌的激素是以去甲腎上腺素為主，如高血壓較輕而代謝方面改變較顯著，如糖尿、基礎(chǔ)代謝率較高、低熱等癥狀，則以腎上腺素為主。高血壓發(fā)作約1/3為陣發(fā)性，約2/3為持續(xù)性。以分泌去甲腎上腺為主表現(xiàn)以高血壓為主的腫瘤處理相對簡單；而對于腎上腺素為主表現(xiàn)有代謝功能紊亂者處理則相對較復(fù)雜。

1、高血壓

嗜鉻細胞瘤的特點是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時釋放正常量兒茶酚胺進入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量兒茶酚胺，促使交感神經(jīng)經(jīng)常處于過度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。由于瘤體可呈間歇性分泌，病人在持續(xù)高血壓的基礎(chǔ)上主要表現(xiàn)為陣發(fā)性加劇，收縮壓可達200-300mmHg，當(dāng)β受體興奮而血管擴張也可出現(xiàn)高血壓、低血壓交替；也有血壓不高者為無活性內(nèi)分泌瘤。

2、代謝紊亂

高濃度兒茶酚胺，使糖元分解增加，同時抑制胰島素分泌，空腹血糖增加，糖耐量降低和出現(xiàn)尿糖，脂肪分解增加，病人消瘦乏力，基礎(chǔ)代謝率上升，中樞神經(jīng)及交感神經(jīng)興奮，氧耗量增加，類似甲狀腺亢進。

3、心臟病變

長期大量兒茶酚胺釋放引起周圍血管收縮，增加心臟后負荷，同時也直接損害心肌，心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌變性、壞死、彌漫性心肌水腫、心肌纖維變性，稱為兒茶酚胺心肌病。嗜鉻細胞瘤手術(shù)麻醉的危險性

嗜鉻細胞瘤的圍術(shù)期風(fēng)險極大，主要是急劇的新流動力學(xué)改變所致。

1、高血壓危象

收縮壓?250mmHg持續(xù)1分鐘以上，嗜鉻細胞瘤病人術(shù)前檢查、麻醉誘導(dǎo)、體位改變、皮膚及腹膜切開，特別是在手術(shù)探查、腫瘤分離、擠壓時可發(fā)生血壓驟升出現(xiàn)高血壓危象。高血壓危象發(fā)生時因血壓劇升而誘發(fā)左心衰、肺水腫、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外和腎上腺出些等致命并發(fā)癥。

2、嗜鉻細胞瘤危象

處在圍術(shù)期出現(xiàn)高血壓危象外還可出現(xiàn)休克、心律失常、急性左心衰、肺水腫甚至猝死?；疽愿哐獕罕憩F(xiàn)差不多。

3、嚴(yán)重的低血壓

當(dāng)腫瘤切除后，兒茶酚胺分泌減少和血中濃度急劇下降，使原來處于收縮狀態(tài)的血管突然擴張，致使血管床容積與血容量之間比例嚴(yán)重失調(diào)，加之心泵收縮減弱、心排血量降低，致血壓嚴(yán)重下降發(fā)生低血壓休克、心源性休克和代謝性酸中毒等。

4、嚴(yán)重的代謝紊亂

如高血糖、低血K+、酸中毒等。嗜鉻細胞瘤病人的麻醉處理

（一）麻醉藥的選擇

1.

充分術(shù)前用藥，一般選擇無特殊，但禁用氟哌啶醇（影響兒茶酚胺的再攝?。?。

2.

全身麻醉藥：全麻藥物的選擇應(yīng)力求對心肌無抑制作用，不增加兒茶酚胺釋放，不影響交感腎上腺系統(tǒng)興奮性，作用安全，有助于控制血壓?？捎肗2O、硫噴妥鈉、安定類藥、異丙酚、芬太尼、安氟醚、異氟醚等。

3.

肌松藥：可用潘庫溴胺、阿屈可林、維庫溴胺等。少用琥珀膽堿，避用筒箭毒，禁用三碘胺酚。

4.

理論上盡可能避免使用嗎啡、卡肌寧、本刻松、阿托品、麻黃素、氟哌利多等藥。

（二）麻醉方法選擇

1.

全憑靜脈麻醉：全麻誘導(dǎo)藥物以得普利麻＋阿片類為主，效果確切，應(yīng)用較普遍。得普利麻作為一短效靜脈全麻藥，能降低外周血管阻力，減輕氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)，誘導(dǎo)快而平穩(wěn)，正逐漸受到重視。在嗜鉻細胞瘤患者麻醉中，以丙泊酚復(fù)合芬太尼誘導(dǎo)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，易于調(diào)節(jié)。肌松藥物的應(yīng)用以順式阿曲庫銨、阿曲庫銨、維庫溴銨為主，因其作用平穩(wěn)有效，且不致肌顫，不增高血鉀，不增加組胺釋放，對心率影響小，對肝腎功能亦無影響。還有報道認為，與吸入麻醉相比，丙泊酚＋芬太尼全憑靜脈麻醉效果更好，抗高血壓更有效，血流動力學(xué)更穩(wěn)定。

2.

靜吸復(fù)合全身麻醉：吸入安氟醚（或異氟醚）-N2O-O2，復(fù)合肌松藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥維持全麻。為控制高血壓，可并用擴張血管藥（如硝普鈉）靜脈滴注。術(shù)中麻醉維持目前多以吸入麻醉為主，常用的吸入麻醉藥為安氟醚、異氟烷，可靜脈復(fù)合阿片類藥物芬太尼、舒芬太尼等。而七氟醚作為新型吸入麻醉藥，不誘發(fā)兒茶酚胺增高，使血兒茶酚胺水平穩(wěn)定，極少發(fā)生心律失常，術(shù)中血壓波動小，血流動力學(xué)穩(wěn)定，是嗜鉻細胞瘤患者麻醉的優(yōu)良藥物。

3.

硬膜外麻醉：硬膜外阻滯麻醉能阻滯交感神經(jīng)，對腎上腺釋放兒茶酚胺無影響、鎮(zhèn)痛完全，肌松良好，術(shù)后恢復(fù)快，簡便易行。但過去有報道認為硬膜外阻滯麻醉并不減少擴管藥物的使用，術(shù)中也需使用擴管藥物。單純硬膜外阻滯麻醉時，術(shù)中患者清醒，難以耐受血壓的劇烈波動，且硬膜外阻滯有抑制呼吸的可能。因而目前對于嗜鉻細胞瘤麻醉中硬膜外阻滯麻醉的應(yīng)用，傾向于復(fù)合全麻的平衡麻醉。

4.

復(fù)合平衡麻醉：以氣管內(nèi)插管全麻為主或連續(xù)硬膜外阻滯于全麻聯(lián)合麻醉更適合于該手術(shù)，可以克服兩種麻醉的不足和發(fā)揮兩者的優(yōu)勢。全麻后硬膜外腔注入低濃度局麻藥，以阻滯交感神經(jīng)、擴張周圍血管產(chǎn)生降壓作用，對控制術(shù)中高血壓發(fā)作有效。具體方法：全麻前施行胸9～10硬膜外腔穿刺置管，于切腹膜前10

min一次注入0.5%～0.8%利多卡因15～20ml；術(shù)中血壓上升時，根據(jù)需要可再注射。

三）麻醉實施

嗜鉻細胞瘤的切除術(shù)中最危險的是麻醉誘導(dǎo)、分離腫瘤和切除腫瘤后三個階段。

麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)在局麻下行撓動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈血壓，同時監(jiān)測ECG，并將降壓強心利尿及各種急救藥品準(zhǔn)備齊全，并稀釋好以備急用。建立2--3條經(jīng)脈通路和CVP置管，一路輸血、補液，一路接微量泵輸注血管活性藥物，輸液泵為雙通道，一路為去甲腎上腺素，另一路為硝普鈉。適當(dāng)擴容后再開始誘導(dǎo)

。

麻醉的誘導(dǎo)和維持

誘導(dǎo)方法不宜以快速為主，應(yīng)以平穩(wěn)減少心肌氧耗為目的?？捎渺o脈靶控輸注丙泊酚+瑞芬太尼，順式阿曲庫銨或維庫溴銨靜注，待3--5分鐘充分給氧、排除氮氣和二氧化氮，血壓、心率平穩(wěn)后氣管插管，若血壓仍高，心率﹥100次/分，可給艾司洛爾1—2mg/kg或烏拉地爾（壓寧定）0.5mg/kg或尼卡地平20—30μg/kg靜注后插管。麻醉維持以丙泊酚+瑞芬太尼靶控輸注或者復(fù)合少量異氟烷吸入的精細復(fù)合麻醉為宜（肌送藥間斷靜注），不僅麻醉平穩(wěn)，而且有利于控制血壓，是一組較好的麻醉方法。硬膜外+全麻聯(lián)合麻醉用于嗜鉻細胞瘤麻醉有其優(yōu)勢，由于硬膜外阻滯后血管擴張，有利于擴容和控制高血壓，而全麻可阻滯手術(shù)刺激所致的內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，以維持麻醉平衡。硬外穿刺可在T10--11或T9--10穿刺置管后再行麻醉，硬膜外麻醉最好用0.75%羅哌卡因與2%利多卡因混

合液（1:1）或0.5%羅哌卡因維持。術(shù)后帶鎮(zhèn)痛泵返回病房，行術(shù)后鎮(zhèn)痛，以抑制應(yīng)激反應(yīng)。

麻醉監(jiān)測包括：(1)

直接動脈測壓；(2)

CVP；(3)

EKG；(4)

SpO2；(5)

EtCO2；(6)

Swan-Ganz有嚴(yán)重心功能衰竭者可選；(7)

置尿管術(shù)中注意監(jiān)測尿量

（四）麻醉管理嗜鉻細胞瘤圍麻醉期間可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如血壓過高或過低以及心律失常等，僅以術(shù)前用藥和平衡麻醉難以完全抑制這些血流動力學(xué)紊亂。因而術(shù)中用藥的目的在于減少兒茶酚胺釋放，使血流動力學(xué)穩(wěn)定.同時，應(yīng)完善監(jiān)測，如ECG、CVP、SpO2、直接動脈測壓、尿量等。目前還有報道術(shù)中監(jiān)測血兒茶酚胺濃度。肺動脈壓、皮膚血流、經(jīng)食管心臟超聲成像（TEE）等，以指導(dǎo)用藥和術(shù)中輸血輸液。

1.

高血壓

麻醉醫(yī)生必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測血壓、脈率的變化，隨時了解手術(shù)分離腫瘤的進展程度。在探查和分離腫瘤時常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達200～280

mmHg，甚至更高。一旦血壓升高超過原水平的1/3或達到200mmHg時，應(yīng)采取降壓措施。由于嗜鉻細胞瘤患者術(shù)中血壓波動大，變化快，控制高血壓的藥物應(yīng)起效快，作用時間短，便于調(diào)節(jié)。

傳統(tǒng)上常用硝普鈉，但大量應(yīng)用有氰化物中毒和血壓反跳的可能。酚妥拉明也較常用。

柳胺芐心定（labtolol）作為α、β受體阻滯藥，用于以分泌腎上腺素為主的嗜鉻細胞瘤患者有較好效果。即降低外周阻力，又減慢心率。有報道認為，切皮前靜脈重復(fù)給予柳胺芐心定至2

mg/kg，血壓可控制良好，術(shù)中可不用或少用其他降壓藥物，且使用中出現(xiàn)的心動過緩可用阿托品有效對抗。

近年來鈣離子拮抗劑也常用于嗜鉻細胞瘤術(shù)的麻醉中。誘導(dǎo)時給予尼卡地平2

mg/min，持續(xù)90

s，術(shù)中以0.1～0.2

mg/min維持，切瘤時給予1

mg/min，可獲得良好的血流動力學(xué)效果。但也有研究表明鈣離子拮抗劑在嗜鉻細胞瘤麻醉中不足以控制血壓，術(shù)中仍需應(yīng)用腎上腺素能受體拮抗劑。

近年來，鎂離子在嗜鉻細胞瘤麻醉中日益受到重視。鎂離子作為鈣離子拮抗劑。對血管有直接擴張作用;干擾神經(jīng)肌肉接頭處活性物質(zhì)的釋放，阻滯交感神經(jīng)，抑制兒茶酚胺釋放，間接擴張血管;且鎂離子還有抗心律失常作用。有報道認為，手術(shù)開始時，給予MgSO4負荷量40～60

mg/kg，其后以2

g/h或15～30

mg/（kg·h）維持，通?？偭繛?1～12

g，切瘤后的低血壓可用鈣劑對抗。目前平衡麻醉中使用MgSO4，在嗜鉻細胞瘤合并妊娠、合并重癥冠脈疾患的手術(shù)中均取得良好效果。在James的報道中認為單用MgSO4效果良好，而Pivazza認為硬膜外阻滯聯(lián)合MgSO4效果良好。但MgSO4用于腎衰竭的患者時，高血Mg2＋可延長肌松作用。根據(jù)情況采用酚妥拉明1-5mg靜脈注射，同時密切觀察血壓，當(dāng)血壓下降至160/110mmHg時即停止推注，繼之以0.01%的溶液靜脈點滴以控制血壓。血壓控制不理想時可采用硝普鈉50mg溶于5%的葡萄糖液500ml(100ug/ml)，先從0.5-1.5ug/kg/min的劑量開始，根據(jù)血壓高低再隨時調(diào)整，獲得滿意效果為止。降壓的理想程度為降至升高后最高血壓水平的20%～30%。探查分離腫瘤時，血壓常突然上升，如果超過原血壓水平的20%時，即應(yīng)立即開始降壓。降壓方法（除上述復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴張血管藥（如硝普鈉、里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁3～5

mg，或單次追加硝普納1～3mg靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的20%～30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時補足血容量，不能因為血壓高而施行欠缺補充方案，十分重要

2.

低血壓

術(shù)中監(jiān)測CVP、PAWP、尿量等指標(biāo)，合理補充血容量，并給予合適的腎上腺受體激動藥十分必要。自血回輸有其優(yōu)點，但自血中兒茶酚胺濃度較高，可增高術(shù)后患者血中兒茶酚胺水平。

此類手術(shù)術(shù)野滲血往往較多，必須及時補足血容量，不能因為血壓高而減少液體輸注。在監(jiān)測心功能的情況下盡量在腫瘤切除前均勻“逾量”補充，一般多于丟失量的500～1000ml，有些病人需要量更大。

麻醉開始后應(yīng)再擴血管藥物的配合下逐漸擴容，逐步增大血管床的容積，降壓藥物可選擇酚妥拉明配成0.01%溶液連續(xù)靜脈滴注來控制血壓,并根據(jù)血壓來調(diào)節(jié)滴速,也可以用硝普鈉50mg溶于5%葡萄糖液500ml中連續(xù)靜脈滴注。一定要在擴張血管的基礎(chǔ)上擴容，以晶膠結(jié)合輸注，在切除腫瘤前達到增加血管床容積和增加血容量的目的。低血壓，主要通過術(shù)前積極擴容預(yù)防，如果不能及時補充血容量的話可以用去甲腎、新福林以及多巴胺等維持，但多巴胺本人不主張首選。需要注意補液是最重要的，不能本末倒置。

腫瘤切除時停用降壓藥，并加快輸液。當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并充分補充液體。通常需使用去甲腎上腺素0.1～0.2mg靜脈注射或?qū)?mg去甲腎上腺素溶于5%的葡萄糖溶液50ml中，經(jīng)微量泵持續(xù)泵入，根據(jù)血壓水平調(diào)整速度。

除補充血容量外必要時采取小量去甲腎上腺素靜滴，1mg去甲腎上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中連續(xù)輸注，一般若血容量補給充分，血壓不會明顯下降，往往不需要升壓藥物。

兒茶酚胺主要經(jīng)神經(jīng)末梢再攝取而消除，血漿半衰期為5分鐘。故切除腫瘤后低血壓可迅速發(fā)生。應(yīng)快速補充血容量：量要偏大。升壓藥物：沒有補充好血容量而單純用升壓藥，只能加速病人死亡。高血壓持續(xù)者應(yīng)高度懷疑為多源性嗜鉻細胞瘤。

當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補充液體，同時立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500

ml液體，從10滴/min開始，根據(jù)血壓隨時酌情增減滴速）力求迅速升壓。

去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時間

取決于病人術(shù)前的苯芐胺準(zhǔn)備程度，以及術(shù)中血容量的補足程度。

術(shù)前準(zhǔn)備滿意和術(shù)中血容量補足者，一般僅需慢速短時間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時至十?dāng)?shù)小時，或更長時間，才能使血管張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素。

3．心律失常

心律失常主要由于過多的兒茶酚胺直接作用于心臟或引起的血壓劇烈變化間接所致。因而處理時，首先應(yīng)消除兒茶酚胺作用，再根據(jù)相應(yīng)情況給予抗心律失常藥。目前艾司洛爾作為新的超短效

β1拮抗劑，用于治療心律失常、心動過速和高輸出量

通常在發(fā)生高血壓時合并有心率增快，應(yīng)在使用降壓藥降低血壓后，根據(jù)情況考慮使用β－受體阻滯藥降低心率。在用β－受體阻滯藥之前，必須先用擴血管藥使血壓下降，如單獨用β－受體阻滯藥，則由于可引起alpha腎上腺素能興奮使血壓升高，甚至發(fā)生肺水腫。術(shù)中如果出現(xiàn)室性心動過速或頻發(fā)室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因1～2mg/kg治療。

4.

低血糖

低血糖容易被忽視。嗜鉻細胞瘤由于分泌大量的兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島素B細胞分泌胰島素使血糖升高，因此，嗜鉻細胞瘤的病人有高血糖不要診斷為糖尿病。嗜鉻細胞瘤切除后可發(fā)生低血糖，多表現(xiàn)為循環(huán)抑制，且對一般處理反應(yīng)遲鈍。如術(shù)畢清醒病人大汗、心慌、嚴(yán)重低血壓等多表現(xiàn)為循環(huán)抑制，且對一般處理遲鈍，此時應(yīng)輸入含糖溶液后癥狀可改善。此類病人圍術(shù)期要常規(guī)快速血糖監(jiān)測。

術(shù)中維持平穩(wěn)的血壓至關(guān)重要

腫瘤切除后給于葡萄糖預(yù)防低血糖的發(fā)生。嗜鉻細胞瘤由于分泌大量的兒茶酚胺可引起糖元分解，并抑制胰島β細胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高，腫瘤切除后可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖性休克，多發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)，已經(jīng)輸入含糖溶液癥狀立即改善。雙側(cè)手術(shù)還需要補充糖皮質(zhì)激素。嗜鉻細胞瘤病人麻醉的其它