生殖道感染及感染性疾病的孕前指導

生殖道感染及感染性疾病的孕前指導北京大學第一醫(yī)院董悅性傳播感染,sexaullytransmittedinfections，可暫無征候生殖道感染，RTIreproductivetractinfections，側重感染部位更廣義，包括STI、STD等。有內源性、外源性（醫(yī)源性）、性傳播……本文重點講與優(yōu)生優(yōu)育相關的感染性疾病。一、陰道微生態(tài)環(huán)境

常見微生物群20多種,乳桿占85~90%需氧菌厭氧菌其他G+乳桿*、葡萄球*、消化鏈球、Uu、Mh、CT鏈球A，B*、梭菌屬酵母菌腸球*、滴蟲、TOXO加德納*Gˉ淋奈瑟、腸細菌科、類細菌屬：CMV、HPV大腸桿、克雷白、脆弱、雙歧、HSV、HBV變形桿、假單胞菌屬細梭菌屬、微小V*兼性1、乳桿菌的作用：維持陰道內環(huán)境穩(wěn)定的主力乳桿分泌乳酸、H2O2，其最佳pH為4.0~4.4，4.4以后生長慢。分泌細菌毒素(bacteriocin)，抑制G+、G-菌：加德納菌、大腸桿菌、類桿菌、淋菌等。陰道微生物群(vaginalmicroflora)共棲共存,相互依賴及制約，由微生物引起的免疫反應在抗炎起作用，局部免疫反應>全身。2、宮頸粘液栓抗微生物作用：取臨產后活躍期及排卵期樣本做對照病理證實 陰道端炎細胞、細菌、真菌多 子宮端炎細胞少、細菌無抗GBS>大腸桿菌>白念Lysozyme活性上升蛋白類多肽(SLPI)Lactoferrin,Calprotectin,白細胞-defensin均濃度高于非孕期非孕期同3、陰道灌洗作治療或預防STI美國在13城市前瞻性研究，12~19歲411例非處女女性（HIV+占63.7%），隨診3年：經常灌洗與不洗比較，陰道灌洗明顯增加STI，醫(yī)生、健康工作者應教育患者停止陰道灌洗。4、陰道放置各種栓劑好嗎？致菌群紊亂。孕前篩查RTI/ID目的保留生育功能防性傳播（尤其防艾滋?。┙档蛯m頸癌風險改善妊娠結局，防母嬰傳播孕前需篩查的常見生殖道感染

按解剖部位：外陰陰道炎：BV、VVC、TV、GW（HPV）宮頸炎淋菌感染，沙眼衣原體（Ct）感染，人乳頭瘤病毒（HR-HPV）感染按傳播特點：性傳播疾?。⊿TDs）上述病+梅毒、乙肝、HIV感染圍產期感染（Perinatalinfections）可能影響胎、嬰兒：GBS、RUV、CMV、TOXO、HSV一、外陰陰道炎癥常用簡易診斷方法：白帶檢查pH3.8~4.4生理鹽水線索細胞、滴蟲、上皮細胞、PMN、背景細菌（乳桿等）宮頸分泌物炎癥>30PMN/HPF氨試驗+10%KOH魚腥臭味10%KOH假酵母菌絲革蘭染色（GS）線索細胞、假酵母菌絲、宮頸分泌物細胞內GS雙球菌以上不能確診時作培養(yǎng)或其他檢測1、外陰、陰道假絲酵母菌?。╒VC）1）VVC的臨床表現(xiàn)、診斷：外陰癢痛、灼痛明顯、瘙癢、性交痛等白帶異常呈凝乳狀或片塊狀或豆渣狀白色粘稠，pH3.8~4.4，婦科檢查外陰皮膚潮紅、水腫可又抓痕或皸裂，陰道粘膜充血水腫，有紅斑，可見較多白色豆渣狀分泌物粘附于陰道壁，粘膜可有糜爛或淺潰瘍；2）VVC治療局部用藥（陰道栓）咪康唑栓100mgqn×7d，200mg或400mgqn×3d，1200mg×1d克霉唑100mgqn×7d，200mgqn×3d，（凱尼?。?00mg1~2次，3~7d口服藥：大氟康150mg,1次。2、細菌性陰道?。˙V）1）BV的臨床表現(xiàn)均質白帶，臭2）診斷：pH>4.4,清潔度1度，鏡下線索細胞3）治療：非孕期與孕期BV的治療同甲硝唑500mgbid×7日局部用藥：0.75%甲硝唑霜5gqd×5日或甲硝唑200mgtid×7日(我國)克林霉素300mgbid×7日局部用藥：2%克林素霜5gqn×7日如效果不好，甲硝唑2g頓服不需隨診性伴不需治療（內源性）無癥狀不需治療3、滴蟲性陰道炎1）臨床表現(xiàn)：因常并BV，可不典型癥狀與體征％無癥狀女≤50男>50外陰陰道充血10～75過多黃綠白帶50～75臭味10～60外陰痛20～80草莓樣宮頸1～2PH>4.560~90治療治療目的：減少反復發(fā)作，減少性傳播，減少并其他感染，減少不良妊娠結局方法：甲硝唑2g頓服，BM類藥（不致畸、不致癌）性伴同服，服藥24h禁酒*或替硝唑2g頓服，服藥72h禁酒*（孕期禁用）*因破壞或抑制乙醛脫氧酶→乙醛中毒4、生殖道沙眼衣原體（Ct）感染特征——最常見細菌性STD，85%~90%無癥狀易診斷，易治療如不處理，可導致嚴重合并癥沙眼衣原體（Ct）特點：Ct為必需生活在細胞內的無芽孢桿，只能在活細胞內生存及復制*親移行上皮、無纖毛上皮與柱狀上皮：眼結膜、呼吸、泌尿、生殖道上皮*有胞膜，但內外膜間缺peptiglycan以固定外形*革蘭（GS）不著色*外膜有LPS，趨中性粒細胞4、沙眼衣原體感染

1）危害：（如不治療）巴氏腺炎宮頸炎使HPV→CIN↑2倍（OR2.1~2.4）急性泌尿系感染子宮內膜炎盆腔炎（PID）→慢性盆腔痛（CPP）17%↓異位妊娠9%輸卵管性不育（TFI）17%產科不良結局：PTB，PROM，LBW？新生兒眼炎、肺炎（30%~60%）HIV感染風險↑2~4倍。宮頸Ct感染治療后改善妊娠不良結局。2）沙眼衣原體的診斷方法宮頸粘膿性白帶，GS:PMN>30/HPF培養(yǎng)**準確，查藥敏，但貴，技術要求高，慢血清學不能確定感染時間、部位*取宮頸或起始尿：EIA（酶免）、DFA（直接熒光標記特異抗體）、核酸雜交法等與G-細菌產LPS交叉反應，假陽性多NAAT（核酸擴增法）美國FDA認可用于尿、陰道樣本最好兩種方法結合3）治療：阿奇霉素1.0頓服或多西霉素100mgbid×7d治療性伴5、淋病征候：2）診斷：涂片：尿道分泌物、宮頸管分泌物找革蘭陰性雙球菌，陽性率僅50%培養(yǎng)：金標準PCR：假陽性率高（片段不消失）NAAT：美國FDA認可用于尿、宮頸、陰道樣本。同時查其他STDs!+3）淋病治療頭孢三嗪125mgIM×1次或頭孢克肟400mg頓服或頭孢單次同時治療Ct感染：阿奇霉素1.0頓服或多西霉素100mgbid×7d治療性伴附：新生兒淋菌性結合膜炎新生兒淋預防新生兒娩出后1%硝酸銀滴眼新生兒淋菌性結合膜炎頭孢三嗪25~50mg/kgIV點滴

6、女性下生殖道HPV感染

現(xiàn)重視生殖道HPV感染與癌相關低危型：6、11型：致90%GW及LSIL高危型：16、18型：致70%CaC31、45型：致4%CaC其他33、52、58型等15種：致HSIL、CIN（VaIN、VIN）生殖道HPV感染機理：青春期少女宮頸上皮不成熟，移行帶外移，性交易損傷而易感染HPVHPV6、11：遺傳基因不侵犯宿主DNA→僅穿透上皮→GWHPV16、18等：遺傳基因侵犯宿主DNA→CIN1CIN2→CIN3→原位癌（HPVDNA量高）并Ct感染：使HPV活躍，增加CIN風險RR=2.1~2.4（一）低危型HPV感染（6、11型）——尖銳濕疣（GW）非孕期治療為防性傳播、為美觀妊娠期治療為防經產道感染致——嬰幼兒呼吸道乳頭瘤（JLP)*追蹤患兒其母方面分娩時60%有GW*新生兒分娩經產道致嬰幼兒呼吸道乳頭瘤風險低,約1/400~1000,美Seattle與Atlanta統(tǒng)計<18歲JLP發(fā)生率為0.12~2.1/10萬1）低危型HPV感染——尖銳濕疣（GW）治療：非孕期治療為防性傳播、為美觀尚無證據(jù)證實GW的存在或處理與宮頸癌的發(fā)展相關局部上藥：鬼臼毒素制劑（疣敵）、50%TCA等液氮激光、手術切除等2）生殖道尖銳濕疣需作活檢指征：診斷不明確對規(guī)范治療無反應診斷后惡化患者免疫異常色素沉著、固定、出血、潰瘍（二）高危型HPV攜帶與宮頸CIN、宮頸癌相關*如主要16、18型及其他31、45、58等但有發(fā)展過程——需20~30年幾乎所有宮頸癌從持續(xù)高危HPV+來，相反無高危HPV者宮頸癌危險性極低年輕婦女（包括≤21歲）HPV攜帶率高，60-80%，但大多數(shù)受到抑制與及時清除，使持續(xù)+時間短。在年齡較大婦女持續(xù)HPV+時間越長，CIN危險性越大。吸煙使CIN3危險性加倍。青春期多為LSIL，僅少部分→CIN：CIN1（23歲）2/3，CIN2（29歲）?，CIN3（34歲）1/3→正常，最終僅少部分發(fā)展成浸潤癌，一般在45歲以后。1）宮頸CIN外科處理與早產Finland根據(jù)國家登記健康資料25827婦女因宮頸CIN外科處理其中8210次與1056855次單胎妊娠比較（LevelofEvidence:Ⅱ)分3種治療方案：第1組（錐切組）：冷刀、LEEP、激光，4545例第2組（內膜剝除組）：冷凍、電烙、激光氣化，3425例第3組：宮頸切除，240例所有外科處理者早產、LBW均↑第1組（錐切組）<28周早產、圍產兒死亡率↑有統(tǒng)計學差異！對年輕婦女處理CIN時想到,LSIL趨保守孕前LEEP治療與妊娠結局：LEEP治療增加早產及PPROM風險隨LEEP深度增加，早產、PPROM風險、LBW也增加！OR為1.56,3.17,1.16建議對有CIN２，３而年輕、未完成生育任務婦女，權衡預防宮頸癌與不良妊娠結局利弊，盡量保守治療!2）宮頸癌篩查篩查起始時間：21~65歲21~29歲每2年1次；≥30歲連續(xù)3次正常，可1次/3年；≥30歲可同時測HPVDNA，兩項－低危者，可1次/3年；因良性指征作子宮全切者，無高級別CIN史，不必常規(guī)再篩查；液基或涂片均可；以上（LevelＡ）3）HPV檢測≥20歲異常巴氏涂片（ASC-US）≥30歲可同時測HPVDNA，兩項－低危者，可1次/3年；以下不需作：HPV免疫前為STD篩查LSIL分類<21歲作為宮頸癌篩查唯一試驗（無涂片）4）“宮頸糜爛”怎么辦？?°宮頸糜爛?±實為柱狀上皮異位（columnarectopy），即鱗-柱交界部外移，非真糜爛，與卵巢激素相關，故：只要沒有炎癥?a?a沙眼衣原體、淋菌、HPV及其他微生物感染只要細胞學沒有異常，不必治療，定期隨診！為CIN做錐切、內膜剝除等增加孕后早產危險為?°糜爛?±更不必要！5）生殖道HPV感染預防長期一性伴或限性伴數(shù)性伴做包皮環(huán)切術用避孕套定期宮頸細胞涂片篩查抗HPV疫苗預防太貴！7、女性梅毒

我國梅毒逐年增加，據(jù)衛(wèi)生部2007年11月公布全國法定傳染病疫情，甲、乙類法定傳染病發(fā)病。發(fā)病前5位為肺結核、乙肝、梅毒、痢疾和淋病。死亡前5位為狂犬病、肺結核、艾滋病、乙肝和出血熱。流行特點：2008年梅毒已占我國法定傳染病第三位越早期，性傳播率越高年輕女性>男性，年長男性>女性近年來妊娠期梅毒上升迅速2001年上海29所醫(yī)院3.16‰,2010年上海2.0‰,深圳5.0‰經母嬰傳播危及胎/嬰兒——致流產、死胎、早產及先天梅毒流行特點：2008年梅毒已占我國法定傳染病第三位越早期，性傳播率越高年輕女性>男性，年長男性>女性近年來妊娠期梅毒上升迅速，2001年上海29所醫(yī)院3.16‰,2010年上海2.0‰,深圳5.0‰；經母嬰傳播危及胎/嬰兒——致流產、死胎、早產及先天梅毒1）梅毒分期：一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒：包括神經梅毒、潛伏梅毒以外的晚期梅毒——如心血管梅毒或梅毒樹膠腫等。2）征候（僅10~20%有）注意生殖道潰瘍、全身皮疹….孕期80~90%為潛伏梅毒，無征候3）診斷主要靠：*梅毒血清學檢測：最好立等結果非梅毒螺旋體VDRL、RPR、TRUST、USR梅毒螺旋體終身陽性，如FTA-ABS、TPHA/TPPA*高危病史4）孕前梅毒篩查意義早發(fā)現(xiàn)，早治療防性傳播防孕期母嬰傳播——先天梅毒性伴治療5）梅毒治療（1）一期、二期芐星青霉素240萬uIMqw1次青霉素過敏：強力霉素100mg,2次/d×14d頭孢曲松1g,1次/d,IM,×10~14d阿奇霉素2g,單次口服（效不肯定）潛伏梅毒1年以內芐星青霉素240萬uIMqw×1次青霉素過敏：強力霉素100mg,2次/d×14d四環(huán)素500mg,4次/d×14d頭孢曲松1g,1次/d,IM,×10~14d潛伏梅毒1年以上芐星青霉素240萬uIMqw×3次青霉素過敏：強力霉素100mg,2次/d×28d四環(huán)素500mg,4次/d×28d梅毒治療（2）性伴必需治療隨診是關鍵治療后6、12、24月血清滴度下降？RPR-或固定在1：2，1：4+，可考慮妊娠6月內如未有4倍下降，應視為失敗或再感染，查CSF除外神經梅毒重治療8、孕前慢性乙肝篩查我國是乙肝感染及病毒攜帶大國，占全國傳染病第二位，占傳染病死亡率第四位，經推廣出生后免疫后（國家埋單）患病率已下降：成人乙肝HBsAg攜帶率由1992年的9.75%→2006年的7.18%5歲以下兒童乙肝HBsAg攜帶率已降至0.96%（健康報2008年4月22日）1）HBV感染妊娠后，圍產兒感染結局明顯比成人差！感染嬰兒85~95%成慢性肝炎，（成人僅5~10%）其中25~30%成嚴重肝病與肝癌（成人5~30%）。2）HBV母嬰傳播危險

1、急性乙肝：流產、早產↑雖不增加畸形率，圍產兒感染↑早孕期為10%，晚孕期為80%~90%。2、慢性乙肝：母HBV感染狀態(tài)：HBsAg+而HBeAg-，如新生兒不免疫：為10~20%，HBsAg+及HBeAg+，如新生兒不免疫：≥90%，HBV-DNA高載量：HBV-DNA≥105拷貝/ml↑↑3）HBV-Marker的臨床意義HBsAg在急或慢性肝炎出現(xiàn)，+表示急或慢性感染Anti-HBs表示感染恢復與產生免疫；也可經成功免疫后產生Anti-HBc在急性肝炎呈現(xiàn)癥狀的后出現(xiàn)，可持續(xù)終身；anti-HBc+提示過去或正在感染，時間不明IgManti-HBc+提示急性或近期HBV感染，可持續(xù)6月4）孕前篩查HBsAg-,HBsAb-接種乙肝疫苗HBsAg-,HBsAb+無處理HBsAg+,HBeAb+,HBcAb+HBV-DNA<103拷貝/ml無處理HBsAg+,HBeAg+,HBcAb+或HBV-DNA≥105拷貝/ml或肝功能異常，暫不宜妊娠5）新生兒免疫能否阻斷母嬰傳播？能預防分娩期傳播（占85~95%），不能預防宮內傳播（占5~15%）。故要孕前篩查！三、圍產期感染疾病包括：Toxoplasma(TOXO)弓形蟲otherorganisms(HIV，沙眼衣原體，梅毒，淋病等)Rubellavirus(RuV)風疹病毒Cytomegalovirus(CMV)巨細胞病毒Herpessimplexvirus(HSV)單純皰疹病毒GBSβ族鏈球菌…..“TORCH”感染篩查？1）圍產期感染特點母可無癥狀母感染=圍產兒感染圍產兒感染=有癥候母感染率可能低，圍產兒感染率更低圍產兒感染：母原發(fā)重，繼發(fā)輕2）圍產期感染病生理感染率：早孕期（<12周）5-15%，晚孕期40-60%。胎兒受損：<20周40-50%，>20周僅10%?？赏ㄟ^B超等綜合檢查助診3）圍產期感染的診斷無征候，血清學測特異性抗體IgM、IgG，IgM持續(xù)時間長，4~9~12月，準確性？母感染不等于胎兒感染！胎兒有無感染需進一步找證據(jù)！3）需找病原培養(yǎng)PCR最符合孕前篩查的?。?、風疹有癥候、職業(yè)特征血清IgM,IgG如IgG-可免疫后妊娠IgG+提示已感染過，有免疫妊娠期風疹（RuV）感染，早孕期胎兒感染及畸形率高，先天風疹綜合（CRS）三大表現(xiàn)：動脈導管未閉先天性