呼吸機的臨床應用(1)1

呼吸機的臨床應用容量控制通氣（VCV）壓力控制通氣（PCV）同步間歇指令（SIMV）壓力支持通氣（PSV）窒息后備通氣通氣患者的監(jiān)護TheHT50呼吸機

功能最全面的便攜式呼吸機隨著急診與危重病醫(yī)學事業(yè)的迅速發(fā)展，機械通氣技術臨床應用已顯得日益重要，成為急救與危重病搶救中不可缺少的手段。國內急診與危重病醫(yī)學發(fā)展極不平衡，相當范圍內有關機械通氣臨床應用的技術與理論亟待普及與進一步提高。

概述概述機械通氣技術是一門應用科學將機械通氣理論與病人具體情況相結合適應證與禁忌證應用和撤除機械通氣的時機疾病的病理生理設置各項參數，通氣模式、功能等根據病情變化隨時調整結合自己的臨床應用經驗，應用和調節(jié)概述（—）人為產生呼吸動作

1.不依賴呼吸中樞，產生、控制和調節(jié)呼吸動作；

2.替代呼吸中樞，產生、控制和調節(jié)呼吸動作；

3.替代神經、肌肉等，產生呼吸動作。（二）改善通氣

保證患者的潮氣量（TV）通氣量（MV），克服氣道阻力增加和順應性下降，改善通氣

概述（三）改善換氣

1.提高吸入氧濃度，增加彌散，提高PaO2；

2.特殊通氣模式或功能改善換氣如:吸氣末屏氣、呼氣延長、PEEP等，（四）減少呼吸作功

不依賴神經肌肉的興奮減少呼吸作功降低呼吸肌氧消耗

概述（五）糾正病理性呼吸動作

氣道內正壓，能糾正病理性呼吸動作，如反常呼吸運動（paradorxicrespiratorymovement）概述不同疾病和病人所應用的呼吸機模式、參數和時機可以不同，但同樣疾病、同一個病人．不同的操作者可能會應用不同的操作方式。合理應用呼吸機的唯一目標，就是最大限度地發(fā)揮呼吸機治療的臨床療效、最低限度地降低呼吸機治療的并發(fā)癥，而并不強調所有操作者均按照固定的方式和方法應用呼吸機。呼吸機的臨床應用是一門十分靈活的操作技術，它需要大量的實際應用經驗，也需要相當水平的理論知識指導。定義

呼吸機是借助人工裝置（機械通氣機或人工呼吸機）的機械力量，將空氣、氧氣或空氣一氧氣混合氣壓入肺內，產生或輔助患者的呼吸動作，使肺間歇性膨脹，達到增強和改善呼吸功能、減輕或糾正缺02與CO2潴留目的的一種治療措施或方法。

歷史1915年哥本哈根的Mol-gaard和Lund，以及1916年，斯德哥爾摩的外科醫(yī)師Giertz(無文字記錄）。1934年Frenkner----氣動限壓呼吸“Spiropulsator”.1940年Frenkner和Crafoord合作第一臺麻醉呼吸機。1948年美國工程師Bennett--間歇正壓呼吸機TV-2P。1951年瑞典的EngstromMedical公司--定容呼吸機Engstrom100取代了“鐵肺”，流行性小兒麻痹引起的呼吸衰竭病人。50年代，由于心臟外科的發(fā)展Jefferson、Morch、StephensonBennett和Bird呼吸機等五種類型。60年代，Emerson電動控制呼吸機，跨入電子時代。70年代,射流控制的氣動呼吸機研制成功。80年代,計算機技術，呼吸機具備了如監(jiān)測、報警、記錄等。90年代，呼吸機智能化，性能更臻完善。分類按照壓力方式及作用

（1）體外式負壓呼吸機：如早期的鐵肺、胸盔式呼吸機等。

（2）直接作用于氣道的正壓呼吸機：現代呼吸機均為此種類型。按照動力來源

（1）氣動呼吸機；

（2）電動呼吸機；

（3）電控、氣動呼吸機。

分類按照吸氣向呼氣的切換方式

（1）壓力切換型；

（2）容積切換型；

（3）時間切換型；

（4）流速切換型；

（5）聯合切換型。按通氣頻率的高低

（1）常規(guī)頻率呼吸機：（2）高頻噴射呼吸機：可控制頻率在1～20Hz；

（3）高頻震蕩呼吸機：頻率在50Hz以上。

分類按應用對象

（1）成人呼吸機；

（2）小兒呼吸機；

（3）成人－小兒兼用呼吸機。按呼氣向吸氣轉化的方式

（1）控制型；

（2）輔助型或同步型；

（3）混合型多功能呼吸機。

分類按呼吸機的復雜程度

（1）簡易呼吸機：（2）多功能呼吸機；

（3）麻醉用呼吸機；

（4）智能化呼吸機。按驅動氣體回路

（1）直接驅動呼吸機（單回路）；

（2）間接驅動呼吸機（雙回路）。四、功能

呼吸機的功能可分為幾大類：主要功能次要功能特殊功能輔助功能

主要功能

調節(jié)通氣氣壓或通氣容積：調節(jié)呼吸頻率或呼吸周期：調節(jié)吸/呼比值：頻率、容積（或壓力）、流速調節(jié)輔助通氣的靈敏度：0～－3cm水柱之間進行調節(jié)。

次要功能

調節(jié)吸入氣體中的氧濃度加濕、加溫：溫度為32～35℃

特殊功能

呼氣末正壓（PEEP）持續(xù)氣道正壓（CPAP）：壓力支持（PSV）：嘆息功能（SIGH）：間歇強制通氣（IMV）和同步間歇強制通（SIMV）：分鐘指令性通氣（MMV）：呼吸機代替通氣（BUV）：分隔肺通氣（DLV、ILV）：雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：安全活瓣打開（SVO）：輔助功能

監(jiān)測功能：頻率、潮氣量、氣道壓力、血氧飽和度、氣道阻力、肺順應性以及肺活量等報警功能：聲光報警：內容：電源、氣源狀況，頻率，潮氣量；氣道壓力，溫度、呼/吸比值等。記錄功能：記錄功能，回顧并打印過去12h內機械通氣的參數、波形、趨勢圖及圖表等。

機械通氣模式1.控制通氣(controlventilation,CV)2.輔助通氣（assitedventilation,AV）3.輔助/控制通氣(Assist/ControlVentilation,A/C)4.間歇指令通氣(IMV)5.同步間歇指令通氣(SynchronizedIntermitterntMandatoryVentilation,SIMV)6.壓力支持通氣（pressuresupportventilation,PSV）7.雙相氣道壓力調節(jié)通氣(pressureregulatedbiphasicairwaypressure，PRBAP)8.間歇正壓通氣－PRBAP（IPPV－PRBAP）9.氣道壓力釋放通氣－PRBAP（APRV－PRBAP）

機械通氣監(jiān)護1.壓力監(jiān)測（1）高壓報警：氣道峰壓（Pmax）上10cmH2O。

肺外原因;管道扭曲、導管扭曲、導管阻塞、氣囊（疝）肺內原因;氣道痙攣、粘液栓、氣胸、人機對抗。（2）低壓報警：PEEP以上5cmH2O，避免通氣壓減低。原因：人機脫離、系統(tǒng)漏氣、氣囊放氣、功能障礙。

機械通氣監(jiān)測2.容量監(jiān)測；報警范圍，分鐘通氣量加減20％漏氣潮氣量，吸氣流量界限太低時。

3.呼吸機送氣停止報警

呼吸暫停監(jiān)測。呼吸停止時間大于15秒時報警。4.呼吸溫度

濕化器的溫度應設定在35－36℃左右。

分析壓力/容量環(huán)的意義上拐點---PIP，VT下拐點---PEEP,Pbase分析壓力/容量環(huán)的意義PEEP改善順應性，減輕肺水腫糾正V/Q失調，增加氣體交換通氣模式間歇正壓通氣（intermittentpositivepressureVentilation，IPPV）最基本的通氣模式。吸氣相正壓、呼氣相壓力降為零。間歇正負壓通氣（intermittentpositivenegativePressureVentilation，IPNPV）吸氣相正壓、呼氣相轉為負壓。通氣機在吸、呼氣相均輔助通氣，應用不普遍。持續(xù)正壓氣道通氣（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）指在有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內均人為地施以一定水平的正壓.通氣模式間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）機械通氣按事先設置的呼吸參數給予患者指令性呼吸；在指令通氣間隔時間內，患者可以有自主呼吸，且不受呼吸機的影響，兩者呼吸不同步。同步間歇指令通氣(Synchronized,SIMV）機械通氣機提供的指令性通氣可以由自主呼吸觸發(fā)，機械通氣機的供氣能與自主呼吸同步。

注意事項與PSV同時使用：IMV／SIMV＋PSV，能避免或加重呼吸肌疲勞；低呼吸頻率的IMV／SIMV不易應用時間過長，避免或加重呼吸肌疲勞的發(fā)生率；患者病情變化或不穩(wěn)定時，應警惕發(fā)生通氣不足的可能。，應用低頻率的IMV／SIMV時，應注意將MV報警下限調至能維持患者生命的最低水平，加用PSV.通氣模式壓力支持通氣（pressuresurpportventilationPSV）是一種輔助通氣方式，即在自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強患者的吸氣能力。臨床應用：主要應用于自主呼吸能力不足，但神經調節(jié)無明顯異常的患者，常用于機械通氣撤除的過程中、危重哮喘、COPD、胸部外傷和手術后需長期機械通氣機支持者。

通氣模式6.壓力調節(jié)的容量控制（pressureregulatedVolumecontrol，PRVC）呼吸機通過不斷監(jiān)測患者的胸／肺的順應性（壓力一容量變化），計算出達到預定W所需的最低吸氣壓力，反饋性地自動調節(jié)吸氣壓力，在TV保證前提下，將患者的吸氣壓力降低至最恰當水平。臨床應用;氣道阻力增加和／或肺順應性下降明顯的患者，如危重支氣管哮喘,ARDS等。

通氣模式雙相或雙水平正壓通氣（BiPAP，Bi－levelpositiveairwaypressure）吸、呼氣相的壓力均可調節(jié),P1相當于吸氣壓力（0～90cmH2O），P2相當于呼氣壓力；T1相當于吸氣時間，T2相當于呼氣時間；這兩個時相的壓力和時間均可根據臨床的需要隨意調整。

臨床應用：自主呼吸和控制呼吸時均可使用。一般情況下，根據臨床需要，可靈活調節(jié)出多種通氣方式。

通氣模式呼氣末氣道正壓(positiveendexpiratorypressure,PEEP)指呼吸機在呼氣未仍保持在一定的正壓水平。優(yōu)點：增加功能殘氣量，增加氣體交換區(qū)域重新擴張萎陷的肺區(qū)域；減少右→左分流；避免呼氣末肺泡萎陷；改善通氣/血流比值。通氣模式PEEP副作用：減少靜脈回流及增加胸內壓減少心輸出量；減少腎、肝、和內臟血液循環(huán)；增加顱內壓（減少頸靜脈的靜脈回流）。通氣模式最佳PEEP選擇：最佳PEEP應是能使萎陷的肺泡胲脹至最好狀態(tài)、Qs／Qt降低至最低水平、PaO2被提高至基本滿意水平，而對血流動力學影響和肺組織氣壓傷降低至最低程度的PEEP水平。最佳PEEP水平選擇法：1.壓力一容量環(huán)2.根據患者氧合狀況調節(jié)（FiO2≤40％～50％、Pa02≥60mmHg時的最低PEEP水平）

通氣模式內源性PEEP---PEEPi/auto-PEEP：相對于體外呼吸末正壓而言，是指呼吸末肺泡與氣道口之間的壓力差，與氣道阻力增高、小氣道萎陷、呼氣時間短、潮氣量過大等因素有關。致肺泡內氣體滯留，使肺泡內壓在整個呼吸周期均保持正壓。相當于PEEP的作用，稱PEEPi(intrinsic)或auto—PEEP。PEEPi增加呼吸功、影響心功能、降低通氣效果。通氣模式3.呼氣延長或延遲（expiratoryretard）和呼氣未屏氣（end—expiratoryhold）：4.嘆息（sigh）：5.反比通氣（inverserateVentilation，IRV）吸氣末屏氣（end－inspiratoryhold）（inspiratoryplateau）（end－inspiratorypause）優(yōu)點：

有利于氣體分布與彌散有利于霧化吸人藥物在肺內的分布和彌散有助于氣道阻力和靜態(tài)順應性等參據的監(jiān)測

有助于拍胸部Ⅹ線片。

適應癥

任何原因引起的缺02與CO2潴留，具體應用范圍：（1）心搏、呼吸停止時的心肺腦復蘇。（2）中毒所致的呼吸抑制。（3）神經～肌肉系統(tǒng)疾?。?）胸、肺部疾病，如ARDS、COPD、哮喘（5）胸部外傷：（6）循環(huán)系統(tǒng)疾病：急性肺水腫/心臟術后（7）霧化吸人治療。

禁忌癥

呼吸機治療沒有絕對禁忌癥。相對禁忌癥。如：

1.低血容量性休克患者血容量未補足以前；

2.嚴重肺大泡和未經引流的氣胸；

3.肺組織無功能；

4.大咯血氣道未通暢前；

5.心肌梗死（相對）；

6.支氣管胸膜瘺；

7.缺乏基本知識或對呼吸機性能不了解。

九、呼吸機治療連接方式及選擇

1.接口或口含管

2.面罩：

3.喉罩：

4.氣管插管：

5.氣管切開造口置管：九、呼吸機治療連接方式及選擇

1.病情急緩2.呼吸機治療時間：3.是否需要反復呼吸機治療：4.氣道分泌物多寡：5.意識狀況：6.氣道梗阻部位：

所選擇的人工氣道既能保證呼吸機合理應用，又能最大限度減輕患者痛苦，減少損傷和并發(fā)癥。

十、呼吸機治療參數設置1.呼吸頻率：自主呼吸頻率。呼吸衰竭的病理生理；

氣道阻力高--慢而深限制性疾病--稍快的呼吸頻率（18一24次／min）

TV與呼吸頻率的關系2.MV：MV=TVⅩF

十、呼吸機治療參數設置3.吸／呼：呼吸功能正常---------1：1.5左右；阻塞性通氣功能障礙1：2～2.5；限制性通氣功能障礙1：l～l.5。4.PEEP：

5.Fi02:設置原則PaO2>60mmHg時最低Fi02水平。

常用參數調節(jié)

合理調節(jié)參數是機械通氣治療的必備條件。1.動脈血氣分析指標（1）Pa02PaO2≥60mmHg，設置參數，①分析低氧血癥產生的原因，②盲目采用各種能糾正低氧血癥的（2）PaCO2：2.心功能和血流動力學狀況：3.肺組織氣壓傷：

十一、呼吸機與自主呼吸協(xié)調

（—）去除呼吸機對抗的原因

1.病人方面：

2.機器方面：同步性能：

（二）藥物處理目的；增加患者舒適感、消除焦慮、促進睡眠、減少人機對抗。適應范圍；

1.一般性鎮(zhèn)靜和減輕焦慮、緊張；

2.配合床邊檢查和治療；

3.便于機械通氣；

4.急性精神錯亂的治療；

5.控制抽搐；

6.緩解應激反應；十一、呼吸機與自主呼吸協(xié)調

（二）藥物處理

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥：名稱劑量用法注意地西泮（安定)10-20mg／次靜注注射痛，靜脈炎多美康（咪唑安定)5mg／次靜注

15-30mg／次持續(xù)靜滴

嗎啡;5-10mg／次,靜注哌替啶;50-100mg／次靜注冬眠合劑芬太尼0.1-0.2mg／次靜注乙丙酚1.苯二氮卓類藥；鎮(zhèn)靜、抗焦慮、順行遺忘

1.地西泮；T1/2長，作用不宜控制，注射痛靜脈炎

2.咪唑安定；水溶性、其效快（2-4min)、T1/2短（2hr)、刺激性小、多途徑給藥。用法；負荷量0.025-0.05mg/kg,維持1-2μg/kg.min3.丙泊酚；強、速、短的靜脈麻醉藥。鎮(zhèn)靜催眠擴張支氣管；用法；負荷量1-2mg/kg，維持0.5-1.5mg/kg.H4.氟哌啶醇；有精神癥狀的ICU患者。十一、呼吸機與自主呼吸協(xié)調2.肌松劑（musclerelaxant）：去極化肌松劑；琥珀酰膽堿（司可林）1~2mg／kg／次，靜注，持續(xù)靜滴（0.1％～0.2％）。非去極化肌松劑；管箭毒、卡肌寧（阿屈可林）、三碘季胺酚（弗來西德）、潘庫溴銨（潘侃朗寧、本可松、椒雄酮）混合型肌松；氨酰膽堿為代表，作用緩慢而持久，有蓄積作用，2h僅從尿中排出5％，8h排出75％；2~4mg／次，40min后追加1～2mg／次。

十一、呼吸機與自主呼吸協(xié)調2.肌松劑（musclerelaxant）：琥珀酰膽堿（司可林）1~2mg／kg／次，靜注，然后靜脈滴注（0.1％～0.2％）制劑是管箭毒、卡肌寧（阿屈可林）、三碘季胺酚（弗來西德）、潘庫溴銨（潘侃朗寧、本可松、椒雄酮）。

十二、呼吸機撤離

呼吸機治療的時間隨病情而異，少時可僅數小時，多時可數月或數年。合理掌握脫機時機，能降低呼吸機治療的并發(fā)癥。

（一）脫機指征

1.導致呼吸衰竭的原發(fā)病已經解除或正在解除之中；

2.通氣和氧合能力良好；

3.咳嗽和主動排痰能力強；

4.呼吸肌有力量；

5.氣道通暢。

（二）具體撤離呼吸機標準1.通氣功能：

VC＞10~15ml／kg；TV＞5～8ml／kg；FEV1＞l0mL／kg；最大吸氣壓＞－20cmH2O；分鐘通氣量（靜態(tài)）＜10L；每分鐘最大自主通氣量＞≥20L2.氧合指標（動脈血氣分析）

（1）FiO2＜40％時，PaO2＞60mmHg；

（2）FiO2100％Ef，PaO2＞300mmHg；（3）D（A—a）O2＞300～350mmHg；

（4）QS／QT＜15％，SaO2＞85％；

（5）VD／VT＜0.55～