呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用4

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用*2

一、無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

哮喘患者無(wú)論吸氣相還是呼氣相其氣道阻力均顯著增加，并伴有肺過(guò)度充氣。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)，氣道阻塞變得更加嚴(yán)重（當(dāng)FEV1小于預(yù)測(cè)值的25％），呼吸功過(guò)度增加，導(dǎo)致吸氣肌疲勞和通氣衰竭，需要輔助通氣。機(jī)械通氣治療*3在重型哮喘患者，面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）可以抵消PEEPi，擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，減少呼吸功，使肺得以復(fù)張，并能促進(jìn)分泌物排除，也可使膈肌和吸氣肌得到休息，降低有害的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)（改善胸腔壓力）。FE

V1：一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond)臨床上常以FEV1/用力肺活量的比值(FEV1%)左判定,正常值為83%機(jī)械通氣治療*4NPPV的優(yōu)點(diǎn)有：改善患者狀況，減少鎮(zhèn)靜劑用量，避免氣管內(nèi)插管及由其引起的合并癥（包括呼吸道創(chuàng)傷、醫(yī)源性肺炎）。此外，對(duì)氣道保護(hù)機(jī)制，語(yǔ)言和吞咽沒(méi)有任何影響，患者一直處于清醒狀態(tài)有利醫(yī)患交流。NPPV可安全地用于那些經(jīng)積極藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重哮喘、高碳酸血癥、清醒合作的患者，在行氣管插管前可考慮NPPV。高血壓、心肌缺血、嚴(yán)重心律失常、難以保護(hù)氣道的患者、或者嚴(yán)重低氧血癥患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）應(yīng)該避免NPPV。

機(jī)械通氣治療*5呼吸機(jī)通過(guò)面罩在壓力支持通氣（PSV）模式下進(jìn)行NPPV時(shí)，初始設(shè)置CPAP為0cmH2O，PSV為10cmH2O；然后將CPAP增加到3～5cmH2O，PSV增加到能使呼出潮氣量增加大于7mL/kg，呼吸頻率小于25次/分鐘。通過(guò)4小時(shí)的持續(xù)NPPV后，患者可以摘掉面罩在吸氧狀態(tài)下休息（15分鐘）。同時(shí)可以喝水和進(jìn)食，霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑。

機(jī)械通氣治療*6二、氣管插管指征氣管插管的決定依據(jù)臨床判斷，經(jīng)積極治療后患者仍：1）呼吸衰竭進(jìn)行性加重并伴有意識(shí)水平的降低；2）面罩吸氧PaO2小于70mmHg；3）PaCO2大于60mmHg；4）臨床過(guò)程快速惡化的過(guò)敏性哮喘；5）NPPV不能起效的患者。

機(jī)械通氣治療*7三、氣管插管方法

至于插管是經(jīng)鼻還是經(jīng)口途徑，至今仍未意見(jiàn)一致。一般認(rèn)為經(jīng)口氣管插管可增加神經(jīng)介導(dǎo)的支氣管痙攣，而經(jīng)鼻插管可減少對(duì)喉的刺激，尤其是清醒患者易于耐受和感覺(jué)較舒適。但經(jīng)鼻插管最重要的問(wèn)題是不能應(yīng)用較大管徑的氣管導(dǎo)管，而重癥哮喘患者應(yīng)用大管徑的氣管導(dǎo)管，因?yàn)榇蠊軓降臍夤軐?dǎo)管便于痰液引流和降低氣道阻力，而后一好處對(duì)處于高氣流狀態(tài)的哮喘患者尤為重要。另外，經(jīng)口插管相對(duì)容易，操作快，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。再者，一般說(shuō)來(lái)，哮喘插管上機(jī)時(shí)間較短，無(wú)需長(zhǎng)期進(jìn)行口腔護(hù)理。因此，推薦經(jīng)口氣管插管。機(jī)械通氣治療*8四、呼吸機(jī)的設(shè)置機(jī)械通氣的主要目的是避免氣道高壓和減輕肺過(guò)度充氣。為達(dá)到這目的，常選擇行低通氣治療。該策略最早1984年提出，后來(lái)稱(chēng)為“控制性低通氣”或“允許性高碳酸血癥”通氣策略。減輕肺過(guò)度充氣的主要方法是降低每分鐘通氣量（VE）（≤10l/min）和延長(zhǎng)呼氣時(shí)間（TE）（≥4s）。當(dāng)VE和TE已達(dá)到目標(biāo)時(shí)，進(jìn)一步降低VE或延長(zhǎng)TE對(duì)減輕肺過(guò)度充氣的影響已經(jīng)很小在VT和呼吸頻率一定的條件下，可通過(guò)降低吸氣時(shí)間而延長(zhǎng)呼氣時(shí)間而增加吸氣流速。機(jī)械通氣治療*9機(jī)械通氣治療氣管插管哮喘患者呼吸機(jī)參數(shù)的初步設(shè)置

通氣參數(shù)

設(shè)

置通氣模式容量控制通氣分鐘通氣量<10L/min

潮氣量6～10ml/

kg

呼吸頻率10～14次/min呼氣時(shí)間4～5

sec吸氣流速60～80L/minPEEP0

cmH2O

FIO2

以保證SaO2>90%為原則*10五、重癥哮喘患者機(jī)械通氣管理中的具體問(wèn)題通氣模式一般情況下，哮喘患者插管后需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑行控制通氣，為避免人機(jī)不同步和進(jìn)行控制性低通氣。對(duì)于選擇什么模式，目前沒(méi)有統(tǒng)一的意見(jiàn)。推薦使用容量控制通氣，因?yàn)?，在變?dòng)的高氣道阻力和PEEPi條件下，壓力控制通氣易產(chǎn)生潮氣量較大變化，當(dāng)在氣道阻力較高時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；而當(dāng)氣道阻力改善后，壓力控制通氣又易會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的呼吸性堿中毒。在密切監(jiān)測(cè)吸氣壓的情況下，容量控制通氣可以避免這些現(xiàn)象發(fā)生。機(jī)械通氣治療*11六、人機(jī)對(duì)抗的處理

地西泮起效慢，而且經(jīng)常不能達(dá)到最佳的肌松效果，所以不推薦使用。氯胺酮，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉和支氣管擴(kuò)張?zhí)匦缘囊环N靜脈用全身麻醉藥，廣泛用于需要插管的急診哮喘病人。常用劑量為1～2mg/kg，可提供10～15分鐘的全身麻醉，但不會(huì)引起明顯呼吸抑制。氯胺酮可以增加喉反射，所以盡量避免過(guò)度刺激上呼吸道，減少喉痙攣的發(fā)生。

機(jī)械通氣治療*12丙泊酚，其化學(xué)名為2,6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速且功能恢復(fù)完善，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。麻醉誘導(dǎo)成人初始劑量每10秒約給藥4ml(40mg),直至臨床體征表明麻醉起效。大多數(shù)年齡小于55歲的成年病人大約需要2.0-2.5mg/kg的丙泊酚。用于機(jī)械通氣、人機(jī)對(duì)抗病人時(shí)，應(yīng)持續(xù)泵入丙泊酚。通常在0.3-0.4mg/kg/h的輸注速率范圍內(nèi)，能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。機(jī)械通氣治療*13逐漸降低吸氧濃度，將CMV改為SIMV或SIMV+PS，逐漸減少支持壓力，過(guò)渡到SPON