最新肺血管疾病診治進(jìn)展主題講座課件

肺血管疾病病理生理變化肺血管疾病病理生理變化1肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高2肺栓塞肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺肺栓塞肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是體循環(huán)3

PE--沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞PE--沉寂的“殺手”住院患者大約1%4肺栓塞肺栓塞5肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確診檢查：CTPA尋找病因及危險因素肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確診檢查：CTPA62014年ESC指南改變風(fēng)險評估分層新型抗凝藥物使用VTE易患因素特殊問題處理（關(guān)注長期并發(fā)癥）2014年ESC指南改變風(fēng)險評估分層新型抗凝藥物使用VTE易72014年ESC指南改變懷疑肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強(qiáng)化危險分層識別高?；颊呔o急診斷流程臨床可能性評估2014年ESC指南改變懷疑肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強(qiáng)82014年ESC指南改變——臨床評分92014年ESC指南改變——臨床評分92014年ESC指南改變——臨床評分2014年ESC指南改變——臨床評分102014ESC——肺栓塞診斷流程休克型非休克型D-二聚體意義：年齡在＞50歲患者，以(agex10μg/L)為標(biāo)準(zhǔn)沒有沒有可提供的檢測手段病人不穩(wěn)定2014ESC——肺栓塞診斷流程休克型非休克型沒有沒有可提供11簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中危患者原始和簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)（PESI）指標(biāo)原始版本簡化版本年齡＋10分1分（年齡＞80歲）男性＋30分-癌癥＋10分1分慢性心力衰竭＋10分1分慢性肺部疾?。?0分脈搏≥110次/分＋20分1分收縮壓＜100mmHg＋30分1分呼吸頻率＞30次/分＋20分-體溫＜36℃＋20分-精神狀態(tài)改變＋60分-動脈血氧飽和度＜90%＋20分1分簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中危患者原始和簡化肺栓塞嚴(yán)12簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中?；颊呶ｋU分層I類：≤65分30天死亡率極低（0-1.6%）II類：68-85分低死亡率（1.7-3.5%）III類：86-105分中等死亡率（3.2-7.1%）IV類：106-125分高死亡率（4.0-11.4）V類：＞125分極高死亡率（10-24.5%）0分＝30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天死亡率10.9（95%CI8.5%-13.2%）簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中危患者危險分層I類：≤6132014ESC——基于危險分層管理策略無休克或低血壓評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI住院抗凝治療抗凝；監(jiān)測補(bǔ)救性再灌注中危RV功能（超聲或CT）和心肌損傷標(biāo)志物中高危中低危低危早期出院PESI分級III-V或sPESI≥1PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽或雙陰2014ESC——基于危險分層管理策略無休克或低血壓評估臨床142014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效性和安全性得到肯定，并納入指南推薦2014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效15評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVER1癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVERII2RN=2539N=25896個月治療時間腸外抗凝第1天第6天達(dá)比加群150mgbidVKA（INR2.0-3.0）1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal;theRE-COVERStudyGroup.Dabigatranversuswarfarininthetreatmentofacutevenousthromboembolism.

NEnglJMed.2009;361:2342-23522.SchulmanS,

KakkarAK,

GoldhaberSZ,

etal.

Treatmentofacutevenousthromboembolismwithdabigatranorwarfarinandpooledanalysis[J].Circulation,

2014,

129(7):764-772主要有效性終點事件：復(fù)發(fā)的VTE以及VTE相關(guān)死亡主要安全性終點事件：出血事件評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER癥狀性靜脈血栓栓塞（V16評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER終點事件達(dá)比加群N=2553華法林N=2554HR（95%CI）N（%）N（%）復(fù)發(fā)VTE及VTE相關(guān)死亡60（2.4）55（2.2）1.09（0.74-1.61）大出血35（1.4）46（1.8）0.76（0.48-1.21）綜合RE-COVERI和RECOVERII實驗得出結(jié)論

評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER達(dá)比加群華法林N（172014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥利伐沙班：EINSTEIN-DVTandPE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝藥有效性與華法林相當(dāng)并且在大出血方面更為安全33.vanderHulleT,

KooimanJ,

denExterPL,

etal.

EffectivenessandsafetyofnoveloralanticoagulantsascomparedwithvitaminKantagonistsinthetreatmentofacutesymptomaticvenousthromboembolism:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JThrombHaemost,

2014,

12(3):320-3282014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥利伐沙班：EINS182014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥藥物推薦用量用法達(dá)比加群150mg，每日2次依度沙班60mg，每日1次；如肌酐清除率在30～50ml/min或體質(zhì)量低于60kg，則需減量為30mg，每日1次利伐沙班15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次阿哌沙班10mg，每日2次，7d；繼以5mg，每日2次2014歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)急性肺栓塞診斷和處理指南推薦的新型口服抗凝劑的用量用法急性期治療達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（IB）腫瘤患者長期應(yīng)用低分子肝素更安全有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕口服抗凝藥的患者，可考慮口服阿司匹林（IIb,B）192014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥藥物推薦用量用法達(dá)2014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎高危患者啟動溶栓治療中危甚至中高?；颊?014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎高危患者啟動溶栓治療中202014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎PEITHOTrail4,20141000patients（中危）比較注射替奈普酶溶栓聯(lián)合肝素與安慰劑聯(lián)合肝素的差別以7天內(nèi)全因死亡或者血液動力學(xué)失代償為復(fù)合主要有效性事件溶栓的益處主要在于減少了血液動力學(xué)失代償?shù)陌l(fā)生率但溶栓治療會帶來大出血風(fēng)險，包括顱內(nèi)出血4.MeyerG,

VicautE,

DanaysT,

etal.

Fibrinolysisforpatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism[J].NEnglJMed,

2014,

370(15):1402-14112014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎PEITHOTrai212014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎2014ESC對中危患者不推薦溶栓治療（IIIB）2014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎2014ESC22關(guān)注長期并發(fā)癥——CTEPH抗凝治療＞3個月仍有右心衰竭癥狀以及TR＞2.8m/sV/Q顯像陰性排除CTEPH不確定CTEPH不確定至少1-2段或更大缺損CTEPH可能右心導(dǎo)管或肺動脈造影平均肺動脈壓≥25mmHg以及肺小動脈鍥壓≤15mmHgCTEPH肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)首選CTEPH23關(guān)注長期并發(fā)癥——CTEPH抗凝治療＞3個月仍有右心衰竭癥狀肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺動脈高壓是一種肺循環(huán)血流動力學(xué)異常狀態(tài)，主要特征是進(jìn)行性增加的肺血管阻力導(dǎo)致右心功能衰竭，甚至死亡臨床上可以表現(xiàn)是獨立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺動24

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27最新肺血管疾病診治進(jìn)展主題講座課件2829

1.動脈性肺動脈高壓（PAH）

?特發(fā)性（IPAH）?可遺傳性 BMPR2 ALK1,ENG,SMAD9，CAV1，KCNK3

未知?藥物和毒素誘導(dǎo)的?相關(guān)性PAH –

結(jié)締組織病–

HIV感染–

門靜脈高壓–

左向右分流先心病

–血吸蟲病3.肺部疾病和/或低氧性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓

4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)

2013法國Nice會議肺動脈高壓（pulmonaryhypertension--PH)最新臨床分類COPD

間質(zhì)性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病

睡眠呼吸障礙肺泡低通氣異常

慢性高原病發(fā)育異常左室收縮性心力衰竭左室舒張功能障礙心瓣膜病先天性/獲得性心臟流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.發(fā)病機(jī)制不明和/或多重機(jī)制引起的肺動脈高壓血液系統(tǒng)功能失調(diào)

慢性溶血貧血，骨髓異常增生，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病代謝性疾病

糖原儲積癥、高雪氏病、甲狀腺疾病

其它:腫瘤性阻塞,纖維性縱膈炎、慢性腎功能不全，節(jié)段性PH1’肺靜脈閉塞病(PVO)和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)1’’新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN)291.動脈性肺動脈高壓（PAH）3.肺部疾病和/或低氧29診斷定義特點臨床分類肺高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動脈高壓毛細(xì)血管前肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg肺動脈楔壓≤15mmHg心輸出量正?；蛘邷p少1.動脈型肺動脈高壓3.肺部疾病所致的肺高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細(xì)血管后肺動脈高壓孤立性毛細(xì)血管后肺動脈高壓混合型肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg肺動脈楔壓＞15mmHg心輸出量正常或者減少DPG＜7mmHg和（或）肺血管阻力≤3WoodDPG≥7mmHg和（或）肺血管阻力＞3Wood2.左心疾病相關(guān)肺動脈高壓5.原因不明或者多因素所致肺動脈高壓DPG=肺動脈舒張壓－肺動脈楔壓右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷定義特點臨床分類肺高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg30肺高壓新進(jìn)展——診斷分層2015年ESC更新——超聲心電圖檢查超聲心動圖不應(yīng)局限于對肺動脈主干收縮壓（SPAP）的評估，而應(yīng)根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象（心室、肺動脈、下腔靜脈和右心房相關(guān)表現(xiàn)）31肺高壓新進(jìn)展——診斷分層2015年ESC更新——超聲心電圖檢2015ESC肺高壓新進(jìn)展——危險分層預(yù)后決定因素（評估1年死亡率）低危＜5%中危5%-10%高危＞10%右心衰竭臨床表現(xiàn)無無有癥狀加重?zé)o緩慢進(jìn)展快速加重暈厥無偶發(fā)反復(fù)發(fā)作WHO心功能分級I、IIIIIIV6分鐘步行實驗＞440米165-440米＜165米心肺運動測試最大耗氧量＞15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36最大耗氧量＞11-15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36-44.9最大耗氧量＜11ml/min/kgVE/VCO2斜率≥45血漿NT-proBNP水平BNP＜50ng/LNT-proBNP＜300ng/mlBNP＜50-300ng/LNT-proBNP＜300-1400ng/mlBNP＞300ng/LNT-proBNP＞1400ng/ml影像學(xué)檢查右心房面積＜18cm2無心包積液右心房面積＜18-26cm2無或少量心包積液右心房面積＞26cm2有心包積液血液動力學(xué)右心房壓＜8mmHg心臟指數(shù)≥2.5L/（minxm2）SvO2＞65%右心房壓8-14mmHg心臟指數(shù)≥2.0-2.4L/（minxm2）SvO260%-65%右心房壓＞8mmHg心臟指數(shù)＜2.0L/（minxm2）SvO2＜60%2015ESC肺高壓新進(jìn)展——危險分層預(yù)后決定因素低危中危高32肺高壓新進(jìn)展——深入探索發(fā)病機(jī)制部分肺動脈高壓患者及模型監(jiān)測端粒酶活性抑制端粒酶可以抗肺動脈平滑肌增殖，減輕或部分逆轉(zhuǎn)肺高壓5端粒酶該轉(zhuǎn)錄因子在細(xì)胞增殖、分化、凋亡等過程發(fā)揮重要作用敲除FoxO1因子平滑肌細(xì)胞表現(xiàn)為炎癥表型，恢復(fù)或者增強(qiáng)，可改善肺血管阻力6轉(zhuǎn)錄因子FoxO1肺動脈高壓患者M(jìn)EF2活性降低活性恢復(fù)后可逆轉(zhuǎn)肺高壓動物模型7肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2

（MEF2）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺高壓患者Cypa以及Bsg強(qiáng)表達(dá)8敲除兩者后，可減輕肺動脈重構(gòu)以及右心室肥厚9親環(huán)素A(CyPA)及其受體Bsg5.MouraretN,

Houssa?niA,

AbidS,

etal.

Rolefortelomeraseinpulmonaryhypertension[J].Circulation,

2015,

131(8):742-755.6.SavaiR,

Al-TamariHM,

SeddingD,

etal.

Pro-proliferativeandinflammatorysignalingconvergeonFoxO1transcriptionfactorinpulmonaryhypertension[J].NatMed,

2014,

20(11):1289-1300.7.KimJ,

HwangboC,

HuX,

etal.

Restorationofimpairedendothelialmyocyteenhancerfactor2functionrescuespulmonaryarterialhypertension[J].Circulation,

2015,

131(2):190-199.8.SatohK,

SatohT,

KikuchiN,

etal.

Basiginmediatespulmonaryhypertensionbypromotinginflammationandvascularsmoothmusclecellproliferation[J].CircRes,

2014,

115(8):738-750.9.SatohK,

SatohT,

KikuchiN,

etal.

Basiginmediatespulmonaryhypertensionbypromotinginflammationandvascularsmoothmusclecellproliferation[J].CircRes,

2014,

115(8):738-750.33肺高壓新進(jìn)展——深入探索發(fā)病機(jī)制部分肺動脈高壓患者及模型監(jiān)測肺高壓新進(jìn)展——新的危險因素警惕烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞病（PVOD）的患者中有83.8%使用了烷化劑，尤其是環(huán)磷酰胺，進(jìn)一步在動物模型中確認(rèn)了烷化劑可導(dǎo)致小鼠、大鼠和兔肺靜脈發(fā)生PVOD10慢性腎臟疾病肺高壓發(fā)病率18.1%1110.RanchouxB,

GüntherS,

QuarckR,

etal.

Chemotherapy-inducedpulmonaryhypertension:roleofalkylatingagents[J].AmJPathol,

2015,185(2):356-371.11LiZ,

LiangX,

LiuS,

etal.

Pulmonaryhypertension:epidemiologyindifferentCKDstagesanditsassociationwithcardiovascularmorbidity[J].PLoSOne,

2014,

9(12):e114392.34肺高壓新進(jìn)展——新的危險因素警惕烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞病靶向治療手術(shù)治療常規(guī)治療1.氧療2.口服抗凝藥（IPAH）3.適當(dāng)利尿4.強(qiáng)心1.前列環(huán)素類2.內(nèi)皮素受體拮抗劑3.5磷酸二酯酶抑制劑4.sGC激活劑1.房間隔造口術(shù)2.肺動脈血栓剝脫術(shù)3.肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)4.心肺聯(lián)合移植肺高壓——臨床治療新進(jìn)展35靶向治療手術(shù)治療常規(guī)治療1.氧療1.前列環(huán)素類1.房間隔造口肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑基礎(chǔ)治療效果有限前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用PAH進(jìn)入靶向藥物治療時代波生坦在美國上市19921999200120042011195020062009波生坦，萬他維在我國上市安立生坦在我國上市西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市MacitentanRiociguat將來2013曲前列尼爾在我國上市36肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑2015ESC肺高壓——治療策略2015ESC肺高壓——治療策略37Before19921992-1999After200024507070確診后5年生存率（%）47靶向藥物改善預(yù)后Before19921992-1999After200038肺高壓——臨床治療新進(jìn)展EPITOME-112

和EPITOME-213研究第二代Veletri注射劑治療肺高壓有效性及安全性得到肯定相關(guān)實驗證實波生坦對結(jié)節(jié)病相關(guān)肺高血壓同樣有效14STARTS-115研究顯示西地那非可改善兒童肺高血壓患者血液動力學(xué)和運動耐量，且STARTS-216研究顯示表明不同劑量對兒童均可獲得良好的存活率12ChinKM,

BadeschDB,

RobbinsIM,

etal.

Twoformulationsofepoprostenolsodiuminthetreatmentofpulmonaryarterialhypertension:EPITOME-1(epoprostenolforinjectioninpulmonaryarterialhypertension),aphaseⅣ,open-label,randomizedstudy[J].AmHeartJ,

2014,

167(2):218-225.13SitbonO,

DelcroixM,

BergotE,

etal.

EPITOME-2:anopen-labelstudyassessingthetransitiontoanewformulationofintravenousepoprostenolinpatientswithpulmonaryarterialhypertension[J].AmHeartJ,

2014,

167(2):210-217.14BaughmanRP,

CulverDA,

CordovaFC,

etal.

Bosentanforsarcoidosis-associatedpulmonaryhypertension:adouble-blindplacebocontrolledrandomizedtrial[J].Chest,

2014,

145(4):810-817.15RoldanT,

DeirosL,

RomeroJA,

etal.

Safetyandtolerabilityoftargetedtherapiesforpulmonaryhypertensioninchildren[J].PediatrCardiol,2014,

35(3):490-498.16BarstRJ,

BeghettiM,

PulidoT,

etal.

STARTS-2:long-termsurvivalwithoralsildenafilmonotherapyintreatment-naivepediatricpulmonaryarterialhypertension[J].Circulation,

2014,

129(19):1914-1923.肺高壓——臨床治療新進(jìn)展EPITOME-112和EPITO39肺高壓——臨床治療新進(jìn)展PATENT-1study結(jié)果1.12周治療后主要研究終點6MWD（-6m；30m）2.次要研究終點包括PVR、NT-proBNP、WHOFC（功能分級），Riociguat組明顯改善3.無論有無接受附加靶向藥物治療，Riociguat都可改善患者臨床癥狀肺高壓——臨床治療新進(jìn)展PATENT-1study結(jié)果40肺高壓——臨床治療新進(jìn)展CHEST-1study結(jié)果1.16周治療6MWD變化（-7m；39m）2.WHOFC改善比例分別為33%和15%，3.惡化比例分別為5%和7%肺高壓——臨床治療新進(jìn)展CHEST-1study結(jié)果41肺高壓——臨床治療新進(jìn)展PATENT-1和CHEST-1結(jié)果證明利奧西呱（Riociguat）對PAH以及CTEPH有效性得到肯定PATENT-217以及CHEST-218證明Riociguat可以長期獲益17Rubin,LJ,Galie,N,Grimminger,F,et.al.Riociguat

forthe

treatment

of

pulmonary

arterial

hypertension:a

long-term

extension

study

(PATENT-2)[J].EurRespirJ,

2015May;45(5):1303-13.肺高壓——臨床治療新進(jìn)展PATENT-1和CHEST-1結(jié)果42肺高壓——臨床治療新進(jìn)展18SimonneauG,

D'ArminiAM,

GhofraniHA,

etal.

Riociguatforthetreatmentofchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:along-termextensionstudy(CHEST-2)[J].EurRespirJ,

2015,

45(5):1293-1302.肺高壓——臨床治療新進(jìn)展18SimonneauG,

D'A43小結(jié)肺血管疾病研究成果斐然仍需進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)制、詳細(xì)的診斷策略攻克肺血管疾病需多學(xué)科密切合作細(xì)致的危險分層，更多的患者受益小結(jié)肺血管疾病研究成果斐然仍需進(jìn)一步探討發(fā)病機(jī)制、詳細(xì)的診斷44

謝謝！謝謝！45肺血管疾病病理生理變化肺血管疾病病理生理變化46肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺血管疾病肺栓塞（PulmonaryEmbolism）肺高47肺栓塞肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征肺肺栓塞肺栓塞（PulmonaryEmbolism）是體循環(huán)48

PE--沉寂的“殺手”住院患者大約1%死于PE90%

PE患者血栓來自下肢靜脈80%

PE患者起病時無臨床癥狀2/3

PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生肺栓塞PE--沉寂的“殺手”住院患者大約1%49肺栓塞肺栓塞50肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確診檢查：CTPA尋找病因及危險因素肺栓塞診斷流程臨床懷疑臨床問卷評分危險分層確診檢查：CTPA512014年ESC指南改變風(fēng)險評估分層新型抗凝藥物使用VTE易患因素特殊問題處理（關(guān)注長期并發(fā)癥）2014年ESC指南改變風(fēng)險評估分層新型抗凝藥物使用VTE易522014年ESC指南改變懷疑肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強(qiáng)化危險分層識別高?；颊呔o急診斷流程臨床可能性評估2014年ESC指南改變懷疑肺栓塞休克/低血壓是否高危低危強(qiáng)532014年ESC指南改變——臨床評分542014年ESC指南改變——臨床評分92014年ESC指南改變——臨床評分2014年ESC指南改變——臨床評分552014ESC——肺栓塞診斷流程休克型非休克型D-二聚體意義：年齡在＞50歲患者，以(agex10μg/L)為標(biāo)準(zhǔn)沒有沒有可提供的檢測手段病人不穩(wěn)定2014ESC——肺栓塞診斷流程休克型非休克型沒有沒有可提供56簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中?；颊咴己秃喕嗡ㄈ麌?yán)重程度指數(shù)（PESI）指標(biāo)原始版本簡化版本年齡＋10分1分（年齡＞80歲）男性＋30分-癌癥＋10分1分慢性心力衰竭＋10分1分慢性肺部疾病＋10分脈搏≥110次/分＋20分1分收縮壓＜100mmHg＋30分1分呼吸頻率＞30次/分＋20分-體溫＜36℃＋20分-精神狀態(tài)改變＋60分-動脈血氧飽和度＜90%＋20分1分簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中?；颊咴己秃喕嗡ㄈ麌?yán)57簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中危患者危險分層I類：≤65分30天死亡率極低（0-1.6%）II類：68-85分低死亡率（1.7-3.5%）III類：86-105分中等死亡率（3.2-7.1%）IV類：106-125分高死亡率（4.0-11.4）V類：＞125分極高死亡率（10-24.5%）0分＝30天死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天死亡率10.9（95%CI8.5%-13.2%）簡化肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評分——識別中?；颊呶ｋU分層I類：≤6582014ESC——基于危險分層管理策略無休克或低血壓評估臨床風(fēng)險PESI或sPESI住院抗凝治療抗凝；監(jiān)測補(bǔ)救性再灌注中危RV功能（超聲或CT）和心肌損傷標(biāo)志物中高危中低危低危早期出院PESI分級III-V或sPESI≥1PESI分級I-II或sPESI=0雙陽性單陽或雙陰2014ESC——基于危險分層管理策略無休克或低血壓評估臨床592014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效性和安全性得到肯定，并納入指南推薦2014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥有效60評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVER1癥狀性靜脈血栓栓塞（VTE）RE-COVERII2RN=2539N=25896個月治療時間腸外抗凝第1天第6天達(dá)比加群150mgbidVKA（INR2.0-3.0）1.SchulmanS,KearonC,KakkarAK,etal;theRE-COVERStudyGroup.Dabigatranversuswarfarininthetreatmentofacutevenousthromboembolism.

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Treatmentofacutevenousthromboembolismwithdabigatranorwarfarinandpooledanalysis[J].Circulation,

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129(7):764-772主要有效性終點事件：復(fù)發(fā)的VTE以及VTE相關(guān)死亡主要安全性終點事件：出血事件評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER癥狀性靜脈血栓栓塞（V61評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER終點事件達(dá)比加群N=2553華法林N=2554HR（95%CI）N（%）N（%）復(fù)發(fā)VTE及VTE相關(guān)死亡60（2.4）55（2.2）1.09（0.74-1.61）大出血35（1.4）46（1.8）0.76（0.48-1.21）綜合RE-COVERI和RECOVERII實驗得出結(jié)論

評估達(dá)比加群效果實驗：RE-COVER達(dá)比加群華法林N（622014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥利伐沙班：EINSTEIN-DVTandPE阿哌沙班：AMPLIFY依度沙班：Hokusai-VTE新型口服抗凝藥有效性與華法林相當(dāng)并且在大出血方面更為安全33.vanderHulleT,

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12(3):320-3282014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥利伐沙班：EINS632014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥藥物推薦用量用法達(dá)比加群150mg，每日2次依度沙班60mg，每日1次；如肌酐清除率在30～50ml/min或體質(zhì)量低于60kg，則需減量為30mg，每日1次利伐沙班15mg，每日2次，3周；繼以20mg，每日1次阿哌沙班10mg，每日2次，7d；繼以5mg，每日2次2014歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(ESC)急性肺栓塞診斷和處理指南推薦的新型口服抗凝劑的用量用法急性期治療達(dá)比加群和依度沙班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用（IB）腫瘤患者長期應(yīng)用低分子肝素更安全有效提高了阿司匹林在急性肺栓塞二級預(yù)防中的地位，對不能耐受或拒絕口服抗凝藥的患者，可考慮口服阿司匹林（IIb,B）642014年ESC指南改變——新型口服抗凝藥藥物推薦用量用法達(dá)2014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎高危患者啟動溶栓治療中危甚至中高?；颊?014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎高危患者啟動溶栓治療中652014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎PEITHOTrail4,20141000patients（中危）比較注射替奈普酶溶栓聯(lián)合肝素與安慰劑聯(lián)合肝素的差別以7天內(nèi)全因死亡或者血液動力學(xué)失代償為復(fù)合主要有效性事件溶栓的益處主要在于減少了血液動力學(xué)失代償?shù)陌l(fā)生率但溶栓治療會帶來大出血風(fēng)險，包括顱內(nèi)出血4.MeyerG,

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Fibrinolysisforpatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism[J].NEnglJMed,

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370(15):1402-14112014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎PEITHOTrai662014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎2014ESC對中危患者不推薦溶栓治療（IIIB）2014年ESC指南改變——溶栓需謹(jǐn)慎2014ESC67關(guān)注長期并發(fā)癥——CTEPH抗凝治療＞3個月仍有右心衰竭癥狀以及TR＞2.8m/sV/Q顯像陰性排除CTEPH不確定CTEPH不確定至少1-2段或更大缺損CTEPH可能右心導(dǎo)管或肺動脈造影平均肺動脈壓≥25mmHg以及肺小動脈鍥壓≤15mmHgCTEPH肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)首選CTEPH68關(guān)注長期并發(fā)癥——CTEPH抗凝治療＞3個月仍有右心衰竭癥狀肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺動脈高壓是一種肺循環(huán)血流動力學(xué)異常狀態(tài)，主要特征是進(jìn)行性增加的肺血管阻力導(dǎo)致右心功能衰竭，甚至死亡臨床上可以表現(xiàn)是獨立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征肺高血壓（PulmonaryHypertension）肺動69

70

71

72最新肺血管疾病診治進(jìn)展主題講座課件7374

1.動脈性肺動脈高壓（PAH）

?特發(fā)性（IPAH）?可遺傳性 BMPR2 ALK1,ENG,SMAD9，CAV1，KCNK3

未知?藥物和毒素誘導(dǎo)的?相關(guān)性PAH –

結(jié)締組織病–

HIV感染–

門靜脈高壓–

左向右分流先心病

–血吸蟲病3.肺部疾病和/或低氧性肺動脈高壓2.左心疾病引起的肺動脈高壓

4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓(CTEPH)

2013法國Nice會議肺動脈高壓（pulmonaryhypertension--PH)最新臨床分類COPD

間質(zhì)性肺疾病其他伴有阻塞性或限制性通氣障礙的肺病

睡眠呼吸障礙肺泡低通氣異常

慢性高原病發(fā)育異常左室收縮性心力衰竭左室舒張功能障礙心瓣膜病先天性/獲得性心臟流出道/流入道梗阻，先天性心肌病5.發(fā)病機(jī)制不明和/或多重機(jī)制引起的肺動脈高壓血液系統(tǒng)功能失調(diào)

慢性溶血貧血，骨髓異常增生，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病,肺組織細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病代謝性疾病

糖原儲積癥、高雪氏病、甲狀腺疾病

其它:腫瘤性阻塞,纖維性縱膈炎、慢性腎功能不全，節(jié)段性PH1’肺靜脈閉塞病(PVO)和/或肺毛細(xì)血管瘤病(PCH)1’’新生兒持續(xù)性肺動脈高壓（PPHN)291.動脈性肺動脈高壓（PAH）3.肺部疾病和/或低氧74診斷定義特點臨床分類肺高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動脈高壓毛細(xì)血管前肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg肺動脈楔壓≤15mmHg心輸出量正常或者減少1.動脈型肺動脈高壓3.肺部疾病所致的肺高壓4.慢性血栓栓塞性肺動脈高壓5.原因不明或者多因素所致肺動脈高壓毛細(xì)血管后肺動脈高壓孤立性毛細(xì)血管后肺動脈高壓混合型肺動脈高壓肺動脈平均壓≥25mmHg肺動脈楔壓＞15mmHg心輸出量正?；蛘邷p少DPG＜7mmHg和（或）肺血管阻力≤3WoodDPG≥7mmHg和（或）肺血管阻力＞3Wood2.左心疾病相關(guān)肺動脈高壓5.原因不明或者多因素所致肺動脈高壓DPG=肺動脈舒張壓－肺動脈楔壓右心導(dǎo)管診斷肺動脈高壓血流動力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷定義特點臨床分類肺高壓（PH）肺動脈平均壓≥25mmHg75肺高壓新進(jìn)展——診斷分層2015年ESC更新——超聲心電圖檢查超聲心動圖不應(yīng)局限于對肺動脈主干收縮壓（SPAP）的評估，而應(yīng)根據(jù)三尖瓣反流峰值速度和超聲征象（心室、肺動脈、下腔靜脈和右心房相關(guān)表現(xiàn)）76肺高壓新進(jìn)展——診斷分層2015年ESC更新——超聲心電圖檢2015ESC肺高壓新進(jìn)展——危險分層預(yù)后決定因素（評估1年死亡率）低危＜5%中危5%-10%高危＞10%右心衰竭臨床表現(xiàn)無無有癥狀加重?zé)o緩慢進(jìn)展快速加重暈厥無偶發(fā)反復(fù)發(fā)作WHO心功能分級I、IIIIIIV6分鐘步行實驗＞440米165-440米＜165米心肺運動測試最大耗氧量＞15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36最大耗氧量＞11-15ml/min/kgVE/VCO2斜率＜36-44.9最大耗氧量＜11ml/min/kgVE/VCO2斜率≥45血漿NT-proBNP水平BNP＜50ng/LNT-proBNP＜300ng/mlBNP＜50-300ng/LNT-proBNP＜300-1400ng/mlBNP＞300ng/LNT-proBNP＞1400ng/ml影像學(xué)檢查右心房面積＜18cm2無心包積液右心房面積＜18-26cm2無或少量心包積液右心房面積＞26cm2有心包積液血液動力學(xué)右心房壓＜8mmHg心臟指數(shù)≥2.5L/（minxm2）SvO2＞65%右心房壓8-14mmHg心臟指數(shù)≥2.0-2.4L/（minxm2）SvO260%-65%右心房壓＞8mmHg心臟指數(shù)＜2.0L/（minxm2）SvO2＜60%2015ESC肺高壓新進(jìn)展——危險分層預(yù)后決定因素低危中危高77肺高壓新進(jìn)展——深入探索發(fā)病機(jī)制部分肺動脈高壓患者及模型監(jiān)測端粒酶活性抑制端粒酶可以抗肺動脈平滑肌增殖，減輕或部分逆轉(zhuǎn)肺高壓5端粒酶該轉(zhuǎn)錄因子在細(xì)胞增殖、分化、凋亡等過程發(fā)揮重要作用敲除FoxO1因子平滑肌細(xì)胞表現(xiàn)為炎癥表型，恢復(fù)或者增強(qiáng)，可改善肺血管阻力6轉(zhuǎn)錄因子FoxO1肺動脈高壓患者M(jìn)EF2活性降低活性恢復(fù)后可逆轉(zhuǎn)肺高壓動物模型7肌細(xì)胞增強(qiáng)因子2

（MEF2）相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肺高壓患者Cypa以及Bsg強(qiáng)表達(dá)8敲除兩者后，可減輕肺動脈重構(gòu)以及右心室肥厚9親環(huán)素A(CyPA)及其受體Bsg5.MouraretN,

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115(8):738-750.78肺高壓新進(jìn)展——深入探索發(fā)病機(jī)制部分肺動脈高壓患者及模型監(jiān)測肺高壓新進(jìn)展——新的危險因素警惕烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞?。≒VOD）的患者中有83.8%使用了烷化劑，尤其是環(huán)磷酰胺，進(jìn)一步在動物模型中確認(rèn)了烷化劑可導(dǎo)致小鼠、大鼠和兔肺靜脈發(fā)生PVOD10慢性腎臟疾病肺高壓發(fā)病率18.1%1110.RanchouxB,

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9(12):e114392.79肺高壓新進(jìn)展——新的危險因素警惕烷化劑研究發(fā)現(xiàn)在肺靜脈閉塞病靶向治療手術(shù)治療常規(guī)治療1.氧療2.口服抗凝藥（IPAH）3.適當(dāng)利尿4.強(qiáng)心1.前列環(huán)素類2.內(nèi)皮素受體拮抗劑3.5磷酸二酯酶抑制劑4.sGC激活劑1.房間隔造口術(shù)2.肺動脈血栓剝脫術(shù)3.肺動脈球囊擴(kuò)張術(shù)4.心肺聯(lián)合移植肺高壓——臨床治療新進(jìn)展80靶向治療手術(shù)治療常規(guī)治療1.氧療1.前列環(huán)素類1.房間隔造口肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑、地高辛）鈣離子拮抗劑基礎(chǔ)治療效果有限前列環(huán)素進(jìn)入臨床應(yīng)用PAH進(jìn)入靶向藥物治療時代波生坦在美國上市19921999200120042011195020062009波生坦，萬他維在我國上市安立生坦在我國上市西他生坦因嚴(yán)重肝損撤市MacitentanRiociguat將來2013曲前列尼爾在我國上市81肺動脈高壓的藥物治療發(fā)展史基礎(chǔ)治療（吸氧、利尿劑、抗凝劑2015ESC肺高壓——治療策略2015ESC肺高壓——治療策略82Before19921992-1999After200024507070確診后5年生存率（%）47靶向藥物改善預(yù)后Before19921992-1999After200083肺高壓——臨床治療新進(jìn)展EPITOME-112

和EPITOME-213研究第二代Veletri注射劑治療肺高壓有效性及安全性得到肯定相關(guān)實驗證實波生坦對結(jié)節(jié)病相關(guān)肺高血壓同樣有效14STARTS-115研究顯示西地那非可改善兒童肺高血壓患者血液動力學(xué)和運動耐量，且STARTS-216研究顯示表明不同劑量對兒童均可獲得良好的存活率12ChinKM,

Bade