產(chǎn)科休克診療常規(guī)

產(chǎn)科休克診療常規(guī)【概述】休克是機(jī)體對(duì)有效循環(huán)血量嚴(yán)重不足的反映。主要病理變化為神經(jīng)體液因子失調(diào)與急性微循環(huán)障礙，從而引起組織灌注不足、缺血缺氧、代謝異常和細(xì)胞損害。產(chǎn)科休克以失血引起的低血容量性休克最多見。一、失血性休克【臨床表現(xiàn)】1．精神狀態(tài)休克早期表現(xiàn)為興奮、煩躁、口渴，失代償后表情轉(zhuǎn)為淡漠、意識(shí)模糊，直至昏迷。2．皮膚、黏膜逐漸發(fā)展為蒼白、發(fā)紺、濕冷。3．脈率休克早期細(xì)而速，休克晚期細(xì)而緩弱。4．血壓收縮壓低于原來的20%，脈壓小于20mmHg可診斷為休克。5．尿量逐漸減少乃至少尿(17ml/h)、無尿(4ml/h)，注意比重變化。6．呼吸休克時(shí)常伴有呼吸困難，注意并發(fā)ARDS。7．輔助監(jiān)測(cè)在條件允許時(shí)可做以下輔助和特殊監(jiān)測(cè)：(1)血、尿常規(guī)、肝、腎功能、電解質(zhì)水平。(2)中心靜脈壓(CVP)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)補(bǔ)液，正常值為8～12cmH2O。(3)肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：監(jiān)測(cè)肺循環(huán)阻力情況，僅用于嚴(yán)重休克病人的搶救。正常值為6～15mmHg。(4)動(dòng)脈血?dú)夥治觥?5)動(dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定：直接反映無氧代謝。正常值為1～2mmol/L。(6)彌散性血管內(nèi)凝血實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板計(jì)數(shù)低于100×l09/L，纖維蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原時(shí)間較正常延長(zhǎng)3秒以上，副凝試驗(yàn)陽(yáng)性(3P)等可確診?！局委煼桨讣霸瓌t】早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)適當(dāng)處理是搶救休克的關(guān)鍵，其中包括病因治療、抗休克措施及防治并發(fā)癥。1．緊急處理平臥,吸氧，保暖。診斷與搶救同時(shí)進(jìn)行。(1)迅速建立兩條靜脈通道，穿刺困難時(shí)做靜脈切開。補(bǔ)充血容量是抗休克的關(guān)鍵。1）估計(jì)出血量：稱重法：(總量（稱重）-原紗布量）/1.05(血液比重)容積法：量杯、集血器面積法：四層紗布?jí)|:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml根據(jù)休克指數(shù)（脈率/收縮壓）判斷出血量：休克指數(shù)估計(jì)失血量（ml）占血容量0.6~0.9<500~750<20%1.01000~150020~30%1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%用血紅蛋白的變化估計(jì)失血量：血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500mL。但出血早期，血液濃縮，血紅蛋白不能反映實(shí)際出血量2）擴(kuò)容原則：先快后慢，先晶后膠，適時(shí)輸血。在休克復(fù)蘇中晶體液可有效補(bǔ)容。最初l小時(shí)內(nèi)快速輸入1000～2000ml生理鹽水或平衡液，若血壓恢復(fù)正常，表明失血量較少。如失血量≥1500ml，上述方法不能維持循環(huán)容量時(shí)，立即輸新鮮全血或濃縮紅細(xì)胞(Hb60g/L。，HCT<25％時(shí)需輸血)，補(bǔ)充量一般應(yīng)與出血量接近，快速輸庫(kù)血要予加溫。如果輸人濃縮紅細(xì)胞超過l000ml，需要檢查凝血指標(biāo)。并給予10%葡萄糖酸鈣10ml+葡萄糖液10ml靜推，以防止高血鉀和枸櫞酸中毒。發(fā)生DIC時(shí)應(yīng)用新鮮冰凍血漿及其他凝血物質(zhì)。右旋糖酐，低分子羥乙基淀粉等血漿增量劑可維持膠體滲透壓，用量不宜超過1000ml。擴(kuò)容量應(yīng)為估計(jì)失血量的2～3倍。(2)迅速取得病史，仔細(xì)查體，尋找出血原因及止血。(3)監(jiān)測(cè)生命體征根據(jù)血壓及中心靜脈壓判斷補(bǔ)液是否充足，維持收縮壓≥100mmHg或中心靜脈壓8～12cmH2O。(4)保持呼吸道通暢，必要時(shí)可做氣管插管或氣管切開，吸氧。2．糾正酸中毒糾正酸中毒主要依靠補(bǔ)充血容量，恢復(fù)組織灌流。依據(jù)動(dòng)脈血?dú)庾们閼?yīng)用堿性緩沖液。適用于復(fù)蘇效果較差的病人。常用4％NaHCO3250ml靜滴。3．血管活性藥物一般不用血管收縮藥物，補(bǔ)足血容量后可慎用血管擴(kuò)張藥。多巴胺20mg加人5％葡萄糖液200～300ml中靜滴，開始15～20滴／分[2～5μg（kg·min）]，以后視病情調(diào)整滴速。4．改善心功能心動(dòng)過速常為低血容量的代償性表現(xiàn)，如血容量補(bǔ)足后仍有心動(dòng)過速，可酌情應(yīng)用強(qiáng)心藥，如去乙酰毛花苷0.4mg稀釋后緩慢靜脈注射。5．皮質(zhì)類固醇一般用于嚴(yán)重休克，如地塞米松1～3mg／kg或氫化可的松500mg加人5％葡萄糖中靜脈滴注,24小時(shí)內(nèi)不超過2次。6．維持腎功能血容量補(bǔ)足后仍尿少可予速尿靜注，并測(cè)血漿中尿素氮及肌酐值，24小時(shí)尿量不足100ml者按急性腎衰處理。7．抗感染腎毒性類抗生素慎用。二、感染性休克【概述】產(chǎn)科感染性休克常見于嚴(yán)重產(chǎn)褥感染引發(fā)的急性盆腔炎、腹膜炎、敗血癥等情況。多為革蘭陰性菌、厭氧菌的混合感染。內(nèi)、外毒素刺激細(xì)胞和血漿生成的多種內(nèi)源性介質(zhì)，使發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜?！九R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】1．高排低阻型(暖休克)皮膚溫暖、色紅，血壓下降。2．低排高阻型(冷休克)皮膚蒼白、濕冷，血壓下降，少尿、無尿【治療方案及原則】1．抗休克