妊娠合并疾病課件

妊娠合并疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室1妊娠合并疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院1目的要求熟悉各病對(duì)母體、胎兒的影響了解各病的治療原則、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、調(diào)理2目的要求熟悉各病對(duì)母體、胎兒的影響2高危妊娠妊娠期母嬰有某種病理因素或某種致病因素，可能危害母嬰健康和生命，或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。具有高危因素的孕婦為高危孕婦，具有高危因素的圍生兒為高危兒。3高危妊娠3高危妊娠病因①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)因素②過去有早產(chǎn)史、低體重兒史、原因不明的圍產(chǎn)兒死亡史、畸形兒史、胎兒先天性遺傳病史以及溶血性疾病史者。③孕婦合并心血管病、腎臟病、代謝和內(nèi)分泌疾病、病毒或微生物感染。④本次妊娠合并高血壓病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、中央前置胎盤、胎盤早期剝離、多胎、羊水量異常、胎膜早破、胎盤功能不良、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)或過期妊娠等。4高危妊娠病因①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)因素4妊娠合并心臟病5妊娠合并心臟病5妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，我國(guó)1992年報(bào)道本病發(fā)病率為1.06％，死亡率為0.73％。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位。為非直接產(chǎn)科死因的第1位。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于“妊娠心悸”、“妊娠怔忪”、“子懸”、“子腫”、“子氣”等病癥。6妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，我國(guó)1992年報(bào)道本病發(fā)病病因病機(jī)主要機(jī)理：臟腑功能受損，心之氣血陰陽失調(diào)。

心之氣血不足心腎陽虛

心神失養(yǎng)心氣虛心血不利，瘀血閉阻

水濕內(nèi)停7病因病機(jī)主要機(jī)理：臟腑功能受損，心之氣血陰陽失調(diào)。心之氣血

最危險(xiǎn)的時(shí)期最易發(fā)生心力衰竭妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響妊娠32～34周分娩期第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期最初3天8最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響妊娠32～34周心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍?？芍绿荷L(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。流產(chǎn)胎兒窘迫9心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是診斷妊娠合并心臟病

病史和癥狀心臟檢查心電圖、X線超聲心動(dòng)圖心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)：不受限制Ⅱ級(jí)：稍受限制Ⅲ級(jí)：顯著受限Ⅳ級(jí)：休息時(shí)仍有癥狀

10診斷妊娠合并心臟病心功能分體征及輔助檢查舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音；嚴(yán)重心率失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢoAVB、舒張期奔馬律；

X-ray：心界擴(kuò)大；ECG：心肌受累、心律失常；11體征及輔助檢查舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音；11早期心力衰竭的診斷

輕微活動(dòng)即感胸悶、心慌、氣短。夜間常感胸悶坐起呼吸，或到窗口呼吸。休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。肺底濕啰音持續(xù)存在，咳嗽后不消失。

12早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)即感胸悶、心慌、氣短。12妊娠耐受能力的判斷可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、既往無心衰史，無其他并發(fā)癥。不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先心病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎，35歲以上，心臟病病程較長(zhǎng)者。

13妊娠耐受能力的判斷可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、既往無心衰史終止妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)術(shù)

12周后終止妊娠的危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠，故應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合共同監(jiān)護(hù)，使之渡過妊娠與分娩。

14終止妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)定期產(chǎn)前檢查目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰征象，發(fā)現(xiàn)后立即住院治療方法20W以前，2W一次20W以后，1W一次36～38W入院待產(chǎn)15定期產(chǎn)前檢查目的方法15防治心力衰竭休息

避免過勞和情緒激動(dòng)飲食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪防治誘因如：上感、貧血、心律失常動(dòng)態(tài)觀察心衰治療基本同未孕者16防治心力衰竭休息避免過勞和情緒激動(dòng)16選擇分娩方式心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者可考慮陰道試產(chǎn)。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳者剖宮產(chǎn)。17選擇分娩方式心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好第一產(chǎn)程消除緊張情緒密切觀察生命體征抗生素防治感染發(fā)現(xiàn)心衰征象半臥位高濃度吸氧藥物西地蘭0.4mgiv18第一產(chǎn)程消除緊張情緒18第二產(chǎn)程減少產(chǎn)婦屏氣用力。陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程。19第二產(chǎn)程減少產(chǎn)婦屏氣用力。19第三產(chǎn)程腹部放置沙袋防治產(chǎn)后出血選用縮宮素禁止用麥角新堿，以防靜脈壓↑注意輸液速度20第三產(chǎn)程腹部放置沙袋20剖宮產(chǎn)可減輕心臟負(fù)擔(dān)麻醉－硬膜外麻體位－左側(cè)臥位15度，上半身抬高30度?？赏瑫r(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)21剖宮產(chǎn)可減輕心臟負(fù)擔(dān)21產(chǎn)褥期危險(xiǎn)期產(chǎn)后3日充分休息、密切監(jiān)護(hù)預(yù)防感染廣譜抗生素至產(chǎn)后1周哺乳心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳絕育不宜妊娠者，產(chǎn)后1周絕育22產(chǎn)褥期危險(xiǎn)期產(chǎn)后3日充分休息、密切監(jiān)護(hù)22妊娠合并急性病毒性肝炎23妊娠合并急性病毒性肝炎23妊娠合并急性病毒性肝炎

中醫(yī)據(jù)其臨床表現(xiàn)與“協(xié)痛”、“積聚”、“鼓脹”等病證相關(guān)。病因病機(jī)：素體脾胃虛弱，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)之人，妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，肝血不足，肝之疏泄失常；孕晚期胎體增大更加影響其疏泄，致膽汁外溢；或飲食不潔，感染濕熱、邪毒，熏蒸肝膽，胃失和降。24妊娠合并急性病毒性肝炎中醫(yī)據(jù)其臨床表現(xiàn)與“協(xié)痛”、“肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。其中乙型肝炎病毒感染最常見。25肝炎種類甲肝病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。25妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高26妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性26妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高27妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）妊娠早、中期妊娠晚期27肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播28肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播28（一）病史：接觸史、輸血及注射血液制品史（二）潛伏期：

HAV為2～7W（平均30天），

HBV為1.5～5月（平均60天）,

HCV為2～26W(平均7.4W),HDV為4～20WHEV為2～8W（平均6W）診斷29診斷29（三）臨床表現(xiàn)：1.消化系統(tǒng)癥狀：食欲↓、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等（不能用妊娠解釋）2.全身癥狀：乏力、畏寒、發(fā)燒、皮黃眼黃、尿色深3.檢查：肝腫大（妊娠晚期難于觸診）

30（三）臨床表現(xiàn)：304.輔助檢查(1).血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)↑(2).病原學(xué)檢查：相應(yīng)抗原抗體檢測(cè)陽性（﹢）(3).血清總膽紅素增高（﹥10mg/dl)(4).尿膽紅素（﹢）314.輔助檢查(1).血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)↑31（一）妊娠嘔吐：1.黃疸輕，ALT輕度↑，尿酮體陽性；2.糾酸﹢補(bǔ)液→病情迅速好轉(zhuǎn)（二）妊娠期高血壓疾?。?.胃腸道癥狀不明顯；2.有血壓↑，蛋白尿，水腫；3.ALT,AKP（堿性磷酸酶）輕度或中度↑；4.結(jié)束分娩→迅速恢復(fù)

鑒別診斷：肝功能損害，黃疸32（一）妊娠嘔吐：鑒別診斷：肝功能損害，黃疸32（三）肝內(nèi)膽汁淤積(ICP):1.有家族史或口服避孕藥后發(fā)病史；2.在28W左右發(fā)病；3.無消化道癥狀，一般情況好；4.皮膚瘙癢及輕度黃疸；5.ALT正?；蛏浴?，血清直接膽紅素↑（﹤102.6umol/L,﹤6mg/dl);6.血清膽酸明顯↑(正常≤5umol/L)33（三）肝內(nèi)膽汁淤積(ICP):33（四）急性脂肪肝:1.為妊娠晚期的特有疾病，母嬰死亡率高（約85%);2.癥狀與重癥肝炎雷同：消化道癥狀，黃疸，出血傾向，肝腎功能損害；3.B超：強(qiáng)回聲“亮肝”（脂肪肝）；4.肝細(xì)胞活檢：肝細(xì)胞急性脂肪變性。34（四）急性脂肪肝:34治療：原則同非孕期（一）一般處理：1.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高維生素、高蛋白、（膽汁淤積或肝昏迷者應(yīng)限制蛋白及脂肪的攝入）、適量碳水化合物、低脂肪飲食；2.禁用對(duì)肝有損害的藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、雌激素等3.防感染：嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素；4.防產(chǎn)后出血：凝血功能、補(bǔ)凝血因子、宮縮劑；35治療：原則同非孕期（一）一般處理：35（二）護(hù)肝治療：1.大量葡萄糖、多種維生素（vitc、vitk）；2.能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素c）；3.輸鮮血、血漿、人體蛋白等3636（三）重癥肝炎處理：1、防治肝昏迷：(1).限制蛋白質(zhì)攝入（﹤0.5g/kg.d）；(2).保持大便通暢（↓氨及毒素吸收）；(3).降氨藥物的應(yīng)用：已出血肝昏迷或前驅(qū)癥狀時(shí)如：谷氨酸鈉或鉀鹽23～46g/日靜注，或精氨酸25～50g/日靜注，左旋多巴0.1g靜滴37（三）重癥肝炎處理：372、防治DIC：為重癥肝炎的主要死因，注意凝血功能檢查(1).補(bǔ)充凝血因子：新鮮血，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原，vitK等；(2).肝素：在凝血功能監(jiān)測(cè)下酌情使用；產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不使用；肝素鈉劑量宜小不宜大382、防治DIC：為重癥肝炎的主要死因，注意凝血功能檢查383、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺擴(kuò)腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。393、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利39產(chǎn)科處理1、妊娠早期：輕癥肝炎可繼續(xù)妊娠；慢活肝需適當(dāng)治療后終止妊娠。2、妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)及藥物對(duì)肝臟的損害。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免妊娠延期。3、分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備新鮮血，宮口開全后陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后立即注射縮宮素減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。4、產(chǎn)褥期：肝損害小的廣譜抗菌素控制感染是防止肝炎惡化的關(guān)鍵，不宜哺乳者用生麥芽或芒硝回奶。40產(chǎn)哺乳：HBsAg、HBeAg、抗－HBc三項(xiàng)陽性及后兩項(xiàng)陽性者，均不宜哺乳41哺乳：41辨證論治原則－－治病與安胎并舉。在清熱解毒利濕、健脾疏肝的同時(shí)，注意益腎養(yǎng)血安胎：（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)－茵陳蒿湯（2）濕邪困脾－胃苓湯（3）肝郁脾虛－逍遙散（4）熱毒內(nèi)陷－犀角地黃湯42辨證論治原則－－治病與安胎并舉。42預(yù)防（一）同非孕期；（二）肝炎孕齡婦女應(yīng)避孕，治愈后一年后懷孕；43預(yù)防43（三）加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。1.HBsAg和HBeAg陽性：乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕20W、24W、28W、32W、36W）；2.HBsAg和HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒：采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫結(jié)合以阻斷乙肝病毒的母嬰傳播；(1).被動(dòng)免疫法：HBIG200u，肌注（新生兒出生時(shí)、產(chǎn)后1個(gè)月、產(chǎn)后3個(gè)月）；(2).主動(dòng)免疫法：乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后﹤24小時(shí)，1個(gè)月，6個(gè)月）；(3).聯(lián)合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；

HBIG200u肌注(改為出生﹤6小時(shí)，1個(gè)月）

44（三）加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。44妊娠合并貧血45妊娠合并貧血45概況妊娠期最常見的一種合并癥。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：RBC＜3.5×1012/L，Hb＜100g/L，或HCT＜0.30時(shí)，才能診斷。約50%以上孕婦合并貧血。妊娠合并貧血的分類：缺鐵性貧血，巨幼紅細(xì)胞貧血及再生障礙性貧血。46概況妊娠期最常見的一種合并癥。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：RBC＜3.5病因病機(jī)素體脾胃虛弱，或飲食偏嗜，化源不足；先天稟賦不足，復(fù)因外感內(nèi)傷、飲食勞倦致脾腎虧虛；久病傷陰、失血，精血不足。氣血陰陽本虛，孕后精血養(yǎng)胎更虛致成本病。47病因病機(jī)47一、缺鐵性貧血48一、缺鐵性貧血48妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機(jī)制

1、妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量明顯增加，大約為650mg。2、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需鐵約350mg。故孕期需鐵900～1000mg，即每天需鐵至少4mg。3、一般飲食中含鐵10～15mg，通過胃腸道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率為40%，仍不能滿足孕婦的需要。4、妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。5、孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。

49妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機(jī)制1、妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量貧血對(duì)妊娠的影響

1、對(duì)孕婦的影響①輕度貧血對(duì)妊娠分娩影響不大。②重度貧血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13時(shí)，可發(fā)生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。③胎盤缺氧——妊高征或妊高征性心臟?、茇氀獙?duì)失血耐受性低⑤機(jī)體抵抗力降低——產(chǎn)褥感染50貧血對(duì)妊娠的影響1、對(duì)孕婦的影響50

2、對(duì)胎兒的影響①重度貧血，胎盤供氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，F(xiàn)GR，早產(chǎn)，死胎。②臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達(dá)35.6%,新生兒窒息增加，甚至造成死產(chǎn)。512、對(duì)胎兒的影響51診斷

1、病史：孕前有慢性失血史，及胃腸功能紊亂。

2、臨床表現(xiàn)：重者有乏力，頭暈，心悸，氣短，食欲不振，腹脹腹瀉，皮膚粘膜蒼白等。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴外周血象檢查：典型為低色素小細(xì)胞性貧血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜100g/L,HCT＜0.3052診斷1、病史：孕前有慢性失血史，及診斷

⑵血清鐵＜7μmol/L，總鐵結(jié)合力＜80.55μmol/L，血清鐵蛋白＜12μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜0.16⑶骨髓相中幼紅細(xì)胞增多，晚幼紅細(xì)胞減少，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失(該種貧血只有在診斷困難時(shí)才做骨穿)53診斷⑵血清鐵＜7μmol/L，總鐵結(jié)合力預(yù)防

1、妊娠前應(yīng)積極治療失血性疾病及胃腸道疾病。

2、妊娠4個(gè)月應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑。

3、在產(chǎn)前檢查時(shí)，每個(gè)孕婦必須檢查多項(xiàng)貧血指標(biāo)，尤其是妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查，及時(shí)進(jìn)行治療。54預(yù)防

54治療

1、

補(bǔ)充鐵劑①

飲食調(diào)節(jié)②補(bǔ)鐵藥物-----硫酸亞鐵，力蜚能2、輸血當(dāng)Hb＜70g/L時(shí)，或接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，可適當(dāng)輸血。

3、預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。

55治療1、

補(bǔ)充鐵劑55二、巨幼紅細(xì)胞貧血

是由于孕期營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸和維生素B12而至脫氧核糖核酸合成障礙而造成的貧血。據(jù)國(guó)外報(bào)道，發(fā)生率為0.5～2.6%56二、巨幼紅細(xì)胞貧血是由于孕期營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸和維生素B1臨床表現(xiàn)與診斷

1、多發(fā)生在年齡偏大的經(jīng)產(chǎn)婦，30歲左右發(fā)病率較高，常發(fā)生在32～38周。

2、貧血程度較嚴(yán)重，常感乏力，頭暈，面色蒼白。

3、若為維生素B12缺乏所致者，可表現(xiàn)為肢體麻木，表情淡漠或行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。57臨床表現(xiàn)與診斷1、多發(fā)生在年齡偏大的經(jīng)產(chǎn)婦，30

4、

實(shí)驗(yàn)室檢查①

周圍血象呈大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞體積（MCV）＞94fL紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量MCH＞32pg網(wǎng)織紅細(xì)胞正常②

骨髓涂片顯示典型細(xì)胞增生及巨幼紅細(xì)胞增多改變③

血清葉酸水平＜6.8mmol/L④

維生素B12＜90pg/ml584、

實(shí)驗(yàn)室檢查58預(yù)防

1、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果

2、預(yù)防性葉酸治療，于妊娠20周開始每日口服葉酸5mg,,若為雙胎，或合并甲亢則每日口服10mg。

59預(yù)防1、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果59治療

1、葉酸治療，10～20mg口服三次

2、維生素B12缺乏者可給予維生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改為每周2次。

3、合并缺鐵性貧血時(shí)，要補(bǔ)充鐵劑4、血紅蛋白＜60g/L,可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞

5、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。60治療1、葉酸治療，10～20mg口服三次60辯證論治氣血兩虛－八珍湯脾胃虛弱－香砂六君湯脾腎兩虛－右歸丸＋四君子湯肝腎陰虛－左歸丸61辯證論治氣血兩虛－八珍湯61妊娠合并血小板減少性紫癜62妊娠合并血小板減少性紫癜62概述血小板減少性紫癜(TP)，分原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性(血栓性)兩種。常見的自身免疫性疾病。屬中醫(yī)“血證”范疇。63概述血小板減少性紫癜(TP)，分原發(fā)性(特發(fā)性)和繼病因病機(jī)素體虛損，肝脾腎不足，氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻。心脾兩虛，氣不攝血；脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛，熱迫血行。64病因病機(jī)64對(duì)母兒的影響母親：顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷及血腫胎兒：流產(chǎn)率高。由于部分抗血小板抗體能通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)，可導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。65對(duì)母兒的影響母親：顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷及血腫65診斷病史妊娠前有血小板減少性紫癲或皮膚黏膜出血史。癥狀皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄等。體征脾臟輕度增大或不增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板<100*109/L66診斷病史妊娠前有血小板減少性紫癲或皮膚黏膜出血史。治療

1.腎上腺皮質(zhì)激素是首選藥物。2.產(chǎn)科處理：原則上以陰道分娩為主。分娩前必要時(shí)輸新鮮血和血小板。為防新生兒顱內(nèi)出血，應(yīng)盡量避免滯產(chǎn)和陰道助產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征：PLT<50*109/L，有出血傾向。67治療1.腎上腺皮質(zhì)激素是首選藥物。67辨證論治心脾兩虛－人參歸脾丸肝腎陰虛－大補(bǔ)陰丸＋二至丸脾腎陽虛－右歸丸68辨證論治心脾兩虛－人參歸脾丸68妊娠合并糖尿病69妊娠合并糖尿病69概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：糖尿病合并妊娠原有糖尿病的患者妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）妊娠前糖代謝正?；蛴袧撛诘奶悄土繙p退，妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病70概念妊娠期間的糖尿病有兩種情況：70妊娠期糖尿?。℅DM）的流行病學(xué)在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%我國(guó)的發(fā)生率為1%～5%，近年來有明顯的增高趨勢(shì)GDM對(duì)母兒均有較大危害，雖然大多數(shù)GMD患者產(chǎn)后糖代謝能恢復(fù)正常，但中年以后患2型糖尿病的機(jī)會(huì)增加，所以必須引起重視。71妊娠期糖尿病（GDM）的流行病學(xué)在美國(guó)的發(fā)生率為2%～5%7消渴病因病機(jī)素體陰虛，使燥熱內(nèi)生，耗傷陰津，發(fā)為消渴。妊娠之后，陰血聚以養(yǎng)胎，使陰虛燥熱更盛，病情加重，并可損及胎元。72消渴病因病機(jī)72妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空腹血糖約下降10%。胎兒從母體獲取葡萄胎增加；孕期腎血流量及腎小球?yàn)V過率均增加，但腎小管對(duì)糖的再吸收率不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致部分孕婦排糖量增加;雌激素和孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用。

73妊娠期糖代謝的特點(diǎn)正常妊娠時(shí)空腹血糖較非孕期低，在孕早中期空到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激素、孕酮、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性隨孕周增加而下降。為了維持正常糖代謝水平，胰島素需求量就必須相應(yīng)增加，對(duì)于胰島素分泌受限的孕婦，妊娠期不能代償這一生理變化而使血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。74到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，如胎盤生乳素、雌激妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)發(fā)生率達(dá)15%~30%合并妊娠期高血壓疾病的可能性較非糖尿病孕婦高2～4倍。未很好控制血糖的孕婦易發(fā)生感染。75妊娠期糖尿病對(duì)孕婦的影響高血糖可使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，流產(chǎn)羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)率增高，產(chǎn)程長(zhǎng)易發(fā)生易發(fā)生產(chǎn)后出血易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒

GDM孕婦再次妊娠時(shí)的復(fù)發(fā)率高達(dá)33%～69%76羊水過多的發(fā)生率較非糖尿病孕婦多10倍76妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生率為21%易發(fā)生流產(chǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形率高于非糖尿病孕婦77妊娠期糖尿病對(duì)胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高達(dá)25%~42%7妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高新生兒易發(fā)生低血糖78妊娠期糖尿病對(duì)新生兒的影響新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率增高7診斷診斷依據(jù)（1）病史（2）臨床表現(xiàn)（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

79診斷診斷依據(jù)79病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡>30歲，肥胖，巨大兒分娩史，無原因反復(fù)自然流產(chǎn)史，死胎、死產(chǎn)、足月新生兒呼吸窘迫綜合征分娩史，胎兒畸形史等。80病史具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年齡臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能：妊娠期有“三多”癥狀－－即多飲、多食、多尿或反復(fù)發(fā)作的外陰陰道念珠菌感染癥狀或體征孕婦體重>90㎏本次妊娠伴有羊水過多或巨大胎兒者81臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕糖尿病的可能：81實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定空腹血糖測(cè)定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者，可診斷為糖尿病。82實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定82糖篩查試驗(yàn)：50g糖篩查，1小時(shí)血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應(yīng)檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者再進(jìn)一步行葡萄糖耐量試驗(yàn)OGTT：75g糖耐量試驗(yàn)，其中有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上達(dá)到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅1項(xiàng)高于正常值，診斷為糖耐量異常。83糖篩查試驗(yàn)：83處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖控制在3.3~5.6mmol/L餐前30min：3.3~5.8mmol/L餐后2h：4.4~6.7mmol/L夜間：4.4~6.7mmol/L尿酮體（－）84處理妊娠期糖尿病患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)：84基本治療方案糖尿病教育飲食療法運(yùn)動(dòng)治療藥物治療85基本治療方案糖尿病教育85飲食治療（是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為既能保證和提供妊娠期間的熱量和營(yíng)養(yǎng)需要，又能避免餐后高血糖或饑餓酮癥出現(xiàn)，保證胎兒生長(zhǎng)發(fā)育正常。注意避免過分控制飲食，否則會(huì)導(dǎo)致孕婦饑餓性酮癥，胎兒生長(zhǎng)受限。GDM患者經(jīng)飲食治療3~5天后，血糖及相應(yīng)尿酮體檢測(cè)提示結(jié)果未到標(biāo)準(zhǔn)，尤其飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量血糖又超標(biāo)者，應(yīng)及時(shí)加用胰島素治療。86飲食治療（是治療GDM的主要方法）理想的飲食控制目標(biāo)為86藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最佳選擇。87藥物治療胰島素是大分子蛋白，不通過胎盤，是藥物控制GDM的最妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反應(yīng)進(jìn)食量減少，可產(chǎn)生低血糖，需要根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況及時(shí)減少胰島素用量。88妊娠不同時(shí)期機(jī)體對(duì)胰島素需求不同孕前應(yīng)用胰島素控制血糖的患者隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。妊娠32~36周胰島素用量達(dá)最高峰妊娠36周后胰島素用量稍下降，特別在夜間妊娠晚期胰島素需要量減少不一定是胎盤功能減退，可能與胎兒對(duì)血糖的利用增加有關(guān)，可加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)的情況下繼續(xù)妊娠89隨妊娠進(jìn)展，胰島素需要量常有不同程度增加。89妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u/kg·h靜滴。每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖一次血糖＞13.9mmol/L應(yīng)將胰島素加入生理鹽水當(dāng)血糖≤13.9mmol/L，開始用5%葡萄糖鹽水加入胰島素酮體轉(zhuǎn)陰后可改為皮下注射90妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理主張應(yīng)用小劑量正規(guī)胰島素0.1u孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖變化，及時(shí)調(diào)整胰島素用量以防發(fā)生低血糖。每周檢查一次直至妊娠第10周。妊娠中期應(yīng)每2周檢查一次，一般妊娠20周時(shí)胰島素的需要量開始增加，需及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。91孕期母兒監(jiān)護(hù)妊娠早期：91妊娠32周以后應(yīng)每周檢查一次。注意血壓、水腫、尿蛋白情況。注意對(duì)胎兒發(fā)育、胎兒成熟度、胎兒-胎盤功能等監(jiān)測(cè)，必要時(shí)及早住院。92妊娠32周以后92分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇分娩方式的選擇分娩期處理93分娩期處理分娩時(shí)機(jī)的選擇93分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，盡量等待近預(yù)產(chǎn)期（38~39周）后終止妊娠。提前終止妊娠的指征：血糖控制不滿意，伴血管病變、合并重度妊娠高血壓疾病、嚴(yán)重感染、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫。94分娩時(shí)機(jī)的選擇原則上在嚴(yán)格控制孕婦血糖的同時(shí)，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征剖宮產(chǎn)的指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異?；蚱渌a(chǎn)科指征者，應(yīng)行剖宮產(chǎn)對(duì)于糖尿病病程大于10年，伴有視網(wǎng)膜病變及腎功能損害、重度子癇前期、有死胎、死產(chǎn)史的孕婦，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征

95分娩方式的選擇糖尿病本身并不是剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征95分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜給予適當(dāng)飲食嚴(yán)密觀察血糖、尿糖及酮體的變化及時(shí)注意調(diào)整胰島素的用量加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)96分娩期處理（一般處理）注意休息、鎮(zhèn)靜96陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食可以靜脈輸注乳酸林格注射液及胰島素。97陰道分娩臨產(chǎn)后仍采用糖尿病飲食97陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽水加正規(guī)胰島素，根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度。根據(jù)產(chǎn)程中測(cè)定的血糖值調(diào)整靜脈輸液速度血糖大于7.8mmol/L時(shí)監(jiān)測(cè)尿酮體糖尿病孕婦應(yīng)在12h內(nèi)結(jié)束分娩，產(chǎn)程過長(zhǎng)將增加酮癥酸中毒、胎兒缺氧和感染的危險(xiǎn)。98陰道分娩產(chǎn)程中一般應(yīng)該停用皮下注射胰島素，可以靜脈輸注生理鹽剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注射胰島素，改為小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注。一般按3~4g葡萄糖：1U胰島素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小時(shí)靜脈輸入2~3U胰島素的速度持續(xù)靜脈滴注，每3~4h測(cè)血糖一次，使其維持在5.0~6.0mmol/L。99剖宮產(chǎn)在手術(shù)前一天停止應(yīng)用晚餐前長(zhǎng)效胰島素，手術(shù)日停止皮下注剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手術(shù)前后血糖及酮體情況根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量及滴數(shù)，盡量使術(shù)中血糖控制在6.67~10.0mmol/L100剖宮產(chǎn)手術(shù)中輸液種類按產(chǎn)時(shí)輸液或者輸注林格液，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)手產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰島素僅少數(shù)患者仍需胰島素治療胰島素用量應(yīng)減少至分娩前的1/3~1/2，并根據(jù)產(chǎn)后空腹血糖值調(diào)整用量多數(shù)在產(chǎn)后1~2周胰島素用量逐漸恢復(fù)至孕前水平于產(chǎn)后6周~12周行OGTT檢查，若仍異常，則可能是產(chǎn)前漏診的糖尿病患者101產(chǎn)褥期胰島素的使用產(chǎn)褥期隨著胎盤排出，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、鈣、磷、鎂的測(cè)定。無論出生時(shí)狀況如何，都應(yīng)視為高危新生兒，尤其是孕期血糖控制不滿意者，需給予監(jiān)護(hù)，注意保暖和吸氧。重點(diǎn)防止新生兒低血糖，應(yīng)在開奶同時(shí)，定期滴服葡萄糖液。102新生兒出生時(shí)處理新生兒出生時(shí)應(yīng)留臍血進(jìn)行血糖、胰島素、膽紅素辯證論治肺熱傷津－消渴方胃熱只盛－玉女煎胃陰虧虛－六味地黃丸陰陽兩虛－金匱腎氣丸103辯證論治肺熱傷津－消渴方103妊娠合并腎炎104妊娠合并腎炎104急性腎盂腎炎

急性腎盂腎炎是妊娠期常見的合并癥，其發(fā)病率為4%~10.2%。若得不到徹底治療，反復(fù)發(fā)作可致慢性腎盂腎炎，甚至發(fā)生腎功能衰竭。

以高熱寒戰(zhàn)、尿頻、尿急、尿痛、腰痛為主要臨床表現(xiàn)。本病屬中醫(yī)“子淋”范疇。

105急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎是妊娠期常見的合并癥，其發(fā)病率為4熱灼膀胱氣化失司

水道不利

病因病機(jī)陰虛津虧心火偏旺膀胱濕熱

子淋妊娠小便淋痛106熱灼膀胱氣化失司

水道不利病因病機(jī)陰虛津虧子淋孕前尿頻、尿急、尿痛史不潔性生活史診斷107孕前尿頻、尿急、尿痛史診斷107妊娠期間，尿頻、尿急、尿痛；或伴小腹墜脹，腰部酸痛。尿常規(guī)可見紅細(xì)胞、白細(xì)胞或少量蛋白。108妊娠期間，尿頻、尿急、尿痛；或伴小腹墜脹，腰部酸痛。尿常規(guī)可多因于熱，有虛實(shí)之分。虛熱者小便淋瀝不爽，溺后尿道刺痛不適，色淡黃。實(shí)熱者小便堅(jiān)澀不利，灼熱疼痛，溺短少。治療以清潤(rùn)為主，勿過于苦寒通利，以免耗陰傷胎。辨證論治

109多因于熱，有虛實(shí)之分。辨證論治109主要證候：妊娠期間，小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，量少色淡黃。全身證候：陰虛生熱證候。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)滑數(shù)。治法：滋陰清熱，潤(rùn)燥通淋。方藥：知柏地黃丸。陰虛津虧證110主要證候：妊娠期間，小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，量少色淡黃。陰虛津虧主要證候：妊娠期間，小便頻數(shù)，尿少色黃，艱澀刺痛。全身證候：心火上炎證候。舌脈：舌紅欠潤(rùn)，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。治法：清心瀉火，潤(rùn)燥通淋。方藥：導(dǎo)赤散加玄參、麥冬。導(dǎo)赤散：生地甘草梢木通淡竹葉心火偏旺證111主要證候：妊娠期間，小便頻數(shù)，尿少色黃，艱澀刺痛。心火偏旺證主要證候：妊娠期間，突然尿頻尿急尿痛，尿意不盡，欲解不能，小便短赤。全身證候：濕熱下注證候。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱利濕，潤(rùn)燥通淋。方藥：加味五苓散。加味五苓散：黑梔子赤茯苓當(dāng)歸黃芩白芍甘草梢生地澤瀉車前子木通滑石濕熱下注證112主要證候：妊娠期間，突然尿頻尿急尿痛，尿意不盡，欲解不能，小西醫(yī)治療

1．

臥床休息妊娠晚期應(yīng)取側(cè)臥位。2．多飲開水或靜脈滴注5％葡萄糖液，使每日尿量保持在2000ml以上。

3.抗生素控制感染：最好根據(jù)中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)而定。首選對(duì)革蘭陰性桿菌有效而同時(shí)對(duì)胎兒無不良影響的藥物，如氨卞西林、頭孢菌素類藥物。

113西醫(yī)治療1．臥床休息妊娠晚期應(yīng)取側(cè)臥位。113慢性腎炎慢性腎炎系由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組疾病，大部分是免疫復(fù)合物沉積引起的自身免疫性疾病，以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為臨床表現(xiàn)的疾病。本病屬中醫(yī)學(xué)“子腫”之重證。114慢性腎炎慢性腎炎系由多種原因引起的原發(fā)于腎小球的一組疾病，大慢性腎炎與妊娠

I型腎炎（蛋白尿型）：孕婦并發(fā)癥少，胎兒預(yù)后較好；Ⅱ型腎炎（高血壓型）：癥狀出現(xiàn)早且重，腎功易受損，圍生兒死亡率高，此型預(yù)后與血壓的控制、是否合并感染及電解質(zhì)紊亂有關(guān)；Ⅲ型腎炎（氮質(zhì)血癥型）：預(yù)后極差，故不宜妊娠。115慢性腎炎與妊娠I型腎炎（蛋白尿型）：孕婦并發(fā)癥少，胎兒預(yù)后治療控制血壓是防止病情惡化的關(guān)鍵：甲基多巴、肼屈嗪。預(yù)防感染；適時(shí)終止妊娠；以剖宮產(chǎn)為宜，同時(shí)進(jìn)行絕育術(shù)。116治療控制血壓是防止病情惡化的關(guān)鍵：116妊娠合并甲亢

117妊娠合并甲亢117

病因病機(jī)孕后血聚養(yǎng)胎，陰血不足，若遇體質(zhì)因素、情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)，引起氣血失調(diào)，致氣郁痰結(jié)；或痰凝血滯，或肝火旺盛，或心肝陰虛而成本病。118病因病機(jī)孕后血聚養(yǎng)胎，陰血不足，若遇體質(zhì)因素、情志內(nèi)傷、飲食臨床表現(xiàn)與診斷

1．病史孕前可有甲亢病史。2．癥狀有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高代謝率癥。3．體征多為甲狀腺對(duì)稱性、彌漫性腫大，質(zhì)軟，無壓痛。突眼征。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：因?yàn)榧谞钕偌に亟Y(jié)合球蛋白增加,所以妊娠期甲狀腺功能異常的診斷主要根據(jù)FT4和FT3以及TSH作出119臨床表現(xiàn)與診斷

1．病史孕前可有甲亢病史。119

患甲亢的育齡女性可以懷孕,但甲亢必須治療1.首選藥物治療－丙基硫氧嘧啶（PTU)，用最小有效劑量,維持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常為目的2.妊娠的4～9月由于母親的自身免疫抑制現(xiàn)象，藥物可減量甚至可停藥3.妊娠期間不用碘（胎兒容易發(fā)生甲減）,絕對(duì)禁止用放射性碘治療120治療1204.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月[很少采用手術(shù)]5.授乳者服PTU在150～300毫克/天以下對(duì)新生兒是安全的6.禁止長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑(引起小胎盤,胎兒生長(zhǎng)受限)7.新生兒甲亢的處理：輕者不需處理，重者給予PTU1214.甲亢合并妊娠者甲狀腺手術(shù)最后安排在3～6月[很少采用手妊娠合并急性闌尾炎

122妊娠合并急性闌尾炎122病因病機(jī)孕期攝生不慎，或飲食不節(jié)，或飲食后急劇奔走，或寒溫不適，或情志失常，均可致脾胃損傷，腸道傳化失司，糟粕積滯化熱，或郁、瘀化熱，熱盛肉腐，釀成腸癰。123病因病機(jī)123本圖顯示5個(gè)指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位124本圖顯示5個(gè)指向，黑點(diǎn)所包圍位置模擬盲腸外側(cè)位124闌尾上移，壓痛點(diǎn)上移。治療時(shí)應(yīng)注意盡量不要影響胎兒。若藥物治療不明顯，應(yīng)手術(shù)。治療125闌尾上移，壓痛點(diǎn)上移。治療125妊娠合并肺結(jié)核

126妊娠合并肺結(jié)核126病因病機(jī)抱子癆：孕婦體虛，感染癆蟲是本病的主要病因，肺、腎、脾三臟的功能失調(diào)，致使陰虛肺燥，發(fā)展至陰損及陽，陽累及陰，終至陰陽兩虛為病機(jī)。127病因病機(jī)127陰虛肺燥，干咳無痰，口燥咽干；脾虛痰飲，咳嗽痰多，胸悶氣促。治療以清熱潤(rùn)肺、化痰止咳為主，重治肺，兼顧脾。治病與安胎并舉。辨證論治128陰虛肺燥，干咳無痰，口燥咽干；脾虛痰飲，咳嗽痰多，胸悶氣促。治療PPD(+)，無活動(dòng)性肺結(jié)核的孕婦，需用異煙肼口服直至分娩。PPD(+)，活動(dòng)性肺結(jié)核，應(yīng)聯(lián)合用藥。手術(shù)治療：少用。產(chǎn)科處理：

無產(chǎn)科指征，以陰道分娩為宜，縮短第二產(chǎn)程。新生兒接種卡介苗。129治療PPD(+)，無活動(dòng)性肺結(jié)核的孕婦，需用異煙肼口服直至妊娠合并子宮肌瘤130妊娠合并子宮肌瘤130診斷孕前的體檢妊娠期腹部觸診時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮大于停經(jīng)月份或子宮呈不對(duì)稱性增大妊娠期超聲檢查時(shí)以及剖宮產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)超聲檢查的重要性131診斷孕前的體檢131妊娠與子宮肌瘤的相互影響子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響與肌瘤的位置、大小、數(shù)目、宮腔形態(tài)有關(guān)子宮黏膜下肌瘤及致宮腔變形的肌壁間肌瘤可引起胚胎種植率和妊娠率降低手術(shù)治療可以提高妊娠機(jī)會(huì)并可獲得良好的妊娠結(jié)局肌瘤剔除術(shù)后的妊娠存在發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)多數(shù)學(xué)者仍建議對(duì)有生育要求特別是未生育者首選手術(shù)剔除治療方法132妊娠與子宮肌瘤的相互影響子宮肌瘤對(duì)生育能力的影響132妊娠期子宮肌瘤的變化妊娠對(duì)肌瘤的影響并非一成不變?nèi)焉镌缙趦H有約一半的肌瘤在形態(tài)上發(fā)生了顯著變化,多數(shù)會(huì)保持不變或稍有增大妊娠中期,直徑2.0～5.9cm大小的肌瘤多保持不變或有所增大,直徑6.0～11.9cm的較大肌瘤則逐漸變小妊娠晚期肌瘤大小保持不變或有所縮小易發(fā)生紅色變性以及各種退行性變133妊娠期子宮肌瘤的變化133子宮肌瘤紅色變性及其處理局部腹痛,腫瘤迅速,增大變軟,可伴嘔吐、發(fā)熱7～14d內(nèi)自行緩解首選保守治療。若保守治療無效或疼痛劇烈無法緩解,可行肌瘤剔除術(shù)。手術(shù)最好是在妊娠5個(gè)月之前施行134子宮肌瘤紅色變性及其處理134分娩期和產(chǎn)后常見并發(fā)癥及其處理子宮下段以及宮頸部肌瘤可影響先露銜接和入盆.較小的子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道者，可經(jīng)陰道分娩對(duì)較大肌瘤的處理意見尚未得到統(tǒng)一。多數(shù)人認(rèn)為如果肌瘤不阻礙產(chǎn)道可以考慮陰道分娩產(chǎn)程中的處理包括注意先露高低和胎方位及監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展,及時(shí)發(fā)現(xiàn)難產(chǎn)和糾正難產(chǎn)135分娩期和產(chǎn)后常見并發(fā)癥及其處理135剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略子宮肌瘤剔除適應(yīng)證目前多主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證：粘膜下肌瘤;帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;肌壁間肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除術(shù)后易于行子宮修補(bǔ)的剔除肌瘤時(shí)機(jī)選擇多先做剖宮取胎，先縫合子宮切口后再剔除肌瘤若較大的肌瘤位于子宮下段切口處并影響胎兒的娩出,可先行剔除136剖宮產(chǎn)術(shù)中的子宮肌瘤處理策略子宮肌瘤剔除適應(yīng)證136妊娠合并卵巢腫瘤

如孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，或疑惡性卵巢腫瘤應(yīng)盡早終止妊娠。137妊娠合并卵巢腫瘤如孕期發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)、破裂，或妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥138妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥138妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥。臨床上以皮膚瘙癢和黃疸為特征，由于高濃度膽酸影響胎盤功能，可引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等。本病屬于中醫(yī)學(xué)“黃疸”范疇。139妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥。1病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為：妊娠期血聚以養(yǎng)胎，易見陰血不足，如素有脾虛肝郁，孕后更見脾不運(yùn)化，水濕滯留，肝郁化熱，濕熱熏蒸肝膽使膽汁外溢，浸漬皮膚；更甚者則熱毒內(nèi)蘊(yùn)而見熱入營(yíng)血證候。西醫(yī)認(rèn)為：肝臟對(duì)妊娠期高雌激素水平及其代謝產(chǎn)物，阻礙了肝臟對(duì)膽紅素和膽鹽的排泄，膽酸在體內(nèi)蓄積。遺傳、家族、環(huán)境因素與發(fā)病也有相關(guān)。140病因病機(jī)140診斷

1．病史有家族發(fā)生史及前次妊娠發(fā)病史。2．癥狀1）瘙癢2）黃疸3）其它癥狀3．體征四肢可見抓痕、皮疹，鞏膜及皮膚輕度黃染，嚴(yán)重者皮下有瘀點(diǎn)；肝大但質(zhì)地軟，有輕壓痛。4．實(shí)驗(yàn)室檢查：血清膽酸明顯高于正常。141診斷

1．病史有家族發(fā)生史及前次妊娠發(fā)病史。141治療

1．辨證論治肝郁氣滯－柴胡疏肝散加減：柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、炙甘草、陳皮肝膽濕熱－茵陳蒿湯加減：茵陳、梔子、大黃熱入營(yíng)血－犀角散加減：犀角、黃連、茵陳、焦山梔、升麻2．西醫(yī)治療：消膽胺，熊去氧膽酸。142治療

1．辨證論治142妊娠合并疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院婦科教研室143妊娠合并疾病廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院1目的要求熟悉各病對(duì)母體、胎兒的影響了解各病的治療原則、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸、調(diào)理144目的要求熟悉各病對(duì)母體、胎兒的影響2高危妊娠妊娠期母嬰有某種病理因素或某種致病因素，可能危害母嬰健康和生命，或?qū)е码y產(chǎn)者，稱為高危妊娠。具有高危因素的孕婦為高危孕婦，具有高危因素的圍生兒為高危兒。145高危妊娠3高危妊娠病因①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)因素②過去有早產(chǎn)史、低體重兒史、原因不明的圍產(chǎn)兒死亡史、畸形兒史、胎兒先天性遺傳病史以及溶血性疾病史者。③孕婦合并心血管病、腎臟病、代謝和內(nèi)分泌疾病、病毒或微生物感染。④本次妊娠合并高血壓病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、中央前置胎盤、胎盤早期剝離、多胎、羊水量異常、胎膜早破、胎盤功能不良、胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)或過期妊娠等。146高危妊娠病因①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和社會(huì)因素4妊娠合并心臟病147妊娠合并心臟病5妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，我國(guó)1992年報(bào)道本病發(fā)病率為1.06％，死亡率為0.73％。在我國(guó)孕產(chǎn)婦死因順位中居第2位。為非直接產(chǎn)科死因的第1位。中醫(yī)根據(jù)臨床表現(xiàn)屬于“妊娠心悸”、“妊娠怔忪”、“子懸”、“子腫”、“子氣”等病癥。148妊娠合并心臟病是嚴(yán)重的妊娠合并癥，我國(guó)1992年報(bào)道本病發(fā)病病因病機(jī)主要機(jī)理：臟腑功能受損，心之氣血陰陽失調(diào)。

心之氣血不足心腎陽虛

心神失養(yǎng)心氣虛心血不利，瘀血閉阻

水濕內(nèi)停149病因病機(jī)主要機(jī)理：臟腑功能受損，心之氣血陰陽失調(diào)。心之氣血

最危險(xiǎn)的時(shí)期最易發(fā)生心力衰竭妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響妊娠32～34周分娩期第二產(chǎn)程產(chǎn)褥期最初3天150最危險(xiǎn)的時(shí)期妊娠、分娩及產(chǎn)褥對(duì)心臟的影響妊娠32～34周心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是正常妊娠的2~3倍。可致胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。流產(chǎn)胎兒窘迫151心臟病對(duì)胎兒的影響妊娠后心功能惡化者新生兒窒息圍生兒死亡率是診斷妊娠合并心臟病

病史和癥狀心臟檢查心電圖、X線超聲心動(dòng)圖心功能分級(jí)

Ⅰ級(jí)：不受限制Ⅱ級(jí)：稍受限制Ⅲ級(jí)：顯著受限Ⅳ級(jí)：休息時(shí)仍有癥狀

152診斷妊娠合并心臟病心功能分體征及輔助檢查舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音；嚴(yán)重心率失常，心房顫動(dòng)、撲動(dòng)，ⅢoAVB、舒張期奔馬律；

X-ray：心界擴(kuò)大；ECG：心肌受累、心律失常；153體征及輔助檢查舒張期雜音或Ⅲ級(jí)以上收縮期雜音；11早期心力衰竭的診斷

輕微活動(dòng)即感胸悶、心慌、氣短。夜間常感胸悶坐起呼吸，或到窗口呼吸。休息時(shí)心率＞110次/分，呼吸＞20次/分。肺底濕啰音持續(xù)存在，咳嗽后不消失。

154早期心力衰竭的診斷輕微活動(dòng)即感胸悶、心慌、氣短。12妊娠耐受能力的判斷可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、既往無心衰史，無其他并發(fā)癥。不宜妊娠心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先心病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎，35歲以上，心臟病病程較長(zhǎng)者。

155妊娠耐受能力的判斷可以妊娠心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、既往無心衰史終止妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)術(shù)

12周后終止妊娠的危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠，故應(yīng)與內(nèi)科醫(yī)生配合共同監(jiān)護(hù)，使之渡過妊娠與分娩。

156終止妊娠凡不宜妊娠的心臟病孕婦應(yīng)在孕12周前行人工流產(chǎn)定期產(chǎn)前檢查目的及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期心衰征象，發(fā)現(xiàn)后立即住院治療方法20W以前，2W一次20W以后，1W一次36～38W入院待產(chǎn)157定期產(chǎn)前檢查目的方法15防治心力衰竭休息

避免過勞和情緒激動(dòng)飲食高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪防治誘因如：上感、貧血、心律失常動(dòng)態(tài)觀察心衰治療基本同未孕者158防治心力衰竭休息避免過勞和情緒激動(dòng)16選擇分娩方式心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好者可考慮陰道試產(chǎn)。心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)，胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳者剖宮產(chǎn)。159選擇分娩方式心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，胎兒不大，胎位正常，宮頸條件良好第一產(chǎn)程消除緊張情緒密切觀察生命體征抗生素防治感染發(fā)現(xiàn)心衰征象半臥位高濃度吸氧藥物西地蘭0.4mgiv160第一產(chǎn)程消除緊張情緒18第二產(chǎn)程減少產(chǎn)婦屏氣用力。陰道助產(chǎn)，縮短產(chǎn)程。161第二產(chǎn)程減少產(chǎn)婦屏氣用力。19第三產(chǎn)程腹部放置沙袋防治產(chǎn)后出血選用縮宮素禁止用麥角新堿，以防靜脈壓↑注意輸液速度162第三產(chǎn)程腹部放置沙袋20剖宮產(chǎn)可減輕心臟負(fù)擔(dān)麻醉－硬膜外麻體位－左側(cè)臥位15度，上半身抬高30度?？赏瑫r(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)163剖宮產(chǎn)可減輕心臟負(fù)擔(dān)21產(chǎn)褥期危險(xiǎn)期產(chǎn)后3日充分休息、密切監(jiān)護(hù)預(yù)防感染廣譜抗生素至產(chǎn)后1周哺乳心功能Ⅲ級(jí)以上不宜哺乳絕育不宜妊娠者，產(chǎn)后1周絕育164產(chǎn)褥期危險(xiǎn)期產(chǎn)后3日充分休息、密切監(jiān)護(hù)22妊娠合并急性病毒性肝炎165妊娠合并急性病毒性肝炎23妊娠合并急性病毒性肝炎

中醫(yī)據(jù)其臨床表現(xiàn)與“協(xié)痛”、“積聚”、“鼓脹”等病證相關(guān)。病因病機(jī)：素體脾胃虛弱，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)之人，妊娠后陰血下聚養(yǎng)胎，肝血不足，肝之疏泄失常；孕晚期胎體增大更加影響其疏泄，致膽汁外溢；或飲食不潔，感染濕熱、邪毒，熏蒸肝膽，胃失和降。166妊娠合并急性病毒性肝炎中醫(yī)據(jù)其臨床表現(xiàn)與“協(xié)痛”、“肝炎種類甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。其中乙型肝炎病毒感染最常見。167肝炎種類甲肝病毒性肝炎是妊娠婦女肝病和黃疸最常見的原因。25妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性使病毒性肝炎病情加重、復(fù)雜重癥肝炎及肝昏迷的發(fā)生率高168妊娠與肝炎（妊娠對(duì)肝炎）不增加對(duì)肝炎病毒的易感性26妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）妊娠早、中期妊娠反應(yīng)加重流產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率高與唐氏綜合征的發(fā)病相關(guān)妊娠晚期妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高169妊娠與肝炎（肝炎對(duì)母兒的影響）妊娠早、中期妊娠晚期27肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播產(chǎn)時(shí)傳播產(chǎn)后傳播170肝炎病毒的垂直傳播(以乙肝為主)宮內(nèi)傳播28（一）病史：接觸史、輸血及注射血液制品史（二）潛伏期：

HAV為2～7W（平均30天），

HBV為1.5～5月（平均60天）,

HCV為2～26W(平均7.4W),HDV為4～20WHEV為2～8W（平均6W）診斷171診斷29（三）臨床表現(xiàn)：1.消化系統(tǒng)癥狀：食欲↓、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)痛等（不能用妊娠解釋）2.全身癥狀：乏力、畏寒、發(fā)燒、皮黃眼黃、尿色深3.檢查：肝腫大（妊娠晚期難于觸診）

172（三）臨床表現(xiàn)：304.輔助檢查(1).血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)↑(2).病原學(xué)檢查：相應(yīng)抗原抗體檢測(cè)陽性（﹢）(3).血清總膽紅素增高（﹥10mg/dl)(4).尿膽紅素（﹢）1734.輔助檢查(1).血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)↑31（一）妊娠嘔吐：1.黃疸輕，ALT輕度↑，尿酮體陽性；2.糾酸﹢補(bǔ)液→病情迅速好轉(zhuǎn)（二）妊娠期高血壓疾?。?.胃腸道癥狀不明顯；2.有血壓↑，蛋白尿，水腫；3.ALT,AKP（堿性磷酸酶）輕度或中度↑；4.結(jié)束分娩→迅速恢復(fù)

鑒別診斷：肝功能損害，黃疸174（一）妊娠嘔吐：鑒別診斷：肝功能損害，黃疸32（三）肝內(nèi)膽汁淤積(ICP):1.有家族史或口服避孕藥后發(fā)病史；2.在28W左右發(fā)??；3.無消化道癥狀，一般情況好；4.皮膚瘙癢及輕度黃疸；5.ALT正?；蛏浴?，血清直接膽紅素↑（﹤102.6umol/L,﹤6mg/dl);6.血清膽酸明顯↑(正?！?umol/L)175（三）肝內(nèi)膽汁淤積(ICP):33（四）急性脂肪肝:1.為妊娠晚期的特有疾病，母嬰死亡率高（約85%);2.癥狀與重癥肝炎雷同：消化道癥狀，黃疸，出血傾向，肝腎功能損害；3.B超：強(qiáng)回聲“亮肝”（脂肪肝）；4.肝細(xì)胞活檢：肝細(xì)胞急性脂肪變性。176（四）急性脂肪肝:34治療：原則同非孕期（一）一般處理：1.注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，高維生素、高蛋白、（膽汁淤積或肝昏迷者應(yīng)限制蛋白及脂肪的攝入）、適量碳水化合物、低脂肪飲食；2.禁用對(duì)肝有損害的藥物：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、雌激素等3.防感染：嚴(yán)格消毒，廣譜抗生素；4.防產(chǎn)后出血：凝血功能、補(bǔ)凝血因子、宮縮劑；177治療：原則同非孕期（一）一般處理：35（二）護(hù)肝治療：1.大量葡萄糖、多種維生素（vitc、vitk）；2.能量合劑（ATP、輔酶A、細(xì)胞色素c）；3.輸鮮血、血漿、人體蛋白等17836（三）重癥肝炎處理：1、防治肝昏迷：(1).限制蛋白質(zhì)攝入（﹤0.5g/kg.d）；(2).保持大便通暢（↓氨及毒素吸收）；(3).降氨藥物的應(yīng)用：已出血肝昏迷或前驅(qū)癥狀時(shí)如：谷氨酸鈉或鉀鹽23～46g/日靜注，或精氨酸25～50g/日靜注，左旋多巴0.1g靜滴179（三）重癥肝炎處理：372、防治DIC：為重癥肝炎的主要死因，注意凝血功能檢查(1).補(bǔ)充凝血因子：新鮮血，凝血酶原復(fù)合物，纖維蛋白原，vitK等；(2).肝素：在凝血功能監(jiān)測(cè)下酌情使用；產(chǎn)前4小時(shí)至產(chǎn)后12小時(shí)內(nèi)不使用；肝素鈉劑量宜小不宜大1802、防治DIC：為重癥肝炎的主要死因，注意凝血功能檢查383、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利尿、多巴胺擴(kuò)腎血管。防治高血鉀，避免損害腎臟藥物。1813、腎衰的治療：每日入液量為500ml加前一日尿量。利39產(chǎn)科處理1、妊娠早期：輕癥肝炎可繼續(xù)妊娠；慢活肝需適當(dāng)治療后終止妊娠。2、妊娠中、晚期：盡量避免終止妊娠，避免手術(shù)及藥物對(duì)肝臟的損害。加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免妊娠延期。3、分娩期：分娩前數(shù)日肌注維生素K1，備新鮮血，宮口開全后陰道助產(chǎn)縮短第二產(chǎn)程，產(chǎn)后立即注射縮宮素減少產(chǎn)后出血。重癥肝炎，積極控制24小時(shí)后迅速終止妊娠，以剖宮產(chǎn)為宜。4、產(chǎn)褥期：肝損害小的廣譜抗菌素控制感染是防止肝炎惡化的關(guān)鍵，不宜哺乳者用生麥芽或芒硝回奶。182產(chǎn)哺乳：HBsAg、HBeAg、抗－HBc三項(xiàng)陽性及后兩項(xiàng)陽性者，均不宜哺乳183哺乳：41辨證論治原則－－治病與安胎并舉。在清熱解毒利濕、健脾疏肝的同時(shí)，注意益腎養(yǎng)血安胎：（1）濕熱蘊(yùn)結(jié)－茵陳蒿湯（2）濕邪困脾－胃苓湯（3）肝郁脾虛－逍遙散（4）熱毒內(nèi)陷－犀角地黃湯184辨證論治原則－－治病與安胎并舉。42預(yù)防（一）同非孕期；（二）肝炎孕齡婦女應(yīng)避孕，治愈后一年后懷孕；185預(yù)防43（三）加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。1.HBsAg和HBeAg陽性：乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕20W、24W、28W、32W、36W）；2.HBsAg和HBeAg陽性孕婦分娩的新生兒：采取被動(dòng)免疫和主動(dòng)免疫結(jié)合以阻斷乙肝病毒的母嬰傳播；(1).被動(dòng)免疫法：HBIG200u，肌注（新生兒出生時(shí)、產(chǎn)后1個(gè)月、產(chǎn)后3個(gè)月）；(2).主動(dòng)免疫法：乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后﹤24小時(shí)，1個(gè)月，6個(gè)月）；(3).聯(lián)合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射；

HBIG200u肌注(改為出生﹤6小時(shí)，1個(gè)月）

186（三）加強(qiáng)圍生期保健，重視孕期監(jiān)護(hù)。44妊娠合并貧血187妊娠合并貧血45概況妊娠期最常見的一種合并癥。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：RBC＜3.5×1012/L，Hb＜100g/L，或HCT＜0.30時(shí)，才能診斷。約50%以上孕婦合并貧血。妊娠合并貧血的分類：缺鐵性貧血，巨幼紅細(xì)胞貧血及再生障礙性貧血。188概況妊娠期最常見的一種合并癥。我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)：RBC＜3.5病因病機(jī)素體脾胃虛弱，或飲食偏嗜，化源不足；先天稟賦不足，復(fù)因外感內(nèi)傷、飲食勞倦致脾腎虧虛；久病傷陰、失血，精血不足。氣血陰陽本虛，孕后精血養(yǎng)胎更虛致成本病。189病因病機(jī)47一、缺鐵性貧血190一、缺鐵性貧血48妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機(jī)制

1、妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量明顯增加，大約為650mg。2、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育需鐵約350mg。故孕期需鐵900～1000mg，即每天需鐵至少4mg。3、一般飲食中含鐵10～15mg，通過胃腸道吸收10%，到妊娠晚期最大吸收率為40%，仍不能滿足孕婦的需要。4、妊娠期胃酸分泌較少，影響鐵的吸收。5、孕前有慢性失血或鐵吸收不良等疾病。

191妊娠期缺鐵性貧血發(fā)生機(jī)制1、妊娠期血容量增加，對(duì)鐵的需要量貧血對(duì)妊娠的影響

1、對(duì)孕婦的影響①輕度貧血對(duì)妊娠分娩影響不大。②重度貧血：RBC＜1.5×1012/L,Hb＜50g/L,HCT＜0.13時(shí)，可發(fā)生心肌缺氧致貧血性心臟病，心衰。③胎盤缺氧——妊高征或妊高征性心臟病④貧血對(duì)失血耐受性低⑤機(jī)體抵抗力降低——產(chǎn)褥感染192貧血對(duì)妊娠的影響1、對(duì)孕婦的影響50

2、對(duì)胎兒的影響①重度貧血，胎盤供氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，F(xiàn)GR，早產(chǎn)，死胎。②臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率高達(dá)35.6%,新生兒窒息增加，甚至造成死產(chǎn)。1932、對(duì)胎兒的影響51診斷

1、病史：孕前有慢性失血史，及胃腸功能紊亂。

2、臨床表現(xiàn)：重者有乏力，頭暈，心悸，氣短，食欲不振，腹脹腹瀉，皮膚粘膜蒼白等。

3、實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴外周血象檢查：典型為低色素小細(xì)胞性貧血，即：RBC＜3.5×1012/L,Hb＜100g/L,HCT＜0.30194診斷1、病史：孕前有慢性失血史，及診斷

⑵血清鐵＜7μmol/L，總鐵結(jié)合力＜80.55μmol/L，血清鐵蛋白＜12μg/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜0.16⑶骨髓相中幼紅細(xì)胞增多，晚幼紅細(xì)胞減少，含鐵血黃素及鐵顆粒減少或消失(該種貧血只有在診斷困難時(shí)才做骨穿)195診斷⑵血清鐵＜7μmol/L，總鐵結(jié)合力預(yù)防

1、妊娠前應(yīng)積極治療失血性疾病及胃腸道疾病。

2、妊娠4個(gè)月應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充鐵劑。

3、在產(chǎn)前檢查時(shí)，每個(gè)孕婦必須檢查多項(xiàng)貧血指標(biāo)，尤其是妊娠后期應(yīng)重復(fù)檢查，及時(shí)進(jìn)行治療。196預(yù)防

54治療

1、

補(bǔ)充鐵劑①

飲食調(diào)節(jié)②補(bǔ)鐵藥物-----硫酸亞鐵，力蜚能2、輸血當(dāng)Hb＜70g/L時(shí)，或接近預(yù)產(chǎn)期或短期內(nèi)需要手術(shù)，可適當(dāng)輸血。

3、預(yù)防產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥。

197治療1、

補(bǔ)充鐵劑55二、巨幼紅細(xì)胞貧血

是由于孕期營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸和維生素B12而至脫氧核糖核酸合成障礙而造成的貧血。據(jù)國(guó)外報(bào)道，發(fā)生率為0.5～2.6%198二、巨幼紅細(xì)胞貧血是由于孕期營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸和維生素B1臨床表現(xiàn)與診斷

1、多發(fā)生在年齡偏大的經(jīng)產(chǎn)婦，30歲左右發(fā)病率較高，常發(fā)生在32～38周。

2、貧血程度較嚴(yán)重，常感乏力，頭暈，面色蒼白。

3、若為維生素B12缺乏所致者，可表現(xiàn)為肢體麻木，表情淡漠或行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。199臨床表現(xiàn)與診斷1、多發(fā)生在年齡偏大的經(jīng)產(chǎn)婦，30

4、

實(shí)驗(yàn)室檢查①

周圍血象呈大細(xì)胞性貧血紅細(xì)胞體積（MCV）＞94fL紅細(xì)胞平均血紅蛋白含量MCH＞32pg網(wǎng)織紅細(xì)胞正常②

骨髓涂片顯示典型細(xì)胞增生及巨幼紅細(xì)胞增多改變③

血清葉酸水平＜6.8mmol/L④

維生素B12＜90pg/ml2004、

實(shí)驗(yàn)室檢查58預(yù)防

1、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果

2、預(yù)防性葉酸治療，于妊娠20周開始每日口服葉酸5mg,,若為雙胎，或合并甲亢則每日口服10mg。

201預(yù)防1、加強(qiáng)孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，多食新鮮蔬菜、水果59治療

1、葉酸治療，10～20mg口服三次

2、維生素B12缺乏者可給予維生素B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后改為每周2次。

3、合并缺鐵性貧血時(shí)，要補(bǔ)充鐵劑4、血紅蛋白＜60g/L,可少量間斷輸新鮮血或濃縮紅細(xì)胞

5、預(yù)防產(chǎn)后出血和感染。202治療1、葉酸治療，10～20mg口服三次60辯證論治氣血兩虛－八珍湯脾胃虛弱－香砂六君湯脾腎兩虛－右歸丸＋四君子湯肝腎陰虛－左歸丸203辯證論治氣血兩虛－八珍湯61妊娠合并血小板減少性紫癜204妊娠合并血小板減少性紫癜62概述血小板減少性紫癜(TP)，分原發(fā)性(特發(fā)性)和繼發(fā)性(血栓性)兩種。常見的自身免疫性疾病。屬中醫(yī)“血證”范疇。205概述血小板減少性紫癜(TP)，分原發(fā)性(特發(fā)性)和繼病因病機(jī)素體虛損，肝脾腎不足，氣血虧虛，瘀血內(nèi)阻。心脾兩虛，氣不攝血；脾腎陽虛，統(tǒng)攝無權(quán)；肝腎陰虛，熱迫血行。206病因病機(jī)64對(duì)母兒的影響母親：顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷及血腫胎兒：流產(chǎn)率高。由于部分抗血小板抗體能通過胎盤屏障進(jìn)入胎兒血循環(huán)，可導(dǎo)致胎兒、新生兒血小板減少，可導(dǎo)致顱內(nèi)出血。207對(duì)母兒的影響母親：顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷及血腫65診斷病史妊娠前有血小板減少性紫癲或皮膚黏膜出血史。癥狀皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄等。體征脾臟輕度增大或不增大。實(shí)驗(yàn)室檢查：血小板<100*109/L208診斷病史妊娠前有血小板減少性紫癲或皮膚黏膜出血史。治療

1.腎上腺皮質(zhì)激素是首選