大中專(zhuān)院校學(xué)生居民醫(yī)保政策專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)資料課件

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局二○一○年五月

廣州市大中專(zhuān)院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局廣州市大中專(zhuān)院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)1

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)居民醫(yī)保卡就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)零星報(bào)銷(xiāo)

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)2一、參保繳費(fèi)

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費(fèi)一、參保繳費(fèi)3（一）參保人員范圍

在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學(xué)城校區(qū)）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校接受全日制教育的學(xué)生，且未享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大中專(zhuān)學(xué)生”。（一）參保人員范圍在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越4（二）參保登記及變更

大中專(zhuān)學(xué)生不論戶(hù)籍，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，或需要變更參保資料的，由學(xué)校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）參保登記及變更大中專(zhuān)學(xué)生不論戶(hù)籍，5（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納：80元※政府資助：200元※（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納：80元※政府資助：200元※6

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)?？ā保┳鳛楸臼芯用襻t(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)及申請(qǐng)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

（一）領(lǐng)取居民醫(yī)?？?/p>

（二）居民醫(yī)保卡的使用二、居民醫(yī)保卡二、居民醫(yī)?？?（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？?/p>

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點(diǎn)領(lǐng)取居民醫(yī)?？?，參保人在繳納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再到學(xué)校領(lǐng)取。領(lǐng)卡后注意事項(xiàng)

1、請(qǐng)核對(duì)居民醫(yī)?？ㄉ系馁Y料信息，如資料有誤，請(qǐng)盡快向?qū)W校反映。由學(xué)校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社?；鹬行霓k理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢(xún)機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。（一）領(lǐng)居民醫(yī)保卡在參保人辦理新參保登記的8（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?/p>

1、就醫(yī)憑證2、儲(chǔ)蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時(shí)向制卡銀行掛失。（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示居民醫(yī)保卡。--在其出示居民醫(yī)保卡前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān);--急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示居民醫(yī)保卡10--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以?huà)焓ёC明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？ā?-參保人符合計(jì)生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門(mén)審批的計(jì)生證原件及復(fù)印件。--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以?huà)焓ёC明或重制卡回執(zhí)11

參保人員按規(guī)定享受住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病和普通門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”）支付參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)所發(fā)生的產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療費(fèi)用及生育或終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。三、就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員按規(guī)定享受住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定12基本醫(yī)療費(fèi)用：

指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)用：13（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間

參保人群享受待遇時(shí)間按居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保繳費(fèi)的人員當(dāng)年9.1—次年8.31年度中途參保繳費(fèi)的人員繳費(fèi)次月開(kāi)始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇首次參保的大中專(zhuān)學(xué)生在當(dāng)年11月30日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間14

（二）就醫(yī)流程住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性?。阂?jiàn)下圖。普通門(mén)急診：按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)急診就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性?。阂?jiàn)下圖。普15

住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院住院流程持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理16（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其當(dāng)次治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的；5.在國(guó)外或香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國(guó)家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形17（四）享受待遇普通門(mén)急診待遇門(mén)特待遇住院待遇門(mén)慢待遇（四）享受待遇普通門(mén)急診待遇門(mén)特待遇住院待遇門(mén)慢待遇181.普通門(mén)急診

各高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并制定就醫(yī)管理和報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)規(guī)定。大中專(zhuān)學(xué)生在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按不低于90﹪的比例報(bào)銷(xiāo)。如確因病情需要，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由學(xué)校根據(jù)本校情況自行制定。1.普通門(mén)急診各192.指定慢性病

指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門(mén)診專(zhuān)科藥費(fèi)，居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц?00元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。2.指定慢性病20基金及個(gè)人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基金支付比例個(gè)人支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外）80﹪20﹪其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60﹪40﹪基金及個(gè)人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基金支付比例個(gè)人支付21主診醫(yī)生填寫(xiě)《診斷證明書(shū)》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療

門(mén)慢申請(qǐng)流程指定定點(diǎn)醫(yī)院指定定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫(xiě)《診斷證明書(shū)》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)223.門(mén)診特定項(xiàng)目

（1）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀(guān)察室留院觀(guān)察進(jìn)行的治療；（2）在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療；3.門(mén)診特定項(xiàng)目23

（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療；（6）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。（8）2010年新增在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重型β地中海貧血治療。（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)24

審批項(xiàng)目類(lèi)別就醫(yī)地點(diǎn)申請(qǐng)與審批審批有效期急診留觀(guān)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需審批重型β地中海貧血在可開(kāi)展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理終身有效惡性腫瘤化療、放療一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)六個(gè)月家庭病床指定的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月審批項(xiàng)目類(lèi)別就醫(yī)地點(diǎn)申請(qǐng)與審批審批有效期急診留觀(guān)二25請(qǐng)注意：未經(jīng)審批的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請(qǐng)的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。請(qǐng)注意：未經(jīng)審批的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申26項(xiàng)目類(lèi)別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀(guān)600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無(wú)尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000元/月肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月重型β地中海貧血3000元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付

項(xiàng)目類(lèi)別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀(guān)600元/社保年27門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇一致，但家庭病床共付段支付標(biāo)準(zhǔn)按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)28

4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記、醫(yī)療費(fèi)用記賬、結(jié)算?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線(xiàn)（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線(xiàn)（基金最高支付限額），待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)29每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)150元二級(jí)300元三級(jí)600元每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)15030

共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年或以上參?；饌€(gè)人基金個(gè)人一級(jí)85﹪15﹪90﹪10﹪二級(jí)75﹪25﹪80﹪20﹪三級(jí)65﹪35﹪70﹪30﹪共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參?；蛑匦?1

住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用共付段自付費(fèi)用居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額以上的費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用32

年度累計(jì)最高支付限額

參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門(mén)（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)社保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的3倍（2009社保年度封頂線(xiàn)為2倍達(dá)90730元）年度累計(jì)最高支付限額參保人員住院、33連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)金額部分自付項(xiàng)目費(fèi)用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線(xiàn)共付段50000100100個(gè)人支付的總費(fèi)用＝

元3009900（20％）39600（80％）10400（占總費(fèi)用20.8％）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生自費(fèi)部分自付項(xiàng)34注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專(zhuān)科醫(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的，應(yīng)及時(shí)出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起，所發(fā)生費(fèi)用須個(gè)人支付。出院后只要病情需要，符合入院標(biāo)準(zhǔn)就可入院治療。注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)35符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)所發(fā)生的產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金按50％的標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付限額為每孕次720元/人。符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照本市企業(yè)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)支付項(xiàng)目和目錄范圍執(zhí)行，但支付標(biāo)準(zhǔn)按上述規(guī)定執(zhí)行。注意事項(xiàng)：符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)所發(fā)生的產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療費(fèi)用，36待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保并按時(shí)繳費(fèi)到賬的，從該社保年度起始日開(kāi)始追溯待遇2住院、門(mén)慢、門(mén)特項(xiàng)目由學(xué)校統(tǒng)一收集資料交至醫(yī)保分局前臺(tái)受理3普通門(mén)急診按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定報(bào)銷(xiāo)待遇追溯1在規(guī)定日期前首次參保并按時(shí)繳費(fèi)到賬的，從該社保年度37四、異地就醫(yī)范圍

大中專(zhuān)學(xué)生以下異地就醫(yī)情形，可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇：異地急診住院或急診留觀(guān)的；寒暑假、因病休學(xué)期間回到戶(hù)籍所在地或外地實(shí)習(xí)期間公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門(mén)特、指定慢性病治療及急診的。經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的；廣州市大中專(zhuān)院校在廣州市外分校的學(xué)生在分校所在地公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病治療的。四、異地就醫(yī)范圍大中專(zhuān)學(xué)生以下異地38五、零星報(bào)銷(xiāo)

通常情況下，參保人住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病應(yīng)在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，屬于基金支付的費(fèi)用，直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算，無(wú)需再辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。以下情形發(fā)生的住院、門(mén)診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用可到本市醫(yī)保局直屬分局辦理零星報(bào)銷(xiāo)手續(xù)：

五、零星報(bào)銷(xiāo)通常情況下，參保人住39

符合異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用；因待遇追溯、系統(tǒng)故障等客觀(guān)原因?qū)е挛茨茉诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常結(jié)算，而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)又不能通過(guò)系統(tǒng)補(bǔ)辦結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費(fèi)用；經(jīng)市醫(yī)保局核準(zhǔn)，參保人確因病情特殊需要，在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)非本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留觀(guān)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用。

40

參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)，經(jīng)市醫(yī)保局審核后，40個(gè)工作日內(nèi)，將屬于居民醫(yī)保支付的金額劃入居民醫(yī)?？ㄣy行賬戶(hù)。1、財(cái)政部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)（發(fā)票）原件；2、醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單；3、出院（觀(guān)）小結(jié)或診斷證明，屬于門(mén)診特定項(xiàng)目或指定慢性病的，需提供經(jīng)“申請(qǐng)表”復(fù)印件；4、醫(yī)療保險(xiǎn)卡正、反面復(fù)印件；5、經(jīng)市醫(yī)保局直屬分局根據(jù)各種情況要求參保人提供的其它資料。零報(bào)須知參保人帶齊有關(guān)如下資料到市醫(yī)保局直屬分局進(jìn)行零星報(bào)銷(xiāo)41溫馨提示溫馨提示42ThankYou!ThankYou!43演講完畢，謝謝觀(guān)看！演講完畢，謝謝觀(guān)看！44廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局二○一○年五月

廣州市大中專(zhuān)院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)

廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局廣州市大中專(zhuān)院校學(xué)生居民醫(yī)保政策培訓(xùn)45

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)居民醫(yī)?？ň歪t(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)異地就醫(yī)零星報(bào)銷(xiāo)

主要內(nèi)容參保繳費(fèi)46一、參保繳費(fèi)

（一）參保人員范圍（二）參保登記及變更（三）參保繳費(fèi)一、參保繳費(fèi)47（一）參保人員范圍

在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)，以及廣州大學(xué)城校區(qū)）各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專(zhuān)科學(xué)生、研究生，中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校接受全日制教育的學(xué)生，且未享受機(jī)關(guān)事業(yè)單位家屬統(tǒng)籌醫(yī)療保障，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“大中專(zhuān)學(xué)生”。（一）參保人員范圍在本市醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越48（二）參保登記及變更

大中專(zhuān)學(xué)生不論戶(hù)籍，由所在學(xué)校負(fù)責(zé)統(tǒng)一進(jìn)行參保登記。

如參保人需要停止參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)，或需要變更參保資料的，由學(xué)校統(tǒng)一收集資料，回原參保登記機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。（二）參保登記及變更大中專(zhuān)學(xué)生不論戶(hù)籍，49（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納：80元※政府資助：200元※（三）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人繳納：80元※政府資助：200元※50

“廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)卡”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“居民醫(yī)保卡”）作為本市居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人就醫(yī)及申請(qǐng)辦理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的憑證，由廣州市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“市醫(yī)保局”）統(tǒng)一管理。

（一）領(lǐng)取居民醫(yī)?？?/p>

（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂枚?、居民醫(yī)保卡二、居民醫(yī)保卡51（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？?/p>

在參保人辦理新參保登記的次月19日后，由辦理學(xué)校到市醫(yī)保局制卡銀行通知的地點(diǎn)領(lǐng)取居民醫(yī)?？ǎ瑓⒈Ｈ嗽诶U納居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，再到學(xué)校領(lǐng)取。領(lǐng)卡后注意事項(xiàng)

1、請(qǐng)核對(duì)居民醫(yī)?？ㄉ系馁Y料信息，如資料有誤，請(qǐng)盡快向?qū)W校反映。由學(xué)校收集齊資料后，先到辦理參保手續(xù)的社保基金中心辦理變更手續(xù)，再到制卡銀行重制卡。2、修改密碼?？稍谥瓶ㄣy行廣州市區(qū)內(nèi)的任一營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)或多媒體查詢(xún)機(jī)、ATM機(jī)上修改密碼。（一）領(lǐng)居民醫(yī)?？ㄔ趨⒈Ｈ宿k理新參保登記的52（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?/p>

1、就醫(yī)憑證2、儲(chǔ)蓄卡金融功能3、僅限本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人、冒用、涂改等。4、如有遺失，及時(shí)向制卡銀行掛失。（二）居民醫(yī)?？ǖ氖褂?3就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示居民醫(yī)保卡。--在其出示居民醫(yī)?？ㄇ?，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員自行承擔(dān);--急診入院或者由于昏迷等意識(shí)不清等情況不能當(dāng)場(chǎng)出示的，參保人親屬應(yīng)當(dāng)在入院三日內(nèi)為其補(bǔ)辦示證手續(xù)。就醫(yī)憑證參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理就醫(yī)登記時(shí)必須出示居民醫(yī)?？?4--居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以?huà)焓ёC明或重制卡回執(zhí)及有效身份證件替代居民醫(yī)?？?。--參保人符合計(jì)生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí)，須同時(shí)出示計(jì)生部門(mén)審批的計(jì)生證原件及復(fù)印件。--居民醫(yī)保卡遺失或重制期間，以?huà)焓ёC明或重制卡回執(zhí)55

參保人員按規(guī)定享受住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病和普通門(mén)急診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”）支付參保人員在保險(xiǎn)年度內(nèi)因疾病、意外事故就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育期內(nèi)所發(fā)生的產(chǎn)前門(mén)診檢查醫(yī)療費(fèi)用及生育或終止妊娠所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。三、就醫(yī)須知及待遇標(biāo)準(zhǔn)參保人員按規(guī)定享受住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定56基本醫(yī)療費(fèi)用：

指屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的費(fèi)用，但不含個(gè)人按規(guī)定比例先自付的費(fèi)用?；踞t(yī)療費(fèi)用：57（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間

參保人群享受待遇時(shí)間按居民醫(yī)療保險(xiǎn)年度參保繳費(fèi)的人員當(dāng)年9.1—次年8.31年度中途參保繳費(fèi)的人員繳費(fèi)次月開(kāi)始享受居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇首次參保的大中專(zhuān)學(xué)生在當(dāng)年11月30日前參保繳費(fèi)的，從當(dāng)年9月1日開(kāi)始享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（一）享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的起始時(shí)間58

（二）就醫(yī)流程住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病：見(jiàn)下圖。普通門(mén)急診：按所在學(xué)校的相關(guān)規(guī)定在學(xué)校選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門(mén)急診就醫(yī)。（二）就醫(yī)流程住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病：見(jiàn)下圖。普59

住院流程持居民醫(yī)保卡、有效身份證件等資料病人需住院辦理住院手續(xù)、治療達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)出院處持居民醫(yī)?？?、有效身份證件通過(guò)系統(tǒng)結(jié)算病人只需交納個(gè)人應(yīng)交部分出院定點(diǎn)醫(yī)院住院流程持居民醫(yī)?？?、有效身份證件等資料病人需住院辦理60（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形

有以下情形之一的，其當(dāng)次治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付：1.未經(jīng)批準(zhǔn)，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的；2.自殺、自殘的（精神病除外）；3.斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違法所致傷病的；4.明確已由他方承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險(xiǎn)支付的；5.在國(guó)外或香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)就醫(yī)的；6.國(guó)家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。（三）居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形61（四）享受待遇普通門(mén)急診待遇門(mén)特待遇住院待遇門(mén)慢待遇（四）享受待遇普通門(mén)急診待遇門(mén)特待遇住院待遇門(mén)慢待遇621.普通門(mén)急診

各高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校選定本校醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其它合法醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為大中專(zhuān)學(xué)生普通門(mén)（急）診就醫(yī)的“選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，并制定就醫(yī)管理和報(bào)銷(xiāo)的相關(guān)規(guī)定。大中專(zhuān)學(xué)生在選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用，由學(xué)校按不低于90﹪的比例報(bào)銷(xiāo)。如確因病情需要，經(jīng)學(xué)校批準(zhǔn)后由選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的普通門(mén)（急）診基本醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例由學(xué)校根據(jù)本校情況自行制定。1.普通門(mén)急診各632.指定慢性病

指定慢性病包括：糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥等七種。參保人患有上述慢性病的，經(jīng)指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，可在具備治療資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)。參保人患每一種指定慢性病的門(mén)診專(zhuān)科藥費(fèi)，居民醫(yī)保基金最高支付100元/人?月。居民醫(yī)?；鹈吭伦罡咧Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)月有效，不累積、不滾存?；加卸喾N指定慢性病的參保人，最多選擇其中兩種指定慢性病，享受相應(yīng)的門(mén)診醫(yī)療待遇。2.指定慢性病64基金及個(gè)人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基金支付比例個(gè)人支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本部設(shè)置的除外）80﹪20﹪其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)60﹪40﹪基金及個(gè)人支付比例如下：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別基金支付比例個(gè)人支付65主診醫(yī)生填寫(xiě)《診斷證明書(shū)》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)務(wù)部門(mén)審核蓋章醫(yī)保信息系統(tǒng)登記市醫(yī)保局審核定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療

門(mén)慢申請(qǐng)流程指定定點(diǎn)醫(yī)院指定定點(diǎn)醫(yī)院主診醫(yī)生填寫(xiě)《診斷證明書(shū)》參保人副主任以上醫(yī)師或科主任簽名醫(yī)663.門(mén)診特定項(xiàng)目

（1）在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診觀(guān)察室留院觀(guān)察進(jìn)行的治療；（2）在一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的家庭病床進(jìn)行的治療；（3）患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療；（4）患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診透析治療；3.門(mén)診特定項(xiàng)目67

（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療；（6）患血友病在三級(jí)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的門(mén)診治療；（7）患慢性丙型肝炎，在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α－2a注射液治療。（8）2010年新增在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行重型β地中海貧血治療。（5）在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行肝、腎移植治療手術(shù)后，繼續(xù)68

審批項(xiàng)目類(lèi)別就醫(yī)地點(diǎn)申請(qǐng)與審批審批有效期急診留觀(guān)二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需審批重型β地中海貧血在可開(kāi)展相應(yīng)項(xiàng)目的指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理終身有效惡性腫瘤化療、放療一年尿毒癥血透、腹透指定的二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腎移植術(shù)后抗排異治療指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植術(shù)后抗排異治療血友病治療三年慢性丙型肝炎治療指定的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)六個(gè)月家庭病床指定的醫(yī)療

機(jī)構(gòu)憑二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明到指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理三個(gè)月審批項(xiàng)目類(lèi)別就醫(yī)地點(diǎn)申請(qǐng)與審批審批有效期急診留觀(guān)二69請(qǐng)注意：未經(jīng)審批的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申請(qǐng)的門(mén)診特定項(xiàng)目不相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，基金不予支付。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的，從住院之日起原家庭病床有效期即終止。請(qǐng)注意：未經(jīng)審批的門(mén)診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，以及與所申70項(xiàng)目類(lèi)別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀(guān)600元/社保年度惡性腫瘤化療、放療無(wú)尿毒癥血透、腹透腎移植術(shù)后抗排異治療6000元/月肝臟移植術(shù)后抗排異治療5500元/月血友病治療4500元/月重型β地中海貧血3000元/月慢性丙型肝炎治療3500元/月家庭病床150元/期（90天）待遇支付

項(xiàng)目類(lèi)別起付標(biāo)準(zhǔn)基金每月最高支付限額急診留觀(guān)600元/社保年71門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)與住院待遇一致，但家庭病床共付段支付標(biāo)準(zhǔn)按一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例確定。門(mén)診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用共付段支付標(biāo)準(zhǔn)72

4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上進(jìn)行就醫(yī)登記、醫(yī)療費(fèi)用記賬、結(jié)算?；鹬Ц蹲≡横t(yī)療費(fèi)用，設(shè)定有起付線(xiàn)（基金起付標(biāo)準(zhǔn)）、共付段（起付線(xiàn)以上、封頂線(xiàn)以下部分的醫(yī)療費(fèi)）、封頂線(xiàn)（基金最高支付限額），待遇標(biāo)準(zhǔn)如下：4.住院參保人員因病情需要住院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)73每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)150元二級(jí)300元三級(jí)600元每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一級(jí)15074

共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參?；蛑匦聟⒈＿B續(xù)兩年或以上參?；饌€(gè)人基金個(gè)人一級(jí)85﹪15﹪90﹪10﹪二級(jí)75﹪25﹪80﹪20﹪三級(jí)65﹪35﹪70﹪30﹪共付段基金及個(gè)人支付比例定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)首次參保或重新75

住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用先自付費(fèi)用（即醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個(gè)目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人先自付部分比例的費(fèi)用）起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用共付段自付費(fèi)用居民醫(yī)?；鹉甓壤塾?jì)最高支付限額以上的費(fèi)用住院醫(yī)療費(fèi)用中，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用：自費(fèi)費(fèi)用76

年度累計(jì)最高支付限額

參保人員住院、門(mén)診特定項(xiàng)目、指定慢性病及普通門(mén)（急）診的基本醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)社保年度內(nèi)基金累計(jì)支付的最高限額，為上年度本市城鎮(zhèn)單位職工年平均工資的3倍（2009社保年度封頂線(xiàn)為2倍達(dá)90730元）年度累計(jì)最高支付限額參保人員住院、77連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生總費(fèi)用自費(fèi)金額部分自付項(xiàng)目費(fèi)用自付金額統(tǒng)籌基金支付金額起付線(xiàn)共付段50000100100個(gè)人支付的總費(fèi)用＝

元3009900（20％）39600（80％）10400（占總費(fèi)用20.8％）連續(xù)兩年參保繳費(fèi)的某在校學(xué)生

二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生自費(fèi)部分自付項(xiàng)78注意事項(xiàng)：住院治療連續(xù)時(shí)間每超過(guò)90天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。在專(zhuān)科醫(yī)院連續(xù)住院治療精神病、結(jié)核病的，每超過(guò)180天的，須再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用