臨床流行病學病學教研室學習課件

南通大學流行病學教研室藍紹穎教授臨床流行病學第一章12/31/20221

第一章臨床流行病學概論第二章臨床科研選題和設計第三章普查與抽樣調(diào)查第四章診斷試驗的研究與評價第五章臨床療效的評價第六章病因和危險因素的調(diào)查第七章疾病預后的評定和預后因素的研究第八章臨床經(jīng)濟學評價第九章生命質(zhì)量第十章臨床決策分析〔選修〕第十一章臨床科研中常見的偏倚及其防止方法第十二章臨床科統(tǒng)計方法的選擇、解釋和常見錯誤第十三章臨床科研中的倫理學和依從性問題〔選修〕第十四章循證醫(yī)學概論第十五章臨床醫(yī)學文獻的嚴格評價和利用第十六章臨床科研設計書、論文和綜述的撰寫12/31/20222參考書籍1、臨床流行病學－原理與方法－主編：潘小琴同濟醫(yī)科大學流行病學教研室86.122、ClinicalEpidemiology－theessentialsRobertH3、臨床流行病學－臨床科研根本方法主編孫中行，周杰遼寧科技出版社95，〔第二版〕4、實用臨床流行病學主編方春望山東科技出版社86.15.、臨床流行病學論文集主編朱世能.林果為上海醫(yī)科大學出版社91.1212/31/202236、臨床流行病學(臨床科研設計.衡量與評價)主編王家良上海科技出版社2001，〔第二版〕7、臨床流行病學主編黃悅勤；北京人民衛(wèi)生出版社20028、臨床流行病學主編王家良人民衛(wèi)生出版社(衛(wèi)生部規(guī)劃教材)2004.〔第二版〕9、流行病學主編李立明人民衛(wèi)生出版社2006.7(第五版)10、流行病學主編藍紹穎東南大學出版社2003.1211、現(xiàn)代臨床流行病學主編林果為、沈福民復旦大學出版社2005.3第二版12/31/20224第一節(jié)流行病學開展簡史一、國際臨床流行病學起源于：20世紀30年代JohnPaul將現(xiàn)代流行病學、生物統(tǒng)計學、臨床經(jīng)濟學、醫(yī)學社會學的理論與方法應用于臨床，解決臨床上碰到的問題。是研究臨床醫(yī)學的一門重要的方法學，從而深化了對疾病發(fā)生、開展和轉(zhuǎn)歸的宏觀認識，提高對疾病診斷和治療水平。臨床流行病學的精華“設計、測量、評價〞簡稱“DME〞第一章臨床流行病學概論12/31/202251970-80‘s(對現(xiàn)代臨床流行病學有奉獻的幾位學者〕SackettDLFeinsteinARFletcherRH12/31/20226方法學床旁醫(yī)學1、流行病學、生物統(tǒng)計學、臨床經(jīng)濟學、醫(yī)學社會學地原理和方法2、臨床醫(yī)學3、臨床研究12/31/202271、國際臨床流行病學網(wǎng)〔InternationalClinicalEpidemiologyINCLEN)1982年INCLEN的宗旨是：在最可靠的臨床依據(jù)和最有效使用衛(wèi)生資源的根底上，促進臨床醫(yī)學實踐，從而致力于改善人民健康。為到達此目的，本工作網(wǎng)內(nèi)的各國臨床醫(yī)生、統(tǒng)計師及社會學家要共同奮斗，以建立和維持最正確的醫(yī)學研究和醫(yī)學教育的能力和水平，這些是致力于改善人民健康的最重要的條件。12/31/202282、五個培訓中心〔CERTC〕Pennsylvania〔賓西法尼亞大學〕NorthCarolina〔北卡大學〕McMaster〔馬克馬斯特大學〕Toronto〔多倫多大學〕Newcastle〔紐卡斯爾大學〕3、臨床流行病學組〔ClinicalEpidemiologyUnit,CEU)12/31/20229臨床流行病學的任務：①臨床論據(jù)的評價；②評價篩檢工程的效能；③建立評價臨床防治措施質(zhì)量的方法；④為衛(wèi)生保健實施經(jīng)濟學評價；為此對臨床醫(yī)師進行臨床流行病學的培訓。12/31/202210臨床流行病學的培訓目的：①增強臨床醫(yī)師解釋醫(yī)學文獻中容易混淆和互相矛盾結(jié)論的能力；②為臨床醫(yī)師提供確立診斷、治療、和預后決策更為合理的依據(jù)；③指導臨床醫(yī)師對臨床措施的評價；④給臨床醫(yī)師提供方法，通過對臨床工作來調(diào)查疾病的因果關系。12/31/202211二、國內(nèi)

80年：國內(nèi)4教授、洛氏基金會資助、英國劍橋培訓〔上海醫(yī)科大學、華西醫(yī)科大學〕

82～83年：高年資臨床醫(yī)師1～2年培訓。美國、加拿大

83年：世界銀行貸款建立“設計、測量、評價〔DME〕〞國家培訓中心〔上海、華西、廣州三個〕89年：成立中國臨床流行病學網(wǎng)〔ChinaClinicalEpidemiologynetwork,CHINACLEN)93年：成立中華醫(yī)學會臨床流行病學學會臨床流行病學碩士生培訓工程12/31/202212第二節(jié)臨床流行病學的性質(zhì)和任務一、與傳統(tǒng)流行病學、統(tǒng)計學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、臨床醫(yī)學及研究的關系1、與臨床醫(yī)學的關系：是在臨床醫(yī)學根底上建立起來的一門方法學，是臨床醫(yī)學的一門根底課。循證醫(yī)學床邊流行病學12/31/202213臨床流行病學常研究的問題

項目研究的問題*正常/不正常是病人？是正常人？正常范圍？疾病診斷診斷方法和手段的真實性、可靠性如何？疾病頻率該病在人群中發(fā)生的頻率多少？常見，不常見？分布？危險因子有那些因素與疾病發(fā)生有聯(lián)系？其危險度的估計？預后疾病發(fā)生的結(jié)局？病人在一定時間內(nèi)存活的可能性大??？治療某種治療方法或藥物是否有效（療效評價）病因促使疾病發(fā)生的因素是什么？如何確定病因？12/31/2022142、與傳統(tǒng)流行病學的關系傳統(tǒng)流行病學的理論與方法應用于臨床，是流行病學的一個分支〔宏觀方法研究臨床疾病〕。3、與臨床醫(yī)學研究的關系臨床研究的真實性與可靠性12/31/202215二、主體——臨床醫(yī)生三、對象——病人及其群體12/31/202216第三節(jié)設計、測量、評價〔DME〕

——方法學⑴設計(design)：系指臨床研究方法和觀察方法的設計a選題與立題①選疾病負擔大的病種進行研究。(p17)疾病負擔：是指疾病對人群的危害以及對經(jīng)濟所起的影響程度。測量疾病負擔的指標：⑴發(fā)病指標〔發(fā)病率、罹患率、患病率〕⑵死亡指標〔病死率、死亡率〕⑶殘疾失能指標〔病殘率〕⑷潛在減壽年數(shù)〔PYLL〕⑸傷殘調(diào)整壽命年(DALY)。12/31/202217②要有創(chuàng)造性、先進性、和科學性。③要有臨床意義和價值。④具有可行性，符合醫(yī)德、符合“臨床試驗管理標準〞。b科研設計方案：研究方法(p21)病例報告和病例分析〔p21〕橫斷面研究〔p22〕病例對照研究(p24〕隊列研究〔前瞻性、回憶性p25〕試驗性研究〔即實驗性研究、干預試驗p26~p28〕

12/31/202218現(xiàn)場試驗〔社區(qū)…健康人群、高危人群〕社區(qū)干預試驗〔社區(qū)…準實驗〕臨床試驗〔醫(yī)院，患病人群〕⑴隨機對照試驗，RCT；⑵非隨機同期對照試驗NRCCT；⑶自身前后對照試驗before-afterstudy；⑷交叉試驗，cross-overdesign,COD；⑸歷史性對照試驗HCT；⑹序貫試驗Sequentialtrials；12/31/202219病例報告病例分析描述性研究橫斷面分析〔觀察性〕縱向研究

設計方案分析性研究病例對照研究〔觀察性〕回憶隊列研究前瞻隊列研究隨機對照試驗〔RCT〕非隨機同期對照試驗(NRCCT)試驗性研究歷史性對照試驗(HCT)序貫試驗(Sequentialtrials)自身交叉對照試驗(COD)12/31/202220各種設計方法各有優(yōu)缺點，它們的論證強度各不相同

表112/31/202221C、研究對象確實定：(p6)目標人群：涉及該研究工程的患該病的所有病人樣本人群：目標人群中的一個隨機樣本考慮①納入標準②排除標準③抽樣方法④抽樣誤差大小⑤樣本的代表性12/31/202222D、研究對象分組(p7)觀察組－對照組病例組－對照組暴露組－非暴露組E、研究指標確定(p7)如暴露標準確實定………………吸煙？不吸煙？診斷試驗研究………………金標準確實定預后因素研究…觀察的起點、終點確實定12/31/202223F、資料的收集和數(shù)據(jù)處理(p7)客觀的方法收集，切忌主觀。選擇適宜的統(tǒng)計軟件，進行統(tǒng)計學處理，正確應用統(tǒng)計學方法。G、研究質(zhì)量的控制:(p7)均衡性、可比性、防止偏倚因素干擾的對策。12/31/202224⑵、測量(measurement)：系用定量的方法來衡量和比較人群中的健康狀況，疾病的發(fā)生頻數(shù)，病人的病癥和體征的變化，疾病引起的費用消耗，疾病帶來的各種后果，包括病人身體上，精神上以及對社會的影響等，都可以用量的方法表示出來。12/31/202225測量中要注意：1、試驗的措施一定要有反響性和可度量性。2、測量方法要求有良好的的敏感度和特異度。3、測量指標的判斷標準和臨床意義要明確12/31/202226⑶、評價(evaluation)：系對臨床論證的評價。臨床研究的結(jié)果究竟是否真實可靠？有多大的臨床價值？是否對疾病的診治和預防適用，患者是否可以承受其費用等等。評價重點①臨床意義②統(tǒng)計學分析與評價③衛(wèi)生經(jīng)濟學的評價。12/31/202227加拿大McMaster大學介紹各種評價規(guī)那么評價診斷試驗〔8條標準〕評價病因和因果關系的推斷〔9條標準〕評價各種防治措施的效果〔6條標準〕評價對預后的估計〔6條標準〕對臨床經(jīng)濟效益的評價〔10條標準〕12/31/202228第四