視神經(jīng)挫傷臨床路徑及表單

視神經(jīng)挫傷臨床路徑一、視神經(jīng)挫傷臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為視神經(jīng)挫傷（ICD-10:S04.000）需入院藥物治療的患者（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-眼科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）明確的頭面部外傷史；傷后明顯視力障礙；傳入性瞳孔障礙；眼眶CT示視神經(jīng)管附近無明顯壓迫；視覺誘發(fā)電位異常。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南》眼科學分冊（中華醫(yī)學會編著，2006年版）：1.超大劑量糖皮質(zhì)激素治療；2.改善微循環(huán)治療；3.保護視神經(jīng)治療。（四）標準住院日為10-14天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合視神經(jīng)挫傷疾病編碼；2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目：1.眼部檢查：視力、矯正視力、眼壓、裂隙燈檢查、眼底檢查；2.輔助檢查：完善相關(guān)輔助檢查。（1）入院常規(guī)檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線檢查、心電圖（2）視野、視覺電生理檢查；（3）眼眶CT；（4）全身大劑量激素應用后的監(jiān)測：血糖、血壓、血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)（七）治療方案與藥物選擇。1.給予糖皮質(zhì)激素抗炎治療。2.改善微循環(huán)治療：給予全身及局部擴血管及改善微循環(huán)藥物治療。3.保護視神經(jīng)治療：給予營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。4.對癥支持治療：激素應用時補鈣、護胃、補鉀等藥物（八）出院標準。1.患者患眼視力提高；2.視野改善；3.視覺電生理檢查改善；（九）變異及原因分析。1.合并全身性疾病且需要轉(zhuǎn)科或長期藥物治療者。2.患者自身因素。3.合并其他眼部疾病需進行手術(shù)治療者不入路徑。

二、視神經(jīng)挫傷臨床路徑表單適用對象：第一診斷為視神經(jīng)挫傷需要住院藥物治療的患者患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：10–14天時間住院第1天住院第2-5天住院第6-14天主要診療工作詢問病史體格檢查交代病情完成“首次病程記錄”和“住院病歷”核實各項檢查結(jié)果正常上級醫(yī)師查房評估病情與患者溝通完成必要的相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，確定病情歸轉(zhuǎn)，若患者可以出院，則需完成“出院記錄”通知患者及其家屬出院向患者交待出院后注意事項并書寫“出院須知”預約復診日期出具“診斷證明書”及“出院證明書”重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理監(jiān)測血壓必要時監(jiān)測血糖排除禁忌后，糖皮質(zhì)激素藥物應用臨時醫(yī)囑：血尿常規(guī)血生化檢查心電圖眼部輔助檢查相關(guān)影像學檢查長期醫(yī)囑：眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理必要時監(jiān)測血壓必要時監(jiān)測血糖糖皮質(zhì)激素藥物應用臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要制定（加用降眼壓、降血壓、降血糖、降血脂等相關(guān)治療）糖皮質(zhì)激素藥物應用及補鈣、護胃、補鉀藥物應用長期醫(yī)囑：眼科Ⅱ級護理或Ⅲ級護理必要時監(jiān)測血壓必要時監(jiān)測血糖糖皮質(zhì)激素藥物應用今日出院臨時醫(yī)囑：根據(jù)病情需要制定必要時復查相關(guān)眼科及全身輔助檢查主要護理工作入院護理評估病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護人員介紹醫(yī)院相關(guān)制度介紹入院評估執(zhí)行醫(yī)囑飲食宣教觀察生命體征介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題完成護理記錄單書寫指導患者盡快適應病區(qū)環(huán)境按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療介紹有關(guān)疾病的護理知識介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護理中應注意的問題飲食宣教觀察生命體征完成護理記錄單書寫按醫(yī)囑執(zhí)行護理治療觀察生命體征心理與基礎(chǔ)護理□如果患者可以出院，出院宣教，協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病情變異記錄□無□有，