心肌梗死護(hù)理

關(guān)于心肌梗死護(hù)理第一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日體循環(huán)與肺循環(huán)右心室第三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

心肌梗死

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭。第五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心梗分期按臨床過(guò)程和心電圖的表現(xiàn)，本病可分為：1.超急性期（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，大多在三小時(shí)內(nèi)）2.急性期（開(kāi)始于數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)數(shù)周）3.亞急性期（數(shù)周至數(shù)月一般為6周至6個(gè)月）4.陳舊期（4~6個(gè)月以后）但臨床癥狀主要出現(xiàn)在急性期中，部分病人還有一些先兆表現(xiàn)。

第六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日第七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日一、基本病因：

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。

1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞

2、休克、出血、嚴(yán)重心律失?！呐叛俊跔顒?dòng)脈灌注↓；

3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);

→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死病因及發(fā)病機(jī)制一、基本病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄。1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞2、休克、出血、嚴(yán)重心律失?！呐叛俊跔顒?dòng)脈灌注↓；3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓);→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死第八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

誘

因

（1）

工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)均加重心臟負(fù)擔(dān)使心肌耗氧量猛增，而冠心病病人本來(lái)管腔狹窄，進(jìn)一步加重，嚴(yán)重可促發(fā)心梗。

（2）

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺分泌增多，使冠狀動(dòng)脈痙攣，心肌供血減少。

（3）

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)后可使血脂濃度突然升高，血液粘滯度增加，引起局部血流緩慢，促使血栓形成而導(dǎo)致急性心肌梗死

（4）

便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。（5）

寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走易引起人們交感神經(jīng)興奮。一方面使血壓升高，心率加快，體循環(huán)血管收縮，外周阻力增加，心肌耗氧量增多；另一方面使血管收縮，減少心肌供血量，二者促使心肌缺血，嚴(yán)重而持久的缺血可使心肌壞死。（6）大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常：

大出血、大手術(shù)、休克、嚴(yán)重心律失常等，均可能觸發(fā)粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成而導(dǎo)致持續(xù)的心肌缺血，促發(fā)心肌梗死。

第九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

1.冠狀動(dòng)脈病變心肌梗塞的部位視受累血管而定。1）左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，梗塞區(qū)在左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、室間隔前部和二尖瓣前乳頭肌2）右冠狀動(dòng)脈閉塞，梗塞區(qū)在左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、室間隔后部、和右心室，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。病理生理及病理第十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日左冠狀動(dòng)脈迥旋支閉塞，梗塞區(qū)在左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房，可能累及房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，可引起左心室廣泛梗塞。右心室和左、右心房梗塞較少見(jiàn)。

第十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日二、組織學(xué)改變

冠脈閉塞：20~30min→心肌開(kāi)始?jí)乃?~12h→部分心肌凝固性壞死1~2w→開(kāi)始吸收、纖維化6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌梗塞累及心室壁厚度的全層或大部分，心電圖上出現(xiàn)Q波，稱(chēng)為有Q波心肌梗塞（透壁性心肌梗塞）。心肌梗塞呈灶性分布而僅累及心室壁的內(nèi)層，不到心室壁厚度的一半，稱(chēng)為無(wú)Q波心肌梗塞（心內(nèi)膜下心肌梗塞）。第十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日KILLIP分級(jí)：Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭征象，但PCWP（肺毛細(xì)血管楔嵌壓）可升高，病死率0-5%。Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%，可出現(xiàn)第三心音、奔馬律、持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)，病死率10-20%。第十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺羅音出現(xiàn)范圍大于兩肺的50%，可出現(xiàn)急性肺水腫，病死率35-40%。Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心原性休克，血壓小于90mmHg，尿少于每小時(shí)20ml，皮膚濕冷，呼吸加速，脈率大于100次/分，病死率85-95%。第十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)先兆50%-81.2%的病人在發(fā)病前數(shù)天有乏力胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)教劇、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，硝酸甘油療效差，部分病人及時(shí)處理先兆癥狀，可避免發(fā)生心梗第十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.疼痛

是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，休息或含用硝酸甘油片多不能緩解，有瀕死之感。

2

.全身癥狀

主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)吸收所引起。體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)一周左右。3.胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受刺激和組織灌注不足有關(guān)。

4.心律失常

見(jiàn)于75%-95%的病人。

第十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

5.低血壓和休克，血壓下降常見(jiàn)且常不能恢復(fù)以往的水平收縮壓低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。

6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，約為20%-48%第十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】一、心電圖1、特征性改變：①異常寬而深的Q波；（壞死）②ST段弓背向上抬高；（損傷）③T波倒置（缺血）演變過(guò)程：抬高的ST段在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立；Q波將持續(xù)存在。第十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日（三）判斷部位和范圍可根據(jù)出現(xiàn)特征性改變的導(dǎo)聯(lián)來(lái)判斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室間壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avL反映左心室高側(cè)壁病變。根據(jù)上述變化可初步判斷何支血管受累。第二十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)聯(lián)前間隔局限前壁前側(cè)壁廣泛前壁下壁下間壁下側(cè)壁高側(cè)壁正后壁V1＋

＋

＋

V2＋

＋

＋

V3＋

＋

＋

V4

＋

＋

V5

＋＋＋

＋

V6

＋＋

＋

V7

＋

＋

＋V8

＋aVR

aVL

＋±

＋

aVF

＋＋＋

Ⅰ

＋±

＋

Ⅱ

＋＋＋

Ⅲ

＋＋＋

第二十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日特征性心電圖第二十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日二、.血清心肌酶：升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK)6h24h2~3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)6~12h1~2d3~6d乳酸脫氫酶(LDH)8~10h2~3d1~2w第二十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日同功酶：

CPK—MM、MB、BB，MB特異性最高。LDH—LDH1~5，LDH1特異性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗時(shí)：LDH1>LDH2肌鈣蛋白（cTnI）在胸痛后4-6小時(shí)上升，12小時(shí)達(dá)高峰，7天后才恢復(fù)正常，特異性強(qiáng)，是目前診斷AMI診的生化"金指標(biāo)"。肌紅蛋白第二十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日三、放射性核素檢查1、放射性核素心肌顯像：201TL，99mTc-MIBI→壞死心肌不顯像。2、放射性核素心腔造影:顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒張功能及有無(wú)室壁瘤。

第二十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日四、超聲心動(dòng)圖：室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他檢查WBC↑；血沉↑：病后1~2天出現(xiàn)，持續(xù)1~3周。第二十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日【診斷】1、持續(xù)性胸痛＋特征性心電圖改變＋心肌酶改變2011年新診斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌酶的改變+以下任何一種

①

持續(xù)性胸痛

②心電圖動(dòng)態(tài)改變（ST段抬高或壓低）

③心超有節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常

④心電圖出現(xiàn)病理性Q波

第二十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療——院前急救立即臥床休息，保持安靜。立即以予止痛，如果有條件時(shí)，立即給予肌注嗎啡或杜冷丁則更好?？诜跛岣视推蛭雭喯跛岙愇熘F劑。如果在家里備有或在搶救現(xiàn)場(chǎng)附近有急救站、流動(dòng)救護(hù)車(chē)等，應(yīng)迅速給予吸氧院前搶救的同時(shí)一定要聯(lián)系專(zhuān)科醫(yī)生，以提高搶救成功機(jī)會(huì)。第二十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日治療

一、監(jiān)護(hù)和一般治療：1.監(jiān)護(hù)。2.休息：臥床休息2周。3.吸氧。4.飲食

二、對(duì)癥處理：

（一）解除疼痛：應(yīng)盡早解除疼痛,一般可肌注桿冷丁50－100mg,或嗎啡5－10mg,為避免惡心嘔吐可同時(shí)給予阿托品0.5mg肌注。（二）控制休克：有條件者應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),根據(jù)中心靜脈壓,肺毛細(xì)血管楔嵌壓判定休克的原因,給予針對(duì)性治療。

（三）消除心律失常：心律失常是引起病情加重及死亡的重要原因。

（四）治療心力衰竭：嚴(yán)格休息,鎮(zhèn)痛或吸氧外,可先用利尿劑,常有效而安全。

第二十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

三、挽救瀕死心肌,縮小梗塞范圍.

溶血栓治療：應(yīng)用溶酶激活劑激活血栓中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而溶解血栓。目前常有的藥物有鏈激酶和尿激酶等。四、心肌梗死急性期的介入性治療主要包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓術(shù),冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓吸引術(shù)和急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)或急診PTCA+冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)(ICS）第三十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日科室常用藥物1抗血小板藥物2抗凝藥物3抑制心室重構(gòu)4調(diào)脂藥5硝酸酯類(lèi)藥物

第三十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.抗血小板藥物

抑制血小板代謝：阿司匹林、潘生丁等；干擾ADP介導(dǎo)血小板活化：噻氯匹定（抵克力得）、氯吡格雷（玻力維）；血小板GpⅡb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗。第三十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日用法：

1.前三天每天300mg口服，維持用藥劑量75-100mg，每日1次，終生服用。2.不良反應(yīng)：常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)，如腹痛和胃腸道輕微出血，偶爾出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉。可飯后服用或應(yīng)用腸溶劑型。第三十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日作用：不可逆抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，對(duì)膠原、花生四烯酸引起的血小板聚集也有一定程度抑制作用，還可抑制血小板粘附。適應(yīng)癥：防治動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ㄈ缛毖孕呐K病、腦血管病等）；改善慢性閉塞性脈管炎、閉塞性動(dòng)脈硬化患者的臨床癥狀，對(duì)糖尿病微血管病變也有一定防治作用。用法：噻氯匹定250mgbid、氯吡格雷75mgqd，24h起效，7天作用達(dá)峰，停藥4-8天抗血小板作用和出血時(shí)間恢復(fù)。副作用：粒細(xì)胞等血細(xì)胞減少、腹瀉、皮膚過(guò)敏反應(yīng)等，應(yīng)監(jiān)測(cè)WBC記數(shù)及分類(lèi)。氯吡格雷第三十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日2.抗凝藥物

常用抗凝劑包括肝素、低分子量肝素、香豆素類(lèi)抗凝劑（華法令）、其他抗凝劑（抗凝血酶-Ⅲ、APC、水蛭素等（一）普通肝素。（二）低分子肝素。白色血栓血流比較快（動(dòng)脈）如冠心病、腦梗【適應(yīng)證】1.預(yù)防骨科或普外科大型手術(shù)相關(guān)的靜脈血栓拴塞癥。2.治療已形成的深靜脈血栓。3.治療急性冠脈綜合征。4.用于血液透析體外循環(huán)中，防止血栓形成。（三）華法林。用于紅色血栓就是血流比較慢如房顫、下肢深靜脈血栓第三十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日低分子肝素【注意事項(xiàng)】1.不需監(jiān)測(cè)ACT或APTT。但應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，如血小板計(jì)數(shù)低于原值的30%-50%，應(yīng)停藥。2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。3.慎與乙酰水楊酸（解熱鎮(zhèn)痛劑量）、非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；與糖皮質(zhì)激素（全身性運(yùn)用）、乙酰水楊酸（抗血小板劑量）合用可增加出血風(fēng)險(xiǎn)。4.不良反應(yīng)：偶有血小板減少癥、嚴(yán)重可并發(fā)血栓形成，在注射部位發(fā)生皮膚壞死、血腫，過(guò)敏反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶增高。第三十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日用法：臨床上常用的是克賽，一支0.4mlq12h皮下注射，第三十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.我們應(yīng)該觀察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐，便血情況。2.注意觀察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)。3.注意觀察是否有過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，過(guò)敏性休克或哮喘。4.長(zhǎng)期服用定期查腎功能。護(hù)士觀察內(nèi)容：第三十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日3.抑制心室重構(gòu)包括以下幾種一、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，ACE)抑制劑通過(guò)抑制ACE減少血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ,AngⅡ）生成，從而抑制AngⅡ作用于血管緊張素受體而引起的收縮血管、增強(qiáng)交感活性、增強(qiáng)心肌收縮、分泌醛固酮、腎小管鈉保留、血小板聚集等短期反應(yīng)，保護(hù)心、腦、腎等臟器。ACE抑制劑包括卡托普利、依那普利等第三十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日作用機(jī)制擴(kuò)張血管抑制醛固酮合成，減少水鈉潴留抑制交感神經(jīng)興奮性改善心室和血管重塑

改善癥狀，降低死亡率不良反應(yīng)1.咳嗽2.低血壓3.腎功能惡化4.血鉀升高5.血管性水腫應(yīng)用注意從小劑量開(kāi)始，每隔3-7天劑量加倍，加至最大耐受劑量，長(zhǎng)期維持監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能第四十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日二血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）選擇性直接阻斷AngⅡ與血管緊張素AT1受體的結(jié)合，抑制AT1受體介導(dǎo)的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)過(guò)度活化，舒張血管和減少醛固酮分泌，保護(hù)心、腦、腎等臟器。ARB包括氯沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦和奧美沙坦。第四十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日三β受體阻滯劑急性心肌梗塞早期，尤其前壁心肌梗塞伴有交感神經(jīng)功能亢進(jìn)（心動(dòng)過(guò)速、高血壓），而無(wú)心力衰竭，應(yīng)用β受體阻滯劑可能減輕心臟負(fù)荷，改善心肌缺血的灌注，與溶栓治療同時(shí)給予，可減少再灌注損傷。應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，忌突然停藥，以防心衰加重。定期復(fù)查心電圖，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或心率<60次/min時(shí)停用。合并有慢性喘息性支氣管炎、重度肺氣腫、重度心衰和傳導(dǎo)阻滯者應(yīng)慎用或禁用此藥。第四十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日4.調(diào)脂藥

（一）他汀類(lèi)。他汀類(lèi)藥物主要作用是降低血膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇，兼有降低血甘油三酯和升高血高密度脂蛋白膽固醇的作用。包括阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀等。主要是穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞，穩(wěn)定脂質(zhì)硬化斑塊降低心梗發(fā)生率第四十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日5.硝酸酯類(lèi)藥物

分短效、中長(zhǎng)效臨床上常用的硝酸酯根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同主要分為3種：硝酸甘油、二硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯。根據(jù)作用時(shí)間可分為快速起效制劑和中長(zhǎng)效制。作用（起效1-2min持續(xù)30min）1.硝酸甘油能降低血管平滑肌張力，對(duì)靜脈容量血管的這種作用比動(dòng)脈血管顯著，減少靜脈回心血量而降低心臟充盈壓力。心臟充盈壓力的下降可減少左室舒張末期容積和前負(fù)荷，從而顯著降低心肌耗氧量。2.硝酸甘油尚可降低全身血管阻力、肺血管和動(dòng)脈血管壓力，從而降低后負(fù)荷。3.硝酸甘油使血流沿心外膜到心內(nèi)膜的側(cè)枝血管床重新分布，從而改善心肌供氧。第四十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日不良反應(yīng)：1）頭痛是常見(jiàn)不良反應(yīng)，發(fā)生率20%～30%，多發(fā)生在用藥的早期，通常在繼續(xù)治療1～2周后逐漸減輕或消失。（2）低血壓發(fā)生率1%～10%，多見(jiàn)于老年人、首次用藥、血容量不足、與其他擴(kuò)血管藥物或大劑量利尿劑、β受體阻滯劑合用以及靜脈滴速過(guò)快時(shí)。用藥過(guò)程中患者可能出現(xiàn)血壓驟降及體位性低血壓，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致昏厥。初次用藥時(shí)，應(yīng)取坐位或臥位。（3）硝酸酯類(lèi)藥物擴(kuò)張血管后引起反射性交感神經(jīng)興奮可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速，與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑合用減少心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生，并具有抗心肌缺血的協(xié)同效應(yīng)。（4）硝酸酯類(lèi)藥物可抑制胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)，引起食欲下降、腹脹和便秘等消化道癥狀，偶見(jiàn)嘔吐、腹瀉?；颊咴谟盟幤陂g應(yīng)當(dāng)多食易消化、富含纖維素的食物。（5）皮疹、皮膚瘙癢和剝脫性皮炎較為罕見(jiàn)（0.01%～0.1%），有含服硝酸異山梨酯導(dǎo)致過(guò)敏性休克的報(bào)道。第四十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日中效魯南欣康第四十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日擴(kuò)管劑機(jī)制適應(yīng)證劑量副作用其他硝酸甘油5-單硝酸酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)20μg/min可增至200μg/min低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝酸異山梨酯靜脈擴(kuò)張劑為主AHF，血壓正常時(shí)1mg/h增加至10mg/h低血壓，頭痛持續(xù)使用會(huì)產(chǎn)生耐受性硝普鈉動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑高血壓危象,心源性休克聯(lián)合使用正性肌力藥物0.3-5μg/kg/min，低血壓，異氰酸鹽中毒需避光第四十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理第四十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估1、詢(xún)問(wèn)病史2、心理社會(huì)狀況3、實(shí)驗(yàn)室及檢查：心電圖、血清心肌酶、血脂、電解質(zhì)、血糖等第四十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷？護(hù)理措施？第五十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日

主要的護(hù)理診斷

1、疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)護(hù)理措施：休息，協(xié)助病人滿足生活需要，吸氧4-6L/分，遵醫(yī)囑擴(kuò)冠、止痛。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察有無(wú)心律變化，并記錄。定時(shí)觀察病人面色、心率、呼吸及血壓變化，詢(xún)問(wèn)疼痛是否減輕。告訴病人胸痛發(fā)作及加重時(shí)要告訴護(hù)士。指導(dǎo)放松技術(shù)如：深呼吸，全身肌肉放松。第五十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日2、活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛不適，氧的供需失調(diào)，心律失常，焦慮有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。不能操之過(guò)急，這病人目前指導(dǎo)在床邊活動(dòng)，協(xié)助病人生活護(hù)理，目前主張?jiān)缙诨顒?dòng)，實(shí)現(xiàn)早期康復(fù)。3、心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)護(hù)理措施：急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。協(xié)助病人生活護(hù)理。少量多餐易消化飲食，限制探視。記錄出入量，控制輸液速度。備好急救器械和藥品。

第五十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日4、有便秘的危險(xiǎn)護(hù)理措施:（1）評(píng)估病人排便情況,如:次數(shù)、性狀、排便難易程度、心理顧慮等。（2）心理疏導(dǎo)，解除思想負(fù)擔(dān)。向病人解釋床上排便對(duì)控制病情的重要意義。（3）指導(dǎo)病人采取通便的措施。如進(jìn)食清淡易消化飲食并及時(shí)添加纖維素豐富的食物；每日清晨給予蜂蜜20ml加適量溫開(kāi)水同飲；適當(dāng)腹部按摩（按順時(shí)針?lè)较颍┮源龠M(jìn)腸蠕動(dòng)；遵醫(yī)囑給予通便藥物如麻仁丸、果導(dǎo)等。第五十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日5、出血與低分子肝素鈉和阿司匹林的使用有關(guān)6、體溫異常與心肌梗死有關(guān)7、潛在并發(fā)癥：心力衰竭快速型心律失常心臟驟停心源性休克

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

心臟破裂栓塞（腦、腎、四肢動(dòng)脈）心室壁瘤第五十四頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日（1）心臟破裂：約占致死病例3%～13%。常發(fā)生在心肌梗死后1～2周內(nèi)，好發(fā)于左心室前壁下1/3處。原因是梗死灶失去彈性，心肌壞死、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放水解酶所致的酶性溶解作用，導(dǎo)致心壁破裂，心室內(nèi)血液進(jìn)人心包，造成心包填塞而引起急死。另外室間隔破裂，左心室血液流入右心室，引起右心功能不全。左心室乳頭肌斷裂，可以引起急性二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致急性左心衰竭。并發(fā)癥第五十五頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日（2）室壁瘤（3）附壁血栓形成（4）急性心包炎：透壁性梗死，常在心肌梗死后發(fā)生漿液性或漿液纖維素性心包炎。約占心肌梗死的15%，常發(fā)生在MI后2～4天（5）心律失常：約占心肌梗死的75%～95%。心肌梗死累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死（6）心功能不全：梗死區(qū)心肌收縮力喪失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常見(jiàn)原因，約占心肌梗死的60%（7）心源性休克：約占心肌梗死的10%～20%。心肌梗死面積＞40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導(dǎo)致患者死亡第五十六頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：

1、入院24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，無(wú)合并癥者24小時(shí)后在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下可行早期活動(dòng)，可做低運(yùn)動(dòng)量的體力活動(dòng)，如肢體的被動(dòng)活動(dòng)，以期減少靜脈血液淤滯及血栓形成。做好病人的生活護(hù)理。2、入院后嚴(yán)密觀察病情變化，給予心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、血壓、心律的變化，協(xié)助病人翻身、洗漱，滿足病人生活所需。3、保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，使病人得到充分的休息。并備好各種搶救藥品及搶救器械。4、入院后給予持續(xù)吸氧（4-6升/分），病情平穩(wěn)后停止吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管及蒸餾水一次，并將鼻導(dǎo)管從另一側(cè)鼻孔插入。第五十七頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)：5、給予低脂、低膽固醇、高維生素、清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過(guò)飽，發(fā)病初期以流質(zhì)為主。6、保持大便通暢，入院后常規(guī)給予緩瀉劑（如番茄葉、通便靈等），指導(dǎo)病人在床上排便，囑病人排便時(shí)勿用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，發(fā)生意外。7、對(duì)持續(xù)劇烈心絞痛的患者，應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)給予止痛劑。8、嚴(yán)格掌握輸液量及輸液速度，注意有無(wú)肺水腫出現(xiàn)。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。9、應(yīng)用抗凝劑治療者應(yīng)注意皮膚粘膜有無(wú)出血點(diǎn)、大小便顏色。10、做好病人的心理護(hù)理，及時(shí)了解病人的心理狀態(tài)，避免因不良心理因素影響而加重病情。第五十八頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1、詢(xún)問(wèn)病人是否有腦血管病史，活動(dòng)性出血和出血傾向、嚴(yán)重而未控制的高血壓，近期大手術(shù)或外傷史等禁忌。2、溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血、血型。3、迅速建立靜脈通路，觀察溶栓藥的不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)如寒戰(zhàn)、發(fā)熱皮疹等，低血壓，出血包括皮膚粘膜出血、血尿、咯血顱內(nèi)出血等。4、溶栓的療效觀察：胸痛2小時(shí)后消失，心電圖st段于2小時(shí)內(nèi)回降,2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌性心律失常,血清ck-mb酶峰值提早出現(xiàn)。溶栓治療的護(hù)理：第五十九頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日★心肌梗塞患者的活動(dòng)計(jì)劃第一天：絕對(duì)臥床；第二天：床上翻身；第三天：床上坐起；第四天：床上活動(dòng)。第一周末：床邊活動(dòng)；第二周末：室內(nèi)散步；第三周末：室外活動(dòng)。對(duì)有合并癥的患者，臥床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)。待病情許可，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員建議進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)。第六十頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日心肌梗塞患者一般病情住院2．4周，恢復(fù)完全正常的生活需2．3個(gè)月時(shí)間?；颊咴缙诨顒?dòng)應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)或有人陪同的情況下進(jìn)行，以確保安全。活動(dòng)應(yīng)秩序漸進(jìn)，活動(dòng)量應(yīng)以不引起不良反應(yīng)為宜，活動(dòng)過(guò)程中如有胸悶、胸痛等癥狀，應(yīng)立即靜臥休息，并含服硝酸甘油片、吸氧或其他急救藥物。第六十一頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日1.心肌梗死與心絞痛的區(qū)別？第六十二頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日臨

床

表

現(xiàn)心

絞

痛急

性

心

肌

梗

塞1．疼痛性質(zhì)沉重緊縮感壓榨性、更劇烈2．疼痛時(shí)限幾分鐘幾小時(shí)以上3．硝酸甘油作用疼痛迅即消失無(wú)效4．休克無(wú)常有5．血壓可升高常降低6.發(fā)熱無(wú)常有7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常增高8.血沉正?？?.血清谷草轉(zhuǎn)氨酶等正常增高10.心包摩擦音無(wú)可有11.心電圖改變ST段壓低ST段抬高，壞死Q波，動(dòng)態(tài)改變第六十三頁(yè)，共七十二頁(yè)，2022年，8月28日健康教育1.積極治療原發(fā)疾?。喝绺哐獕骸⒏咧Y、糖尿病等疾病。2.合理調(diào)整飲食：適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁忌刺激性食物及煙、酒，少吃動(dòng)物脂肪及膽固醇較高的食物。3.避免各種誘發(fā)因素：如緊張、勞累、情緒激動(dòng)、便秘、感染等。4.注意勞逸結(jié)合：當(dāng)病程進(jìn)入康復(fù)期后可適當(dāng)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，鍛煉過(guò)程中應(yīng)注意觀察有否胸痛、呼吸困難、脈搏增快，甚至心律、血壓及心電圖的改變，一旦出現(xiàn)應(yīng)停止活動(dòng)，并及時(shí)就診。5.按醫(yī)囑服藥：隨身常備硝酸甘油等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈的藥物.6.指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)簡(jiǎn)易應(yīng)急措施7.定期門(mén)診隨訪